糖尿病肾病的自然病程与防治
糖尿病肾病学习资料
糖尿病肾病
●糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病患者最 主要的微血管病变之一。DN 是糖尿病患者常见的慢性并发
症之一，也是糖尿病致死的重要原因之一。
● 1 型和2 型糖尿病均可发生DN，且均与糖尿病的病程有关。 ●据统计资料表明，DN已跃升为终末期肾功能衰竭(ESRF)首 位病因，目前在我国DN发病率亦呈快速上升趋势。
二.糖尿病肾病的发病机制
●肾脏血流动力学异常是DN 早期的重要特点,表现为高灌注、 高压力、高滤过，结果导致局部肾素血管紧张素系统（RAS） 活化、白蛋白尿及蛋白激酶C、血管内皮生长因子等物质进
一步激活。生长激素、胰升血糖素、前列腺素、肾小球加压
素和心钠素可使肾小球滤过率和肾血流量增加。 ●与DN 发生发展有关的生长因子和细胞因子相互影响，构成复 杂的调控网络参与DN 的发生和发展。
糖尿病肾病
内容提要
一.糖尿病肾病概述 二.糖尿病肾病的发病机制 三.糖尿病肾病的临床表现 四.糖尿病肾病的诊断
五.糖尿病肾病的治疗
糖尿病肾病
●糖尿病肾病（Diabetic nephropathy, DN）是指
糖尿病所引起的肾脏疾病，临床上主要表现为持续
性蛋白尿，病理上主要表现为肾小球系膜区增宽和
糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因
在我国也呈快速上升趋势
二.糖尿病肾病的发病机制
● DN 的发生和发展，与遗传因素、代谢因素、血流 动力学改变、激素、生长因子、细胞因子、氧化应 激、炎症以及足细胞损伤等因素有关。 ●长期高血糖是DN 发生发展的关键原因,高血糖所致 的肾脏血流动力学改变以及血糖代谢异常所致的一 系列后果是造成肾脏病变的基础,众多生长因子、细 胞因子被激活以及氧化应激则是病变形成的直接机 制。
糖尿病肾病
病变。
肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭 窄和更多的肾小球荒废。
安全降低血糖 共创优质生活
慢性肾功能不全分为四期： 慢性肾功能不全代偿期：Ccr为51～ 80ml/min；大于正常值的30%。 慢性肾功能不全失代偿期：Ccr为50～ 20ml/min；为正常值的25%——30%。
慢性肾功能不全肾衰竭期：Ccr为19～
安全降低血糖 共创优质生活
肾小球滤过率（GFR）介绍：
单位时间内两肾生成滤液的量称为肾小球滤过率(GFR) 正常成人为125ml/min左右 肾小球滤过率与肾血浆流量 的比值称为滤过分数 每分钟肾血浆流量约660ml 故滤 过分数为125/660×100%≈19% 这一结果表明 流经肾的 血浆约有1/5由肾小球滤入囊腔生成原尿 肾小球滤过率 和滤过分数是衡量肾功能的指标 肾小球滤过率（GFR）正常值： 男性为(125±15)ml/min 女性约低10%
安全降低血糖 共创优质生活
肾小球滤过率（GFR）临床意义： （GFR）用于早期了解肾功能减退情况 在慢性肾病的 病程中可用于估计功能性肾单位损失的程度及发展情况 用于指导肾脏疾病的诊断和治疗 GFR增高 可见于：
(1) 糖尿病肾小球硬化症早期 由于生长激素分泌增加
促使肾小球肥大 GFR升高 (2) 部分微小病变型肾病综合征 (3) 妊娠期GFR可增高 产后即恢复正常
糖尿病 高血压 肾小球肾炎 多囊肾
患 者 数 （ 千 ） 每 百 万 人 口 中 患 病 率
604
终末期肾病（ end-stage renal disease ,ESRD)
Renal Data System, USRDS 2008 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States
糖尿病肾病的诊断与治疗
糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病是一种常见的代谢疾病，由于血糖水平长期升高，糖尿病会对身体产生许多不良影响，其中之一就是引起肾脏疾病，也称为糖尿病肾病。
糖尿病肾病是糖尿病并发症中的一种严重病症。
它是由于高血糖水平引起的肾脏病变，其病理特征是肾小球滤过膜和肾小管上皮细胞的损伤，严重时导致肾脏功能衰竭。
本文将介绍糖尿病肾病的诊断与治疗。
一、糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断通常包括以下几个方面。
1. 临床表现糖尿病肾病的早期症状不明显，患者可能感觉到夜间尿频、尿急、失眠、身体疲劳等非特异性症状。
但是，随着疾病的进展，患者会出现蛋白尿、高血压、水肿等典型表现。
2. 尿检糖尿病肾病的尿液检查是诊断糖尿病肾病的重要手段之一，包括检测尿蛋白、尿酸、基质金属蛋白酶等。
3. 血液检查血液检查是诊断糖尿病肾病不可或缺的方法之一，包括检测血糖、肌酐、尿素氮等指标。
另外，还应检测胆固醇、甘油三酯、脂蛋白等脂代谢指标。
4. 影像学检查影像学检查对于糖尿病肾病的早期诊断也是非常重要的。
肾脏超声、CT及MRI等影像学检查可以帮助了解肾脏的形态、大小、结构及血流情况。
二、糖尿病肾病的治疗针对糖尿病肾病的治疗主要包括以下几个方面。
1. 控制血糖首要的方法就是控制血糖，建议将餐后血糖控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6.5%以下的水平，以降低糖尿病肾病的发生率和减缓病情进展。
2. 药物治疗糖尿病肾病的药物治疗主要包括血糖降、降压和减少蛋白尿等。
常用药物包括口服降糖药、胰岛素、ACEI/ARB类降压药、钙通道阻滞剂等。
3. 饮食调节饮食是糖尿病治疗过程中不可或缺的组成部分，糖尿病患者应该控制饮食，减少摄入高糖、高脂的食物，多食用五谷杂粮、蔬菜、水果等富含膳食纤维以及低脂、低盐、低糖的食品。
4. 过滤性治疗糖尿病肾病的过滤性治疗主要包括透析和肾移植等。
严重糖尿病肾病患者一般会选择肾脏透析、肾脏移植等治疗方式，但是这些治疗方式都需要花费较高的经济成本和医治时间。
糖尿病肾病诊疗指南
糖尿病肾病诊疗指南糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（ESRD）的首要原因。
早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。
为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。
该共识近日发表在中华糖尿病杂志上，主要内容如下。
一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用 DN表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称 NKF/KDOQI。
该指南建议用 DKD取代 DN。
2014 年美国糖尿病协会（ADA）与 NKF 达成共识，认为 DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于 60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持续超过 3 个月。
糖尿病性肾小球肾病专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。
糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。
肾脏病理被认为是诊断金标准。
糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W（Kimmelstiel-Wilson）结节等，是病理诊断的主要依据。
糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。
目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。
糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。
（一）糖尿病肾病临床诊断依据1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。
其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或 ACR。
个体间 UAE 的差异系数接近 40%，与之相比 ACR 更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。
糖尿病肾病怎么治疗及控制
糖尿病肾病怎么治疗及控制我国的经济水平一直在升高，与此同时民众的生活调节与饮食结构也在发生变化，很多人改变了原有的饮食习惯，糖尿病的发生率在不断上升。
糖尿病肾病是糖尿病患者较为常见的并发症，而且在肾病发生初期患者并无明显临床表现，无法及时发现肾功能下降现象，当患者有大量蛋白尿现象发生时，说明其肾脏已经有较为严重的病变。
为了改善糖尿病肾病患者的生活质量，延长患者的生存周期需要及时对疾病进行治疗控制。
那么糖尿病肾病的发病原因有哪些呢？我们应该采取何种方式进行治疗呢？该种疾病的防控方式有哪些呢？让我们从以下文章内容来寻找答案。
一、糖尿病肾病的主要临床表现糖尿病肾病是糖尿病患者常见的并发症，而糖尿病肾病患者主要临床表现主要包括以下几个方面：1 水肿：患者在早起后常会出现水肿现象，在中午时水肿会消退，在劳累时甚至脚踝内侧、双下肢有水肿现象。
2 排尿量增多，当糖尿病患者的肾脏发生病变时，会表现出肾功能障碍，此时患者的排尿量会出现增多现象，且颜色较重通常呈现出棕褐色，而且尿液不澄清，有一定的浑浊现象。
3 视力下降：糖尿病会导致患者的机体微血管发生病变，当患者出现视力下降现象说明患者视网膜微血管已经发生病变，而肾小管周围围绕着大量微血管，当视力下降时患者应尽快去检查，及时确诊疾病并接受相应的治疗。
二、糖尿病肾病的发病原因糖尿病患者因血糖过高会导致肾脏发生一系列病理反应，在肾脏病变发生初期患者的症状是不明显的，因此较难被察觉，因此后期较容易发展为糖尿病肾病。
我们可以从下文的分析来了解糖尿病肾病的发生原因。
1 遗传因素：得了糖尿病肾病的患者，他的后代得糖尿病肾病的概率高于正常人群，而且当血糖控制较好时，这类人群此病的发生率也比较高，这就说明了糖尿病肾病受遗传因素的影响，若长辈患有糖尿病肾病，就一定要注重控制血糖，时刻关注自己的身体变化。
2 高血压：患有糖尿病肾病的病人大多都合并有高血压，且合并有高血压的糖尿病患者肾病发生概率明显高于未合并高血的糖尿病患者，这是因为高血压患者的肾脏具有更大的负担，更容易发生肾病。
糖尿病肾病
控制血糖
降糖药物： （3）双胍类降糖药
目前，二甲双胍被推荐作为 2 型糖尿病 控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效 的 2 型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于 1 型和 2 型糖尿病。
其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而 降低血糖，二甲双胍可以使 HbA1c 降低 1%-2%，并可减轻体重 且不增加低血糖风险。糖尿病结果预防试验（ADOPT）研究显示， 二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。二甲双胍不 经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发 生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风险。因此 因此二甲双胍用于 CKD 3a 期以上的患者时应减少剂量， eGFR<45 ml〃min-1〃1.73 m-2 时停用。
改变生活方式
2.戒烟限酒。 吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展 的危险因素。 3.长期规律运动 可提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减 轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖血压， 减缓糖尿病糖尿病肾病的发生发展。 患者每周至少进行150min以上中等强度的有氧运动（运动 时心率达到最高值（220-年龄）的50-70%），每周至少运动3 天，每周至少安排2次对抗性训练。（建议在专业人士的 指导下进行，以提高依从性，减少运动不良后果） 4.控制体重 体重指数（BMI=体重/身高2）目标值在18.524.9kg/m2。
●糖尿病肾病不能治愈,治疗也缺乏特异性的治疗方 式，治疗目标应该是预防其发生、延缓其进展。 ●糖尿病治疗的五架马车同样适合糖尿病肾病，治 疗方式为综合治疗，在此基础上更加注重蛋白尿的 调控、肾功能的保护。
四.糖尿病肾病的防治
第一阶段：糖尿病肾病的预防。对重点人群进行糖尿病筛 查，采取改变生活方式、控制血糖，预防糖尿病及糖尿 病肾病的发生。 第二阶段：糖尿病肾病的早期治疗，出现微量白蛋白尿的 糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋 白尿的发生。 第三阶段：预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并 发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。
中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)解读PPT课件
药物治疗选择与调整原则
降糖药物
在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏保护作用的药物，如二甲双胍、 DPP-4抑制剂等。对于肾功能不全的患者，应根据肾功能调整药物剂量和使用 频率。
降压药物
降压药物的选择应遵循个体化原则，根据患者具体情况选择合适的药物。指南 推荐首选ACEI或ARB类药物，因其具有降低尿蛋白、保护肾功能的作用。在用 药过程中，应密切监测血钾和肾功能变化。
03
糖尿病肾脏病治疗与管理
控制血糖与血压治疗策略
血糖控制
对于糖尿病肾脏病患者，血糖控制至关重要。指南推荐采用个体化血糖控制目标 ，同时避免低血糖事件。患者应定期监测血糖，并根据血糖水平调整治疗方案。
血压控制
高血压是糖尿病肾脏病的重要危险因素，有效控制血压可延缓疾病进展。指南建 议将血压控制在140/90mmHg以下，对于合并心血管疾病或高风险患者，目标 值应更低。患者应定期监测血压，并遵医嘱调整降压药物。
针对患者的焦虑、抑郁等负面情绪，提供 心理疏导服务，帮助患者调整心态，积极 面对疾病和治疗。
家庭支持
社会资源链接
鼓励家属参与患者的心理支持工作，提供 家庭关怀和支持，共同帮助患者度过难关 。
为患者提供相关的社会资源链接，如患者 互助组织、心理咨询机构等，让患者感受 到社会的关爱和支持。
05
医护人员培训与团队建设
政府将糖尿病肾脏病纳入医保范围， 减轻患者经济负担，提高患者就医率 和治疗率。
财政投入增加
政府加大对糖尿病肾脏病防治的财政 投入，支持相关科研项目、人才培养 和基层防治工作，提高防治能力和水 平。
社会组织和团体积极参与推动
社会组织参与
各类社会组织积极参与糖尿病肾脏病防治工作，开展健康教育、 患者管理和心理支持等活动，提高患者自我管理能力。
2型糖尿病患者慢性肾脏疾病诊断_预防和管理指南
白蛋白肌酐比值 血管紧张素转换酶 血管紧张素转换酶抑制剂 白蛋白排泄率 澳大利亚健康福利研究院 澳大利亚和新西兰透析与移植登记 血管紧张素受体拮抗剂 体重指数 血压 钙离子拮抗剂 Cockcroft-Gault 公式 慢性心脏病 慢性肾脏疾病 心血管疾病 糖尿病肾脏疾病 终末期肾病 终末期肾衰竭 肾小球滤过率 估算肾小球滤过率 格列苯脲 糖化血红蛋白
·尿路感染 ·高膳食蛋白摄入 ·充血性心力衰竭 ·急性发热性疾病 ·月经或阴道分泌物 ·水负荷 ·药物（NSAIDs，ACEI） * 白蛋白浓度＞ 20μg/L 或尿白蛋白试纸检测为半定量，应当行 ACR 或 AER 检查确认。 * GFR 最常应用 MDRD 方程进行估算，后者是基于血清肌酐、年龄和性别的。MDRD 方程在 GFR ＞ 60ml/min 时估算值偏低，但在 GFR 较低时更加准确。 * GFR 可以应用 CG 估算，后者基于血清肌酐、年龄、性别和体重。CG 在 GFR ＜ 60ml/min 时估算值偏低，但在 GFR 较高时更加准确。 * eGFR 的具体解释详见澳洲肾脏健康协会的报告《全科医疗中的 CKD 管理》（www.kidney. org.au），简言之 ： ·eGFR ＜ 30ml/min/1.73m2 提示严重 CKD（4 ～ 5 期），如果此情况持续，应立即转 诊肾脏专科医生。 ·eGFR 30 ～ 59ml/min/1.73m2 提示中等程度肾功能不全（CKD3 期）。应当考虑转诊 肾科或有肾病专业背景的内分泌科专家。 ·eGFR 60-89ml/min/1.73m2 可能提示轻微肾功能不全。建议对血糖、血压及血脂谱 进行详细的临床评估。 * 应当根据患者的低血糖和合并症史制定个体化的 HbA1c 目标，参考“2 型糖尿病血糖控制”指南。 * SBP 似乎是 2 型糖尿病患者 CKD 发生风险的最佳指征。然而，现今仍未明确定义 SBP 最佳 最安全的下限。 * 由于潜在有肾脏保护作用，ACEI 与 ARB 类药物应考虑用于有微量白蛋白尿而血压正常的 2 型糖尿病人群。 * 由于有关血脂治疗对 2 型糖尿病患者 CKD 进展的影响的证据仍然有限，血脂管理应与心血管 疾病预防与管理指南相一致。 ·基于成本研究的有利结果，应当在 2 型糖尿病人群肾脏疾病的预防和管理中常规进行微 量白蛋白尿筛查与抗高血压药物治疗。 ·在制定 2 型糖尿病人群的 CKD 预防和管理程序时应当考虑社会经济学因素。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 渗出性病变 球囊滴形成
DN病理分型
Research Committee of the Renal Pathology Society
JASN,2010
DN病理分型
分级 Ⅰ
Ⅱa
描述
光镜无/轻微改变，电镜见 GBM增厚 轻度系膜增宽
Ⅱb
重度系膜增宽
Ⅲ
结节性硬化（K-W结节）
2
>50%
3
间质炎症
仅IFTA附近
1
动脉玻璃样变性
无IFTA区亦可见
2
无
0
<=1处
1
>1处
2
动脉硬化
无内膜增厚
0
内膜增厚，不超过中膜
1
JASN,2010
内膜增厚超出中膜
2
关于DN自然病程的几个问题
• 并非所有DM都合并肾病 • 并非所有DN都经历全过程 • 并非所有临床DN都不可避免肾衰竭 • 该病程总结于1型DM • 内分泌科/肾病科？
>50%小球出现球形硬化，可伴 Ⅰ-Ⅲ改变
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Research Committee of the Renal Pathology Society
JASN,2010
Ⅲ
Ⅳ
Research Committee of the Renal Pathology Socisearch Committee of the Renal Pathology Society
JASN,2010
DN小管间质改变
损伤
标准
Research Committee of the Renal Pathology Society
积分
小管萎缩间质纤维化(IFTA) 无IFTA
0
<25%
1
25-50%
糖尿病肾病的自然病程 与防治
糖尿病肾病是肾科人严峻挑战
患者 多
DN
进展
临床特点
快
预后 差
第一部分
糖尿病及糖尿病肾病流行病学
Diabetes: a A progressive globle burden
Total world population(billions) Adult population(20-79 years,billions) Diabetes and IGT(20-79 years) Diabetes Global prevalence(%) Comparative prevalence(%) Number of people with diabetes(millions) IGT Global prevalence(%) Comparative prevalence(%) Number of people with IGT(millions)
2010 7.0 4.3
6.6 6.4 285
7.9 7.8 344
2030 8.4 5.6
↑(%) 20 30.2
7.8 18.2 7.7 20.3 439 54
8.4 6.3 8.4 7.7 472 37.2
IDF,2010
糖尿病及糖尿病前期在中国
图——中国人群中的糖尿病患病率（中国糖尿病和代谢综合征研究组）
Ⅳ
晚期硬化
JASN,2010
Research Committee of the Renal Pathology Society
诊断标准
未见Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级改变， GBM>395nm(女),430nm(男） 未见Ⅲ、Ⅳ级改变，>25%小球出 现轻度系膜增宽
未见Ⅲ、Ⅳ级改变，>25%小球出 现重度系膜增宽
未见Ⅳ级改变，至少一处K-W结 节性损伤
关于DN自然病程的几个问题-1
• 并非所有DM都合并肾病
中 国 合 并 症 发 生 率
黎磊石，刘志红《中国肾脏病学》
DM
是否合并肾病影响1型DM患者预后
总体 无微量蛋白尿
微量蛋白尿 显性蛋白尿
ESRD
n (%)
658 347(52.7) 140(21.3) 146(22.2)
25(3.8)
病死数(%)
生存率
蛋白尿是DN总/心血管死亡率独立危险因素
MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309
关于DN自然病程的几个问题-3
• 并非所有临床DN都不可避免肾衰竭
DM前期 DN 1期
DN 2期 DN 3期 DN 4期 DN 5期
-3 0
3
10
15 20 23
循证证据——出现显性蛋白尿之前DN可以逆转！
152(23.1) 24(7.1) 39(28.1) 69(27.3) 20(80)
每年每百人 病死率 1.3(1.1-1.5) 0.3(0.2-0.5) 1.6(1.1-2.0) 3.0(2.3-3.8) 8.6(4.8-12.3)
Diabetologia (2010) 53:2312–2319
关于DN自然病程的几个问题-2
GFR ml/min 90
60 <10
UAE正常 蛋白尿 UAE高 显性蛋白尿
-3 0
3
DM前期 DN 1期
10
15 20 23
DN 2期 DN 3期 DN 4期 DN 5期
DN肾小球的病理学特征
• 弥漫系膜增生性病变 系膜区广泛增宽、基底膜均匀增厚
• 结节样病变 K-W结节形成，结节周常见高度扩张的毛细血管襻即 微血管瘤
• 并非所有DN都经历全过程
DN 3期
DN 4期 CVD
DN 5期 CVD
关于DN自然病程的几个问题-2
• 并非所有DN都经历全过程
DN 3期
5%
20%
DN 4期
DN 5期
50%
55%
CVD
CVD
蛋白尿的意义不仅在于预示ESRD发生 更在于预示CVD死亡
DKD GFR下降与蛋白尿进展如影随形
郑州大学第一附属医院 肾内科
Incident ESRD patients; rates adjusted for age, gender, & race. 2007 ADR
DN是世界ESRD的主要病因
黎磊石，刘志红 《中国肾脏病学》
第二部分
糖尿病肾病的自然病程
DN的自然病程
-3 0
3
病程（年）
15
20 23
120 150 150
148,200,000
92,400,000
• 糖尿病发病率9.7%
患者人数9240万
•糖尿病前期发病率15.5%
患者人数1亿4820万
糖尿病
糖尿病前期
我科维持性透析患者现状
现有维持CAPD患者220人
进行维持HD患者55人
DN是美国ESRD的首要病因
Incident counts & adjusted rates,by primary diagnosis