医生接诊流程

医生接诊流程

一：初诊

1:患者进入诊室后，医生微笑地接过手中病历和挂号单，嘱其坐在自己办公桌旁的椅子上填写病历首页的地址和过敏史，可由医生代写。

2:开始询问病史：

主诉：患者看病最主要的原因，简单扼要不超过20个字，体现时间，要使用医学术语。

现病史：疾病的诱因，经过和变化，曾经治疗用药情况、疗效如何。以及重要的阴性病史都要记载。

既往史：重点问有无非婚性行为和多个性伴接触史及时间，有无心肝肾疾患史。

月经史：女性必须问清末此月经的时间。以及孕产史。

3：专科体格检查：

男性检查：阴茎（龟头、冠状沟、包皮）阴囊、睾丸、付睾。

女性：外阴、阴道、宫颈、盆腔。

除生殖器外，男女都要常规检查肛门、腹股沟，必要时还要检查全身皮肤。

4：规范书写病历：把采集到的资料，进行归纳，分析、整理，记录。要求客观真实、准确、及时、完整。书写过程字迹清楚，语句通顺，表达准确，如需要更改，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂方法掩盖原来的字迹，签上全名。实习期间和试用的医生书写的病历，应当由本机构合法执业的医生审阅修改后并签名。

5：必要的辅助检查：根据病情需要选择化验、B超、电子镜等，结果出来后必须及时填入病例辅助检查栏中和粘贴报告单。

6：做出初步诊断：根据病史、体症和化验，进行综合分析后做出初步诊断，病名书写要规范（通用的外文和中文缩写），如初步诊断为多项时，主要诊断应紧扣主诉写在前面，并发症和合并症写在后面。

7：制定治疗方案：向病人推荐不同方案、用药，让其明白治疗的依据和目的，并取得同意后方开始治疗，不得勉强。

8：开处方和治疗单：处方书写要规范，字迹清楚，剂量准确，签全名。需要更改的画上两杠，并签上医生的名。

9：交代第二天事宜：应嘱患者点滴和物理治疗完毕后，回到医生处交代第二天的治疗及注意事项。查询流失原因：未接受治疗的患者要询问原因，进一步

与其沟通和解释，调整治疗方案和用药。

二：复诊

1.患者入诊室后让其坐下，询问前一天用药有无不适，症状有无改善。

2.重点检查患病部位的变化、患者对治疗的看法。如有疑义再作进一步解释，强调连续治疗的重要性。

3.所有的化验结果出来后，修正诊断。

4.开出当天的处方和治疗单，如有变动时，应向病人说明其必要性。

5.根据病人的病情变化，做好病程记录，尤其是治疗发生争议时，更要详细记录，必要时由病人签字为证。

6.跟踪治疗的依从性，深入了解病人在治疗中的心态和经济状况，尤其是第三天和第五天，防止因盲目造成病人的治疗中断。

7.交待饮食和生活中注意事项，通知配偶与性伴检查治疗，并用文字记录在病程中。

8.在治疗中出现效果不佳时，应进一步检查有无其他病因及合并症，随时增加检查项目和修正治疗措施，防止漏诊和误诊。

9.疗程完成后要交待清楚巩固治疗、随访、复查的时间。

10.在接诊过程中，杜绝包揽包治的做法和语气出现，客观分析病情的愈后。

11.病人在治疗中如出现争议倾向时，应尽快转交给门诊主任处理，以免僵持不下，激发矛盾，影响他人治疗。