肾穿刺造瘘、膀胱穿刺造瘘术
肾穿刺造瘘术局部利多卡因麻醉致过敏性休克死亡1例
法医学杂志2019年4月第35卷第2期1案例1.1简要案情某男，38岁，因右侧腰痛半年入院。
查体：双肾区未触及饱满，右肾区轻度叩击痛，左肾区无叩击痛，无明显压痛；双侧输尿管行程处无压痛，膀胱区无压痛。
B 超示：右侧输尿管上段结石并右肾重度积水。
静脉尿路造影示：右侧输尿管上段及右肾多发结石，继发右侧输尿管上段及右肾重度积水。
入院诊断：右侧输尿管上段结石并右肾重度积水，右肾多发性结石，泌尿道感染。
入院后，于当日16：46，患者于B 超室内在局部麻醉下行右肾穿刺造瘘术。
予患者俯卧位B 超定位后，选择右侧脊肋角为穿刺点，注射器回抽未见血液后，缓慢给予利多卡因5mL 行肌肉注射局部麻醉。
麻醉成功后，医生在B 超引导下，予10F 管型双J 导管（双猪尾巴管）顺穿刺点进针约4.0cm ，穿刺过程中发现患者突然出现咳嗽、咳痰、呼吸急促，立即停止穿刺，拔出穿刺针。
予患者改为仰卧位，观察患者出现牙关紧闭、口吐白沫、意识不清、口唇发绀，立即给予肾上腺素2mg 及地塞米松10mg 静脉注射，之后患者出现呼吸、心搏停止，立即给予持续胸外按压及呼吸气囊面罩辅助呼吸。
17：45将患者送入ICU 行进一步抢救。
19：10，患者经抢救失败临床死亡。
1.2尸体检验冷藏缓解尸体，于死后约40h 进行尸体检验。
尸表检查：尸长165cm ，营养良好，发育正常，尸斑呈暗红色，指压不退色；面部五官正常，双眼睑、球结膜见出血点，口唇及双手指甲床重度发绀；右肩胛下18cm 脊柱旁13cm 处见一1cm 长手术切口。
尸体解剖：头皮及帽状腱膜下未见出血，颅骨未见骨折，颅内各腔隙未见出血；颈部皮下及肌肉未见出血，舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折，双侧扁桃体未见肿大，喉头水肿，气管腔内见大量泡沫状液体；胸廓对称，双侧胸腔见少许淡黄色清亮积液；双肺表面无粘连，未见破裂，左肺质量600g ，右肺质量650g ，切面淤血、水肿明显；心包腔内未见积液；腹壁皮下及肌肉无出血，腹腔内见少许淡红色液体，右后腹膜手术区见片状出血；腹腔各器官位置正常；左肾质量200g ，大小为13.5cm×7cm×4cm ，右肾质量240g ，大小为14.5cm×8cm×4cm ，右肾肾盂、肾盏明显扩张，右肾外侧缘见一0.8cm 长穿刺孔，周围组织片状出血，皮髓质界限欠清，右肾皮质厚0.2cm ，右肾内见多个大小不等结石，右侧输尿管中段见一3.5cm×1.5cm×1.5cm 大小结石，完全堵塞输尿管，结石以上输尿管扩张明显，结石以下管腔未见异常；胃、肠颜色正常，肠道未见梗阻、扭转；胰腺周围组织未见出血。
手术讲解模板：经皮肾穿刺造瘘术
手术资料：经皮肾穿刺造瘘术
注意事项：
2.放置造口管后，要反复冲洗造口管。在 有脓块或出血时，更应冲洗，清除脓块、 血块或蛋白样块状物，保持引流通畅。术 中发现肾实质切口处渗血，可暂时压迫止 血；若出血不止，可用0号可吸收线在戳 孔处行褥式缝合止血。若有血块堵塞造口 管可能者，可同时行肾盂或输尿管上段造 口，一根造口管作冲洗用，另一根作为引 流。
手术资料：经皮肾穿刺造瘘术
概述：
条件。永久性肾造口是一种姑息性手术， 如输尿管因肿瘤阻塞而肿瘤无法切除、放 射性损伤致输尿管广泛狭窄等输尿管严重 病变、丧失其功能者，需做永久性肾造口 术。
手术资料：经皮肾穿刺造瘘术
概述：
肾造口术按其手术方式可分为经皮肾穿刺 造口术；经腰部显露、不游离肾脏的原位 肾造口术，以及游离肾造口术。肾穿刺造 口损伤较小，方法较为简单，但其引流效 果因不能保证造口管的恰当位置而受影响， 操作不慎可能造成肾血管、胸膜等损伤。 肾穿刺造口术仅适用于肾皮质薄、积水严 重的病例。原位肾造口术在直
手术资料：经皮肾穿刺造瘘术
适应证： 1.孤立肾有梗阻性病变，发生尿闭者。
手术资料：经皮肾穿刺造瘘术
适应证： 2.严重肾积水，肾功能不良，不能耐受复 杂性手术治疗者。
手术资料：经皮肾穿刺造瘘术
适应证： 3.严重肾积脓，引流肾脓液，有利于改善 病人中毒症状，有利于后续治疗。
手术资料：经皮肾穿刺造瘘术
手术资料：经皮肾穿刺造瘘术
手术步骤： 2.穿刺造口
手术资料：经皮肾穿刺造瘘术
手术步骤：
用套管针沿长针头穿刺方向向肾脏穿刺 （图7.2.12.1.1-2），当套管针穿过肾实 质后，有突然抵抗感消失感觉，再将套管 针向前推进0.5～1cm，拔出针芯，见有尿 液流出，用已备好相应管径的引流管自套 管针管腔插入肾盂适当深度，证实引流管 在肾盂内，调节深度至引流通畅后，拔出 套管针（图7
经皮肾穿刺术用于膀胱造瘘的观察与护理
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ｌ 与护 理 临床
人民 医院 。 湖南 麻阳 ４ ９０ １４０
【 摘要】 总结８ 例脑出血患者急性期的临 ２ 床改变与护理。包 括对患者的意识状态、 瞳孔生命体征及其发病的严密改变 与护理， 根据病情制定护理计划，
现 、 时报告 、 时处理。 及 及 ２ １２ 严密 观察生命体 征 ， 密监 测病 情 变化 ， ．． 严 记录 生命 体 征及 神经 功能状态 ， 尤其 是脉搏 ， 呼吸 的变化 尤为 敏感 ， 内压增 高时 脉搏 变慢 ， 吸 颅 呼 变慢 ， 血压升 高 ， 即给予脱水药 物控制脑 水肿 。 立 ２ １３ 瞳孔 的改变是判 断脑 出血 的颅 内压增 高 与脑 疝形 成 迅速 而 可 ．． 靠的指标 ， 起病后 ７天 内， ３ — ０分钟 改变 瞳孔大 小 的形 态 ， 光反 射灵 约 ０６ 对 敏改变 ， 如患者 瞳孔扩大对 光反 射迟钝 ， 昏迷 加 深或 抽搐 示脑 水 肿 加重 ， 特 别 是一侧瞳孔 扩大 ， 对光反射 消失 ， 脑疝早期症 状应 紧急脱水治疗 。 ２ １４ 头痛呕 吐的改变 ， 出血 患者颅 内压 增高均 有不 同程 度 的头痛 ．． 脑 与呕吐症状 ， 对频 繁的呕 吐， 烈 的头痛 应严 密 观察 瞳孔 及意 识 变 化 。 剧 加强
经皮肾穿刺术用于膀胱造瘘的观察与护理
李 玲
岳阳 ４ ４ ０ １０ ０ 湖南省岳 阳市第一 人民医院手术室 。 湖南
【 关键词】 经皮肾穿刺术； 膀胱造瘘； 观察； 护理
ｄｉ１．９９ ｉｎ １０ ｏ：０３６￣．ｓ．０６—１５ ．００ｏ ．９ ｓ ９９２ １．９２ １ 文章 编号 ：０６— ９９ ￣ １）一 ９— ５６— ２ １０ １５ （ ０ ｏ ２３ ０
经皮肾穿刺造瘘术
经皮肾穿刺造瘘术福建医科大学附属协和医院泌尿外科(350001)张铭斌综述岑和审校=中图分类号>R69911=文献标识码>B=文章编号>1002-2600(2006)02-0123-03经皮肾穿刺造瘘术(percutaneo us nephro sto my,PCN)在泌尿外科有着广泛的应用,如上尿路梗阻的引流,尿瘘、尿外渗以及出血性膀胱炎的尿流改道,为经皮尿路结石取出及其他内镜操作提供操作通道等[1]。
本文就经皮肾穿刺造瘘术作一综述。
1历史1955年Go odwin提出经皮肾穿刺造瘘的方法,即X线定位盲穿PCN技术;1965年Bar tley提出Selding er法X线透视定位PCN技术[2];1976年Peder son提出超声引导下PCN;1977年H aaga提出CT定位引导P CN[2];1981年Pfister提出T r ocameedle技术、Seg al提出Catheter needle 技术[3];1983年Hunter L awson提出逆行径路穿刺法、Claymen提出气囊一步扩张法[4];1998年吴开俊与李逊等提出多通道经皮肾穿刺造瘘术[5]。
随着一次次的技术革新和设备进步,这项技术越来越准确和安全。
2定义随着PCN技术的发展完善,美国心血管和介入放射协会(society of cardio vascular and interventio na l r adio lo gy, SCV IR)实践标准委员会也制定了新的诊断改善指导方针,对PCN和相关技术作出新的定义[6]:(1)经皮肾穿刺造瘘:在影像学检查指导下向肾集合系统内置入导管;(2)成功的经皮肾穿刺造瘘:置入合适口径的导管使肾集合系统能得到充分引流,或者成功地扩张通道以便由此瘘管进行介入治疗。
3方法X线透视下和B超引导下为常用的穿刺引导方法。
311麻醉与体位:病人俯卧,腹部垫枕,以限制肾脏随呼吸活动。
泌尿外科手术
输尿管肾镜直视下取石术
二、禁忌症 1、输尿管口和壁间段狭窄，输尿管先天性细小，输尿管镜 无法置入者。 2、输尿管因手术或放射治疗造成瘢痕挛缩狭窄者，且结石 位于狭窄处以上。 3、输尿管过分迂曲，估计输尿管镜通过困难者。 4、膀胱颈部过于抬高，或前列腺增生影响输尿管镜进入。 5、患有血液疾病，有出血倾向。 三、术前准备：应用抗生素，控制感染。 四、麻醉：骶骨麻醉，或硬膜外麻醉。 五、体位：截石位。
一、适应症 1、肾积水、肾积脓，需要先行引流者。 2、经皮肾镜取石的术前准备，可先行造瘘引流，择期取石 。 3、肾盂输尿管连接部梗阻，可先行肾造瘘引流，估计肾功 能，作为病肾取舍的依据。 二、术前准备 1、了解双肾功能。 2、尿路感染者，给予有效抗菌药物治疗。 3、排除血液疾病，及有出血倾向者。 4、行B型超声检查，选择穿刺点。 三、麻醉：局部麻醉 四、体位：仰卧位，患侧垫高25°-30°
输尿管肾镜直视下取石术 六、手术步骤
1、把膀胱镜置入膀胱，直视下把导丝插入输尿管内，尽量 跨过结石。 2、用橄榄头扩张器，沿膀胱镜套入导丝，直视下插入输尿 管口与壁间段，从10F-16F逐号扩张。 3、把输尿管镜套入导丝，沿导丝直视下进入膀胱，直达输 尿管口。再把导丝下压，小心推进。一面旋转输尿管镜， 尽量是输尿管口上唇挑起，一面推入输尿管镜。 4、随即把输尿管镜旋转回原来位置，边推进输尿管镜。此 时输尿管壁间段的潜在腔隙被推开，能清晰看清腔道内的 导丝及其方向，沿此方向推进输尿管镜，顺利到达结石部 位。
经皮肾镜取石术
三、手术步骤 2、经皮肾穿刺造瘘术 穿刺针按术前设计入肾，导丝沿穿刺针入肾，进入输 尿管或肾上盏，用筋膜扩张器6F-10F，沿导丝入肾扩张。 用7F血管扩张器，沿导丝入肾，在C臂X线机透视下， 用手直接操作血管扩张器及导丝，让导丝进入输尿管。（ 导丝也可推入肾上盏） 沿导丝推入8F导管，沿8F导管推入筋膜扩张器，8F22F逐号扩张。 把带有硬鞘管的24F扩张器，沿8F导管入肾。留下导丝 与硬鞘管，退出扩张器与8F导管。
耻骨上膀胱穿刺造瘘术
膀胱挛缩。 膀胱穿刺造瘘术必须在膀胱充盈状态下进行，即触诊或叩诊膀胱底部应在耻骨联合上2 横指以上。
膀胱穿刺造瘘术必须在膀胱充盈状态下进行，即触诊或叩诊膀胱底部应在耻骨联合上2 横指以上。 5 cm 的皮肤切口。
过于肥胖，腹壁太厚。
隔日更换尿袋，使用抗生素抗感染。
结石：长期留置造瘘管及感染是继发膀胱结石的主要原因。 术后膀胱痉挛和膀胱刺激症状：表现为阴茎头和尿道外口反射痛、尿频、尿急及耻骨上区疼痛。
有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计损 嘱病人多饮水，应用抗生素预防感染，有助于预防结石的发生。
2）穿刺失败，或因出血等原因，需进行开放手术安置造瘘管。
伤腹腔脏器的危险。 与患者进行充分交流沟通，交代手术必要性，缓解患者焦虑，取得患者合作，并签署手术同意书。
5 cm 的皮肤切口。 将一次性膀胱穿刺套管针通过皮肤切口，垂直方向刺入，当达腹直肌前鞘或腹白线有阻力感时，稍加压力即能通过，可继续刺入，如
膀胱内充满血块或粘稠脓液，穿刺造瘘管 遇落空感即已进入膀胱；
遇落空感即已进入膀胱；
4．严格无菌操作，防止感染。
并发症少，相对安全。 膀胱造瘘术可实现尿流改道。
间断口服抗生素，多饮水，保持造瘘管的通畅，定期更换造瘘管及冲洗膀胱，避免尿液反流等有助于减少感染的发生率。
尿流改道可以解除急性尿路梗阻、消除慢性尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路愈合。
连接：将导管与引流袋连接。 隔日更换尿袋，使用抗生素抗感染。
不足： 膀胱造瘘术可实现尿流改道。
5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因； 化脓性前列腺炎、急性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。 间断口服抗生素，多饮水，保持造瘘管的通畅，定期更换造瘘管及冲洗膀胱，避免尿液反流等有助于减少感染的发生率。
手术讲解模板：经皮穿刺肾造瘘术
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
并发症： 膀胱血块, 冲洗膀胱。如出血不能控制, 应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞, 可收到立竿见影的效果。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
术后护理： 2.1 术前的心理护理
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
注意事项：
2.放置造口管后，要反复冲洗造口管。在 有脓块或出血时，更应冲洗，清除脓块、 血块或蛋白样块状物，保持引流通畅。术 中发现肾实质切口处渗血，可暂时压迫止 血；若出血不止，可用0号可吸收线在戳 孔处行褥式缝合止血。若有血块堵塞造口 管可能者，可同时行肾盂或输尿管上段造 口，一根造口管作冲洗用，另一根作为引 流。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
注意事项： 3.对于有出血倾向、凝血功能障碍或肾实 质充血水肿明显者，为了解除梗阻需急诊 处理时，最宜行肾盂或输尿管上段造口。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
术后处理：
1.将造口管连接在床旁消毒引流装置上， 保护好造口管，防止造口管脱出或扭曲成 角。引流装置应注意无菌、清洁，按期更 换。
并发症：
大, 但如不警惕, 可致严重后果。术中穿 刺定位要准确, 入针和扩张宁浅勿深。尽量在腋后线后背 侧入针以避免损伤腹腔脏器。术中密切观 察病人全身情况和腹部情况, 及早发现和 处理并发症, 必要时须开放手术。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
并发症：
7.5 肾集合系统穿孔和撕裂伤: 肾集合 系统穿孔和撕裂伤重在预防, 关键在于操 作时动作要轻柔。如果发生此类并发症, 只要不是十分严重, 出血不多, 置双J 输 尿管支架和肾造瘘管即可。
适应证： 4.肾或输尿管疾患手术后，作为暂时性尿 流转向，有利于创面愈合。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
适应证： 5.双侧输尿管下端或膀胱发生梗阻性疾病 （恶性肿瘤）无法根治时。
临床超声引导下经皮肾盂穿刺造瘘术置管适应症、禁忌症、术前准备、梗阻部位及程度
临床超声引导下经皮肾盂穿刺造瘘术置管适应症、禁忌症、术前准备、梗阻部位及程度超声引导肾盂穿刺造瘘术（percutaneous nephrostomy，PCN）是指在超声引导下应用穿刺针经皮穿刺肾集合系统，并置入导管引流，使梗阻或损伤以上尿路得以减压或改道的一种治疗方法。
以往经皮肾穿刺造瘘须借助X线定位或CT引导进行，无法实时观察穿刺路径，具有较大的盲目性，并发症发生率较高。
近年来，临床上多采用超声引导下穿刺，可以清晰显示肾脏及其周围结构，选择最安全的径路和部位引导穿刺，实时监测进针路径，操作过程简便、安全。
适应症因结核、肿瘤、手术、外伤等各种原因导致的上尿路梗阻/狭窄；肾盂积脓进行减压、引流、冲洗和药物治疗；外伤、手术所致输尿管损伤，尿外渗或尿瘘形成；积水肾引流后的功能评价，作为病肾取舍的依据。
移植肾出现的血肿、输尿管狭窄、肾盂积水或积脓治疗；为经皮肾镜等进一步的检查和治疗开辟通道；药物溶石或肿瘤化疗；出血性膀胱炎尿流改道。
禁忌症与其他穿刺置管术的禁忌症大致相同，该操作需特别注意的是：多发肾盏结石/肾铸型结石极度肥胖，皮肾距离过大，建立通道困难者合并严重代谢失调、高钾血症、代谢性酸中毒者术前准备术前核查患者信息、一般情况、近期检查结果及药物使用情况术前行泌尿系超声检查，评估病肾及上尿路一般状态注意位置、形态、大小、肾实质厚度肾盂及输尿管有无积水梗阻部位及程度因肾脏活动度较大，肾脏在腹膜后位置会随体位有较大的变化，同一区域在不同体位下超声影像差别较大。
一般来说，随着体位由俯卧位向侧卧位及斜仰卧位变化，穿刺区域越发靠近腹侧，可选择穿刺区域面积越小，肠道损伤风险依次增加，穿刺难度变大，但对心肺功能影响依次减少。
但俯卧位穿刺时，需穿过腰大肌，对于肥胖或肌肉较发达的病人，图像质量可能较差，且由于不能充分扩张穿刺路径，可能在置入导管时较为困难。
因此在穿刺前，应充分评估穿刺路径，灵活变动体位，必要时结合CT、IVP、KUB等其他影像学检查。
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肾穿刺造瘘/膀胱穿刺造瘘术
一、护理评估
1、评估患者病情、意识状态及合作程度。
2、观察患者排尿困难的程度，腰腹部体征，有无尿潴留及血尿等状况。
3、了解患者肾积水程度。
4、了解患者肾功能及全身状况。
二、护理措施
1、检查患者血常规、凝血功能及肾功能。
2、穿刺前不必禁食，可多饮水，膀胱穿刺造瘘前应憋尿。
3、穿刺后鼓励患者多饮水，保持尿量在 1500-2000ml，妥善固定引流管，保持引流管通畅。
4、观察肾造瘘管引流液的颜色、性状及量。
三、健康指导要点
穿刺当日应卧床休息，如有出血应适当延长卧床时间。
四、注意事项
1、遵医嘱使用抗生素及止血药物，防止出血及感染。
2、带管出院患者定期每月更换造瘘管。