退变性腰椎侧凸远端代偿弯凹侧撑开对冠状面失衡矫正效果
脊柱侧凸：冠状面的平衡与失平衡
脊柱侧凸：冠状面的平衡与失平衡脊柱位居于人体躯干正中，不仅是一个静力支持结构，也是一个动力学的功能结构，通过椎体、小关节、关节囊、韧带、肌肉等组织结构保持脊柱的稳定和各个方向的运动功能，并传递人体重力及压力，对整个躯体的平衡和姿势起重要的作用。
正常的脊柱平衡状态可通过自身矫正或平衡代偿机制来维持，一旦脊柱在某些情况下无法恢复其正常的平衡状态，就会出现脊柱的失平衡。
脊柱平衡从空间上包括总体平衡、区域平衡及局部平衡三个方面，总体平衡包括头-骨盆轴平衡、乳突-股骨头轴平衡等；区域平衡包括双肩水平、骨盆水平、区域范围的脊柱侧凸等；局部平衡包括脊柱局部在三维平面上的平衡状态。
对于脊柱侧凸患者而言, 脊柱平衡异常同样表现为总体、区域及局部平衡的异常。
脊柱一旦存在单个结构性弯，在其上下方便会出现代偿性弯，使得头部和骨盆仍然呈直线排列。
代偿弯并无旋转，为非结构弯。
若存在结构性双弯或三弯，非旋转性代偿弯将存在于其上下端。
通过测量代偿弯大小，可对平衡性能进行更加精确的评估：若代偿弯的大小相等，则脊柱平衡；若下代偿弯大于上代偿弯，则脊柱失平衡。
平衡失代偿可使弯者外观显著恶化，恢复平衡是治疗侧凸一个重要参考因素，冠状面失平衡常表现为脊柱侧凸，躯干姿势异常( 包括躯干倾斜、双肩不等高等) 、腰部不对称等。
双肩不等高、躯干倾斜以及腰部不对称将冠状面上的Cobb角纠正程度作为脊柱侧凸矫正是否成功的唯一标准，在临床上常出现Cobb角矫正，但外观较变得更差的现象。
因此脊柱侧凸矫正应走出单一层面考虑问题的误区。
以下我们以冠状面的平衡与进行简述。
一、总体平衡脊柱冠状面平衡的临床评估：自隆椎（第七颈椎）悬一铅垂线，如能平分臀裂，说明脊柱平衡。
如铅垂线通过一右侧凸患者臀裂的右方，则称为脊柱失代偿。
诊断时通常也使用红外线对线仪进行测量观察。
在评价冠状面失平衡的影像学参数中，C7 铅垂线( C7 plumb line，C7PL) 与骶骨中垂线( center sacral vertical line，CSVL) 之间的水平距离C7PL-CSVL常用于评价脊柱的总体平衡。
长节段固定、局限性减压治疗合并退变性腰椎侧凸的腰椎管狭窄症
对于合并退变性腰椎侧凸的腰椎管狭窄症患者 ， 掌
握 合 适 的 手 术 适 应 证 ， 路 长 节段 固定 、 限 性 减 压 及植 骨 融 合是 有效 的 治疗 方法 。 后 局
Ｌｏ ｇ— ｅ ｍ ｅ Ｆｉ ａ ｉ ｎ ｎｄ ｎ ｓｇ ｎｔ ｘ ｔｏ ａ Ｌｉ ｉｅ Ｄｅ ｏｍ ｐ ｅ ｓｏ ｉ ｔ Ｔｒ ａ ｍ ｅ ｔ ｆ ｍ ｔｄ ｃ ｒ ｓ ｉ ｎ ｎ ｈｅ ｅ ｔ ｎ ｏ Ｌｕｍ ｂ Ｃａ ｌ ｔ ｎｏ ｉ ａｒ ｎａ Ｓ ｅ ｓ ｓ Ｃｏ ｂ ｎ ｄ ｗｉｈ Ｄｅ ｅ ｒ ｔｖ ｍ ｂａ ｃ ｉ ｓｓ ｍ ｉ ｅ ｔ ｇ ｎｅ ａ ｉ ｅ Ｌｕ ｒ Ｓ ｏｌｏ ｉ
ｔｅ ｓ ｗ ｉｈ ｌ ｂａ ａ １ｓｅｎ ｉ ｏｍ ｂｉ ｄ ｗｉｈ ｄｅ ｅ ｒ ｔｖｅ １ ｂａ ｃ ｉ ｉ （ ９ ｆ ｍ ａ ｅ ｎｄ １ ａｌｓ） ｕｎ ｒ ｅ ｉｎｔ ｔ ｕｍ ｒｃ ｎａ ｔ ｏｓｓ ｃ ｎｅ ｔ ｇ ｎｅ ａ ｉ ｕｍ ｒ ｓ ｏｌ ｓ ２ ｅ ｌ ｓ ａ ３ ｍ ｅ ｏｓ ｄｅ ｗ ｎｔ
长 节 段 固定 、 限 性减 压 治 疗 合 并 局 退 变 性 腰 椎 侧 凸 的腰 椎 管 狭 窄 症
任 亮， 孙先 泽 ， 于金 河 ， 正琦 ， 赵 刘艳兵 ， 张利 民
（ 北 医科 大 学 附属 石 家庄 市 第三 医 院脊 柱 外 科 ， 北 石 家庄 河 河 摘要 ： 目的 ００１） ５ ０ １
７ 年。患者无既往的骨骼成熟前的脊柱侧凸病史 ， 无脊柱
ＲＥＮ ｉ ｎ Ｓ Ｎ ａ — ｅ ＹＵ ｉ — ｅ ｅ ｌ Ｌ ａ ｇ， Ｕ Ｘｉｎ ｚ ， Ｊｎ ｈ ， ｔａ
（ ｐｎ ｕ ｇｃｌＤｅ ａ ｔ ｎ ， ｅＴｈｒ ｓ ｉａ ｆＳ ｉａｈ ａ ｇ， ｈｊ ｚ ｕ ｎ ０ ０ １ ， ｉａ Ｓ ｉｅＳ ｒ ｉａ ｐ ｒｍｅ ｔ Ｔｈ ｉｄ Ｈｏ ｐｔｌ ｈｊ ｚ ｕ ｎ Ｓ ｉａｈ ａ ｇ ｏ ｉ ｉ ５ ０ １ Ｃｈｎ ）
退变性腰椎侧凸合并腰椎管狭窄症的手术治疗
２ 手 术方 法
气管插 管全身麻 醉 ， 患者俯 卧位 ， 取腰 后正 中纵形 切 口， 暴露椎 板 ， 双侧关节突外缘至横突尖 ， 通过 同一切 口暴露一侧 髂后上 嵴 ， 用于取髂骨植 骨 。所有 病例 均采用椎 弓根 钉棒 系 统 内 固定 。根据 术前 确定 的 固定节 段 ， 入 ６～８枚椎 弓根 植
植 入 ， 加 打 压 ， 实 ， 口 处 放 置 １ 块 松 质 骨 防 小 块 骨 脱 稍 压 入 大
形、 固定 ， 比较复杂并 有争议的问题 ； 是 加之 患者年龄 较大 ， 围 手术期风 险高 ， 治疗 上最 具挑 战性【 。一 般认 为 ， 纯侧 凸 、 ３ 】 单
出。调整连杆 ， 纠正侧 凸并 拧紧螺 帽 ， 再次双侧神经根及 椎管
无神经根 卡压症状 ， 仅有 轻、 中度腰 痛者 不必手 术 ， 可采 用支
具治疗 Ｌ ； ４ 患者 年龄源自大 ， 症状 轻微 者 ， 也无需 为矫 正 畸形而 手术 ， 采用最简便的方法 能够 缓解病 人 的疼痛 即可 。典 型冠
探查无压迫 ， 植骨块无 脱 出， 冲洗 伤 口， 取剩 余松质 骨及另 取
中医正骨 ２ ０ Ｏ ８年 １ Ｏ月第 ２ ｏ卷第 １ ０期
（ ７９ 总 ６ ）・４ ・ ５
退 变 性腰 椎 侧 凸合 并腰 椎 管狭 窄症 的手术 治疗
河南省 西峡县 人 民 医院（７５ ０ ４４ ０ ）
葛生浩
主 题词 退变 性腰 椎侧 凸合 并腰 椎管 狭 窄症／ 治疗
退变性脊柱侧凸手术治疗远端融合椎选择的研究进展
２ 退 变 性 脊柱 侧 凸 的手 术 治 疗 退 变 性 脊 柱 侧 凸 手 术 干 预 的 指 征 主 要 有 三 个 方 面 ： （ １ ） 严 重的腰背部疼痛影响正常 生活 ， 保 守治疗无效 ； （ ２ ）
标． 即 受损 神 经 的 完 ＿ 牟 ＝ 减 压 以及 冠 状 面 和矢 状 面平 衡 的重
建。 术 前 必须 进 行 多 方 面 评估 和仔 细 考 虑 患 者 町 能 出现 的 并 发 症 和 手 术效 果 。Ｂ ｉ ｒ ｋ ｎ ｅ ｓ 等㈣ 认 为术 前 需 要从 以下 几个
１ 退 变 性 脊 柱 侧 凸 的 临床 特 征 退变性脊 柱侧凸常住椎 问盘退变 的基础上 发生 ， 椎 管 狭 窄 发 生 率较 高 ． 顶椎 最 常 位 于 Ｌ ３ ／ ４或 Ｌ ２ ／ ３间 隙 ， 其 次
胸弯 Ｃ ｏ ｂ ｂ角 ≥５ ０ 。 ～ ６ ０ 。 ， 腰弯 Ｃ ｏ ｂ ｂ角 ≥３ ０ 。 ； 腰 部 冠 状 向
和／ 或矢状面畸形进展每年超过 ５ 。 ； （ ３ ） 神 经 根 受 压 现 根 性疼痛 、 神 经 源 性 间 歇性 跛 行 以及 马 尾 神 经 损 伤 症 状 。 ｒ 术 的 目的是 改善 患 者 的 功 能 ．通 过 于 术 达 到 两 个 基 本 目
１ ７ ０
中国脊柱脊髓 杂志 ２ ０ １ ３年第 ２ ３卷第 ２期 Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ｏ ｌ ｏ ｆｓ ｐ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ Ｓ ｐ ｉ ｎ ａ ｌ Ｃ ｏ ｒ ｄ， ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ３ ， Ｎｏ ． ２
瓣 赫 瓤
退变性脊柱侧凸近端融合椎的选择：原则及相关问题
退变性脊柱侧凸近端融合椎的选择：原则及相关问题退变性脊柱侧凸（DS）常合并椎管及神经根管狭窄、椎体旋转、椎间半脱位及矢状面失平衡等病理改变，其手术治疗策略复杂。
当患者脊柱侧凸较重、畸形进行性进展，并存胸腰椎后凸畸形，或矢状、冠状面躯干倾斜明显时，常需脊柱矫形融合术以恢复脊柱序列及躯干整体力线，减轻患者症状，并控制畸形的进展。
对此类患者，近端融合椎（UIV）的选择是影响远期疗效的重要因素。
本文通过文献回顾并结合临床经验，对DS患者UIV的选择原则进行阐述，并分析相关争议问题。
DS患者UIV 的选择原则在选择DS的UIV时应综合考虑以下方面：（1）拟终止节段的状态，即UIV应为正常的椎体，不应终止于骨质疏松性骨折或先天性畸形的节段。
（2）在冠状面上，UIV及其头端的椎间隙应尽量水平化，且位于稳定区内，即UIV应位于骶骨正中线±50px的范围内；同时，其应为或接近中立椎，无明显椎体旋转。
Cho等提出，UIV不应低于侧凸上端椎，否则会增加邻椎病的发生，并建议选择中立椎为UIV。
（3）邻近节段的椎间盘及关节突应均无明显退变，且相邻椎体在各平面上均稳定。
（4）在矢状面上，当存在节段性胸椎或胸腰段后凸畸形时（T5～T12＞60°；T10～L2≥20°），融合节段应跨越后凸畸形区，常选择后凸畸形上端椎远端的矢状面稳定或中立椎，不应终止于畸形顶椎区。
此外，也应避免矢状面上UIV相邻椎间隙的成角。
除上述几点，选择UIV时还应考虑脊柱侧凸严重程度，冠状面失平衡和顶椎偏移，以及双肩平衡状态等因素。
总之，对DS近端融合椎的选择应充分考虑退变范围，弯型及病理解剖特点，矢状面序列等，以求获得冠状面和矢状面满意的矫形效果。
UIV应终止于上胸椎或下胸椎区的争议对于DS长节段融合UIV终止于上胸椎或下胸椎区的选择上，通常当患者为双弯有较重的胸椎侧凸（＞40°~50°）、明显的胸椎后凸或胸腰交界区后凸畸形、发生矢状面或冠状面失平衡及骨量差骨质疏松严重时，需考虑延长至上胸椎（T2～T4）；而当患者处于正常的平衡状态时，可终止于下胸椎（T10～T12）。
退变性脊柱侧弯（治疗篇）
退变性脊柱侧弯（治疗篇）介绍退变性脊柱侧弯的临床治疗方法，包括治疗原则、术式选择、入路选择、术后并发症等。
以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。
退变性脊柱侧弯的患者多为50岁以上的老年人，随着我国人口老龄化，成人脊柱侧弯将更加普遍。
本期小灶主题即为“退变性脊柱侧弯”，共分五集，分别为基础篇、测量篇、诊断篇、治疗篇、技术篇，循序渐进，由浅入深，十分适合刚入脊柱科室的住院医师及致力于脊柱方向的医学生学习，也希望与更多骨科同仁交流，本期为“治疗篇”。
上海市公共卫生临床中心骨科林永绥首先需要分析退变性脊柱侧弯(DS)与临床症状的关系。
无症状的DS，一般不需要治疗或仅需随访观察。
与AIS不同，DS的治疗一般不以矫正畸形为目的，常是针对局部疼痛和椎管狭窄的症状，恢复脊柱序列和稳定，仅少数引起失平衡的DS需要矫形恢复平衡。
另外，DS 一般发生于老年人，需全面评估患者的一般状况、心肺功能、骨量和生活方式等，根据患者的症状。
身体情况、对生活质量的要求采取合适的治疗措施。
治疗原则以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。
1.非手术治疗：根据患者自身特点，分析腰背痛或放射痛的来源。
腰背痛、肌肉无力和轻度神经根性症状者可以保守治疗，一般均可减轻疼痛程度和改善生活质量、恢复功能，所以大多数DS可采取保守治疗。
标准的治疗方案应包括短期的休息，口服消炎镇痛药物(主要为NSAIDs)，并在少数情况下短期使用支具展开剩余88%根据疼痛来源可以局部注射或封闭，如硬膜外注射、神经根阻滞、关节突关节封闭等。
有文献报道按摩和矫形治疗有效，但需在专业的物理治疗中心进行。
躯干稳定性锻炼和低对抗性的有氧条件下可耐受的锻炼也有益，加强腹部和背部肌肉的运动疗法(如游泳)对疼痛的治疗也有一定的作用。
另外，针对的药物治疗也常常有效。
三环类抗药物具有镇静作用，可以减轻神经源性疼痛，有助于缓解患者晚上的疼痛，加巴喷丁也有类似作用，这些药物对于老年人群有较大益处。
退行性腰椎侧凸性椎管狭窄症的手术治疗
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退 行 性 腰 椎 侧 凸性 椎 管狭 窄症 的 手 术治 疗
刘拥 军 权 晓君 寅 红 军 李会奇 阎德 明 ０
２ 结 果
Ｄ Ｓ 是指以神经 根性 症状 和腰椎 管狭 窄症 状 为主 的征侯群 Ｌ） 随着社会老龄化的发展和人们对生活质量要求 的提高 ， 来越 越 多的经过保守治疗无效的患者需要外科手术的干预。 １ 资料与方法 １ １ 一般 资料 ：９ ７年 ３月 ～２０ ． １９ ０ ５年 ４月 ， 院 收住 １ 我 ３例
椎 间盘 ， 双侧椎 间小关节等严重退 变引起的， ｒｂ Ｇｕ ｂ等的研究发 现， 侧凸大部分位于腰椎 段 ， 也可累 及胸段 和胸腰段 ， 平均 累及 ４个节段 （ ６个节 段 ） 椎体侧 方旋转性 滑移 是典型 的特征 。 ２～ ，
及行走时 明显 ， 需非甾体类抗 炎药物控 制。８例患者术 前有轻 度的腰 背痛症状 ， 无需药物控制 ， 休息可 自行缓解 。
术 后 ｘ 片示 Ｃ ｂ 平 均 减 小 １ ． 。所 有 病 例 术 后 下 肢 原 ｏｂ角 ０６ ，
有疼痛明显减轻 ， 仪少数遗 留麻木感 ， 夜间休息 良好 ， 明显并 无 发症 。随访 ６个月 ～ ８年 ， 参照 Ｏａ ｉ ｔ 评定标准 ， ｎ 术后脊髓 、 神经 根受压症状消失 ， 双下 肢行走 自如 ， 大小便 正常者为优 ，１例 ； １
固定是 维持退行性腰椎侧 凸矫 正后状态的有效方法 ， 后路 经椎 弓根钉 一棒 内固定和后 外侧植骨 融合 同时应 用， 具有 手术
【 关键词 】 退行性 变； 腰椎侧凸 ； 腰椎 管狭 窄症 ； 手术治疗
退行性腰椎侧凸的研究进展
退行性腰椎侧凸最初被认为与代谢性骨病（ 如骨质疏松
或骨软化病 ） 有关 ， 柱应力发生改变 ， 脊 使骨质疏松患者 的椎 体发生骨小梁微骨 折 ， 陷后造成 脊柱 侧凸畸形 。有报道显 塌
神经受压以前报道大多数出现于侧弯的凹侧， 出现在凸侧的
很少 。Ｉｕ 等 最近研究 发现 Ｌ 和 Ｌ 的神经 根受压 主要是 ｉ 。 由于椎 间孔狭 窄或椎 问孔出 口狭窄引起 ， 多在腰椎侧凸的凹
示， 女性绝经后骨质疏松患者的退行性腰椎侧凸发生率明显
高 于无骨 质疏松者。Ｇ ｕ ｂ ＝认为 ． 退行性腰椎侧 凸 ｒｂ 等［ ２ 部分 患者表现为骨质疏松 ， 可能是长期慢性 腰背痛致活动减少 而 引起 的废用 性骨质疏 松 ， 因此 目前关 于 Ｄ Ｉ Ｓ和骨质 疏松 的
关系还在争论 。
有 学者认为 人体衰老诱 发退行性 肌无力导致 脊柱受 力失衡
和脊柱后凸畸形， 反复的扭转负荷产生并加重椎体后方结构
的旋转畸形导致出现退行性旋 转侧 凸 。 ］ ２ 腰椎退行性侧 凸的诊断与分型 腰椎退 行性侧凸临床主要表现为下腰痛 ， 或者是下肢神
退行性腰椎侧凸的病因病理学、 诊断与临床分型及治疗策略
种已经存在的畸形可合并脊柱继发退行性变和脊柱失衡， 出 现临床症状， 这类侧凸其主弯通常位于胸段、 上胸段或胸腰
段。
究， 通过统计分析发现椎间隙高度差异大于 ２ 或椎体边缘 ０
骨赘增生大 于 ５ｍ 时， ｍ 发生退行性 腰椎 侧 凸的风 险较大 ， 并认为非 对称性 的椎 问盘退变导致 了脊柱 ｆ凸的发生 。 — ９ １ Ｉ ｊ Ｍｕ
进行综述 。
１ 退行性 腰椎侧 凸发 生的病 因病理 学基础
经根性疼痛， 影像学检查显示腰椎侧凸角度大于 ｌ。退行性 ０。