骨科精读详解10种Hoffa骨折手术入路，图文结合轻松掌握！
【2024版】图文详解髋臼骨折七大手术入路
可编辑修改精选全文完整版图文详解髋臼骨折七大手术入路目录1髂腹股沟入路2Kocher-Langenbeck入路3改良Stoppa入路4前后联合入路5腹直肌旁入路6髂骨股骨入路7放射状入路一、髂腹股沟入路手术步骤：患者仰卧位，切口起自髂嵴前2/3交界处，沿髂前上棘，横过下腹部，止于耻骨联合上方3cm(图1)。
图1 髂腹股沟入路，皮肤切口在髂前上棘下方3cm稍内侧处游离并保护股外侧皮神经。
沿切口切开腹肌和髂肌在髂嵴上的起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。
在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜，达腹股沟管浅环上方1cm，显露腹股沟管(图2)，分离出精索或圆韧带及髂腹股沟神经，用第1根橡皮条牵开(图3)。
图2 髂腹股沟入路，显露腹股沟管前壁，切开腹外斜肌腱膜图3 髂腹股沟入路，切开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌、联合肌腱，皮条牵开精索沿腹股沟韧带方向小心切开腹股沟韧带，保持它有1mm韧带附着于腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜。
注意不要损伤腹股沟韧带下股外侧皮神经、股神经和髂外血管。
在腹股沟韧带上松解腹内斜肌和腹横肌的共同起点后(图4)，即可进入腰大肌鞘。
图4 髂腹股沟入路，切开腹直肌、腹横筋膜及联合肌腱在精索的后内侧切开腹内斜肌和腹横肌的联合肌腱(图5)，进入Retzius耻骨后间隙。
图5 髂腹股沟入路，切开腹直肌、联合肌腱、腹横筋膜及腹横肌将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开，将髂耻弓从髂腰肌上分开，牵出剪开髂耻隆起。
继续在髂腰肌下向外侧方游离，直至髂腰肌与骨盆边缘完全游离(图6)。
图6 髂腹股沟入路，游离并牵开髂腰肌，显露髂窝用第2根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。
将髂腰肌及股神经向内侧牵开，在骨膜下剥离闭孔内肌至髋骨的四边板，剥离时避免损伤髂内血管和臀上、下及阴部内血管。
用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管。
将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。
Hoffa骨折概述
概述 解剖 诊断 分类 治疗 康复
Hoffa首次描述了 股骨外侧髁冠状面 骨折，随着内侧髁 及双髁冠状面骨折 报道的增多，目前 把股骨远端单髁或 双髁的冠状面骨折 均称为Hoffa骨折， 为关节内骨折
Albert Hoffa (1859-1907)
手术治疗方式
标准内侧或外侧入路能较好地显露股骨远端
的前侧部分 Swashbuckler 入路是一种改良的前方入路， 能够充分显露股骨远端的所有关节面，并且 也不会对以后可能的关节成形手术产生不利 影响。 膝关节后外侧角损伤的时候可以进行 Gerdy 结节截骨以充分显露病变部位
swashbuckler入路
诊断
Hoffa骨折为高能量损伤所致，多见于青壮年。在X线正、 侧位片上，骨折线因为分别被同侧或对侧髁部重叠，移位不 明显且易漏诊，易导致治疗延迟。Nork等报道202例股骨远 端骨折中发现存在股骨远端冠状位骨折77例(38.1%)，其中 59例(76.6%)累及单髁，50例(85%)为外侧髁，约41%的股 骨髁间骨折合并股骨髁冠状面骨折。在涉及关节的粉碎性骨 折中，约68.5%存在股骨髁冠状面劈裂，而达30%的股骨远 端冠状面骨折在X线片上漏诊。术前明确Hoffa骨折的存在， 对于选择正确的治疗方式非常必要。 CT扫描矢状位片及其三维重建有助于诊断股骨髁冠状位的 隐匿性骨折、骨折移位程度及骨块大小，有利于制定手术方 案。MRI检查对半月板、交叉韧带、侧副韧带等损伤的诊断 有很大帮助。因股骨远端膝关节上方神经、血管密集，诊断 Hoffa骨折时，必须评估膝关节周围血管神经状况。
在胫骨结节外侧沿髌骨外侧缘行皮肤切口，延伸至髌骨的外上 角，切口长度约12-15cm。锐性分离膝关节部位皮瓣直至暴 露外侧髌韧带，沿髌韧带作梯形手术切口，暴露膝关节，如 图1，该切口远端起始于髌腱胫骨止点外侧，沿髌骨边缘的 髌韧带延伸至股外侧肌肌腹，后按一下四个步骤进行股骨远 端暴露： 1.使用手指将髌腱从髌后脂肪垫上钝性分离；2.完 全切除髌后脂肪囊和滑囊至半月板韧带水平，注意此时需保 护半月板和半月板间韧带；3.完全松解髌韧带远方胫骨结节 止点；4.最后松解髌韧带上方以获得进入髌上囊的空间。在 胫骨近端靠近内侧半月板水平放置霍夫曼拉钩以牵开髌骨， 在髌上囊水平放置另一个霍夫曼拉钩牵开近段股中间肌完成 微创swashbuckler入路，
骨科基础经典骨科手术入路汇总
骨科基础经典骨科手术入路汇总上肢部分1、肩关节前方入路（Henry 入路）：三种切口的选择、头静脉、胸大肌的止点处理、肱二头肌长头腱的确认、大小结节的区分、肩胛下肌止点的特点、邻近臂丛及旋肱前动脉的保护、三边孔、四边孔、小三边孔。
2、肩关节后方入路：切口、三角肌的处理、冈下肌与小圆肌分界、肩胛上神经血管、后方辨认三边孔、四边孔，旋肩胛动脉、腋神经、旋肱后动脉。
3、肩关节外侧入路：切口的选择、三角肌的界分、三角肌起点的处理、腋神经的走行、第二肩关节、肩袖间隙、大结节的处理、髓内针的入点。
4、肱骨干前外侧入路（Henry 入路）：肱二头肌外侧、纵劈肱肌、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、与肘前入路的延续。
5、肘关节前方入路（Henry 入路）：切口、肘横纹、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、肱肌与肱桡肌间隙、肱肌对关节囊的遮盖、前方神经血管（V A N 顺序）。
6、肘关节内侧入路：切口、旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙、肱骨内上髁截骨、尺骨冠突的显露、滑车内侧的显露。
7、肘关节后方入路：切口避开鹰嘴、尺神经的显露及保护、伸肘装置的四种处理方式、必要时打通鹰嘴窝、肘肌的特点及处理、近端延伸桡神经的保护、臂外侧下皮神经对桡神经的指引。
8、肘关节外侧入路（Kocher 入路）：肌间隙：三头肌及肘肌与肱桡肌及尺侧腕伸肌间、远近端桡神经的保护或显露。
9、桡骨头颈背侧入路（Boyd 入路）：切口：外髁后方至鹰嘴下3～5cm、肘肌与尺侧伸腕肌间、深方下部可见旋后肌纤维、环状韧带的切开、桡骨头安全区、桡神经深支位置10、桡骨前方入路（Henry 入路）：肱桡肌内侧切口、肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入、桡神经外牵桡动脉内牵、桡侧返动脉及肌支、近段旋后肌的处理及桡神经深支、中段旋前圆肌的处理、远段旋前方肌的处理。
11、桡骨背侧入路(Thompson 入路)：切口、桡侧腕伸肌与指总伸肌间（自远端找肌间隙）、桡神经深支的显露（体表投影）、近端及远端的解剖学限制。
hoffa骨折 ppt课件
Hoffa骨折的诊断与治疗
概述 解剖 诊断 分类 治疗 康复
Hoffa首次描述了 股骨外侧髁冠状面 骨折，随着内侧髁 及双髁冠状面骨折 报道的增多，目前 把股骨远端单髁或 双髁的冠状面骨折 均称为Hoffa骨折， 为关节内骨折
Albert Hoffa (1859-1907)
分类
Hoffa骨折属AO-B3。但该分型对治疗及预后没有指导意义
Letenneur分类
Ⅰ型，累及整个后髁并平行股骨后侧皮 质的垂直骨折
Ⅱ型，与髁基底部平行 Ⅲ型，股骨后髁斜行骨折
治疗原则
Hoffa骨折属关节内不稳定骨折，并涉及到负重关节 面。精确的解剖复位极为重要，以便恢复正常的胫股及髌 股关节的关系。稳定的固定，有利早期功能锻炼。无移位 的Hoffa骨折易被忽视，采用保守治疗时，应完全伸膝位石 膏固定，因为屈膝位固定时，骨折块与胫骨后侧平台接触， 后关节囊松弛，对骨折的固定作用不大，当膝关节完全伸 直位固定时，后关节囊绷紧，使轴向应力集中在股骨髁前 部。保守治疗Hoffa骨折，膝关节功能锻炼和部分负重期间， 髌股关节与胫股关节分离，将导致主要剪力经过骨折线， 部分骨折块仍可能发生移位，造成膝关节功能明显障碍。 存在移位的骨折，行胫骨结节骨牵引，而不能使骨折复位 良好，而遗留屈曲畸形，需后期行股骨髁上截骨矫形。因 此，不论是否存在移位，目前多主张切开复位内固定手术 治疗Hoffa骨折。解剖复位，修复损伤的软组织；早期活动， 以防止出现轴向对位不良、创伤后关节炎、膝关节僵直以 及膝关节不稳等并发症，以降低骨折不愈合、畸形愈合的 发生率。
外侧Hoffa骨折手术入路
股骨外侧肌群
包括股外侧肌和股二头肌 ，这些肌肉对膝关节的屈 伸和旋转运动起着重要作 用。
关节囊及韧带附着点
关节囊
包绕膝关节的纤维囊，其外侧部分与股骨外侧髁紧密相连。
韧带附着点
包括前交叉韧带、后交叉韧带和外侧副韧带等，这些韧带在股骨外侧髁上有相应 的附着点，对维持膝关节的稳定性至关重要。
采用视觉模拟评分法（ VAS）等评估患者疼痛 程度，了解康复效果。
步行能力
评估患者步行速度和步 态，判断日常生活能力
恢复情况。
随访时间安排和注意事项
随访时间安排
术后1个月、3个月、6个月、1年定期随访，以后每年 随访一次。
注意事项
随访时应携带病历本和相关检查资料，以便医生全面 了解患者康复情况；如有异常情况应及时就诊，避免 延误治疗时机。
经典外侧入路适应证与禁忌证
适应证
经典外侧入路适用于大多数外侧Hoffa骨 折，特别是需要广泛暴露和坚强内固定 的病例。
VS
禁忌证
该入路对于合并严重软组织损伤、感染或 同侧髋关节置换术后的患者可能不适用。
改良外侧入路优势与局限性
优势
改良外侧入路通过减小切口和软组织剥离范围，降低了手术创伤和术后并发症风险。同时，该入路能 更好地保护骨折周围的血供，有利于骨折愈合。
愈合。
01 康复锻炼计划与随访管理
早期康复锻炼目标设定
恢复关节活动度
通过早期康复锻炼，逐步恢复膝关节的屈伸活动 度，避免关节僵硬。
增强肌肉力量
加强股四头肌、腘绳肌等肌肉的锻炼，提高关节 稳定性。
减轻肿胀和疼痛
采取有效措施缓解术后肿胀和疼痛，提高患者舒 适度。
高清多图！讲清Hoffa骨折手术入路及最新固定方法！
高清多图！讲清Hoffa骨折手术入路及最新固定方法！“简要介绍：Hoffa骨折发生在股骨髁的冠状面，通常发生在运动损伤、跌倒损伤和机动车事故中。
这种类型的骨折非常少见，约占股骨远端骨折的8.7%～13% 。
本文介绍了内外侧单踝Hoffa骨折手术入路方法及由病例分享引出的最新治疗方法，即为跟骨网状钢板联合空心螺钉内固定治疗Hoffa骨折。
什么情况下会发生Hoffa骨折？Hoffa骨折是膝关节股骨髁突受到剪切暴力引起。
高能量损伤往往引起股骨远端髁间髁上骨折。
最常见的机制，包括机动车辆和机动车意外事故以及高处坠落伤。
Lewis等人指出，大部分患者相关损伤是其骑电单车膝关节屈曲90°时外侧股骨髁受到直接冲击暴力引起。
Hoffa骨折有什么临床表现？单一的Hoffa骨折主要症状有膝关节积液与关节积血，肿胀，以及轻微的膝内翻或外翻、膝关节不稳定。
与髁间髁上骨折不同的是，Hoffa骨折极有可能在影像学检查时被偶然间发现。
因为大多数Hoffa骨折来自高能量损伤，必须排除合并髋部、骨盆、股骨、髌骨、胫骨、膝关节韧带与腘血管的损伤。
Hoffa骨折有哪些分型？Hoffa骨折根据Muller's的分型方案分为B3型和AO/OTA分型中的33.b3.2型，后来，Letenneur等依据股骨骨折线位于股骨后侧皮质的距离，将骨折分成3型（图1）。
图1 Hoffa骨折Letenneur分型Ⅰ型：骨折线位于且平行于股骨干后侧皮质。
Ⅱ型：骨折线到股骨后侧皮质线的距离，又根据折线到后侧皮质骨的距离多少，分成Ⅱa, Ⅱb和Ⅱc亚型，Ⅱa型离股骨干后侧皮质最近，而Ⅱc离股骨干后侧皮质最远。
Ⅲ型：斜行骨折。
有哪些手术入路？Hoffa骨折在肢体骨折中的发生率较低，多见于单纯股骨外侧髁或内侧髁，双髁骨折少见。
据报道，股骨外侧髁比内侧髁更常见，文中只举例内、外侧单踝Hoff骨折手术入路：外髁Hoffa骨折的手术入路：1、直接外侧入路：•沿股骨外髁与Gerdy结节后缘连线作5cm左右纵行切口，可根据情况向上下延伸（如下图）。
早读创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢靠！
早读创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢靠！（1）肩部前方入路1）前侧入路（三角肌胸大肌间沟入路）1.切口：肩关节前方入路有两种切口。
•前方切口：沿三角肌胸大肌间隙10-15cm的切口，从喙突上方延长直达三角肌粗隆。
•腋路切口：起自腋前壁中点，朝后向腋后襞方向延长8-10cm，向上、外侧牵开皮瓣，显露三角肌胸大肌间沟。
2.神经界面：三角肌由腋神经支配；胸大肌由胸内、外神经支配。
3.注意事项：腋动脉由臂丛神经束包绕，位于胸小肌后方，喙突周围手术操作时，需内收上肢，以避免血管神经损伤。
肌皮神经在喙肱肌内侧，喙突下4-5cm进入并支配该肌，过度牵拉可引起肌皮神经麻痹。
显露并切开肩胛下肌时外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神经距离，以保护腋神经。
2）肩锁关节和喙突入路（Roberts）切口：沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4作一弧形切口，再弯转向下沿三角肌胸大肌间沟下3-4cm。
3）肩关节前内侧入路（Thompson，Henry）适应症：关节盂前缘骨折合并肩锁关节周围的骨折脱位。
体位及术前准备：同前。
切口：始于肩锁关节的前上方，沿锁骨外1/2前缘向内侧走形，随后沿三角肌前缘向远端延伸，到该肌起点至止点的2/3处。
4）单纯喙突骨折的前侧微创入路切口：喙突外侧1cm作垂直切口，经三角肌胸大肌间沟进入或直接劈开喙突表面的三角肌纤维（2）后方入路1）后方入路（Judet入路）1.切口：始于肩峰尖的外侧，沿肩峰边缘向内后方延伸，弧形向远端走至肩胛下角2.神经界面：小圆肌（腋神经支配）；冈下肌（肩胛上神经支配）之间3.注意事项•牵拉翻转三角肌时，不要用力过猛，以免损伤支配三角肌的腋神经（经四边孔支配小圆肌和三角肌）。
•在冈下肌和小圆肌之间分离后，将冈下肌向上牵开，注意保护肩胛上神经（经肩胛上切迹从冈上窝进入冈下窝，在冈下肌深面走形，支配冈下肌）2）简化的后方入路（King入路）1.切口：肩关节外展90°，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm。
创伤骨科常见手术入路归纳
创伤骨科常见手术入路总结肩部手术入路1前上内方切口适应症：肩关节脱位，肱骨上端骨折和上端肿瘤切除手术。
切口与显露：切口始于肩锁关节的前部，沿锁骨外1／3的前面向内延伸，然后转向下外，沿三角肌前缘完成下2／3的切口。
在三角肌、胸大肌间沟处保护头静脉，将三角肌向外牵开，细心剥离三角肌下间隙，避免损伤旋肱后动脉、腋神经和胸肩峰动脉的三角肌支。
距锁骨O．5厘米处，将三角肌止端切断并向外翻转，即可暴露喙状突和肩关节囊的前部。
如欲更大的暴露，可距喙状突约O．5厘米处将肱二头肌短头和喙肱肌切断，向下翻转。
将肩胛下肌于肱骨小结节1厘米处切断，并向内翻转，即可暴露肩关节囊前方及前内侧方面的视野。
2肩锁关节前方弧形切口适应症：肩锁关节脱位、锁骨远端骨折移位手术。
切口与显露：切口始于肩峰前上缘，向内沿锁骨外1／4处转弯向下，沿三角肌前缘下行4～5厘米，于肌间沟处保护好头静脉，将三角肌距锁骨止端0．5厘米处切断，并向下翻转，暴露喙突、肩锁关节、喙锁韧带及喙肩韧带。
臂部手术入路1臂部前外侧切口：适应症：肱骨干的各种手术。
切口与显露：始自三角肌前缘中点，向下沿肱二头肌外缘下行，至肘关节前内侧弯曲达肘关节平面以下3厘米。
切口上部将三角肌与胸大肌分开，切口中下部则纵形分开肱肌纤维以达肱骨干。
注意勿伤内侧的头静脉和外侧的桡神经。
肘部手术入路1肘关节后侧正中切口适应症：肱骨髁部骨折、肘关节脱位、肘关节融合术、成形术。
切口与显露：始自臂部后正中线、尺骨鹰嘴突上方10厘米，向下延伸至鹰嘴突下方3～4厘米处。
游离尺神经并保护之；将肱三头肌腱性部做舌状切开，注意手术刀刃应向中线偏斜，舌形尖部于鹰嘴上方约10厘米，而舌形基部在关节水平面上向两侧扩展，达肱骨内外髁部，完成一浅部宽、深部窄的舌状瓣后，向远侧翻转，显露肘后部关节囊，切开骨膜及关节囊，显露鹰嘴和肘关节。
2肘关节外侧切口适应症：肱骨外髁翻转骨折、肱骨髁上骨折、桡骨头切除术。
切口与显露：始自肘关节外侧、肘关节线以上6厘米处，经肱骨外上髁脊向下前延伸，切口下端稍超过桡骨头。
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骨科精读详解10种Hoffa骨折手术入路，图文结合轻松掌握！股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为Hoffa骨折。
早在1869年，柏林医生Friedrich Busch (1844-1916)就对这类少见骨折有过描述。
但直到1904年，Albert Hoffa(1859-1907)首次正式报道了这种骨折，故称Hoffa骨折。
Hoffa骨折属于比较少见的骨折类型，单纯Hoffa骨折占整个股骨骨折的0.65%；占全部股骨远端骨折的8.7%~13%。
外髁Hoffa较内髁、双髁Hoffa多，占整个Hoffa骨折的78-85%。
股骨髁上、髁间骨折合并Hoffa骨折者占38.1%。
01Hoffa骨折的解剖股骨远端粗大并发生旋转，呈喇叭状，主要由松质骨组成，向两侧延伸即为股骨髁，为膝关节重要组成部分。
外侧髁较宽大，内侧髁较狭长，位置较低，内外侧髁间深凹为髁间窝，上有2个切迹，膝交叉韧带附着其上。
前交叉韧带附着于外髁内面的最后部，后交叉韧带则附着于股骨内髁外面的前部。
因此，发生Hoffa骨折，骨折块上常附有股骨外侧髁或内侧髁后部突起的关节面。
外侧髁骨折块常向后、外旋转移位，可有膝前交叉韧带和腘肌腱、腓肠肌外侧头附着；内侧髁骨折块常无后交叉韧带附着。
02Hoffa骨折的损伤机制高能量损伤 Hoffa骨折多为高能量损伤，青壮年多见。
损伤机制多为膝关节屈曲时，轴向剪力作用于股骨髁后部所致。
屈膝内翻或外翻情况下紧急制动，自股骨近端传导的轴向暴力作用于股骨髁，同时来自胫骨远端的暴力传导至胫骨平台，使股骨髁与胫骨平台之间产生巨大的剪切力，从而导致Hoffa骨折。
常见于车祸伤（尤其摩托车交通事故，占80.5%）、高处坠落伤占9.1%。
当高能量暴力作用于股骨远端时，由于股骨远端存在外翻角的解剖特点，往往首先作用于外侧髁，因此，外髁Hoffa骨折明显多于内髁Hoffa骨折。
低能量损伤骨质疏松患者，在摔倒等低能量损伤时，也可能发生Hoffa骨折。
医源性损伤医源性Hoffa骨折见于膝关节ACL重建术。
如果骨隧道位置太靠后或较小的股骨放置较粗的韧带，则有导致Hoffa骨折的潜在危险。
03Hoffa骨折的临床诊断症状/体征：膝关节肿、痛、活动受限；浮髌试验阳性；可出现内外翻应力试验及前后抽屉试验阳性体征。
影像诊断：部分Hoffa骨折X线片不能提供明确的诊断，漏诊率较高。
需要CT或MRI检查，并根据患者的病史、查体及影像学检查予以确诊。
部分Hoffa骨折普通X光片易漏诊CT扫描在矢状位、轴位容易发现骨折及骨折线的走形方向MRI不但可发现隐匿性骨折，还可发现合并的软组织损伤04Hoffa骨折的分型Hoffa骨折属AO-B3。
但该分型对治疗及预后没有指导意义Letenneur分型Letenneur等(1978)根据骨折线的位置分为3型：Ⅰ型：累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折，Ⅱ型：与后髁基底部（后髁切线）平行，又细分a、b、c三个亚型。
Ⅲ型：股骨后髁斜行骨折。
05Hoffa骨折的治疗原则非手术治疗概况以往，对于没有移位的Hoffa骨折，往往采取非手术治疗。
保守治疗包括牵引治疗或石膏固定治疗。
保守治疗必须进行密切随访，即使在制动中，由于腘肌和腓肠肌的牵拉也可能导致骨折再移位！手术治疗原则及要点由于该关节内骨折在屈膝位时是主要的承重部分，且剪力大，因此，不论有无移位，现在大多数医生倾向手术治疗。
解剖复位与微创的平衡：首先，需要准确的复位，以免创伤性关节炎发生。
但不能过多地剥离骨膜，因为Hoffa骨折的髁后部多为关节面，软组织连接少，血运较差，以免缺血性坏死发生。
解剖复位以以能恢复关节面平滑和关节面的吻合为原则。
特别是Letenneur Ⅱ型，其骨折块较小，固定困难，骨折块血运差，易影响愈合。
骨与软组织并重：Hoffa骨折往往也伴有肌腱、韧带附着点的损伤，故对这些组织结构的解剖复位对恢复膝关节的稳定性和功能也至关重要。
（Hoffa合并PCL损伤一期修复）坚强内固定与关节软骨保护：坚强的固定不仅有利于解剖复位的维持，也有利于术后早期功能锻炼。
采用空心拉力螺钉治疗Hoffa骨折是经典的内固定方式。
AO内固定原则建议6.5mm拉力螺钉固定，尽量避开关节面。
如必须穿过关节面固定，则应埋头处理。
（AO 内固定原则第三版）但因6.5mm拉力螺钉尾部大，如穿关节软骨固定，势必造成软骨面较大损伤。
因此，也有人用4.5mm、3.5mm直径的拉力钉进行穿关节面固定，但得用2枚以上，且需埋头处理。
另外，对老年骨质疏松患者及髁间有压缩的患者，拉力螺钉的坚强固定可能造成骨质压缩，则会影响关节面的平整、光滑。
对这类患者加用支撑钢板固定也许更合适。
Buttress理念：由于Hoffa骨折垂直剪力较大，单纯拉力钉固定易致骨折移位、畸形愈合或不愈合。
因此，使用防滑、支撑的Buttress钢板以对抗垂直剪力有一定的必要性。
早期功能锻炼：有了解剖复位及坚强固定的基础，早期行膝关节功能锻炼能显著提高骨折治疗的效果。
06外髁Hoffa骨折的手术入路直外侧入路沿股骨外髁与Gerdy结节后缘连线作5cm左右纵行切口，可根据情况向上下延伸（如下图）。
直接外侧入路虽然可以显露股骨远端及外侧部分，但由于髂胫束的遮挡，对股骨髁后侧部分显露不够充分。
直接外侧入路适用于部分骨折块较大的Letenneur I、III型外髁Hoffa骨折，对II型(完全囊内骨折、靠后)及后髁粉碎者不适合。
髌旁外侧入路即前外侧髌旁关节切开入路。
皮肤切口可以髌前正中或髌旁外侧。
深部分开股直肌与股外侧肌间隙、切开髌旁支持带及关节囊后进入关节腔。
屈膝位向内拉开髌骨可显露股骨外髁前、外侧大部分关节面。
髌前正中切口—髌旁外侧入路髌旁外侧切口此入路髂胫束对显露髁后部也有一定的遮挡。
主要用于Letenneur I、III型骨折块较大的外髁Hoffa骨折。
但此入路对后期如果需要采用外侧髌旁关节切开入路行关节置换术不会影响；且易于钢板固定等操作。
swashbuckler入路在胫骨结节外侧沿髌骨外侧缘行皮肤切口，延伸至髌骨的外上角，切口长度约12-15cm。
锐性分离膝关节部位皮瓣直至暴露外侧髌韧带，沿髌韧带作梯形手术切口，暴露膝关节，如图1，该切口远端起始于髌腱胫骨止点外侧，沿髌骨边缘的髌韧带延伸至股外侧肌肌腹。
后按一下四个步骤进行股骨远端暴露：1. 使用手指将髌腱从髌后脂肪垫上钝性分离；2. 完全切除髌后脂肪囊和滑囊至半月板韧带水平，注意此时需保护半月板和半月板间韧带；3. 完全松解髌韧带远方胫骨结节止点；4. 最后松解髌韧带上方以获得进入髌上囊的空间。
在胫骨近端靠近内侧半月板水平放置霍夫曼拉钩以牵开髌骨，在髌上囊水平放置另一个霍夫曼拉钩牵开近段股中间肌完成微创swashbuckler入路。
沿髌韧带所作的梯形手术切口，注意该梯形手术切口仍位于髌韧带内而未延伸至股外侧肌腹微创swashbuckler入路与股骨轴线呈30度角所拍摄的图片。
图中整个股骨远端关节面得到接近完整的暴露Gerdy结节截骨入路入路同胫骨平台骨折的Gerdy结节截骨入路（如下示意图）。
平行于胫骨纵轴截取Gerdy结节骨块（大约1cm宽*2cm长*1cm厚)。
然后将骨块连同其上附着的髂胫束向上翻转后能完全显露整个股骨外髁。
适用于Letenneur I、II、III型外髁Hoffa骨折，特别适合II型及外髁后部粉碎者。
该入路对外髁后部的显露较充分，可直视下由后向前打螺钉或完成支持钢板的固定。
外髁Hoffa骨折固定完成后，再以带垫片的螺钉通过预先钻孔将Gerdy结节原位钉回（截骨前预钻孔！）。
后外侧入路适应症：II型外侧髁Hoffa骨折。
操作：自髂胫束和股二头肌之间进入。
改良后外侧入路适应症：II型外侧髁Hoffa骨折。
操作：自股骨外上髁至腓骨颈做一纵向切口，首先在腓骨颈远侧显露腓总神经，并向近侧游离，切开股二头肌肌腱（前）和腓总神经之间的深筋膜，股二头肌牵向外侧，腓总神经牵向内侧，显露后外侧关节囊，自远侧半月板附着部位向近侧纵向切开关节囊，在半月板位置的关节囊留置缝线，用以牵开关节囊显露股骨远端。
患者仰卧位，自股骨外上髁至腓骨颈做一纵向切口。
切开股二头肌肌腱（前）和腓总神经之间的深筋膜。
显露腓总神经，股二头肌牵向外侧，腓总神经牵向内侧。
复位和临时固定。
07内髁Hoffa骨折的手术入路髌旁内侧入路即前内侧髌旁关节切开入路，是传统的TKA常用切口。
皮肤切口取髌前正中切口，深层行髌旁内侧入路或直接髌旁内侧切口进入。
髌旁内侧入路仅适合部分骨折块较大的Letenneur I、III型内髁Hoffa骨折。
髌前正中切口—髌旁内侧入路深部在股直肌与股内侧肌之间进行分离隙、切开髌旁内侧支持带及关节囊后进入关节腔。
屈膝位向外推开伸膝装置可显露股骨内髁前、内侧大部分关节面。
直接髌旁内侧入路此入路向后解剖显露髁后部时容易损伤膝上内侧血管，而后者是股骨后髁最主要的骨外血供，有导致术后股骨髁骨坏死的风险。
另外，由于内侧副韧带的遮挡，髌旁内侧入路无法充分显露后髁及其粉碎骨折块。
股内侧肌下入路指征：大块和小块内侧髁Hoffa骨折。
优点：显露复位前侧、后侧的骨折；保护伸膝装置的完整性和髌骨血供；保护股骨内侧髁的血供；不触及髌上囊，术后粘连较少。
缺点：可能显露不足（股内侧肌变异）。
操作：屈膝20°，取膝关节前正中纵行皮肤切口，约25cm长，切开皮下并向内侧游离形成内侧全厚皮瓣，保护隐神经髌下支，显露股内侧肌肌腹，沿股内侧肌和髌腱内侧缘切开深筋膜，尽可能避免结扎膝上内侧动静脉。
自膝关节囊和内侧肌间隔游离股内侧肌并向上外侧牵开，于内侧副韧带的股骨内上髁起点前缘到内侧半月板近侧纵向切开关节囊，注意勿损伤内侧半月板，检查半月板有无损伤。
将髌骨向外侧牵开显露股骨内侧髁关节面。
若骨折线偏后需后前位螺钉固定，进一步屈膝（＞120°），在内侧副韧带后侧切开关节囊显露髁后部骨折。
自髌骨上极到胫骨结节做膝关节前正中纵行皮肤切口。
切开皮下并向内外侧游离形成内外侧全厚皮瓣。
显露股内侧斜肌的止点（髌骨内侧缘的中上部）。
切开斜浅面的深筋膜（Subfascial dissection of VMO）。
完全显露股内侧斜肌的止点。
在股内侧斜肌深层放置Z形拉钩，股内侧斜肌的髌骨止点保持完整。
在股内侧斜肌髌骨止点远侧标记缝线。
虚线显示内侧关节囊切开线。
自股骨到股四头肌底面，从内到外切开关节囊，上面的拉钩置于关节囊浅层，下面的拉钩置于关节内。
缝合关节囊，股内侧斜肌完整。
右侧股骨内侧髁，股内侧肌下入路的皮肤和浅层切开。
黑线示深筋膜切口：沿股内侧肌和髌腱内侧缘切开，可见隐神经髌下支和膝上内侧动静脉。
股内侧肌向近外侧牵开，显露内侧副韧带浅层，两条黑线显示在内侧副韧带前缘和后缘切开关节囊。