经蝶垂体瘤手术
神经内镜下经鼻经蝶垂体瘤切除术的护理配合
神经内镜下经鼻经蝶垂体瘤切除术的护理配合目的: 探讨神经内镜下经鼻经蝶垂体瘤切除术的护理配合技术。
方法: 回顾性分析总结13例该手术的护理配合经验。
结果手术配合默契, 手术效果满意, 无因护理不当的并发症。
结论护士应熟悉经单鼻孔入路的解剖特点, 熟练配合手术, 认真做好术前准备, 加强患者心理护理, 术中密切观察病情变化, 严格无菌操作, 预防感染, 这是手术顺利完成的重要环节。
标签: 神经内镜；经鼻经蝶垂体瘤切除；手术护理配合Neuro-endoscopic Endonasal transsphenoidal pituitary tumor resection nursing WU En-lin, YE Xiao-yueZhangzhou Municipal Hospital of Fujian Medical University,363000Abstract Objective: To investigate Endoscopic transnasal transsphenoidal pituitary tumor resection care with the technology.Methods: A retrospective analysis of the summary of the 13 cases of surgical care with the experience.Results: of the surgical act in harmony, surgical results were satisfactory,no complications due to improper care.Conclusion: Nurses should be familiar with the anatomical characteristics of the endonasal approach, skillfully combined with surgery,earnestly preoperative preparation,strengthen psychological care of patients,surgery close observation of changes in condition,strict aseptic technique to prevent infection,which is surgery successfully completed important part.The Keywords: neuroendoscopy,the nasal transsphenoidal pituitary tumor resection；surgical care脑垂体瘤是一种常见的颅内良性腺瘤, 发生率占颅内肿瘤的5%--8%.随着显微神经外科技术的不断发展, 神经内镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤被认为是既切除肿瘤又能完好保存垂体功能的最佳手术方式。
经蝶窦显微手术切除老年人垂体瘤.
经蝶窦显微手术切除老年人垂体瘤老年人体质差，手术风险大，加之垂体瘤位置深，手术适应证的选择常令神经外科医师困惑。
本文总结1991年1月至1996年12月经蝶窦显微手术切除老年人垂体瘤24例的经验如下。
临床资料本组男性13例，女性11例。
年龄60～65岁15例，65～69岁8例，70岁以上1例。
病程小于1年4例，1～3年6例，3年以上14例。
主要临床表现：视力障碍为首发症状17例，伴有视野缺损13例，头痛为首发症状5例，垂体功能低下13例，共济失调1例。
影像学检查：22例术前行瘤区轴面薄层增强扫描加矢、冠状重建行肿瘤立体定位，2例行MR矢、冠状扫描。
肿瘤直径2cm以下2例，2～2.9cm4例，3.0～3.9cm7例，4.0cm以上11例。
其它合并疾病：仅5例患者未合并其它脏器疾病，其中心脏疾病13例，高血压病4例，糖尿病2例，慢性肺气肿2例，胃溃疡2例。
手术方法与结果：手术均在C-臂X线机透视监测及显微放大5～15倍下进行，鞍底应尽可能开大，一般前后径不少于1.2cm，横径不少于1.0cm，切瘤自下向上分层刮除，肿瘤质地坚韧或鞍上残瘤用双极电凝或CO2激光反复烧灼，切瘤充分后可见鞍隔下陷，脑搏动良好。
术中见20例肿瘤液化或质脆易刮除，仅4例肿瘤质地韧，难以刮除。
本组镜下全刮除11例，次全切除8例，大部分切除5例，2例术后脑积水缓解不明显再行右侧V-P分流术。
1例术后合并脑出血死亡，3例出现术后瘤腔出血经再手术止血治愈。
视力改善13例，无改善2例，恶化2例。
垂体功能好转8例。
病理检查：无功能腺瘤17例，混合性腺瘤7例。
术后治疗及随访结果：镜下全切除病例口服少量溴隐亭1.25mg～2.5mg1年左右，次全切除病例口服溴隐亭2.5mg～5.0mg6例，其余病例加用放射治疗一疗程。
随访6月～6年，获得随访20例，CT扫描肿瘤消失12例，残瘤静止4例，肿瘤复发2例，1例经蝶窦手术，1例开颅手术。
2例患者因其它疾病死亡。
经蝶入路显微切除垂体瘤术后的观察与护理
腰 椎 管 内 血肿 清 除 术 前 的 神 经 功 能 状 态 是 影 响 预 后 的 决 定 性 因 素 ，Ｏ Ｙ Ｆ Ｏ Ｄ等 Ｅ］ 现术 前 完 全 神 经 功 能 障 碍 的 患 者 有 ２发
４ ． ％恢 复正 常 ， ５３ 不完 全神 经 功 能 障 碍 的 患 者 术 后 恢 复 正 常 的 比例 达 ９ ％。早 期行 椎 管 内 血 肿 清 除 ， 防 止 脊 髓 受 压 、 血 ５ 可 缺 造 成 不 可 逆损 害 。故 术 后 发 现 ， 管 内 出血 、 理 越 及 时 ， 后 椎 处 预 越好 。这 给术 后 护 理 提 出 很 高 的要 求 。观 察 发 现 术 后 腰 背 部 疼 痛 ， 小 时 内 出现 下 肢 运 动 、 觉 障 碍 ， 潴 留 ， 性 椎 管 内 数 感 尿 急 血 肿 可 能 性很 大 。 应 报 告 医 生 ， 即 处 理 。 术 后 １ ３天 出 现 立 ～ 腰 部 、 肢 疼 痛 反 复 ， 觉 过 敏 ， 能 是 腰 椎 间 盘 内 压 力 重 新 分 下 感 可 布 、 经根水肿所致 。给予脱 水处 理 同时也要 注 意观察 肌 力、 神
床 休 息 ２ ｈ 平 卧 时 双 膝 下 垫 一 枕 头 使 腰 部 充 分 休 息 ， 自行 翻 ４， 可 身 。观 察 双下 肢 肌 力 、 觉 及 运 动 功 能 的 变 化 情 况 ， 行 动 态 感 进 感觉平 面、 肌力测定 ， 并及时记 录。尽 量卧 床两周 ， 周 内避 免 两 长 时间坐立 ， 佩带腰 围护腰 情况 下 ， 次坐 、 时间在 １ｍｎ 在 一 立 ５ ｉ 之 内 。 出 院后 仍 佩 带腰 围 ３ ６个 月 ， 年 内腰 部 不 要 负 重 、 ～ 半 不
感 觉 平 面 及 大 小便 情 况 。本 组 病 人 中有 １例 术 后 １天 ， 现 双 出 下 肢 感 觉 、 动 障 碍 加 重 ， 下 肢 肌 力 Ｖ级 下 降 为 Ⅱ级 ， 告 医 运 双 报 生 后 经 ＭＲＩ 实 为 硬 膜 外 血 肿 ， 时 行 血 肿 清 除 术 ， 复 良好 。 证 及 恢 因病 例 数 少 ， 床 经 验 有 待 于今 后 继续 总 结 。 临
经蝶人路显微手术治疗垂体瘤的观察与护理
３ 护 理体 会
高 压氧治疗重 型颅脑损伤患者 ， 笔者体会到 ， 只要 在治疗
前 充分做好 准备 工作 ， 认真 评估病情 ， 定预 见性护 理措 施 ， 制
加强 治疗中病情 观察 ， 练掌握操作规程 ， 熟 患者在舱 内是安全 的。同时严 密观察病 情变 化 ， 是预 防高压氧 治疗 中 不 良反 也 应、 并发症发 生 ， 保证 治疗效果 的关键 。高 压氧用于颅 脑损伤 的综 合治疗 ， 有疗 效显著 、 具 安全 、 副作用 、 痛苦 的优 点 ， 无 无
１ ９ ３ １ ３５ ． ９ ８： ５ － ５
２ ３ １ 呼吸道 管理 气管切 开痰 多者入舱 前应 充分雾 化和 ． ． 吸痰 。妥善固定气管 套管 ， 取下盐水纱 布。呕吐时头偏 向一侧 或侧卧 位 ， 备齐急救药 品和 器械 ， 治疗 中严 密观察面色和 呼吸
情 况 。如 果 加 压 过 程 中 出现 呼 吸 急 促 、 咳 ， 从 气 管 套 管 中 呛 痰
第５ 期
吴云艳 等 ： 经蝶 入路 显微 手 术 治疗垂 体 瘤的观 察 与护理
第 ２ 卷 Ｏ
能障碍 ， 闭经不 育 ， 神压力大 。对治疗方式 、 精 效果 、 并发症 等 缺乏 了解 ， 对预后不 确定而感到恐惧 、 虑。护理 中应热 情主 焦 动关 心患者 ， 加强交 流 与沟通 ， 对患者 的心理 问题 ， 患者 针 从 关心 的问题入手 ， 讲解手 术的必要性 、 手术 的方式 、 优点 、 前 术 准备 的注意 事 项 ， 术后 观 察的 配合 要点 ， 使患 者真 正 了解 疾 病 ， 立信心 ， 树 配合治疗和护理 。 ２ ｉ ２ 鼻腔 准备 因经 蝶手术 要经过 口唇 、 ．． 鼻腔 ， 潜在 感 有 染危 险 ， 敌局部护理 非常重要 。 前 ３ 术 ｄ要用氯霉素药水滴 鼻 ３ ～４次／ ， 前 １ ｄ术 ｄ剪鼻毛 。用 小剪刀涂上凡士林 ， 边剪边 向外 退， 这样 鼻毛 自动粘 出 ， 既可剪 净又不 易损伤 粘膜 ， 后用 棉 之 签将 鼻孔彻 底清洁干净 。 ２ ｉ ３ 适应 性训练 ．． 术 前 １ ｄ指导患者 在床上排尿 排便 ， ～２
手术讲解模板：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：
层而在内外两层间进行分离，则可误入静 脉窦内造成出血。硬脑膜切口边缘电凝后 可收缩成圆形。一般正常垂体与硬脑膜无 粘连，两者间容易分离，在显微镜下垂体 被膜稍有闪光，容易辨认。垂体微腺瘤 （Ⅰ级）生长于垂体内，未突破垂体被膜， 硬脑膜切开时仍保留硬脑膜下间隙，垂体 表面被膜完整，仅在靠近肿瘤处
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤： 。分离鼻中隔粘膜-骨膜层亦可以从左侧 鼻孔进行（图4.3.1.2.1-7A～G）。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：
（2）进入蝶窦：完成上述操作后，便可开始在显微镜下操作。用骨凿或 微型钻切除部分骨性鼻中隔，看清蝶窦前壁及犁骨隆突。将粘膜-骨膜层从 蝶窦前方骨面向外剥离，在上方中线两侧1至数毫米处可见蝶窦开口，于 其下方用骨凿或微型钻打开蝶窦腹侧的前壁骨质便可进入蝶窦。
手术禁忌： 3.蝶窦气化过度，视神经与颈内动脉可暴 露在蝶窦粘膜下，术中易致损伤。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术禁忌：
4.冠状位CT扫描见鞍上与蝶鞍内的瘤块呈 哑铃状，示鞍隔口较小，经蝶窦手术不易 达到鞍上，且鞍内瘤块切除后，鞍上瘤块 不易在颅内加压时降入鞍内。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
经蝶窦入路垂 体腺瘤切除术
手术资料：经蝶窦Байду номын сангаас路垂体腺瘤切除术
经蝶窦入路垂体腺瘤 切除术
科室：耳鼻喉科 部位：鼻子 麻醉：全麻
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
概述：
垂体瘤的手术途径曾有许多变更，大体上 可分为经额颞开颅与经蝶窦入路两种。其 中经蝶窦入路始于Schloffer（1906）， 同年Hirsch采用鼻小柱切口，经鼻中隔蝶窦入路；1911年Chiari创用经典的眶旁 切口，经筛窦-蝶窦入路；此3种入路采用 者众多。Cushing于1907～
经蝶入路切除垂体瘤手术并发症的发生和防治
入硬 膜 下 间 隙 ， 种 情 况 多 见 于硬 膜 外 腔 空 刺 时 用 力 过 猛 、 此 穿
继 而 发 展 为 通 气 不 足 ， 分 ． 发 生 呼 吸 停 止 ， 压 可 无 改 变 或 部 日 Ｊ 血
下 降 。２ 脊 神 经 阻 滞 呈 节 段 性 。３ 脊 神 经 广 泛 被 阻 滞 包 括 迅 ） ）
发 和 迟 发 ， 入 局 麻 药 后 迅 速 出现 者 ， 滞 范 围 广 ， 立 即 出 注 阻 可 现 血 压 下 降 ； 入 局 麻 药 后 延 迟 发 生 者 。 约 为 １ ～ ３ ｎ 注 ， ５ ０ｍｉ ．
完 成 经 蝶 手 术 ３ ９例 ， 中 ６ 有 不 同 程 度 的 并 发 症 发 生 ， ２ 其 ７ 其 发 生 原 因及 防 治 策 略报 道 如 下 。 复抽吸试验并无脑脊 液抽 出。８如 果怀疑 发生硬膜 下阻滞 ， ）
应 停 止 硬 膜 外 腔 输 注 以 防 止广 泛 的 感 觉 和 运 动 阻 滞 。 ９ 硬 膜 ） 外阻滞尽量通过硬膜外导 管给药而不是通过穿刺针给药 。 如 发 生 了硬 膜 下 腔 阻 滞 ， 理 要 即时 ， 先应 注 意 维持 呼 处 首
的监 测 ， 利 于 防止 心 跳 呼 吸 骤停 的 发 生 。 有
例 ， 三 、 、 颅神 经麻 痹 ２圳 ， 染 ２例 ， 亡 ４例 。结 论 垂 体 腺 瘤 经蝶 手 术 创 伤 小 、 复 快 、 效 第 五 六 感 死 恢 疗
好 、 发 症 少 、 死 率低 而被 推 广 ， 仍 有 一 些 并发 症 出现 ， 个 别严 重 ， 须 引起 重 视 。 并 病 但 地 Ｌ
经鼻蝶垂体瘤切除术ppt课件
麻醉与体位 全麻下手术。 气管插管固定在口角。口咽腔内填塞纱布 条以防止液体吸入气管。患者平卧位，头 后仰30o 。
手术备物
1、一次性物品 纱布×1、颅脑护皮膜×2、脑棉×2 ×1、3L氯化钠注射液、硬脑膜（小）镜头 套×1、 2、药品 盐酸肾上腺素×6
适应症
1、垂体微腺瘤。 2、大型垂体腺瘤但肿瘤主体位于鞍内并向 蝶窦内侵犯者。 3、大型垂体腺瘤瘤体主要位于鞍内，鞍上 扩展部分不呈哑铃形未向鞍旁扩展。
禁忌症 1、全身情况不能耐受手术者。 2、鼻咽及副鼻窦各种慢性炎症。 3、蝶窦气化不良如甲介型鼻窦。 4、肿瘤向鞍上明显扩展，而且呈哑铃状。 5、肿瘤向鞍旁、鞍后或前颅凹扩展。 6、病人及家属拒绝手术者。
术前准备
1、内分泌检查：包括脑垂体各种内分泌激素 的放免测定。 2、影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层 CT及MRI扫描。头颅冠状扫描（对显示蝶 鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质 有无破坏）。
3、药物准备：术前有垂体功能明显低下者， 应于术前3天补充激素，一般给予泼尼松5 ～10mg，甲状腺素20～40mg，一日3次 口服，必要时可静点补充激素。大型泌乳 素腺瘤术前可给予溴隐停2～4周，每日 7.5mg。 4、术前一周用抗生素溶液滴鼻、漱口，术前 一天剪鼻毛。
• 2、切除蝶窦前壁：牵开鼻中隔软骨，暴露 蝶窦前壁，以充分显露鞍底为宜切除蝶窦 前壁。蝶窦前壁的前端两侧可见蝶窦开口 ，是蝶窦前界，勿超出此界，防止入前颅 凹。切开、剥离蝶窦黏膜，可用双极使其 皱缩，以免不必要出血。
• 3、切开鞍底：鞍底骨质开窗范围不可超过 颈内动脉隆起的内缘。 • 4、切开鞍底硬膜：先用细长穿刺针穿刺硬 膜中心，以除外鞍内动脉瘤。尖刀十字切 开硬膜，硬膜切开的范围应少于鞍底骨质 开窗，以免损伤海绵间窦引起出血（有出 血时勿用双极电凝止血）。
垂体瘤经鼻蝶手术
通常正常垂体组织呈淡黄色，质软带韧性，不易被刮除或吸除，相反瘤体组织，多呈白色或暗红色，质脆易于刮除或吸除，对于大腺瘤或巨大腺瘤，在切除鞍内瘤组织后，一般鞍上瘤组织通过脑搏动可自行落人鞍内，如不能自行落人，为使突人鞍上的瘤体获得彻底切除。
可请麻醉师增加胸腔内力，利用相应增高的颅内压将瘤组织挤人鞍内。
随着影像技术的发展，使功能性微腺瘤的早期诊断成为现实，垂体腺瘤的手术不再仅满足于视神经减压为目的，而要求达到减少激素的分泌亢进，因而，垂体腺瘤经蝣人路手术方式受到极大重视，并得到了长足的发展。
对于非机能性和机能性垂体腺瘤的手术目的有所不同，前者旨在解除肿瘤的占位效应使视神经和垂体区获得充分减压，后者在于将肿瘤切除后，尽快恢复神经内分泌功能，认为在掌握适应症及禁忌症的同时，对于大腺瘤还应考虑非机能性和机能性腺瘤之手术目的，作相应的处理。
对向鞍上扩展的大型腺瘤，应先将鞍内瘤组织切除，然后采用增高颅内压的方法促进鞍上瘤组织下移，以利切除；术中无CSF溢出者一般无须修补鞍底，有CSF溢出者必须用肌肉组织及骨片，用医用胶粘合，行鞍底修补，防止CSF鼻漏。
电灼鞍底硬膜，试穿刺无出血后，“十”字切开硬膜，通常即可见灰白或黄色肿瘤组织涌出，用取瘤钳留取标本后，以环形刮圈和吸引器分次切除肿瘤。
对向鞍上发展的大、中型肿瘤，先切除鞍内部分，待肿瘤下陷入鞍内后再予切除。
肿瘤切除顺序为：先后方，再两侧及前方。
肿瘤切除后，可见蓝色鞍隔呈球形降至鞍底。
术中可将内镜置于鞍内近距离观察肿瘤切除情况，肿瘤切除后鞍内残腔填塞止血纱布及明胶海绵．鞍底以明胶海绵加EC耳脑胶封闭，鼻中隔黏膜复位，局部少量填塞油纱条，于72h内取出。
经鼻蝶入路内镜下垂体腺瘤手术切除垂体瘤，手术创伤小、安全、出血少、术后恢复快，目前已成为手术治疗垂体瘤的主要术式。
内镜的优点有①对鼻腔正常结构骚扰小，分离黏膜范围小。
②手术入路每一步均有标记，可以显示视神经管隆起，颈内动脉隆起，鞍底及斜坡凹陷。
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经蝶窦垂体瘤切除术
暴露及判定鞍底
正确判定鞍底极其重要: 鞍底常向蝶窦腔凸出呈丘状或半圆形 隆起明显者, 其前方常有一横沟, 为鞍 结节后沟 有部分病例鞍底隆起擦明显, 术中必 须定位
经蝶窦垂体瘤切除术
暴露及判定鞍底
正确判定鞍底极其重要: 鞍底前半部薄 , 约70%以上的病例骨壁 仅0.1cm。如骨质太厚应考虑定位不当 对鞍底判断正确与否是手术成败的关键 切忌盲目凿开鞍底进行探查 经筛、蝶窦进路时术野偏斜,定位有时更 难以准确掌握
经蝶窦垂体瘤切除术
切开硬脑膜摘除肿瘤
鞍底开窗后不可盲目切开硬脑膜 , 先用 长针头作硬膜下穿刺 , 进针深度不超过 10mm。 抽出脑脊液有三种情况: ①穿刺过深达 鞍上池; ②蛛网膜突入鞍内; ③空蝶鞍
经蝶窦垂体瘤切除术
切开硬脑膜摘除肿瘤
刮除肿瘤时需注意:
鞍隔前部较薄或蒂部开口较大者,易引起 裂伤致脑脊液漏 清除蝶鞍两侧肿瘤组织时, 应严防损伤 海绵窦或颈内动脉 沿鞍底向后清除肿瘤组织时, 必须认清 正常垂体
蝶鞍区解剖及临床研究
经蝶窦垂体瘤切除术 （临床）
经蝶窦垂体瘤切除术
(一) 手术适应证
视神经或视交叉减压术 颅咽管瘤 空蝶鞍综合征 斜坡部位的良性肿瘤 蝶窦内占位性病变 慢性蝶窦炎、蝶窦囊肿
(二)手术禁忌证
经蝶窦垂体瘤切除术
凡患有急性或慢性鼻炎、鼻窦炎者 明显向侧方扩展侵犯海绵窦的肿瘤 向鞍上扩展的肿瘤 巨大的鞍内肿瘤破坏后床突及斜坡 鞍内肿瘤在未排除动脉瘤者 甲介型蝶窦
经蝶窦垂体瘤切除术
确定蝶窦位置及开放蝶窦
以蝶骨嵴为中线,并以此线作为纵轴, 另以两侧蝶窦开口内下缘的连线为横 轴 , 形成座标, 然后以座标的中心为 圆心, 以0.5~1.0cm长度为半径画圆, 则蝶窦位于此假想的圆圈之中。
经蝶窦垂体瘤切除术
确定蝶窦位置及开放蝶窦
根据蝶窦解剖测量, 蝶窦前壁多数较 薄, 一般可用双环钳两叶轻轻插入两 侧蝶窦开口内, 夹紧其间骨壁咬除之。 再用蝶窦咬骨钳扩大骨窗。
经蝶窦垂体瘤切除术
切开硬脑膜摘除肿瘤
刮除肿瘤时注意:
除尽鞍窝内肿瘤后 , 鞍隔及周围组织向 蝶鞍内空隙下沉 , 可出现脑搏动 , 此时 必须注意有无瘤组织残留或脑脊液漏 为保证正常垂体不受损 , 止血应用双极
鼻内切口进路
Hirsch氏法 Rasmussen氏法 鼻中隔、鼻前庭切口法
经蝶窦垂体瘤切除术
口腔切口进路
Cushing氏法 Hardy氏法 Fein氏法 Hamberger氏法 Preysing氏法
经蝶窦垂体瘤切除术
经蝶窦垂体瘤切除术 的手术步骤
经蝶窦垂体瘤切除术
鼻腔及眼的准备
1%地卡因+1:1000肾上腺素棉片填塞 鼻腔 两眼睑结膜囊及角膜表面涂以金霉素 软膏, 两眼睑盖以消毒凡士林纱布
经蝶窦垂体瘤切除术
外鼻切口进路
Kocher氏法 Loewe氏法 Schloffer氏法 V.Eisclsberg氏法 Chiari氏法
经蝶窦垂体瘤切除术
外鼻切口进路
Kanavel氏法 Macheth氏法 Netzer和McCoy氏法 Thomas氏法 鼻背鼻小柱联合正中切开法
经蝶窦垂体瘤切除术
经蝶窦垂体瘤切除术
经蝶窦垂体瘤切除术 各种进路的评价
经蝶窦垂体瘤切除术
经蝶窦垂体瘤切除术的要求
手术进路尽可能保持在正中线 尽可能获得宽敞显露的手术野 尽可能缩短手术径路 尽可能减少术中出血 尽可能在无菌技术下和非沾染部位 尽可能保持鼻腔的生理功能
经蝶窦垂体瘤Leabharlann 除术进路分为三类外鼻切口进路 鼻内切口进路 口内切口进路