(71)GS002-1工伤保险医疗(康复)待遇申报表(1份)
工伤医疗(康复)待遇申请表
一
式
两
联
支付金额
①
经
办
机
构
留
存
②
单
位
留
存
其它
08
合计
09
补 住院伙食补助 助 费 交通、食宿费
支付金额合计 （小写）
支付金额合计 （大写）
审核人（章）
10
--
11
--
12
--
13 复核人（章）
----
负责人（章）
经办机构（章）
09=01+02+03+04+05+06+07+08 12=09+10+11
单位代码： 单位名称： 居民身份号码
医疗机构名称
住院日期
伤害部位
工伤医疗（康复）待遇申请表
年月 —
单位：元
姓名
性别
年龄
医院 级别
出院日期
住院号
住院 天数
门诊诊断
入院诊断
出院诊断
项目
序号
药品费
01
检查费
02
医
治疗费
03
疗
手术费
04
（ห้องสมุดไป่ตู้
康 医用材料费 05
复 ） 全血及成分血费 06
费
康复费
07
申报金额
不支付金额
最新工伤待遇申请表格及材料
（
含
转
诊 ）
工伤职工症
状、诊断、
治疗理由和
建议
主治医生：
医院工伤保险管理 经办人： 部门意见
负责人：
门诊( )住院( )
就诊 方式
门诊( )住院( )
年月日 医院 （章）
年月日
经办机构意见 ( （转诊时填写） (
参保地经办机 构
) 同意门诊治疗。 ) 同意住院治疗 个月内。
经办 初审： 机构 意见
复核：
（章） 年月日
注：1、此表用于工伤医疗、工伤部位继续治疗或存在医疗依赖的继续治疗，或工伤旧伤复发的治疗申请。
江西省 社会保 险管理 中心监 制
单位名称 姓名
工伤发生时间
工伤鉴定时间
工伤部位
工伤职工医疗申请表
江西新南山科技有限公司
单位编号
性别 认定书编号
个人编号 公民身份号码
伤残等级
停工留薪期 起止时间
100000022456
本次 伤 转诊拟就诊 治 医院（转诊 疗 填写）
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
工作单位：
职务：
职业：
工伤发生的时间和地点：
工伤发生的描述：
现在就诊医疗机构（名称和地址）：
就诊医生（姓名）：
联络电话：
请提供以下文件（请提供原件复印件）：1. 身份证复印件
2. 劳动合同或雇佣证明
3. 工资单（过去12个月）
4. 工伤发生时的照片或视频
5. 相关医疗证明（初步诊断证明、住院记录、化验报告等）
6. 相关津贴、补偿或赔偿文件（如有）
声明：本人确认提供的信息真实有效，并将承担由于信息不准确或虚假所导致的一切后果。
本人同意授权相关部门获取本人的个人信息进行调查。
签字：日期：。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表填表说明:一、本表一式1份,由社保经办机构留存。
二、需附材料：(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供（非必要）：（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份（非必要）；涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份（非必要）。
4、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）。
(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件1份（不缴鉴定费的不需提供）（非必要）；2、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；3、劳动能力鉴定结论（包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定）原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）。
4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要）；5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。
2、《工伤认定书》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份（当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）；4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册（由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供）和劳动合同原件1份（非必要）；5、委托书(支付给参保人员不需要)；6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件1份（非必要）；7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本；(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件1份。
工伤保险待遇申报表
丧葬补助费（ ）一次性工亡补助金（ ）供养亲属抚恤金 （ ）
单位
单位银行户名：
单位开户行：
单位账号：
职工
申请人社保卡号：
申请人工商银行账号：
单位经办人签字：
单位经办人电话：
年月日
注：1、本表根据实际情况任选，如发放给工伤职工本人，优先选择社保卡发放。
2、解除合同领取一次性医疗补助金，本表无需单位盖章，只填写单位名称即可。
3、本表所填内容，用人单位与工伤职工或亲属应均无异议。
市工伤保险待遇申报表
填报单位（章）
单位编号：姓名性别来自出生年月身份证号
发生工伤或确诊职业病时间
因工死亡时间
认定工伤决定书编号
劳动能力鉴定结论书编号
临劳鉴【 】 号
劳动能力鉴定时间
劳动功能障碍程度
生活自理障碍程度
工伤职工居住地址（1-4级必填）
工伤职工电话（1-4级必填）
本次申请待遇：
医疗费（ ）伙食费（ ）交通费（ ）住宿费（ ）一次性伤残补助金（ ）伤残津贴（ ）
工伤康复申请表(含填写样表)
工伤康复申请表编号：工伤职工姓名社会保障卡号（未参保写否）工伤职工近期免冠彩色照片性别身份证号移动电话联系地址单位名称社会保障卡号移动电话联系地址认定工伤决定书编号工伤发生或职业病诊断时间年月日受伤部位或职业病诊断治疗及残情情况简介康复记录□首次□既往康复时间：康复医院：申报确认递交材料清单（请在□内打√）：□1.《认定工伤决定书》原件；□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。
申请人签字（申请单位盖章）材料提交时间：年月日康复资格确认专家意见（是否具有康复价值及康复时长等）：专家签字：年月日工伤康复资格筛选结果：（盖章）年月日本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。
承诺人（签名）年月日填表说明：1.本表由工伤职工（本人不能填写的，可以委托近亲属填写）或用人单位填写；2.申请人确认递交材料与材料清单一致后，到工伤保险行政部门、劳动能力鉴定委员会、指定工伤康复协议医疗机构提交工伤康复申请；3.对与原用人单位依法解除或者终止劳动关系的工伤职工，不再受理其工伤康复申请。
工伤康复申请表（填写说明）编号：（空着）工伤职工姓名Xxx社会保障卡号（未参保写否）JSH123456789工伤职工近期免冠彩色照片性别身份证号移动电话1350000000联系地址填家庭住址单位名称社会保障卡号填单位社保号移动电话1350000000联系地址填单位地址认定工伤决定书编号淮人社xxxxx号工伤发生或职业病诊断时间年月日受伤部位或职业病诊断（同《认定工伤决定书》内容）治疗及残情情况简介xx时间于xx医院进行xx治疗（或手术），现情形xx（疼痛、活动受限等）康复记录□首次□既往康复时间：康复医院：申报确认递交材料清单（请在□内打√）：□1.《认定工伤决定书》原件；□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表申请人姓名：___________________ 性别：________ 年龄：______ 职务：___________________所在单位：___________________ 工作部门：___________________受伤/患病时间：_____________ 地点：_____________________1. 事故经过及伤情描述：请详细叙述工伤事故的发生经过，并简要描述您所遭受的伤害或患病情况。
包括工作环境、具体职务以及参与的工作活动等相关信息。
2. 医疗处理及证明：请提供以下相关的医疗证明材料：- 就诊医院名称和地址：- 主诊医生姓名：- 诊断报告和病例记录：- 治疗方案及药物处方：- 检查结果和医学影像资料：- 如有其他受伤人员的医疗证明，请附上相关材料。
3. 相关证人证明：请提供与工伤事故或患病情况相关的证人证明材料。
如果有其他员工、监督人员、同事或任何亲眷等可以提供相关见证的人，请提供他们的姓名和联系方式。
4. 报案及处理情况：请提供您对工伤事故或患病情况报案的相关材料，包括报案时间、报案地点以及接待人员姓名等。
同时，请描述工伤认定机构或相关部门的处理进展情况，并提供相关支持材料。
5. 相关支出及收入证明：请提供与工伤事故或患病情况相关的支出证明材料，包括医疗费用收据、药物费用收据、交通费用收据等。
同时，请提供相关的收入证明，如工资单、奖金证明或其他与您收入相关的文件。
6. 其他补充材料：请提供任何与您的工伤事故或患病情况相关的补充材料，包括事故调查报告、保险公司理赔意见或其他重要文件等。
申请人声明本人郑重声明以上提供的信息属实，如有提供虚假材料，本人愿意承担相应法律责任。
申请人签名：___________________ 日期：____________注意事项：1. 请将您的工伤待遇申请表及相关材料复印并妥善保留副本。
2. 所有提供的医疗证明材料必须由合法医疗机构签发。
重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一)
重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表(表一)险经办机构。
2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表（表二）工作单位：编号：下需使用超“三个目录”标准的项目。
2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由协议医疗机构报送。
3. 此表一式2份，一份由协议机构随病历保存，一份交参保地工伤保险经办机构。
重庆市工伤医疗（康复）特殊情况申报表（表三）复）机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。
2.工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。
3.工伤康复职工在康复协议机构治疗因残情特殊，需超过工伤康复期限继续进行医疗康复和职业病康复治疗的，协议康复机构应在规定的康复期结束前一周填报。
4.实行定额结算的工伤职业病尘肺和定额结算的手外科重疾审批，由协议机构填写该表报经办机构审批，审批后费用据实报销。
5.该表一式两份，一份由协议机构保存，一份报参保地工伤保险经办机构备案重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四）1、转往市级转诊医院的在转院3日内报市中心备案；转往市外经参保地工伤保险经办机构初审后报市工伤保险管理中心审批。
2、参保地工伤保险经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。
3、此表一式三份，协议医疗机构、参保地工伤保险经办机构、市工伤保险管理中心各一份。
重庆市工伤职工配置辅助器具审批表（表五）部分（第36和37项除外）的报协议医疗机构工伤（医保）办审批，协议医疗机构从批准配置后3个工作日内报参保地工伤保险经办机构备案。
2. 工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》的由用人单位或工伤职工及家属填写后参保地工伤保险经办机构审批。
重庆市工伤职工配置辅助器具制作单（表六）2、协议医疗（康复）机构或辅助器具配置协议机构意见栏填写内容为是否使用清单上的辅助器具确认意见。
重庆市工伤职工康复治疗申请表（表七）单位名称：编号：2、协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名 工伤发生
时间 伤残等级
工伤诊断 单位意见：
工伤保险医疗（康复）待遇申报表
下属单位编号：
个人编号
工伤申报 时间
护理等级
性别
工伤认定 时间
伤残等级 鉴定时间
身份证号 码
工伤认定 书文号
伤残等级 鉴定书文号
申请事项
（盖章） 年月日
开始日期
工伤发生之日起一年 内医疗费用
门诊 住院
工伤发生之日起一年 后医疗费用
门诊 住院
住院伙食补助费 交通费、住宿费 劳动能力鉴定费
备注
经办人：
联系电话：
结束日期
年月日 申报金额（元）