希氏束起搏治疗研究进展(完整版)
2022不同消融途径治疗希氏束旁旁道(全文)
2022不同消融途径治疗希民柬旁旁道（全文）希氏柬旁旁道紧邻正常房室传导系统，j肖融过程中可能无意间损伤正常房室传导系统，导致导筐消融治疗此种，t,,i.幸失常仍真高挑战性1-3。
高些案例中，消融希氏柬旁旁道可能失败的原因有消融能量受限或消融能量以外的尚不清楚的原因导致失败。
目前消融希氏束旁旁道主要通过IVC途径，也有报道过一些成功消融案例是通过NCC途径或SVC途径完成的。
然而什么时机选择NCC途径或SVC途径标测和消融希民柬旁旁道仍未明确。
本研究中报道了一组通过IVC途径、NCC途径和SVC途径成功消融希氏柬旁旁道的病例，分析不同标测及消融途径的电生理特点并讨论真消融策略。
万法临床资料目前已知•希民束旁旁道比邻正常传导组织，使射频导营消融治疗此种心律失需具有挑战’性。
•下腔静脉（the I n f er i or Vena Cava, I V C）遥径、无冠窦〈也e Noncoronary C\吨，NCC）途径、上腔静脉（the I n fe r i o r VenaC av咽，I VC）途径，目前已育报道。
本研究发现·大多数希民束旁旁道可通过IVC途径安全有效的消融成功，在NCC处消融并非是首选或是较好选择。
·对于大多数希民荣旁旁逼患者p在希民柬旁区域3利用AP逆向传导申VA的融合程度可以区分或预测通过IVC、配C� SVC 途径是否可以戚功消融。
选取我中心2005年1月至2013年12月行射频：肖融治疗房室旁道患者共2273例，冥中55( 2.4%）锣帽者入选（年龄53±11岁，36例男性），经消融证实为希氏柬旁旁道。
55例患者均离心动过速病史，体表心电图证实为室上性心动过速，无器质性心脏病。
根据成功消融的途径将入选患者分成3组，分别为IVC组、NCC组、SVC组。
电生理检查所高抗＇L�幸失常药物在术前停用至少5个半衰期，术前所高患者均签署了手术知情同意书，同意行电生理检查及导筐射频消融治疗。
心力衰竭器械治疗希氏-浦肯野系统起搏
520203962021402陈柯萍，医学博士，主任医师，博士生导师。
现就职于国家心血管病中心阜外医院心律失常中心。
在心脏起搏器治疗心动过缓、植入型心律转复除颤器（ICD ）预防心脏性猝死和心脏再同步治疗（CRT ）心力衰竭等领域积累了丰富的经验。
是目前国内植入起搏器、ICD 和CRT 最多的专家之一，并在国内植入了第一例无导线起搏器。
在国内率先开展左束支起搏，并在国际处于领先地位。
在起搏器、ICD 和CRT 术后管理方面，积累了丰富的经验，一直致力于推动国内开展起搏器、ICD 和CRT 患者术后程控和随访。
现任中华医学会心电生理和起搏分会委员会秘书DOI ：10.12124/j.issn.2095-3933.2021.2.2021-4304作者单位：100037北京，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心律失常中心通信作者：陈柯萍，E-mail ：心力衰竭器械治疗：希氏-浦肯野系统起搏卢文钊陈柯萍[摘要]心力衰竭是多种心脏疾患的终末状态，严重影响患者生活质量和寿命。
心脏收缩不同步在心力衰竭中有很高的发生率，是影响药物疗效并导致心功能进一步恶化的重要因素，目前针对这方面的心脏再同步化治疗（CRT ）已经取得较好的疗效。
然而用以实现CRT 的双心室起搏（BVP ）并非完全生理性起搏方式，仍有约1/3接受BVP 的心力衰竭患者对CRT 无反应。
希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏通过直接刺激心脏自身传导系统，使心室快速、同步化除极和收缩，被认为是一类较BVP 更符合生理特征的起搏方式，逐渐被应用到心力衰竭的再同步治疗中，已有初步证据显示希浦系统起搏对心力衰竭患者的疗效，相关临床指南和专家共识也有了相应的推荐，但目前仍需要更多的研究证据支持其长期的稳定性和有效性。
[关键词]心力衰竭心脏再同步化治疗希氏束起搏左束支起搏Device-based therapies in heart failure:the His-Purkinje conduction system pacing LU Wenzhao,CHEN Keping.Arrhythmia Center,Fuwai Hospital,National Center for Cardiovascular Diseases,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing100037,ChinaCorresponding author:CHEN Keping,E-mail:[Abstract]Heart failure (HF)is the terminal state of many cardiac diseases,worsening patients'quality andexpectancy of life.Cardiac dyssynchrony is common in HF,which is the significant factor compromising the therapeutic effects of anti-HF drugs and deteriorating cardiac function.Nowadays,a strategy to deal with cardiac dyssynchrony is the cardiac resynchronization therapy(CRT)that has been proved effective.However,CRT via biventricular pacing(BVP)is not a physiological pacing mode completely,as nearly one third of patients receiving BVP-CRT remain non-response.His-Purkinje conduction system pacing directly captures the intrinsic conduction system,causing the ventricles to depolarization rapidly and contract synchronously,which is considered as one kinds of pacing methods more physiological than BVP.Since it was proposed,His-Purkinje conduction system pacing has been investigated in the resynchronization therapy for HF and gained the preliminary evidence for the effectiveness of His-Purkinje conduction system pacing in heart failure.Despite the fact that relative guidelines and consensuses have issued with some recommendations about His-Purkinje conduction system pacing,further studies are required to confirm its long-term stability and efficacy.[Key words]Heart failure Cardiac resynchronization therapyHis bundle pacingLeft bundle branch pacing109··5 2020396 2021402长、中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟主席、中国医师协会心律学专业委员会常委，并担任《中华心律失常学杂志》《中国循环杂志》《心电与循环》等多本杂志编委。
左束支起搏及其技巧
4.随着电极旋入深度的增加电极头端记录到束支电位（从无 到有，从小到大）（提示已经找到了LBBB）； 5.在电极旋入过程中起搏QRS形态由LBBB（仍是RV隔面 起搏）逐渐变为RBBB（已变为LBBP）形态，至可夺获传 导束的深度不宜过深。 6.以不同电压，不同极性起搏时起搏信号至左室壁激动时间 保持一致。
最后意外获得了RBBB起搏形态，束支电位和比HBP更 好的起搏参数，通过AV间期调整，终使QRS形态正常 化，随访3年，参数稳定，心衰极大改善，心脏完全缩 小至正常，达到了超反应，从此开始了这一新技术的尝 试，并在实践中不断完善成了今天的LBBP。
什么是LBBP（左束支区域性起搏）？ 与HB解剖范围局限不同，LV间隔面内膜下传导 束分布丰富，呈网状，不同个体差异较大，因此起 搏夺获的束支不尽相同，可为左束支主干或左前分 支，或左后分支，或更远端的左侧浦肯野系统，目 前统称为LBBP。
（三）如何避免并发症？ 由于LBBP是穿间隔植入电极，其可能的并发症包括穿 孔（急、慢性）心包积液，医源性室缺（多次穿孔）血 栓，瓣膜损伤（三尖瓣、主A瓣），AMI，室间隔血肿 ，诱发室早，室速（折返）电极损坏，感染，阈值增加 失夺获，电极脱位等等。
至今在有经验的中心，上述并发症尚未见发生，但我们 仍要强调LBBP是一项新技术，开展时尤其新开展时， 其安全性再怎么强调都不为过！为避免上述并发症，以 下几点需牢记： 1.拧前影响定位，边拧边注意比较导线位置，和QRS波 形态以此判断深度； 2.出现左室面早搏时，要注意，此时已接近LV间隔面；
起搏位点的再创新--LBBP
生理起搏是人们不懈的最求，经过半个世纪的认 识理念的更迭，人们越来越清楚的将注意点集焦于 阻滞部位以下的自身传导系统，黄伟剑团队借此创 新出了HBP，但他们并不满足，经过不懈的再努力 ，一个更新、更好的LBBP终于诞生。
希氏束起搏HBP
• 国内温州医科大学一附院吴高俊等于2011年首次报道HBP17例并 很快达22例（吴高俊：93年毕业于广州，从事心内电生理，是温大 心内团队的主要成员，是国内这方面第一个吃螃蟹人之一。2011年 HBP论文发表时正是他毕业后的第19年。） • 作者强调当初以高大H波定位，操作固定较难，文称前7位无一例能 够成功，足见创业之难， 后用新型3830电极及多用输送系统大大 简化了操作，明显减少了操作时间。几年前作者吴高俊在援疆基层 于没有团队协作下孤身一人为一位病窦患者成功完成了HBP，填了 新疆的空白，在网上传为佳话。足见作者的熟练和自信，同时也说 明HBP之难作也是相对性的。
3830导线的植入方法（温医大）：
• 4、参数测定除常规参数如感知、阀值、阻抗外，还需测His束到心室的传导性，来判断HBP的远 期安全。测量方法是以稍高于His束起搏阀值的输送电压及高频率（>150bpm）起搏其电极，如心室为 1：1传导即考虑His束以下传导正常。 • 最后温医大还叮嘱：导线植入方法共分两步---His定位及导线固定。定位是成功的基础，初学者 尝试定位时，可用标测电位先预测His束位置，能减少His定位的时间，但精细定位还需靠起搏电极 自身去寻找最佳位置。也就是说，先插一个最大振幅H波的电极，犹如设下一个醒目的汽车站台标牌
3830导线的植入方法（温医大）：
1、先经股V插入His束最大振幅等标测导管，外接多导生理记录仪，同步记录十 二导ECG及腔内图。 2、将C304L 69或C315输送鞘经左腋V/或锁骨下V送至右房。轻微逆时钟旋转后 并量靠近间隔部并接近His束。肝素盐水冲管后再将3830导线送入至头端出鞘 。
3、将3830导线连线单极起搏来判断HBP定位是否成功。然后顺时针旋转3830电 极尾端4-5圈，固定电极。适当牵拉电极看其头端是否固定成功。如已固定即后 撤输送鞘至电极露出鞘管口3-4cm作参数测定。
(医学课件)希氏束起搏HBP
• 国内温州医科大学一附院吴高俊等于2011年首次报道HBP17例并很 快达22例（吴高俊：93年毕业于广州，从事心内电生理，是温大心 内团队的主要成员，是国内这方面第一个吃螃蟹人之一。2011年 HBP论文发表时正是他毕业后的第19年。）
• 作者强调当初以高大H波定位，操作固定较难，文称前7位无一例能 够成功，足见创业之难， 后用新型3830电极及多用输送系统大大简 化了操作，明显减少了操作时间。几年前作者吴高俊在援疆基层于 没有团队协作下孤身一人为一位病窦患者成功完成了HBP，填了新 疆的空白，在网上传为佳话。足见作者的熟练和自信，同时也说明 HBP之难作也是相对性的。
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与HBP相关的几个问题
• HBP植入静脉入路的选择：一律选用左侧腋V或左锁骨下V，原因 在于上述输送鞘仅为左侧而设计。当然皮囊也必需选左胸。
• HBP起搏器的选择：由于考虑HBP的长期安全性，部分文献报道 HBP因增加了心室备用电极（防止阻滞平面还会下移所带来的起 搏失败）需安发生器为双腔，而窦律的AVB需三腔起搏器。
• 2015年黄伟剑在美国参加了美国心律学年会，大会宣读了论文，得到与会专家 的热切关注。事隔两年黄应邀再次出席2017美国心律学年会，接连两场在会上 向来自全球300名心血管专家作了有关HBP研究报告，引起热烈反响及积极讨 论。
• 至此，黄伟剑已把他的HBP推向了前所未有的高潮，可以预想在国内外共同关 注下，一个进一步开发新的器械，研制适合HBP专用起搏器，更加广泛深入的 临床实践的新热潮即将到来。
• 在一省办心血管年会上，温医上述团队的黄伟剑主任获“云江之春”奖，我国电 生理权威专家张澍到会指出HBP是至今唯一真正意义上的生理起搏，应在全国 推广。并在中国起搏电生理杂志发表同样评价的述评，至此拉开了全国各地争 相开展HBP的序幕。
《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》(2021)主要内容
《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》（2021）主要内容一、前言传统心室起搏导线置于右心室心尖部及其周围，操作简单。
右心室起搏（RVP）在缓慢性心律失常治疗中的长期安全性和疗效都已得到证实。
但CTOPP研究、MOST研究及UKPACE研究发现长期的高比例右心室心尖部起搏可造成心室收缩不同步，增加发生心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）的风险。
随着主动固定导线的问世，右心室间隔部起搏成为可能并得到广泛应用，但右心室间隔部起搏是否更具生理性仍存在争议。
希氏束起搏（HBP）这一概念很早就已经被提出，它通过直接刺激希氏束使心脏电活动主要通过希氏-浦肯野纤维系统（希浦系统）传导来同步激动心室。
对于希浦系统起搏技术尤其是左束支起搏（LBBP），国内各个中心在技术操作和标准上尚未统一，适应证的掌握等亟需规范。
二、希氏-浦肯野系统起搏的定义、植入流程和参数要求（一）希氏束起搏1. HBP的定义：目前国际相对公认的命名和定义是以《希氏束起搏国际专家建议》为基础，根据刺激信号与腔内V波之间是否有等电位线，比较S-QRS与H-QRS 间期，比较起搏与自身QRS波形态进行综合判断。
选择性HBP（S-HBP）：希氏束阈值低于周围心室肌阈值时，低输出能量起搏只夺获希氏束，未直接夺获局部心室肌。
非选择性HBP（NS-HBP）：起搏同时夺获希氏束及周围心室肌。
S-HBP或NS-HBP是由夺获传导束和周边心室肌的阈值差异导致的。
根据起搏部位可分为希氏束房侧或室侧起搏（图2）。
室侧HBP的优点：心室波感知更好，减少心房远场感知；起搏能够跨越近端希氏束阻滞部位，较少受传导束病变进展的影响；室侧夺获希氏束的同时通常能够夺获局部心室肌，起到心室备份起搏的作用。
2. HBP的植入（1）器械和植入工具：（2）操作流程：1）静脉入路：2）置入递送鞘：3）希氏束定位电位标测：起搏标测：其他辅助定位方法：4）导线固定：5）导线固定测试回弹测试：张力测试：6）参数测试测试内容：测试方法：参数要求：7）撤鞘：3. HBP操作相关并发症（1）术中损伤右束支：（2）阈值升高：（3）感知异常：（二）左束支起搏1. LBBP的定义：LBBP指经静脉穿室间隔起搏夺获左侧传导系统，包括左束支主干或其近端分支，通常在较低输出下能同时夺获左侧心室间隔心肌。
希浦系统起搏对心功能影响的研究进展
第 45卷第1期2024 年1月Vol.45 No.1January 2024中山大学学报（医学科学版）JOURNAL OF SUN YAT⁃SEN UNIVERSITY（MEDICAL SCIENCES）希浦系统起搏对心功能影响的研究进展成之卉，周淑娴（中山大学孙逸仙纪念医院心内科广东广州 510120）摘要：心脏起搏是心脏起搏、传导功能障碍及严重心力衰竭的有效治疗手段，但传统右心室起搏可增加心力衰竭、心房颤动发生率，双心室起搏具有相对较高的无应答率。
近年来多项研究显示，希浦系统起搏作为生理性起搏新技术，起搏参数稳定，心脏同步性好。
本文就目前希浦系统起搏对心功能影响的研究现状及进展进行综述，为促进希浦系统起搏技术发展提供理论依据。
关键词：希氏束起搏；左束支起搏；左室同步性；右心室起搏；心律失常；心力衰竭中图分类号：R54 文献标志码：A 文章编号：1672-3554（2024）01-0001-06DOI：10.13471/ki.j.sun.yat-sen.univ（med.sci）.20240004.001Research Progress in the Effect of His-Purkinje Conduction SystemPacing on Cardiac FunctionCHENG Zhihui， ZHOU Shuxian（Department of Cardiology， Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510120，China）Correspondence to： ZHOU Shuxian； E-mail：****************Abstract：Cardiac pacing is an effective treatment for cardiac pacing and conduction dysfunction and severe heart fail⁃ure. However， the conventional right ventricular pacing may increase the incidences of heart failure and atrial fibrillation，and biventricular pacing has a relatively high non-response rate. As a new technique of physiological pacing， a number of studies in recent years have been conducted to show the stability of pacing parameters and good cardiac synchronization of his-purkinje system pacing. This article reviews the current status of research and progress in the effects of his-purkinje conduction system pacing on cardiac function， so as to provide a theoretical basis for promoting the development of this technology.Key words：His bundle pacing； left bundle branch pacing； left ventricular synchronization； right ventricular pac⁃ing； arrhythmia； heart failure［J SUN Yat⁃sen Univ（Med Sci），2024，45（1）：1-6］心脏起搏作为一种治疗心脏起搏、传导功能障碍及严重心力衰竭的方法已经使用了半个多世纪。
永久性希氏束起搏治疗慢性心力衰竭
①深圳大学总医院 广东 深圳 518000②华中科技大学协和深圳医院通信作者：杜雷永久性希氏束起搏治疗慢性心力衰竭伴完全性左束支传导阻滞1例刘孝元① 符晓宁② 杜雷① 【摘要】 希氏束起搏（HBP）是唯一能模拟正常心脏激动和传导的起搏方式，是最生理性的心室起搏方式，相比传统的右心室起搏（RVP）和双心室起搏（BVP）可获得更好的电和机械同步性。
本例患者为慢性心力衰竭伴完全性左束支传导阻滞（CLBBB），因左右心室收缩不同步导致心脏明显扩大，反复发作心力衰竭住院治疗，有明确的心脏再同步治疗（CRT）指征。
成功植入HBP 后以极低的起搏阈值（0.2 V/0.4 ms）纠正了CLBBB，术后随访患者的心功能明显改善。
但起搏器植入术后1周，患者体表心电图突然出现QRS 波增宽伴形态改变，继续随访1年后，体表心电图最终演变成完全性右束支传导阻滞（CRBBB），推测可能与HBP 电极植入过程中损伤了右束支有关。
本病例为HBP 纠正慢性心力衰竭伴CLBBB 提供了远期预后结果和新的治疗思路。
【关键词】 希氏束起搏 右心室起搏 双心室起搏 心力衰竭 完全性左束支传导阻滞 心脏再同步治疗 起搏阈值 完全性右束支传导阻滞 doi：10.14033/ki.cfmr.2022.32.042 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2022）32-0168-04 A Case of Permanent His Bundle Pacing in the Treatment of Chronic Heart Failure Combined with Complete Left Bundle Branch Block/LIU Xiaoyuan, FU Xiaoning, DU Lei. //Chinese and Foreign Medical Research, 2022, 20(32): 168-171 [Abstract] His bundle pacing (HBP) is the only pacing mode that can simulate normal cardiac activation and conduction, it is the most physiological ventricular pacing mode, compared with traditional right ventricular pacing (RVP) and biventricular pacing (BVP), it can obtain better electrical and mechanical synchronization. This patient was chronic heart failure combined with complete left bundle branch block (CLBBB), the heart expanded significantly due to the asynchrony of left and right ventricular contraction, he was hospitalized for recurrent heart failure and had clear indications of cardiac resynchronization therapy (CRT). After successful implantation of HBP, the pacing threshold was very low (0.2 V/0.4 ms), after correcting CLBBB, the cardiac function of patients was significantly improved. However, one week after pacemaker implantation, the patient ’s body surface ECG suddenly showed QRS wave broadening with morphological changes, after continuous follow-up for one year, the body surface ECG finally evolved into complete right bundle branch block (CRBBB), we speculated that it may be related to the injury of right bundle branch during HBP electrode implantation. This case provided long-term prognosis and new treatment ideas for HBP to correct chronic heart failure with CLBBB. [Key words] His bundle pacing Right ventricular pacing Biventricular pacing Heart failure Complete left bundle branch block Cardiac resynchronization therapy Pacing threshold Complete right bundle branch block First-author ’s address: Shenzhen University General Hospital, Shenzhen 518000, China [18] DUTTA E H，BEHNIA F，BOLDOGH I，et al.Oxidative stressdamage-associated molecular signaling pathways differentiate spontaneous preterm birth and preterm premature rupture of the membranes[J].Mol Hum Reprod，2016，22（2）：143-157.[19] NG P Y，IRELAND D J，KEELAN J A.Drugs to block cytokinesignaling for the prevention and treatment of inflammation-induced preterm birth[J].Front Immunol，2015，6：166.[20] WANG B J，QIAN L，LI J，et al.sRAGE plays a role as aprotective factor in the development of PCOS by inhibitinginflammation[J].Gynecol Endocrinol，2020，36（2）：148-151.[21] WU X，GU W，LU H，et al.Soluble receptor for advancedglycation end product ameliorates chronic intermittent hypoxia induced renal injury，inflammation，and apoptosis via p38/jnk signaling pathways[J].Oxid Med Cell Longev，2016：1015390.[22] KHEIROURI S，ALIZADEH M.Vitamin D and advancedglycation end products and their receptors[J].Pharmacol Res，2020，158：104879.（收稿日期：2022-09-06） （本文编辑：冯乐乐） 传统的右心室起搏（right ventricular pacing，RVP）已广泛应用于治疗缓慢性心律失常多年，但大量的临床研究表明，长期RVP可导致左右心室收缩不同步、左心室射血分数下降、心脏增大、瓣膜关闭不全、心力衰竭等多种并发症，会严重影响患者生活质量[1]。
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希氏束起搏治疗研究进展（完整版）根据2018年美国发布的心动过缓和心脏传导延迟指南，对于获得性二度II型房室阻滞、高度房室阻滞或三度房室阻滞且不是由可逆或生理原因引起的患者，无论有无症状均建议植入永久起搏器。
同时，如确定患者的临床症状与心动过缓有确切联系前提下，则是是安装起搏器的强烈指征。
而对于起搏器依赖的患者，传统的右室心尖部起搏往往会导致其心肌细胞及心室重构，从而增加其心衰、房颤的风险，甚至增加其死亡率{1、2、3}。
而在右室其他部位进行起搏亦未见较好的疗效{4}。
通过双心室起搏（BiV）的心脏再同步化治疗（CRT）证实对于左室功能不全，合并束支阻滞（BBB），尤其是左束支阻滞（LBBB）的患者有较好的疗效{5}。
然而，通过双心室起搏而实现的心脏再同步化治疗无效率较高，对于QRS 宽度正常的患者或者合并右束支阻滞（RBBB）的患者往往不能从中受益{7、8、9}。
希氏束起搏的概念最早是在1970年由Narula等学者提出{6}，在试验中，Narula等人将多极导管置于高于三尖瓣环的室间隔膜部上，从而第一次实现了首个人工永久性希氏束起搏。
随着手术器械的不断进步、术者经验的积累，越来越多的人对希氏束起搏这一新兴的起搏方式感兴趣，也有越来越多的临床实践经验与数据给我们提供了较好的结果，但在希氏束起搏领域仍有很多问题尚待解决。
本文将从希氏束的解剖结构、电生理特性，最新的希氏束起搏研究理念、临床应用效果等方面进行综述。
1 希氏束的解剖结构希氏束是由多个传导纤维组成的弦状纤维束，起自房室结，终止于室间隔膜部，平均长约20mm，直径约4mm。
外国学者Kawashima等人{10}通过对105位老年人进行心脏解剖，后对希氏束的解剖结构进行了进一步的研究，并将其分为3类：（1）希氏束沿着室间隔膜部下行，并且通常覆盖有一层较薄的心肌纤维，此类结构最为常见（Type I），占试验样本的47%；（2）希氏束与室间隔膜部分离，并通过覆盖较厚的心肌纤维与周围组织绝缘，此类结构（Type II）占试验样本的32%；（3）希氏束裸露在外，并在心内膜的下方走行，其表面没有心肌纤维覆盖，与周围组织并未隔离，此类结构（Type III）占试验样本的21%{10}。
2 希氏束的电生理特性对于希氏束的电生理特性，其中一个很重要的概念是“希氏束的纵向分解”学说。
国外学者Narula等人在1977年最早提出了这一概念{11}。
对于束支阻滞的患者，Narula等学者认为可以起搏希氏束远端产生阻滞的位点，这样可以一方面挽救即将发生传导阻滞的传导纤维，另一方面也可以产生较窄的QRS波。
随后El-Sherif等人也提出了相类似的理论{12}。
3 希氏束起搏器植入技巧在希氏束起搏器植入过程中，最常用的是Select Secure 3830电极，经过固定弯鞘管（C315 43cm，Medtronic），或者可调弯鞘管（C304 69cm，Medtronic）到达心腔内。
与传统起搏器通过X线透视到达起搏位点不同，希氏束起搏器植入过程中需通过电生理图以及体表心电图的帮助来找到合适的起搏位点。
经过希氏束电位确认，并通过体外起搏确定希氏束电位夺获后，术者可将3830电极顺时针旋转4-5圈以达到固定的效果。
由于希氏束表面有心肌纤维包裹，其起搏阈值电压往往高于传统右心室起搏阈值（1.35V@0.5ms vs 0.6V@0.5ms，p<0.001），并且起搏R 波振幅低于右心室起搏振幅（6.8mV vs 13.7mV，P<0.05）{13}。
而近期有临床数据表明，如起搏阈值>2.5V@1ms会导致起搏器寿命缩短，术者可能应考虑更换起搏位点或者该换为右心室起搏。
不同患者的希氏束起搏会导致不同的QRS波形态，而这往往是由于起搏器的输出电压、希氏束电极的固定位置以及希氏束的解剖结构不同所致{14}。
由于希氏束解剖结构的变异性较大，希氏束电极植入后会出现选择性希氏束起搏或非选择性希氏束起搏两种情况。
选择性希氏束起搏是指起搏电信号仅仅刺激希氏束传导纤维，因此动作电位沿着正常的希氏束-浦肯野纤维下传，产生正常的QRS波。
此类传导多见于Type I以及Type III解剖类型的患者。
非选择性希氏束起搏是指起搏电信号刺激希氏束纤维的同时，周边的心肌同样受到刺激而被夺获，从而在体表心电图上可见delta波。
此类传导多见于Type II解剖类型的患者。
4 希氏束起搏的临床应用随着起搏器植入器材的逐渐完善，术者的临床经验积累，以及人们对生理性起搏的不断追求，希氏束起搏这一新兴手术方式越来越受到人们的关注，以下我们将对希氏束起搏在可行性、有效性及安全性三个方面进行评价。
4.1 希氏束起搏手术的可行性在早期，由于术者经验的缺乏以及手术器材相对简单，希氏束起搏手术平均成功率较低，随着器材的完善，术者经验的积累，近年来希氏束起搏手术成功率达到了80-90%。
在2010年，学者Barba-Pichardo等人对182位患有房室传导阻滞的患者进行了希氏束起搏。
术中通过应用电生理图标记希氏束位点，并应用固定弯电极（Tendril model 1488T 1788C，St Jude），成功地对其中65%的患者进行了持续性希氏束起搏。
而在2018年5月，Abdelrahman等人在Journal of American College of Cardiology发表了一篇有关希氏束起搏与传统右心室起搏对比的观察性研究{16}。
文中表示共有332尝试进行了希氏束起搏，通过应用Select Secure电极（3830，Medtronic），以及特殊的固定弯鞘管（C315，Medtronic）或者可调弯鞘管（C304，Medtronic），进行植入，成功率达91.6%。
在手术时间及X线曝光时间方面，相较传统右心室起搏，希氏束起搏手术时间（70±34 vs 55±25min，p<0.01）及X线曝光时间（10±7 vs 7±5，p<0.01），手术时间和曝光时间均有明显延长{16}。
在起搏器阈值方面，由于希氏束表面的心肌纤维包裹，希氏束起搏组相对于右心室起搏组起搏阈值较高（1.30±0.85V vs 0.59±0.42V，p<0.01）{16}。
而在术后短期（≤3个月）与长期（>3个月）的随访过程中，希氏束的起搏阈值也有轻微幅度的上升。
同时Zanon等人通过对307位患者行希氏束起搏，发现非选择性希氏束起搏对比选择性希氏束起搏，具有更低的起搏阈值（1.3V vs 2.5@0.5ms，p<0.01），更高的QRS波振幅（11.3mV vs 3.4mV，p<0.01）等特点，随后大量的临床试验及Meta 分析等数据也支持这一观点。
{15、16、17}。
4.2 希氏束起搏手术有效性传统右心室起搏所产生的心室起搏具有非生理性及非同步性。
因此传统右室起搏可加速心室重构、损伤心功能，长此以往，患者因心衰的住院率以及产生房颤的风险，甚至死亡率明显升高{1、2、3}。
而随后出现的双室起搏，相较右心室起搏降低了患者的死亡率，以及因心衰的住院率，提高了左室的收缩功能{18}。
但是在随后进行的BIOPACE试验中，对于左心功能正常的患者来说，双室起搏相较右心室起搏并无益处{19}。
因此我们认为，对于左心功能不全的患者应尽量避免进行传统右心室起搏，但是即使为了避免右心室起搏的不利影响，双室起搏亦非较好的选择。
而希氏束起搏由于其电活动通过正常的传导通路下传，具有生理性特点，避免了由于起搏原因导致的心功能不全。
相较右室起搏，希氏束起搏在短期及长期临床试验中对于心功能有明显提高{19、20}。
主要包括以下几个方面：QRS波宽度、患者心脏超声指标、生活质量评分、纽约心功能分级等。
在2006年，Orchetta等人对16名患者进行了随机交叉性研究{21}，所选取的均为经房室结消融后的房颤患者。
并将患者随机右心室起搏组及旁希氏束起搏组。
患者自身平均QRS宽度为88.3±7.1ms，经过6个月的对比观察，旁希氏束起搏组的QRS宽度为121.1±9.9ms，而传统右心室起搏组为179.4±17.8ms（p<0.01）。
在纽约心功能分级、生活质量评分以及6分钟步行试验等方面，旁希氏束起搏组均优于右心室起搏组{21}。
同样的，近期由Abdelrahman M等人通过入组了765位患者，将其分为希氏束起搏组（332人）和传统右心室起搏组（433人）。
研究者在患者的死亡率、因心衰的住院率以及是否需升级为双心室起搏等方面进行了对照研究。
结果显示希氏束起搏组出现上述情况者约占25%（83/332），而在传统右心室起搏组的发生率为32%（137/433），其中因心衰的住院的患者分别占12.4%及17.6%，同时希氏束起搏组在死亡率方面也明显低于右心室起搏组（17.2% vs 21.4%）{16}。
在治疗合并有束支阻滞的患者方面，Lustgarten{22}等人于2015年对29名具有心脏再同步化治疗指征的患者进行了随机交叉式研究，将患者随机地分为希氏束起搏组和双心室起搏组，并随访6个月，后再将两组患者的起搏方式进行互换并再次随访6个月。
其中12位病人完成了总计1年的随访，在体表心电图QRS波宽度、生活质量评分、纽约心功能分级、6分钟步行试验以及左室射血分数等方面，两组患者较术前均有明显改善，说明希氏束起搏对于心衰合并左束支阻滞的疗效不亚于甚至优于双室起搏。
同样的，对于心衰合并右束支阻滞的患者，国外学者Sharma等人{23}对39位患者进行了希氏束起搏，其中希氏束夺获电压及右束支纠正电压分别为1.1±0.6V及1.4±0.7V@1ms，经过了平均15个月的随访，入组患者心电图QRS宽度由原有的158±24ms，缩窄为127±17ms（P=0.0001）。
左室射血分数由31±10%增长为39±13%（P=0.004），纽约心功能分级由2.8±0.6降至2±0.7。
由此可见希氏束起搏对于右束支阻滞的患者亦有良好的疗效。
4.3 希氏束起搏的安全性评价在2018年3月，由Francesco Zanon等人在Europace上发表的有关持续性希氏束起搏的meta分析中指出，有关希氏束起搏的主要安全性信息主要有：电极移位、传导阻滞以及起搏治疗疗效的缺失。
该分析共入组18项研究，共有46种并发症出现。
其中最常见的是由于电极的移位或是起搏阈值电压的升高所致电极复位或更换，其次为由于早期的损耗而导致的起搏器更换，其他并发症包括囊袋感染、起搏阈值电压升高、传导阻滞等{24}。