2014年度护理不良事件原因分析报告
2014年2季度护理不良事件案例成因分析报告
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2014年2季度）首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。
并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。
共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。
现将我院2014年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2014年2季度护理不良事件汇总表1：2014年2季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数（例）所占百分比导管操作事件 1 8%药物调剂分发错误事件 2 17%治疗错误事件 3 25%其他事件 3 25%方法/技术错误事件 3 25%表2：2014年2季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比儿科 1 8%内一科 3 25%妇产科 1 8%内三科 2 17%外一科 2 17%外二科 1 8%外三科 2 17%图表1 2014年2季度护理不良事件分类图2季度护理不良事件分类分布图导管操作事件 1例, 8%药物调剂分发错误事件 2例, 17%治疗错误事件 3例, 25%其他事件 3例,25%方法/技术错误事件 3例, 25%导管操作事件 1例药物调剂分发错误事件 2例治疗错误事件 3例其他事件 3例方法/技术错误事件 3例图表2 2014年2季度护理不良事件科室分布图0%5%10%15%20%25%30%2季度护理不良事件科室分布图儿科 1例, 8%内一科 3例,25%妇产科 1例,8%内三科 2例,17%外一科 2例,17%外二科 1例,8%外三科 2例,17%跌倒坠床发生率为0 1.完善患者入院评估。
2.高风险患者宣教、告知100%落实。
3.警示标示规范使用。
4.加强与家属沟通。
做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护理措施做详尽的说明；指导患者和家属防护知识，共同应对风险。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合规范、不合理或不安全的行为或状况，它可能对患者的安全和健康造成不良影响。
对护理不良事件进行原因分析并采取相应的整改措施，可以提高护理质量和患者安全，下面将从原因分析和整改措施两个方面进行详细阐述。
一、护理不良事件原因分析：1.人为因素：护士个人素质和技能水平直接影响护理质量。
如果护士专业知识不足、技能不够熟练，或者工作态度不端正，就容易出现护理不良事件。
2.环境因素：医院设施、设备问题，护理环境的不良条件，以及缺乏有效的护理信息和教育资源，都会导致护理不良事件的发生。
3.制度因素：缺乏有效的护理管理制度和规范，导致护士缺乏明确的工作指导和监督，也会成为护理不良事件发生的原因。
二、护理不良事件整改措施：1.加强护士的培训和教育，提高其专业知识和技能水平。
医院可以组织护士定期参加相关培训和学习，通过考评和考核的方式确保护士能够具备合格的护理技能。
2.建立健全的护理管理制度和规范，明确护士的责任和义务，完善护理流程和操作规范。
同时，建立严格的护理质量监控制度，对护理操作进行定期的质量审核和评价。
3.加强对护士的监督和管理。
医院可以指定专门的监督人员对护士的工作进行监督和指导，及时发现和纠正问题，并确保护士按照规范和要求开展工作。
4.优化护理环境和条件，提供良好的工作环境和设施设备。
改善护理环境有助于提高护士工作效率和工作态度，减少护理不良事件的发生。
5.加强护士之间的沟通和协作，提高团队合作精神。
建立护士之间互帮互助的氛围，提高团队的凝聚力和执行力，减少因沟通不畅导致的护理不良事件。
6.组织定期的护理质量评估和持续改进工作。
医院可以设立质量控制小组，定期对护理工作进行质量评估，并根据评估结果制定相应的改进计划和措施。
总之，护理不良事件的发生对患者的健康和安全造成了直接威胁，因此对其进行原因分析和整改措施的制定非常重要。
通过加强护士的培训和教育，完善护理管理制度和规范，改善护理环境和条件，加强护士之间的沟通和协作，以及定期进行护理质量评估和改进，可以提高护理质量，减少护理不良事件的发生，保障患者的安全和健康。
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合护理规范和要求的事件，包括不当操作、疏忽大意、技术不熟练等。
这些事件会对患者的健康和安全造成严重的影响，因此需要认真分析事件的原因，并采取有效的改进措施，以提升护理质量和安全水平。
1. 事件原因分析1.1 技术能力不足：护士在执行护理操作时，需要具备一定的专业知识和技能。
如果护士的技术能力不足，无法正确、准确地进行护理操作，就可能产生护理不良事件。
技术能力不足的原因主要包括护士自身的学习程度不够、培训不足或培训质量不高等。
1.2 工作压力大：护士在繁忙的工作环境下，经常需要同时处理多个任务，容易导致护理不良事件的发生。
工作压力大会分散护士的注意力，增加犯错误的风险。
1.3 缺乏沟通和协作：护士在执行护理操作时，与其他护理人员、医生、患者及其家属之间需要进行有效的沟通和协作。
如果缺乏沟通和协作，就可能产生误解、信息不准确或信息丢失等问题，从而导致护理不良事件的发生。
1.4 缺乏规范和制度：护士在进行护理操作时，需要根据一定的规范和制度进行操作，以确保护理的安全和质量。
如果缺乏规范和制度，护士就会难以正确把握护理操作的方法和步骤，从而产生护理不良事件。
2. 改进措施2.1 加强培训和学习：医院和护理机构应加强对护士的培训和学习机会，提高护士的技术水平和知识储备。
培训内容包括护理操作方法、操作要点、操作技巧等，培训方式可以通过定期的内部培训、参与护理学会的课程、参加专业会议等。
2.2 减少工作压力：医院和护理机构应合理安排护士的工作量，减少工作压力，以提高护士的工作效率和质量。
合理的工作量分配能够让护士有足够的时间和精力去完成护理操作，并且避免因为疲劳而导致错误发生。
2.3 加强沟通和协作：医院和护理机构应建立良好的沟通和协作机制，促进护士与其他护理人员、医生、患者及其家属之间的交流。
可以通过定期的团队会议、交流讨论、信息共享平台等方式，加强各方之间的沟通和协作，减少误解和信息丢失的可能性。
护理不良事件报告分析及整改措施
护理不良事件报告分析及整改措施一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中发生的意外事件，包括医疗差错、患者跌倒、管道滑脱、药物不良反应等。
这些事件不仅影响患者的康复，甚至可能导致患者死亡，同时也会对医院的形象和声誉造成损害。
因此，分析护理不良事件的原因，并提出针对性的整改措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
二、护理不良事件报告分析1. 护理不良事件发生原因（1）护理人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主要原因。
包括护理人员不足、护理人员素质不达标、护理人员对患者病情评估不准确、护理人员操作不当等。
（2）制度因素：医院管理制度不完善，如查对制度不严、执行医嘱不规范、药物管理混乱等。
（3）环境因素：医院环境不良，如地面湿滑、床栏不稳定、光线不足等。
（4）设备因素：医疗设备故障或维护不当，如监护仪、呼吸机等。
2. 护理不良事件发生特点（1）患者年龄较大：老年患者因生理功能下降，协调能力减弱，更容易发生跌倒等不良事件。
（2）夜间和早晨：夜间和早晨是护理不良事件的高发时段，主要是因为护理人员数量不足，护理人员疲劳等因素。
（3）新入职护士：新入职护士因缺乏临床经验，更容易发生护理不良事件。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素质，加强基本技能训练，提高护理人员对患者病情的评估能力，加强护理人员的安全意识。
2. 完善管理制度：建立健全护理管理制度，严格执行查对制度、执行医嘱规范、药物管理等制度。
3. 改善医院环境：加强医院环境管理，保持地面干燥，加强床栏稳定性，保证充足的光线等。
4. 提高设备维护：加强医疗设备的维护和检查，确保设备正常运行。
5. 增加护理人员数量：合理安排护理人员班次，确保夜间和早晨的护理人员数量，减轻护理人员的工作压力。
6. 开展护理安全教育：组织护理安全教育专题培训，提高护理人员的安全意识，加强护理人员对不良事件的识别和处理能力。
7. 加强患者及家属宣教：提高患者及家属的安全意识，指导患者掌握防跌倒等安全措施，加强患者陪护。
2014年护理不良事件分析
2014年护理不良事件分析
造成不良事件的主要原因是：
1、护理人员责任心不强：低年资护士多，经验不足，对操作规程掌握不牢靠，
工作流程不熟悉，查对制度落实不认真。
2、安全意识欠缺：因宣教不到位，防范意识不强，防范措施不到位，护士未及
时发现隐患。
3、沟通不及时，不到位：与患者及家属沟通不及时，未强调留陪的重要性。
4、未认真按流程执行：护理工作频繁琐碎，精神高度紧张，压力大，工作中会
出现倦怠、侥幸心理，简化工作流程。
5、护士长监督力度不够。
防范措施：
1、组织认真学习核心制度、岗位职责，定期培训、学习，经常进行抽查，提问
护士核心制度的掌握和落实情况。
重点是查对制度的执行情况，强化护士的查对意识。
2、强化责任意识，严格执行分级制度，对高危病人进行评估，采取防护措施；
对年龄大，昏迷，意识模糊躁动病人加防护栏，对躁动病人适当加约束带。
3、加强入院宣教，加强与患者及患者家属的沟通，强调24小时留陪的重要性。
4、组织学习各项操作流程，不能简化流程，不能疏忽大意，不能存在侥幸心理。
认真做好入院宣教，及时完善病人的各项信息。
5、护士长加大监管力度，加强健康宣教力度，将有可能发生的不良事件要有遇
见性，将隐患消除在萌芽状态。
定期组织培训、考核、抽查、提问。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的意外事件，包括患者跌倒、导管滑脱、药物错误等。
这些事件不仅对患者的安全造成威胁，还可能引发法律纠纷，对护士和医疗机构的形象造成损害。
因此，分析护理不良事件的原因，并采取相应的整改措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
一、护理不良事件原因分析1. 人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主体，其专业素质、工作经验和责任心对护理安全具有重要影响。
新入职护士缺乏临床经验，对规章制度和操作流程不熟悉，容易发生不良事件。
此外，护士工作压力大、疲劳度高，可能导致注意力不集中，增加不良事件的风险。
2. 制度因素：护理规章制度不完善或执行不力，可能导致护理不良事件的发生。
如查对制度、医嘱执行制度、交接班制度等，若得不到有效落实，易导致不良事件。
3. 环境因素：医院环境布局不合理、设施设备不完善等，也可能导致护理不良事件。
如病房地面湿滑、床栏高度不合适、药品存放不规范等，都可能成为不良事件的诱因。
4. 沟通因素：护理人员与患者、家属及同事之间的沟通不畅，可能导致信息传递不准确，进而引发不良事件。
如用药指导不当、病情观察不准确等，都与沟通不足有关。
5. 管理因素：医院管理层对护理安全的重视程度、监管力度和培训力度，直接影响护理不良事件的发生。
如管理层对不良事件报告不重视、培训不到位等，可能导致护士对不良事件的识别和处理能力不足。
二、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护士的专业素质和技能水平，加强临床实践和急救技能培训。
对新入职护士实行导师制，老护士带领新护士，确保新护士快速适应临床工作。
2. 完善护理规章制度：建立健全护理规章制度，确保各项制度得到有效执行。
加强对护士的考核，对违反规章制度的行为进行严肃处理。
3. 优化医院环境：改善病房设施，确保床栏高度适宜、地面干燥、药品存放规范等。
加强对病房环境的巡查，及时发现和消除安全隐患。
4. 提高沟通能力：加强护理人员与患者、家属及同事之间的沟通，确保信息传递准确。
2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2014年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。
（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）图表3 2014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表6 2014图表7 2014年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。
2014年护理不良事件总结分析_2
2014年度护理不良事件总结分析为了使全院护理人员从护理不良事件中汲取深刻的教训，避免类似事件的再次发生。
现将本年度不良事件原因进行分析、总结，并提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。
具体总结工作如下：一、护理不良事件发生情况：本年度共发生护理不良事件5例，其中留置尿管滑脱2例，错用药1例，投诉2例。
在2例护理投诉中，护理技术不熟练1例，工作责任心不强1例。
主要涉及9名护士，护师1名，护士7名，岗前培训护士1名。
一名护师，8名护士。
具体统计如下表：二、护理不良事件原因分析：1、服务观念滞后。
表现为个别护士服务态度冷漠，缺乏热情，语言表达不当，不注意说话方式和语言，回答问题冷漠简单，对患者及陪护人员提出的问题欠耐心，致病人误解或难以承受。
其次主动为患者服务的意识差，有的护理人员在工作中仅限于职责范围，处理事情过于机械，未注重细节服务，对患者照顾不够细腻，忽视了患者身体上的痛苦，未体现人性化服务，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。
关心的实际困难也不够，如无陪人的老年患者或行动不便的患者护士不能主动协助入厕，患者发生呕吐时没人照顾等。
2、工作责任心不强。
有的护士缺乏严谨的工作态度，不严格执行规章制度和操作规程，或操作程序不规范，特别是在执行口头医嘱时，未做到口头重述医嘱，未认真执行查对制度，在管道的护理上未做到认真检查管道的质量，而致打错针、发错药、管道滑脱、忘记输液卡张贴到病房。
3、与患者缺乏沟通。
由于工作任务繁重，护士无法与患者进行更多地交谈、沟通，无暇顾及患者和家属的情绪及心理。
患者在治疗过程中提出疑问，有的护士不耐心解释，工作不到位时没有向患者耐心解释和诚心道歉。
各种操作前后及用药前后没有向患者交待主要事项和可能出现的副作用。
4、业务技术不熟练，主要表现在三个方面：4.1护理人员缺乏对患者系统的评估能力。
上半年护理不良事件分析
2014年上半年护理不良事件分析2014年1-6月全院共上报护理不良事件29起，具体情况如下：表一： 不良事件分类表二： 不良事件发生时间表三： 不良事件后果分级0级：事件已发生，但在执行前被制止。
1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。
2级：轻微伤害生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。
3级：中度伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。
表四：17例护理不良事件相关人员情况类别 例数 构成比 %工作年限 1-5年 18 62.16-9年 9 3110年以上 2 6.9专业职称 护士 22 75.9护师 6 20.7主管护师 1 3.4学历 大专 18 62.1本科 1 3.4中专 10 34.5身份 在编 16 55.2招聘 13 44.8一、导管脱落11例（一）事件基本情况：1、患者一般情况内科3例。
患者，胡玉珍，女，87岁，诊断：脑梗塞、冠心病，心房纤颤，心功能四级、高血压病；患者，王玉芳，女，89岁，诊断：脑出血、高血压病；患者，刁清顺，男，85岁，诊断：AECOPD，冠心病、高血压病、前列腺增生伴急性尿储留；外一科6例。
患者，胡在贵，男，67岁，诊断：空腔脏器穿孔板腹膜炎、胃溃疡、水电解质紊乱；患者，陈开信，男，66岁，诊断：全身多处软组织挫裂、胃、十二指肠挫伤；患者，彭恢新，男，58岁，诊断：肠梗阻、轻度肺气肿；患者，段瑞长，男，66岁，诊断：粘连性肠梗阻、直肠Ca术后、慢支炎、肺气肿；患者，刘丰，男，45岁，诊断：尿道损伤、输尿管结石术后；患者，张永军，男，48岁，诊断：腹痛待诊、急性胆囊炎、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡；外二科2例。
患者，范方金，男，64岁，诊断：右髌骨骨折；患者，伍桂林，男，37岁，诊断：脑血管瘤术后左侧肢体瘫痪、肺部感染伴胸腔积液、应激性溃疡；2、发生的时段：4例发生在白班，5例发生在前夜，2例发生在后夜。
3、发生的地点：10例发生在床旁，1例发生在卫生间。
2014年第四季度季度护理不良事件案例成因分析报告
景东县人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2014年4季度）为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将2014年第四季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2014年4季度护理不良事件汇总2014年第四季度护理部不良事件情况登记表1：2014年4季度护理不良事件分类表表2：2014年4季度护理不良事件科室分布表图表1 2014年第4季度护理不良事件分类图图表2 2014年4季度护理不良事件科室分布图2014年从10月至12月，共发生护理不良事件9件，来源于医院各个科室，发生率居前位的是：脱管及压疮。
二、主要不良事件分析：（一）院内压疮：2例（二）咽入异物：1例护 士 患 者责任护士入院评估不到位 陪护照顾不到位 失语 对患者自理能力评估不到位 年龄大，自我感知能力受限对有义齿病人宣教不到位发生科室负责人经验不足 ，发现不及时 科 室 三、发生护理不良事件主要原因1、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，佩戴义齿的老年病人入院评估不到位，导致咽入异物，出现咳嗽、咽痛，呼吸困难等症状，发生新生儿烫伤的不良事件；导致2例院内压疮的发生、发展。
为何会出现咽入异物2、护士长对高危时段、节假日（周末）的护士排班搭配及夜班护士的工作质量监管不到位。
3、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。
如：院内压疮、服用药物过量等。
4、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：管道脱出的宣教，采取各种安全措施的告知后，措施的落实监管等。
5、个别护士对常用上报流程掌握不到位，值班护士工作责任心不强，对重点病人巡视力度不够，导致院内压疮发生。
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2014年度四病区护理不良事件案例成因分析报告（一）2014年度本科室主动上报护理不良事件共7例，其中输血、输液相关方面事件4例（输血体温的测量1例，血袋刺破1例，输液未结束拔除1例，自行调滴速1例），药物相关事件共3例（用药差错2例，药物外渗1例），管路切口相关事件2件（膀胱造瘘口渗出1例，引流管事件1例），术前准备事件1例，费用问题事件1例，医嘱执行事件1例，意外伤害事件1例。
（二）原因分析
1.护士因素：（1）病情掌握不够
（2）护理风险评估不到位
（3）管路固定不到位
（4）重视程度不够
（5）健康宣教不到位
（6）人力不足
2.病人因素：（1）与疾病有关的感觉障碍
（2）患者依从性不够
（3）生活照顾不到位
3.护士长因素：（1）不良事件整改未落实
（2）不良事件根本原因分析不到位
（3）薄弱环节督导不到位
（4）警示教育不到位
（三）整改措施
1、认真学习护理规章制度，严格执行医嘱执行力度
2、严格遵守“三查七对”制度，确保各项治疗护理的有序正确执行
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化
4、科室组织学习，加强相关技能的培训
5、增强个人责任心
6、护士长加强督查，每月按时召开护理质量安全分析会
7、护理部加强对各科室的监察。