ERCP相关技术诊治胰胆道疾病517例临床观察

ERCP相关技术诊治胰胆道疾病517例临床观察目的：探讨经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）及相关技术在胰胆道疾病诊治中的有效率及安全性，旨在提高ERCP成功率及减少并发症的发生。

方法：回顾性分析本院2010年1月-2014年3月经ERCP相关技术诊治的517例胰胆道疾病患者的临床资料。

结果：517例中插管成功496例，成功率95.94%，发生并发症25例，发生率4.84%。

结论：ERCP及其相关技术对胰胆道疾病具有极高的诊断治疗价值，具有安全、有效、并发症较少的特点，是目前治疗胰胆道疾病的理想方法。

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）能直接显示胰胆管形态，对胰胆道疾病有极高的诊断价值，并且随着内镜及相关微创器械的发展，ERCP及其相关技术现已广泛应用于内镜下的介入治疗，成为消化内镜微创治疗的典型代表。

本院2010年1月-2014年3月应用ERCP技术诊治胰胆道疾病患者517例，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料517例患者中男273例，女244例，年龄21～92岁，平均66.7岁，其中胆管结石263例，单发结石113例，多发结石150例；肿瘤157例，其中壶腹及乳头肿瘤37例，肝门部胆管癌28例，肝、胆总管癌69例，胰头癌16例，胆囊癌5例，胆管良性肿瘤（黏液腺瘤）2例；SOD及胆管末端炎性狭窄71例，胆总管中下段狭窄4例，肝总管狭窄2例，肝门部胆管狭窄1例；慢性胰腺炎8例，胆道蛔虫2例，胰腺分裂症2例，另有14例胆胰管未见异常。

1.2 方法术前禁食6 h，术前3 h及术后12 h持续静脉滴注奥曲肽（301例）或生长抑素（216例），手术当日及术后3 d应用抗生素（三代头孢类联用喹诺酮类），碘过敏试验，术前15 min静脉注射地西泮针10 mg，654-2针5 mg及肌肉注射哌替啶针50 mg。

采用Fujinon ED-200XU型电子十二指肠镜，造影剂为30%复方泛影葡胺针（碘过敏试验阳性者采用碘海醇），术中吸氧，心电监护。

术中先行ERCP检查，凡取结石、乳头狭窄、化脓性胆管炎，均予拉式乳头切开刀行EST；常规插管困难者，予预切开。

胆管结石患者EST后网篮取石，如结石过大或结石以下胆管狭窄取石困难者，使用碎石装置碎石或行胆道内置管引流（ERBD）后3～6个月再行治疗性ERCP取石。

肿瘤患者综合病情及身体状况置入胆道支架或行ENBD后转外科手术治疗。

术后禁食水24 h，其中137例术后给予吲哚美辛栓0.05纳肛；均严密观察血压、粪色、心率以判断有无消化道出血；注意有无发热、腹痛、呕吐等症状，根据症状行血淀粉酶、血常规、粪常规、血培养等检查，如有异常，定时复查直至正常为止。

2 结果517例中插管成功496例，成功率95.94%，其中经预切开后插管成功者31例，另有7例首次插管困难以至乳头水肿而放弃，经2～5 d后乳头水肿缓解后再次插管均成功；263例胆管结石患者一次取石成功211例，其中19例因结石较大（平均直径1.9 cm）行碎石后取出；31例因结石过大（平均直径2.1 cm）及4例胆管下段狭窄段长度大于2 cm者行胆道塑料支架置入术，植入支架后33例黄疸、发热、腹痛等症状缓解，1例充满型结石患者术后腹痛无缓解而转外科手术治疗，1例胆管巨大结石（直径2.5 cm）患者术后反复发作胆道感染于2周后再次行治疗性ERCP碎石后将结石取出；另有2例患者因耐受性差而行ENBD 后2～5 d后再行取石；157例肿瘤患者中植入金属支架89例，塑料胆道支架31例，行ENBD后转开腹手术者30例。

517例中并发症发生25例，发生率4.84%，其中急性胰腺炎10例（1.93%），胆道感染9例（1.74%），消化道出血4例（0.72%），十二指肠迟发性穿孔1例（0.19%），急性肾衰竭1例（0.19%）；137例给予吲哚美辛栓者并发胰腺炎1例（0.73%）；31例行预切开患者术后并发急性胰腺炎1例（3.3%），28例肝门部胆管癌患者并发胆道感染5例（17.9%）。

25例中急性肾功能衰竭1例死亡，十二指肠迟发穿孔1例经外科手术治疗后痊愈，消化道出血2例经内镜下止血治疗外，其余均经内科保守治疗后痊愈。

3 讨论经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）首创于1968年用来诊断胰胆疾病，近年来随着B超，CT及MRCP等非侵入性影像学检查方法不断发展、进步如今已较少单纯用于疾病的诊断，而以ERCP为基础的内镜治疗技术以其安全、有效、微创的特点在胰胆道疾病的治疗上发挥着越来越大的作用[1]，使大量胰胆道疾病患者免受开腹之苦。

3.1 ERCP的诊断作用尚不能被完全替代近年来，随着B超、CT特别是MRCP等非侵入性影像学检查方法不断发展、进步，胆胰疾病的诊断水平得到不断提高。

但B超对胆总管下段病变，常因十二指肠气体遮盖等影响而漏诊较多，CT对实质性脏器病变具有较高的分辨率，但对肠道、胆道等管腔病变诊断率有限，尤其是胆固醇结石时更是如此。

另外B超、CT的影像为断层图像，不能直接显示整个胆树立体像，而MRCP利用水成像原理，使得静止或缓慢流动的液体如胆汁、胰液呈明显高信号，而周围静止的实质脏器呈低信号，从而胆胰管显影，准确性较B超、CT明显提高，但无论是胆管结石、肿瘤或是胆管内的气泡、血块及毗邻胃十二指肠动脉斜穿时均表现为低信号，较难辨别。

故临床上仍有一部分胰胆疾病（特别是壶腹部肿瘤）患者仍需行ERCP明确诊断[2-3]。

如本组中37例壶腹及乳头部肿瘤，行B超37次，阳性发现率94.5%（35/37），包括肝内外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张及壶腹周围不均匀实质性回声。

其中9例（24.3%）可见壶腹周围实质性回声，但3例报为结石。

26例行CT检查，均提示胆管扩张，其中15例（57.6%）可见十二指肠乳头部占位。

9例行MRCP检查，均示胆胰管扩张待查，仅3例（33.3%）发现壶腹部占位。

最后37例均经ERCP结合十二指肠镜活检确诊。

3.2 对于内镜下胰胆疾病的治疗需要娴熟的内镜操作技术及技巧，避免使用暴力胆管结石的内镜治疗，乳头切开由结石大小及乳头形态决定，一般以切开刀能自由进出为宜。

对于直径>15 mm的结石，一般需采用网篮机械碎石，但如果结石过大，碎石网篮无法完全套取时，可先置入塑料胆道支架，经过3～6个月的引流，结石一般会有所缩小，再行碎石或取石方便、安全[4]。

本组中31例因结石过大（平均直径2.1 cm）及4例胆管下段狭窄段长度大于2 cm者行胆道塑料支架置入术，术后33例黄疸、发热、腹痛等症状缓解，1例充满型结石患者术后腹痛无缓解而转外科手术治疗，1例胆管巨大结石（直径2.5 cm）患者术后反复发作胆道感染于2周后再次行治疗性ERCP碎石后将结石取出；33例经3～6个月（平均4.9月）后复诊时结石明显缩小（平均直径1.3 cm），其中5例造影未见结石。

再次行治疗性ERCP除5例行碎石术后取石，其他均顺利取出结石。

3.3 ENBD是一种简单、有效的胆道引流方法它可以缓解胆道梗阻，降低胆道压力，引流胆汁[5]。

对于术后胆道感染、急性胰腺炎有很好的预防作用，同时根据需要可行胆道冲洗及胆道造影。

提倡凡取结石、乳头狭窄、化脓性胆管炎、SOD等行EST后常规行ENBD。

特别是对于暂不能取石、取石不尽及不能耐受取石者，应先行ENBD，待病情稳定后行第二次治疗性ERCP取石。

本组中5例患者因耐受性差而行ENBD后2～5 d后再行取石均或成功。

3.4 ERCP特别是治疗性ERCP存在一定的并发症国内外报道其发生率多在1.5%～7.9%[6-7]，本组并发症发生率4.84%，其中急性胰腺炎10例（1.93%），胆道感染9例（1.74%），消化道出血4例（0.72%），十二指肠迟发性穿孔1例（0.19%），急性肾衰竭1例（0.19%）。

并发症的发生原因复杂，既与患者本身有关也与操作者的经验有关。

如多数学者认为SOD患者行ERCP，术后有较高的AP发生率，另外年轻患者ERCP后AP的发生率较高；在操作方面插管困难与多次胰管注射可增加ERCP术后AP发生率，已得到公认；另外有报道切开电流的选择、切开的速度及预切开等均与并发症的发生有关；有调查表明每周少于1次EST的内镜医师并发症远远多于每周多于两次EST者[7]。

ERCP后胰腺炎多为轻症胰腺炎，重症胰腺炎少见，本组仅发生1例重症胰腺炎，经积极治疗及护理恢复良好[8-9]。

对于预防并发症方面，笔者的经验是：（1）严格掌握适应证，有凝血功能障碍者、心肺功能明显下降者均应予相应治疗，情况改善后再行治疗性ERCP；（2）操作要轻柔，避免暴力操作；（3）术前联合应用抗生素预防胆道感染，应用生长抑素或奥曲肽针预防AP，另术后应用吲哚美辛栓可减少ERCP后胰腺炎的发生[10]；（4）导丝引导插管[11]，避免反复插管引起乳头水肿，插管困难者果断行预切开；（5）切开长度根据乳头形态、结石大小及憩室位置等情况而定，不可盲目追求切开长度，切开时采用混合电流，随时调整切开方向，控制切速，避免拉链式切开；（6）EST时避免胰管开口过度电凝；（7）如选择性胆管插管困难者，可于胰管内置入导丝后，切开刀沿导丝于胆管方向切开穿孔几率小于预切开[12]；（8）EST后常规行ENBD或ERBD[5]。

（9）恶性胆道梗阻尤其是肝门部梗阻ERCP后胆道感染发生率高[13]，应尽量置入双支架以加大引流面积或联合PTC行外引流[14-15]。

总之，ERCP对于胰胆疾病诊断有着很高的价值，其相关技术治疗胰胆疾病有着安全、有效、微创的特点，是目前治疗胰胆道疾病的理想方法。

参考文献[1]令狐恩强.中国ERCP诊断与治疗相关问题的探讨[J].中国实用内科杂志，2006，26（10）：781-782.[2]余小忠，方金洲，李岳兴.MRCP在胆系结石中的应用价值及与CT、B超对比研究[J].医学影像学杂志，2011，1（3）：87-89.[3]郭香琳.彩色多普勒超声在肝外胆管癌诊断中的作用[J].中国医学创新，2013，10（10）：80-81.[4]邹传鑫，谢明，王朝霞，等.内镜下胆管塑料支架内引流治疗难取性胆总管结石[J].中国内镜杂志，2011，2（6）：619-620.[5]李庭赞，陈志坦，朱传会.鼻胆管引流对内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺损害预防的临床观察[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，3（6）：6678-6681.[6]赵铭宁，杨勇，张文杰.ERCP术后急性胰腺炎影响因素分析[J].肝胆胰外科杂志，2010，4（5）：389-391，394.[7] Testoni P. Why the incidence of post-ERCP pancreatitis varies considerably？Factors affecting the diagnosis and the incidence of this complication[J].JOR，2002，3（6）：185-201.[8]戴胜群，梁海云，招敏华，等.21例急性重症胰腺炎的护理体会[J].中国医学创新，2011，8（7）：118-119.[9]宁珠，郑盛.重症急性胰腺炎112例病因分析[J].中国医学创新，2013，10（2）：146-147.[10]常圆，杨甜，关景明.ERCP术后胰腺炎的预防进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，5（3）：302-305.[11] Tang C B，Hu B，Guo Z J. Applied skill of guide-wire technique on ERCP operation[J]. World Chin J Dig，2006，14（10）：1027-1029.[12]杨卓，麻树人，张宁，等.双导丝技术用于插管困难型ERCP的临床应用研究[J].中国实用内科杂志，2009，29（11）：1043-1043.[13]牛应林，张澎川，于中麟，等.诊断和治疗性胰胆管造影并发胆道感染的危险因素和防治[J].临床内科杂志，2006，23（7）：455-457.[14]马俊宝，韩文良，高琦.经内镜胆管金属支架引流术治疗恶性胆管梗阻性黄疸[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，6（7）：201-203.[15]王田田，潘亚敏，高道，等.内镜下同期放置双侧金属支架或双侧塑料支架治疗肝门部恶性胆道梗阻[J].第二军医大学学报，2013，7（3）：252-253.。