CKD患者钙磷代谢紊乱及其管理
慢性肾病2024年疾病控制指南(全文)
慢性肾病2024年疾病控制指南(全文)1. 引言慢性肾病（CKD）是一种全球性的公共卫生问题，影响着全球数十亿人。
随着疾病的发展，患者可能会出现肾功能减退、高血压、贫血、矿物质和骨代谢紊乱等症状。
为了提高全球慢性肾病患者的治疗水平，降低疾病负担，本指南提供了一套全面的疾病控制策略。
2. 诊断与评估2.1 尿液检查尿液检查是诊断慢性肾病的关键环节，可以评估肾小球滤过功能、肾小管功能以及尿路感染等情况。
应定期进行尿液检查，包括尿蛋白、尿糖、尿沉渣等指标的检测。
2.2 血液检查血液检查有助于评估患者的肾功能、电解质平衡、矿物质和骨代谢状况。
主要包括血肌酐、血尿素氮、血红蛋白、电解质（如钠、钾、钙、磷等）、甲状旁腺激素等指标的检测。
2.3 影像学检查影像学检查有助于了解患者的肾脏形态、结构及功能。
主要包括超声波检查、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等。
2.4 肾活检对于疑似病因不明的慢性肾病，肾活检是必要的诊断手段。
通过病理学检查，可以明确肾脏病变的类型、程度和病因。
3. 治疗策略3.1 药物治疗根据患者的病情，医生可能会开具以下药物：（1）降压药物：如ACEI（ACE抑制剂）、ARB（肾上腺素受体拮抗剂）等，以降低血压和保护肾脏功能。
（2）贫血治疗药物：如促红细胞生成素（EPO）类似物等，以提高血红蛋白水平。
（3）矿物质和骨代谢调节药物：如钙剂、维生素D及其衍生物等，以纠正矿物质和骨代谢紊乱。
（4）血脂调节药物：如他汀类药物等，以降低血脂水平。
（5）其他药物：如抗生素、利尿剂等，以治疗并发症和改善症状。
3.2 非药物治疗（1）饮食调整：低蛋白、低盐、低钾、高热量、高钙、高维生素D的饮食。
（2）生活方式改变：戒烟、限酒、适当运动、控制体重等。
（3）心理支持：对患者进行心理疏导，帮助其树立战胜疾病的信心。
4. 并发症管理4.1 高血压管理高血压是慢性肾病的主要并发症之一，应积极控制血压。
采取药物治疗和非药物治疗相结合的方法，使血压控制在理想范围内。
慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
正常值：10-65 pg/ml
肾性骨营养不良的常见类型
01
高PTH导致的高骨转运骨病（组织病理学改变为纤维性骨炎，
也可表现为混合性骨病）
02
低转运骨病伴低／正常PTH水平（组织病理学改变为骨软化
和骨再生不良）
控制血磷
限制磷的摄入
饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d（根据 饮食蛋白质需要量调整）
透析病人如果使用某种磷结合剂不能 将血磷控制在<5.5mg/dl,可同时使
用上述两种磷结合剂（观点）
03
02
合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病 人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）
含铝的磷结合剂
如果病人血清磷水平持续7.0mg/dl, 可以短期应用含铝的磷结合剂 （４周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加 透析频率（证据）
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慢性肾脏病时的钙磷代 谢异常及骨病
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大量的证据显示：CRF时发生的矿物质和骨代谢异常与发病率和死亡率增加相关
骨痛、骨变形
高磷血症
继发性甲旁亢 对
骨折发生率
各
肌病、肌痛
钙磷乘积
软组织钙化
器
肌腱断裂
（心肺钙化、
官
iPTH水平的目标值
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
CKD分期
iPTH目标值
检测频度
(pg/ml)
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
３(GFR30-59) 35-70 (观点）
每年
4 (GFR15-29)
FGF23与CKD患者钙磷代谢的研究进展
究进展做 一综述 。
钙磷代谢处于失代偿状态 ， 患者出现明显的高血磷 和高血 Ｐ Ｈ Ｔ 水平 ， Ｐ Ｈ 的升高不足 以调控皿磷 的水平 ， 但 Ｔ 此时 Ｆ Ｆ ３水平 Ｇ２
１ Ｆ Ｆ ３的分子结构及 生理 功能 Ｇ２
随着升高 的血磷 和 Ｐ Ｈ水 平 急剧 上升 ， 明 显正 相关 。并 且 Ｔ 呈 Ｆ Ｆ ３是成纤维 细胞 生长 因子 （ Ｇ ｓ 家族 的成员 ， 由 患者磷 的排 泄 量 与 升 高 的 Ｆ Ｆ ３的水 平 正 相 关 ， 早 期 的 Ｇ２ ＦＦ） 它 Ｇ２ 而
时它们还表现 出和 Ｇ Ｒ的相关性 ， 清 中 Ｐ Ｈ 和磷 的水平 以 三醇 ， Ｆ 血 Ｔ 和血磷 的水平 都升 高 了 ， 尿磷却 降低 了。数 据指 出如 而
及 尿钙和尿磷 的部分是 随着 Ｇ Ｒ升 高而 降低 的 ， Ｆ 相反 的 ， 骨化 果我们用 中和抗 体治疗性的应用 于降低 Ｆ Ｆ ３的水平 ， Ｇ２ 并不 能 三醇的水平是随着 Ｇ Ｒ的升高而增加的 。Ｇ Ｒ和 Ｆ Ｆ ３是 成 降低 Ｃ Ｄ患者 中血磷 的水 平 ， 且 还 降低 了尿磷 的排 出量。 Ｆ Ｆ Ｇ２ Ｋ 并
有研究显示 ， Ｋ — Ｃ Ｄ１ ３期 的病人 ， 患者 已有所 升高 的血磷
生 。Ｆ Ｆ ３最初是在少 数 的低连二 磷 酸盐综 合征 患者 中作 为 会 促进 Ｐ Ｈ的升高 ， Ｇ２ Ｔ 此时患者 肾脏 仍有部 分功能 ， 以实 现尿磷
一
个致病 因子被发现的 ， 从那 之后 的研究 显示 ， 种激 素在 正 的排出增多 ， 而 降低血 磷水 平 。此 时患 者 的 Ｆ Ｆ ３也 随着 这 从 Ｇ２ 常生 理学 和 Ｃ Ｄ患者 骨代 谢紊乱 的发病 机制 中都有 非常重要 Ｐ Ｈ 的水平上升 ， Ｋ Ｔ 呈正 相关 ， 患者 血磷 的水 平仍 可正 常 。 但 的作用 。本 文就 Ｆ Ｆ ３与 Ｃ Ｄ患 者的钙磷 代谢 紊乱 的相关 研 而在 Ｃ Ｄ ５期 的患者 中 ， Ｇ２ Ｋ Ｋ ４～ 由于患者 肾脏 已失 去大部分 功能 ，
一例维持性血液透析合并CKD-MBD钙磷代谢紊乱的个案护理
胶囊（泮立苏）20mg/qd。 运用护理程序发现患者存在的护理问
①指导患者宜睡前服用。②高钙血症，识 别高钙血症的症状。③骨化三醇能增加血
预防和治疗 CKD-MBD 主要是四方面 题，提供相应的护理措施，并评价个案护 无机磷水平。④服用活性维生素 D3 药物
的内容，包括降低高血磷、维持正常血钙、 控制继发甲旁亢及预防和治疗血管钙化 [4]。
远，贵在坚持，再坚持，而饮食原则的坚
外，还可以出现心脏瓣膜、血管和软组织
患者的用药情况：维 D 钙咀嚼片（迪 持尤为重要。
等转移性钙化，导致患者因心血管死亡率 明显增加 [2]。2012 年 KDIGO 指南建议标
巧）：1 片 /Bid，阿法骨化醇胶囊（法能）：
（3）用药指导护理：患者钙剂及磷结
0.75ug/hs， 缬 沙 坦 胶 囊（ 代 文 ）80mg/ 合剂都是服用维 D 钙咀嚼片（迪巧），服
1 病例介绍
患 者 的 基 本 情 况： 女， 年 龄 59 岁， 于 2017 年 1 月开始规律血液透析。患者血
理后患者的钙、磷、血 PTH 的水平。
2 护理措施
通过上面的介绍患者的 2.14mmol/L， 总 钙：1.9mmol/L， 血 PTH：1319pg/ml， 患 者 最 主 要 的 护 理 问 题 是 钙、 磷、iPTH 及 维 生 素 D 代 谢 的 紊 乱， 发 生 了 CKDMBD。护理目标是：磷、iPTH 下降至血 透患者目标范围，钙水平上升至目标范围， 钙、磷、iPTH 代谢紊乱得到控制。给予的 护理措施包括：
通过运用护理程序的方法对我科一例 维持性血液透析合并 CKD-MBD 钙磷代谢 的患者进行个案护理，制订一系列的护理 措施，包括心理、饮食、用药指导、充分 透析、运动指导、定期指标检测追踪护理等， 个案护理后患者的总钙水平从 1.9mmol/L 上升至 2.25mmol/L，血磷水平从 2.14mmol/ L 下 降 至 1.75mmol/L， 血 PTH 水 平 从 1319pg/ml 下降至 225pg/ml。
CKD矿物质和骨代谢紊乱与继发性甲状旁腺功能亢进报告会1
\CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进（综述草稿）第三届中国血液净化论坛及相关指南学习2011-5-24CKD-MBD 及SHPT 的机制及表现甲状旁腺↑25（OH ）D ↓注: 1.钙磷的降低也与肠道吸收降低有关。
2.肾脏是合成活性维生素D （制剂有1,25(OH)2D 3及 1-ct 羟维生素D 3）重要场所。
3.粗黑线为引起继发性甲状旁腺功能亢进的原因；虚线为其表现。
活性维生素D 受体↓钙敏感性受体↓骨病：骨吸收增加导致骨折，骨痛；纤维组织细增生；纤维性骨炎；新骨形成；骨骼畸形；促红素抵抗； C a 2+↓血磷 ↑ 活 性 维 生 素 D ↓ 转移性钙化， 全身多脏器损害 GF R ↓钙磷代谢紊乱↑ 心血管病变↑神经系统异常；皮肤瘙痒；肌肉无力CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进矿物质和骨代谢紊乱(mineral and bone disorder,MBD)是CKD患者较为常见的并发症。
主要表现为高磷血症、低钙血症、钙磷乘积增加、甲状旁腺功能亢进。
钙磷代谢紊乱与透析患者增加的心血管事件的患病率和死亡率相关。
我国目前对CKD-MBD的治疗现状: ①很少早期检测与治疗, 常在严重的继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)尤其是在骨骼畸形时才开始使用活性维生素D。
②治疗方法、药物剂量、疗程不统一。
③治疗中缺乏检测（钙磷及PTH）。
④PTH过度抑制导致ABD的发生。
⑤钙磷乘积过高导致转移性钙化严重。
⑥甲状旁腺切除术（PTX）尚未得到普及。
1.慢性肾衰竭随肾小球率过滤的下降, 血磷排泄下降, 继而甲状旁腺激素代偿性的功能亢进, 以加强血磷的排泄, 所以慢性肾衰竭甲状旁腺功能亢进要早于血磷异常的出现。
控制血磷是治疗甲状旁腺功能亢进的早期治疗核心。
虽然进行了系统的降血磷治疗,但从血钙、血磷及PTH 检测结果看,仍有很大部分患者血磷、血钙及SHPT没有得到有效控制。
慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱的发病机制及治疗进展
慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱的发病机制及治疗进展发表时间：2018-05-07T16:55:41.960Z 来源：《医师在线》2018年2月上第3期作者：韦秀芳[导读] 虽能改善患者临床症状，但长期治疗效果不尽理想[20]。
因此在今后研究中应注重治疗远期效果研究，尽量探索新型治疗药物。
（广西医科大学附属武鸣医院肾内科）530199摘要：钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病常见并发症之一，主要由于肾脏对磷的排泄调节功能异常所致，长此以往会对体内骨代谢和矿物质代谢造成不良影响，使得患者免疫力受损，严重威胁患者身体健康。
近年来关于慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱的相关研究不断增多，主要包括发病机制和治疗措施研究，其中针对此疾病具体治疗以纠正患者钙磷代谢异常情况为主，在常规治疗的基础上不断出现新的治疗方式，本文对慢性肾脏病患者钙磷代谢发病机制和治疗措施相关研究进行了综述，以期能为临床治疗和研究提供有效意见。
关键词：慢性肾脏病；钙磷代谢紊乱；发病机制；治疗措施目前我国慢性肾脏病发病率呈现上升趋势，日渐成为威胁我国居民安全的主要疾病之一，且此疾病患者多合并多种并发症，其中钙磷代谢紊乱较为常见，患者发病后若控制不当则其残余肾功能会进一步丢失，甚至会诱发继发性甲状腺功能亢进情况，导致矿物质和骨代谢异常[1-2]。
而上述病理变化还会诱发多种临床症状，具体以骨痛、瘙痒、骨质疏松等为主，严重影响患者日常生活，必须予以科学合理的治疗方式，具体治疗应以降低全段甲状腺水平、有效控制血磷和血钙为主[3]。
目前临床相关研究不断增加，本文综述了慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱的发病机制和治疗措施，现详述如下：1.慢性肾脏病患者钙磷代谢紊乱发病机制1.1慢性肾脏病患者钙代谢异常在慢性肾脏病患者病情进展中，其肾小球滤过率存在下降情况，导致以肾间质为主的肾组织出现纤维化情况，使得活性维生素D生成量较少，抑制肠道钙吸收情况，使得血钙水平降低[4-5]。
同时有研究[6]指出，钙敏感受体可调节血钙分泌，其对血清钙波动十分敏感，而当机体血清钙水平降低后，其自身活性受限，使得钙调定点上升，对血清钙浓度调节敏感性弱化，并且当血清钙水平持续降低并达到一定程度后，其调节机制被破坏，患者血钙水平持续降低。
慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病
组织病理学
异常的骨重塑
第十七页，课件共66页
骨重塑
骨的形成
成骨细胞增生、聚集
填充空腔
胶原组织、骨样组织增生
骨矿化、形成新骨
骨的吸收
破骨细胞增生、活化 吸收骨组织，形成空腔 离开骨表面，释放钙磷
纤维组织增生
第十八页，课件共66页
组织病理学
PTH
成
破骨
骨
细胞
细
数量
胞
活性
受
体
骨吸收增加空 腔形成
纤继
2.纠正高血磷是VD治疗的前提
3.高血磷是引起异位钙化的重要因素
4.高血磷是CKD心血管并发症与死亡率上升的危
险因子
第二十四页，课件共66页
一般治疗
控制磷的摄入，每日800～1000mg 高磷食物：肉类、奶制品、果仁 低磷食物：水果、蔬菜
第二十五页，课件共66页
药物治疗——磷结合剂
含钙制剂：碳酸钙、醋酸钙 确保合适的剂量（钙离子<1500 mg） 餐前或餐中服用
第十三页，课件共66页
ROD分类
高转运性骨病 低转运性骨病 混合性骨病
第十四页，课件共66页
高转运性骨病 （SHPT）
第十五页，课件共66页
发病机制
高血磷
低血钙
甲旁腺增生 PTH分泌
1，25（OH）2D3
合成
作用
钙调定点上移
PTH合成 甲旁腺增生 PTH分泌
PTH抑制
甲旁亢
第十六页，课件共66页
上海瑞金医院
PTH<200,血Ca>10,ABD阳性预测价值60% PTH<150,血Ca>10,ABD阳性预测价值82%
钙磷代谢-讲稿
CKD矿物质和骨代谢异常
(chronic kidney didisorder，CKD-MB）
• 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 • 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长
或骨强度的异常 • 血管或其他软组织钙化
继发性甲状旁腺功能亢进 一个虽被认识但尚未被充分重视的问题
内容提要
• 概述 • SHPT的发生机制 • SHPT的临床表现 • SHPT的干预
SHPT的发生机制
• 低钙血症 • 高磷血症 • 1, 25 (OH) 2D3 缺乏 • 甲状旁腺上维生素D受体(VDR) • 钙敏感受体(CaSR)下调 • 肾脏降解PTH能力下降
SHPT的发生机制
内容提要
–1，25（OH ）2D3生成减少（肠道吸收钙 骨溶解 ） –骨对PTH抵抗 –钙和VitD摄入不足
肾性骨病（ROD)
• 是指发生于慢性肾衰（CRF）时的代谢性 骨病;是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的 复杂结果
• 当GFR下降50%时，已有50%CRF患者可 出现ROD。当进入透析阶段，几乎100% 患者均有ROD
CKD继发性甲状旁腺功能亢进 的诊疗现状
江苏省中医院肾内科 张露
内容提要
• 概述 • SHPT的发生机制 • SHPT的临床表现 • SHPT的干预
CKD的定义
1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月， 可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：
• 病理学检查异常 • 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检
特征：骨形成减少,骨样组织减少,骨小梁 周围纤维化缺失,成骨细胞及破骨细胞均 减少
心血管的钙化
• 冠状动脉钙化 • 尿毒症小动脉钙化病（CUA) • 颈动脉和主动脉钙化
血磷的正常值
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• 活性维生素D
• 成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor23, FGF23）
甲状旁腺素PTH
• 84个氨基酸组成的蛋白，甲状旁腺合成 • 作用
• 增加骨矿物质分解-增加钙磷释放 • 增加肾脏对钙的重吸收，促进磷排泄
• 增加1,25二羟维生素D合成，间接促进胃肠道钙磷重
• 抑制近端小管对磷重吸收 • 抑制肾脏1α羟化酶→减少活性维生素D合成→抑制消 化道和肾脏对磷的吸收
降低血磷
FGF23
• 调控
• 高磷及高活性维生素D促进FGF23分泌 • 降低的血磷下调骨FGF23生成
血清磷↑ 活性维生素D↑
↑FGF23
FGFR:Klotho
↓磷重吸收 ↓活性维生素D合成
钙磷代谢紊乱是晚期CKD患者的重要特征
钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者骨折风险
终末期肾病患者髋骨骨折发生率
4.4倍
髋部骨折发生率（%）
4.4倍 4.4倍
肾病患者 其他人群
美国肾病系统（USRDS）中，326464例透析患者的髋骨骨折风险分析， 与其他人群的发生率进行比较。
ASTIER M. ALEM, et al. Kidney Int 2000, 58( 1) : 396~ 399
↑↑，活性维生素D↓↓，血清磷进行性↑↑，→继
发性甲状旁腺功能亢进症
CKD患者钙磷代谢紊乱及管理
主要内容
一
二 三
• CKD-MBD钙磷紊乱的发病机制
• 血钙、血磷的目标范围
• 血钙、血磷的临床管理
正常钙磷生理平衡的调控
• 三个脏器，三套反馈调节体系及其间的相互作用
• 甲状旁腺、肾脏、骨
• 三种内分泌分子
• 甲状旁腺素（parathyroid hormone, PTH）
100
不同患者的比例
钙＜8.4 mg/dl 磷>4.6 mg/dl iPTH>65 pg/ml
患者比例（%）
GFR水平（ml/min） 美国153个中心、1814例慢性肾病（CKD）患者的统计数据
A Levin, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: Results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney International (2007) 71, 31–38.
Kidney Int 2011;79(12):1370-813
FGF23在CKD更早期升高，磷代谢异常
Kidney Int 2011;79(12):1370-813
CKD-MBD的新病程分期
• GFR>59.1ml/min，FGF23↑，1,25-二羟维生素D↓， 血清磷正常或↓ • GFR<59.1ml/min，FGF23↑↑↑，磷排泄分数（FEPi）
钙磷代谢紊乱显著增加CKD患者死亡风险
CKD患者血磷升高与死亡率的关系
n=3490
相对于肌酐清除率：
血磷处于低值的患者 血磷处于平均值的患者 血磷处于高值的患者
生存的患者比例
血磷每增加1mg/dL， 死亡风险增加23%
生存时间，年
西北太平洋地区8个退伍军人医学中心的回顾性人群研究，评价血磷与死亡风险之间的关系
• → PTH↑
→ 低钙血症
→继发性甲状旁腺功能亢进
CKD-MBD时钙磷紊乱的机制
高磷血症
• 甲状旁腺维生素D受体↓→
活性维生素D↑
PTH↑
骨钙释放↑
• 甲状旁腺CSR↓→影响PTH分泌的反馈调节
促进甲状旁腺增生
三相性甲旁亢
PTH自主分泌
CKD-MBD的病程
• GFR<60ml/min，活性维生素D↓ • GFR<40ml/min，继发性甲状旁腺功能亢进 • GFR<30ml/min，血清磷↑
吸收
血钙升高，磷水平稳定
甲状旁腺素PTH
• 调控因素
• 低钙→甲状旁腺表达钙敏受体（calcium-sensing receptor, CSR）→促进PTH合成和分泌 • 高磷，低活性维生素D →促PTH分泌 • 高钙，高活性维生素D，高FGF23 →抑制PTH分泌
低钙促进PTH合成、分泌，作用于肾脏、骨
Bryan Kestenbaum, et al. J Am Soc Nephrol 16: 520-528, 2005.
CKD-MBD时钙磷紊乱的机制
• GFR↓→磷滤过↓
• 肾小管损伤→对激素反应异常
磷潴留
• 肾实质体积↓ →肾小管1α羟化酶活性↓
→ 活性维生素D产生↓
• →肠道和肾脏对钙吸收↓
CKD更早期
磷代谢情况？ 早期marker？
Kidney Int 2007;71:31-8
FGF23在CKD更早期升高，磷代谢异常
• • • • Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study 3879 pts, CKD stage2-4 FGF23, phosphorus, PTH Increased FGF23 is a common manifestation of CKD that develops earlier than increased phosphate or PTH • Expansion of phosphate load may be an earlier phenomenon in CKD stage 2 -- 4, even preceding the onset of calcitriol deficit, iPTH increase and hyperphosphatemia
Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 215–237
活性维生素D
作用 促进胃肠道及肾脏 对钙磷吸收
抑制PTH分泌
促进FGF23合成
Nat Rev Nephrol 5 (2009) 691–700
FGF23
• 32-KDa肽类 • 骨细胞、成骨细胞及破骨细胞分泌 • 通过特异性受体FGFR，经由跨膜蛋白-Klotho复 合物发挥作用 • 作用