高血压随访流程图
高血压患者随访管理
三、处理
（一）根据分类结果选择 2．血压异常，判别患者上一次评估（随访）血压是否异
常 1）异常→因连续两次血压异常，转诊 2）正常，问：是否规律服药？ ●是 ▲现用药物无效果或出现负责不宜改善的副作用 ★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访 ★连续两次→转诊 ▲现用药物有部分效果 ★初次发现→加用不同类的第二种药→2周后随访
转诊
（二）一般危险症状和体征检测
注：高血压患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识 不清等情况时，不能排除突发脑血管意外的可能； 出现视力模糊症状时不能排除视网膜病变或脑血 管意外的可能；出现心悸、心前区疼痛症状时， 不能排除心血管意外的可能。
（三）收集患者随访信息，填写健康档案表
1．填写病例号、姓名、出生日期、症状、血压等内容； 2．测：身高、体重→将结果填入健康档案表3； 3．问：是否有下列检查的新数据？ 血糖、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白
（二）注意事项 1．如同时患有其他与高血压无关的疾病，
根据其他疾病诊疗规范处理； 2．健康生活方式指导； 3．告诉患者如有异常立即复诊； 4．确定下次随访时间
三、处理
●若患者血压控制在正常范围内，且所服药物未 出现不良反应，1个月后随访。
●若患者血压控制不理想，或所服药物有难以耐 受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。
1
评估
2
分类
3
处理
一、检查
（一）测量血压
●舒张压≥110mmHg和（或）收缩压 ≥180mmHg→给予紧急降压→转诊
注：当患者的舒张压≥110mmHg和（或）收缩 压≥180mmHg，鉴于对高血压紧急情况的处理 难度以及社区卫生服务中心的有限条件，故建议：剧烈头痛或头晕吗？ 恶心呕吐吗？ 视力模糊、眼痛吗？ 心悸胸闷吗？ 喘憋不能平卧吗？ 心前区疼痛吗？ 四肢发麻、下肢浮肿吗？ ●上述症状/体征任何一项异常→紧急处理后立即
高血压患者随访管理.ppt
（6）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均 应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物 干预措施，改变不良生活方式；
（7）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压 患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳 定后转回社区卫生服务机构；
（8）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及 时转向综合医院。
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四、告诉患者
应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并 控制体重；
生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险 因素；
参加病例管理花费少及危险性小； 即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够
减少抗高血压用药的数量和剂量； 各种健康生活方式的调整要持之以恒。
9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。 2020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020
10、人的志向通常和他们的能力成正比例。2020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020 7:17:20 PM 11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。2020/11/192020/11/192020/11/19Nov-2019-Nov-20 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。2020/11/192020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020 13、志不立，天下无可成之事。2020/11/192020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020
慢病健康管理 高血压患者随访评估与分类干预
高血压患者随访记录表
高血压患者健康管理是基本公共卫生服务 项目里的重要一项内容，要求熟练掌握服 务规范，为将来的工作岗位打好理论基础。
要求 指标
表单
高血压健 康管理服
务
服务 对象
内容
流程
为什么要对高血压患者进行评估？
（二）管理人群血压控制率= 年内最近一次随访血压达标人 数/年内已管理的高血压患者 人数×100％。
注：
最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血 压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg（65岁及以上患者收缩压＜ 150mmHg和舒张压＜90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。
一 二 三 四
高血压患者筛查流程图
高பைடு நூலகம்压患者随访流程图
（一）高血压患者的健 康管理由医生负责，应 与门诊服务相结合
（三）乡镇卫生院、村卫 生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途 径筛查和发现高血压患者。
（五）加强宣传，告知服 务内容，使更多的患者和 居民愿意接受服务。
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（二）随访包括预约患 者到门诊就诊、电话追 踪和家庭访视等方式。
（四）发挥中医药在改 善临床症状、提高生活 质量、防治并发症中的 特色和作用，积极应用 中医药方法开展高血压 患者健康管理服务。
（六）每次提供服务后 及时将相关信息记入患 者的健康档案。
（一）高血压患者规范管理率= 按照规范要求进行高血压患者健 康管理的人数/年内已管理的高 血压患者人数×100％。
高血压患者随访管理
（4）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立《社区 高血压患者管理卡》由社区医生在首次随防患者时负责认 真填写； （5）社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险
因素和临床情况的改变以及观察疗效，认真填写《社区高
血压患者管理卡（随访记录单）》，同时社区医生要发放 健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因
三、处理
（一）根据分类结果选择 2．血压异常，判别患者上一次评估（随访）血压是否异 常 1）异常→因连续两次血压异常，转诊 2）正常，问：是否规律服药？ ●是 ▲现用药物无效果或出现负责不宜改善的副作用 ★初次发现→换用不同类的另一种药→2周后随访 ★连续两次→转诊 ▲现用药物有部分效果 ★初次发现→加用不同类的第二种药→2周后随访
四、告诉患者
应避免精神紧张及吸烟、饮酒、高钠饮食、高脂饮食并 控制体重； 生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险 因素； 参加病例管理花费少及危险性小； 即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够 减少抗高血压用药的数量和剂量； 各种健康生活方式的调整要持之以恒。
血糖、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白
（LDL/HDL）、甘油三酯（TG）、心电图、尿蛋白、尿酸、 Cr、BUN、K、Na等 有→填入健康档案表相应的位置→如数据结果有异常→建 议去上级医院复诊
二、分类
根据社区卫生服务中心的特点，我们将高血压患者病例 管理的重点集中在高血压患者的血压控制，依据血压控 制情况，将患者分为两类：
非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非
药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治 疗。
社区高血压患者随访
实现对高血压患者的管理与控制的过程。
江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心
1、评估 基层医生应主动对患者进行随访，提醒患者遵从医嘱，发现 危急体征应迅速转诊。 1.1测量血压 为患者测量血压。随访过程中，如果没有危急体 征，可只测量上臂血压，血压水平分级见表。
级别 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压 单纯舒张期高血压 收缩压（mmHg） 〈120 120-139 ≥140 140-159 160-179 ≥180 ≥140 〈140 和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和 和 舒张压（mmHg） 〈80 80-89 ≥90 90-99 100-109 ≥110 〈90 ≥90
江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心
→如有必要，根据专科医生建议进行心脏超声波或劲动脉超声波检查。 1.3.6如果患者在上次随访到目前期间进行了其他实验室检查，（无论是否在本 基层卫生服务机构内进行），将结果记录在随访表上。并注明检查日期。如 果填写不下，可另附纸填写。 1.3.7进行一般的体格检查。测量患者的体重、心率、超重、肥胖居民计算体质 指数（BMI）。
询问患者是否按照医生要求规律服药： →患者是规律服药
若血压异常为现用药物无效果，换用不同类的另一种药物，2周内随访。 若血压异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或加用不同 杰的第二种药物，2周内随访。 若串者上次就诊时已调整过用药，此次血压仍未达到控制目标，建议并协助患 者转诊到上级医院，2周内随访。
→患者未规律服药
若未规律的原因为现用药不良反应较大，则对患者进行对症治疗并换用不同类 的另一种药物，2周内随访。 若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用，则医生要强调坚持服药 在高血压控制中的重要意义，督促患者按医嘱服药，2周内随访。
高血压随访服务流程图
高血压随访服务流程图高血压随访服务流程图1. 患者信息录入- 姓名- 身份证号码- 联系方式- 其他个人基本信息2. 测量生理指标- 血压测量- 心率测量- 体重测量- 身高测量- 腰围测量3. 评估患者状况- 根据测量结果判断患者的血压控制情况 - 根据评估结果确定下一步治疗计划4. 药物管理- 根据患者情况和治疗目标调整药物剂量 - 监测患者服药情况- 解答患者药物相关问题5. 定期体检- 按照医生安排进行定期体检- 包括血脂、肾功能等相关检查6. 生活方式指导- 提供合理的饮食建议- 推荐适量的运动锻炼- 建议戒烟限酒等不良生活习惯7. 心理疏导- 定期与患者交流，了解其心理状态- 提供心理支持和鼓励- 如有需要，引导患者就医心理专家8. 随访记录- 记录每次随访的详细情况- 包括患者体征、药物管理、生活方式指导等内容 - 根据随访结果调整治疗计划9. 术后随访- 如果患者进行了手术治疗，进行术后随访- 检查创伤愈合情况- 监测术后生理指标变化10. 教育和宣传- 患者教育，提高其对高血压的认识- 社区宣传，提高公众对高血压的认识- 健康讲座，提供相关知识和技能附件：1. 高血压患者信息表2. 随访记录表3. 药物管理表格4. 饮食指导手册5. 运动锻炼指导手册法律名词及注释：1. 高血压：又称为高血压症，是一种常见的心血管疾病，指静脉压和（或）动脉压增高的一种疾病。
通常以血压增高为主要特征。
2. 药物管理：指医护人员根据患者的具体情况，合理选择和使用降压药物，并进行监测和调整药物剂量，以达到控制血压的目标。
3. 定期体检：指定期进行身体检查以了解患者的身体状况和评估治疗效果，包括血脂、肾功能等相关检查。
4. 生活方式指导：指向患者提供合理的饮食建议、推荐适量的运动锻炼、建议戒烟限酒等不良生活习惯以维持血压稳定的指导。
5. 心理疏导：指向患者提供心理支持和鼓励，帮助其缓解压力，调整情绪，增强对疾病的应对能力。
高血压 流程图
已诊断 未治疗
未诊断
筛查引起血压日 3 次血压）
转诊
（立即开始药物治疗）
随访 继续监测
C+/A+D/C+D/C+B/F +B/F
≥160/100
短暂或轻度增高（<160/100）
测量血压增高
未诊断
已诊断
有引起血压短 暂升高的原因
不能排除
未治疗
已治疗
继续治疗 监测血压
明显增高 （ >180/110 ） 或 合并阳性体征
复查（非同
血压正常 仍高
转诊
排除
日 3 次血压）
继续原方案
已治疗 生活方式干预
正常
正常高值
三次 均高
每 2 周随访 1 次， 随访 2 次仍未控 制进入下一级
C/A/D/B
随访 继续监测
F/+C/+A
血压控制
C+D+A/C+A+B/A+D+α
<160/100
原发性 高血压
低危
监测血压及危 险因素 3 个月
危险因素分层* （问卷、体检、实 验室及器械检查）
中危
监测血压及危 险因素 1 个月
血压高 开始药物治疗
血压高
血压控制
中度升高 (160~179/100~109)
高血压患者管理服务流程图
高血压患者管理服务流程图高血压患者管理服务流程图一：患者登记和初步评估1.1 患者到医院门诊登记1.2 确认患者基本信息和联系方式1.3 进行身高、体重、血压等基本生理指标的测量1.4 患者填写详细病史表，包括个人病史、家族病史等信息1.5 进行初步症状评估和相关检查（如血液生化检查、心电图等）二：详细评估和诊断确认2.1 深入了解患者病史，包括既往病史、用药情况等2.2 进行进一步体格检查，如心脏听诊、动脉搏动检查等2.3 根据血压测量结果和其他检查结果，确定诊断是否为高血压2.4 判断高血压的分级和分型（如原发性、继发性等）三：制定个体化的治疗计划3.1 根据患者具体情况，制定药物治疗方案3.2 制定饮食和生活方式调整的建议3.3 定期随访和复查，调整治疗计划四：药物治疗管理4.1 开具适当的降压药物处方4.2 患者购药指导和用药指导4.3 定期复查患者血压，评估药物疗效4.4 根据疗效和患者接受情况，调整药物剂量或种类五：饮食和生活方式调整管理5.1 给予患者科学的饮食指导，推荐低盐、低脂食物5.2 鼓励患者进行适量的运动和体育锻炼5.3 告知患者戒烟和限制饮酒的重要性5.4 提供心理支持和心理咨询服务，帮助患者减轻压力六：定期随访和复查6.1 按照随访计划，定期与患者进行面诊或方式随访6.2 检查患者血压和相关检查指标6.3 评估治疗疗效和患者的生活质量6.4 根据随访结果，调整治疗方案和给予进一步的指导附件：本文档涉及附件包括：详细病史表、药物治疗处方模板、饮食调整指导手册等。
法律名词及注释：1. 高血压：指血压长期或持续升高，超过正常范围，常见的高血压分类为原发性和继发性高血压。
2. 原发性高血压：又称为 essential hypertension 或primary hypertension，是指血压持续升高而无明确病因的一种高血压形式。
3. 继发性高血压：是指高血压是由于其他疾病或病因引起的一种高血压形式，如肾脏疾病、内分泌疾病等。