_伤寒论_不寐类病证论治发微
《伤寒杂病论》不得眠的辨治
《伤寒杂病论》不得眠的辨治不得眠，是指入睡困难、睡后多梦易醒、醒后不易入睡，以致睡眠时间缩短、甚至彻底不能入睡的病症。
而于仲景所论之不得眠诸证甚详。
兹将其临床辨治分类如次：1 热扰心神不得眠各种原因引起内热壅盛或阴虚火旺，扰乱心主，神魂不安则不得眠，治宜据证而论。
1.1 热扰胸膈伤寒表证误治或阳明热证误下，致热邪留扰胸膈，心神不安而不得眠。
症见虚烦不得眠，心烦懊侬，伴见口渴欲饮、身热汗出、舌红脉数等热象。
治宜清宣郁热，宁心安神，方用栀子豉汤。
1.2 阴虚水热互结素体阴亏，或邪热伤阴，且水津代谢失常，致水湿之邪与邪热相结，阴虚失养，饮邪冲逆，热邪扰动，皆可致心神不宁而不得眠。
《伤寒论》319条曰：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。
”其证既有阴虚内热之象，如潮热面红，五心烦热，舌红少苔，脉来细数等；且伴饮邪内蓄之征，如下利呕咳，小便不利，甚或面浮肢肿等。
其证虚实相兼，且病在下焦，与前证大相径庭。
治宜清热育阴利水，方用猪苓汤。
1.3 阴虚火旺肾阴亏虚，无以上济，则心火独亢；或邪热内炽，灼耗真阴，此皆阴虚火旺之由也。
阴虚不能濡养，火亢自乱心神，则烦躁而不得眠。
《伤寒论》303条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。
”其证与猪苓汤证相较，虚火之象更为明显，故见潮热颧红，目眩耳鸣，舌质红绛，脉细数等；但无小便不利，面浮身肿等饮邪内停之征。
治宜清热泻火，养阴安神，方用黄连阿胶汤。
到于心肺阴虚内热之欲卧不能卧，欲行不能行，病属百合病，其证较黄连阿胶汤证略为轻浅，治以百合地黄汤。
1.4 阳明腑实阳邪内盛，与燥屎相结成实，腑气不通，浊热上扰，故烦乱不眠。
《伤寒论》242条曰：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
”其证与热扰胸膈不得眠区别在于，前证为无形邪热留扰胸膈，本证为有形之邪与无形邪热相结成实，故应兼见腹满硬痛，大便秘结。
治宜攻下热实，方用大承气汤。
不寐的中医辨证治疗1
睡眠时间不足:
时 间
入睡困难(30’)
问 夜寐易醒，醒后难以再睡
题
少 于 6h, 严 重 者 甚 至 彻 夜 不 寐。
睡眠深度不够:
质
夜间时醒时眠，寐 而不酣，或夜寐梦
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阴虚火旺型
• 主要症状：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，辗转反 侧，心慌健忘， 伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗， 五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌 红少苔，脉细数。
证机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛， 不能下交于肾
治法：滋阴降火，交通心肾 • 方药：黄连阿胶汤 六味地黄丸合交泰丸
导致体内免疫系统损伤，使机体抵抗力降低，易感冒、易 感染
中国地区有45.4%的人经历过不同程度的睡眠障碍，每年 因此病间接导致死亡人数数万左右。 据统计，长期失眠者比正常人寿命缩短10年以上，
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病因病机
饮食 不节
情志 失常
劳逸 失调
损伤 酿生 痰热 胃失
脾胃 痰热 上扰 和降
暴怒伤肝
脏腑
证机概要：肝郁化火，上扰心神。 治法：疏肝泻火，镇心安神。 • 方药：丹栀逍遥散 （加味逍遥丸 ） 龙胆泻肝丸
磁朱丸 当归芦荟丸（便秘）
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解郁安神颗粒
功能：舒肝解郁，安神定志 组成：柴胡、大枣、石菖蒲、半夏（制）、白术（炒）、
浮小麦、远志（制）、甘草（炙）、栀 子（炒）、百合、 胆南星、郁金、龙齿、酸枣仁（炒）、茯苓、当归
心神失养 邪扰心神
病性 可见实证、虚证、虚实夹杂证
《伤寒论》辨不可发汗病脉证并治原文及译文
《伤寒论》辨不可发汗病脉证并治原文及译文作者：张仲景夫以为疾病至急，仓卒寻按，要者难得，故重集诸可与不可方治，比之三阴三阳篇中，此易见也。
又时有不止是三阴三阳，出在诸可与不可中也。
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。
微则阳气不足，涩则无血。
阳气反微，中风汗出而反躁烦。
涩则无血，厥而且寒。
阳微发汗，躁不得眠。
动气在右，不可发汗，发汗则衄而渴，心苦烦，饮即吐水。
动气在左，不可发汗，发汗则头眩，汗不止，筋惕肉目闰。
动气在上，不可发汗，发汗则气上冲，正在心端。
动气在下，不可发汗，发汗则无汗，心中大烦，骨节苦疼，目运，恶寒，食则反吐。
谷不得前。
咽中闭塞，不可发汗，发汗则吐血，气欲绝，手足厥冷，欲得蜷卧，不能自温。
诸脉得数动微弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦，其形相象，根本异源。
脉微而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下。
弦为阳运，微为阴寒。
上实下虚，意欲得温。
微弦为虚，不可发汗，发汗则寒栗，不能自还。
咳者则剧，数吐涎沫，咽中必干，小便不利，心中饥烦，日卒时而发，其形似疟，有寒无热，虚而寒栗，咳而发汗，蜷而苦满，腹中复坚。
厥，脉紧，不可发汗，发汗则声乱、咽嘶、舌萎、声不得前。
诸逆发汗，病微者难差;剧者言乱、目眩者死，命将难全。
咳而小便利，若失小便者，不可发汗，汗出则四肢厥逆冷。
伤寒头痛，翕翕发热，形象中风，常微汗出自呕者，下之益烦，心中懊憹如饥;发汗则致痉，身强，难以屈伸;熏之则发黄，不得小便;灸则发咳唾。
我考虑到疾病发展迅速，病情十分危急，要想在仓卒时间内寻求到辨证治疗的要领，是很难做到的，所以重新收集各种可与不可的诊治原则和方法，整理成可与不可诸篇。
这与三阴三阳篇中相比，更容易查找。
同时，还时有三阴三阳篇中没有的内容，也补充在可与不可各篇中。
关脉濡而弱，寸脉反见微，尺脉反见涩。
微主阳气不足，涩主阴血亏虚。
阳气虚弱而又阴亏，就容易出现中风多汗、烦躁不安、形寒怕冷、四肢厥冷。
《伤寒论》中治疗失眠的6个经方，通治各类失眠。
《伤寒论》中治疗失眠的6个经方，通治各类失眠。
不寐主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不眠。
《内经》将不寐称为'目不瞑''不得卧'，认为脏腑为邪气所客，卫阳行于外，阳不入阴导致不寐；魏晋南北朝至隋唐以治疗脏腑为主，重在心、胆；宋金元时期五脏皆重，并受到杂病治疗的影响；明清时期对不寐的病位多责之于心。
《伤寒论》对于不寐一类病证的论治，具有六经体系特征，且联系对应脏腑。
1、黄连阿胶汤《伤寒论》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。
”（303条）。
黄连阿胶汤滋阴清热，交通心肾。
方中黄芩、黄连，清泻心火；芍药、阿胶、鸡子黄，滋阴养血，泻上实补下虚。
阿胶与鸡子黄为血肉有情之品。
擅入心肾，滋养心血，功专力宏。
鸡子黄为生用，当须注意。
本方清上滋下，扶正祛邪，交通心肾，为治少阴热化证之主方。
2、栀子豉汤《伤寒论》：“发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。
”（76条）。
“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。
若发汗则躁，心愦愦反遣语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心屮懊慌。
舌上胎者。
栀子豉汤主之”。
（221条）。
栀子苦寒，凉心膈除烦热，香豉味苦，透解郁热，非麻黄之峻出大汗。
栀豉相合，既宣透解表，又清泄虚火，使热扰胸膈之虚烦懊懼得以尽除，适用于不寐伴心胸烦闷。
3、五苓散《伤寒论》：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。
若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。
”（71条）。
此型不寐为阴津不足而生热，热扰心神，心神躁动，伴以口渴多饮。
4、干姜附子汤《伤寒论》：“下之后，复发汗，昼烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。
（61条）。
原方中用干姜一两，附子一枚(生用，去皮，切八片)，上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
《伤寒杂病论》论治失眠
《伤寒杂病论》论治失眠《伤寒杂病论》中将失眠又称为“不得眠”、“不得卧”。
值得注意的是相比较于《内经》而言，此时对失眠的论述，虽然还未将失眠作为一类单独的疾病进行论述，但张仲景在病因病机及方药方面已经对失眠有了较为深入的阐述，具备了作为一类独立病症的基本特征。
在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中指出：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。
对于肝阴不足，心血亏虚的失眠仲景已经给出了具体的方药酸枣仁汤以养肝血、安心神。
另外针对百合病心肺阴虚的基本病机特点，仲景治以百合地黄汤，又依其不同的病理转归或易以百合鸡子黄汤、百合知母汤、滑石代赭汤等治方。
各方均以润肺清心安神的百合为基本治疗药物，在治其本的同时，也兼顾到了内热扰神不能卧这一标证。
除了以上两点，《伤寒杂病论》通篇有多处亦论述到了失眠，只不过此类论述不寐多是作为其他病症的兼症出现的，对此进行归类总结后不难发现就其病机而言除了上文提到的肝阴不足、心血亏虚以及心肺阴虚的失眠，还有以下几类：①治疗不当热邪内扰而引起，如发汗吐下后，外邪不得解，邪热积留于胸中，热郁而不得发散，则使胸中闷乱，嘈杂欲吐不能，故而使人彻夜难眠。
即余热扰动胸膈引起的失眠。
或者因为里热证误用温针强发汗，使里热更炽，热忧心神，加之热伤阴血，心失所养，因而出现不得眠。
②心肾不交阴虚阳亢引发失眠，“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。
”此类失眠属于邪人少阴肾经，郁久化热，热邪煎熬肾水，不能上济心阴，以致心火亢盛，不能下交于肾水，形成阴虚阳亢。
③太阳病发汗过度损伤了津液，而导致胃中干燥，其主要表现为口渴，烦躁，不得眠。
④阴血亏虚导致的失眠，如“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能晌，不得眠”。
⑤阳虚阴盛导致失眠，如太阳病，使用下法治疗后，再用发汗剂，重伤阳气，使阳气大虚，阴邪独盛，邪与阳争，正不胜邪，神明受扰，故见昼日烦躁不得眠，夜间阴气独盛，虚阳不能与阴争，故夜而安静。
浅析伤寒论对不寐症之证治研究
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2016 Vo1.16 No.97166·中医中药·0 引言不寐，首次提出见于《难经》，又称“失眠”、“不得卧”、“目不暝”等，主要表现为睡眠时间及深度的不足。
汉代张仲景所著的《伤寒论》作为我国现存最早的辩证论治专著，以六经辨证为纲，对诸多疾病的诊治、预防都有着里程碑的意义，至今在临床仍广泛应用。
现代社会快节奏的生活方式，使失眠成为一种现代常见的疾病和亚健康的表现。
《伤寒论》中虽未立专篇论述不寐，但其病因病机、治法方药散在见六经辨证之中。
明确提出“不得眠”、“不能卧”、“卧起不安”条文共计11条，此外另有多处条文涉及不寐，如与烦满、心悸、胸腹疼痛兼见出现，其中共计18条有完整的治疗方药[1]。
后世医家、学者依据《伤寒论》的辩证施治，在对不寐的认识及治疗上取得了显著的成绩，其中治疗不寐的“栀子豉汤”、“大柴胡汤”、“黄连阿胶汤”等在临床中疗效依旧显著。
现将后世学者研究成果归纳总结，兹介绍如下：1 病因病机的认识1.1 病因临床上不寐病因以虚实分类[2]，实证多由饮食不节，情志失常所致。
虚证多由劳逸失调，病后体虚而发。
《伤寒论杂病论》中，张仲景将其病因分为外感与内伤，外感多因阳经病失治、误治及燥热内结、气机不畅，内伤则为“虚烦虚劳不得眠”。
1.1.1 太阳病误汗、误下太阳病本应发汗解表，使邪随汗出而解，但《伤寒论》中立“淋家”、“疮家”“衄家”、“亡血家”、“汗家”不可发汗。
第86条云：“衄家不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠”指素体阴虚火旺，常衄血者，即使是外感风寒表证，仍不能峻用发汗性燥之方药，若误用此法，则脉急紧，眼球活动不灵，夜间不能安睡。
第71条五苓散证、76条栀子豉汤证，第79条栀子厚朴汤证及第61条干姜附子汤证皆因太阳病不应用汗法而用汗、可用汗法而过用汗法、过用汗吐下法及下利后再用伤津耗液之汗法而致使津失气耗导致不寐。
《伤寒论》不寐症证治浅谈
《伤寒论》不寐症证治浅谈古今医家对不寐症的病因病机虽有诸多见解，但均认为“阴阳失和，阳不入阴”是基本病机。
在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则寤；夜行于阴经，阴气盛则寐。
如机体阴阳失调，阳不入阴则产生不寐，即现代医学所称的失眠。
近年来，伴随社会竞争的日趋激烈，心理压力加大，生活节奏的不断加快，不寐的现象越来越多，越来越严重，它已成为影响人们身体健康、生活质量和工作效率的重要问题。
张仲景《伤寒论》对不寐一类的病证的阐述，既有以不能获得正常睡眠为主要临床表现者，也有因其他病痛所苦而致者，在临床上对于不寐症的治疗别具一格，浅谈学习体会如下。
1 《伤寒论》关于不寐症病因病机的认识1.1 阴阳失调《灵枢·邪客》云：“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间行于五脏六腑。
……今厥气客于五脏六腑，则卫气独行其外，行于阳，不得入于阴。
行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑。
”《内经》中对不寐症的病因病机探讨认为与阴阳理论有关。
张仲景对于不寐症的认识不仅源自《内经》的阴阳平衡理论，同时也具有明显的六经体系特征。
柯雪帆认为，阴阳胜复是《伤寒论》的理论基础。
陈治垣认为，《伤寒论》以三阴三阳作为辨证纲领，就是本于阴阳离合的理论。
但是这一阴阳的消长变化是与脏腑、经络密切关联的，故《伤寒论》对不寐症的认识与《内经》偏重于营卫阴阳较宽泛的理论论述相比，则更具深刻的临床意义。
张仲景所论的气血阴阳是与伤寒六经病证相联系的病理状态的指称，因而具有更为实在的临床指导意义。
阴阳是六经辨证的基础，但同时也被六经赋予了不同消长变化特点。
张仲景认为，不寐症是阴阳失调所致，但又有明显的六经辨治理论的特点，太阳病、阳明病、少阴病和厥阴病皆可引起不寐。
因此，从阴阳六经辨证对不寐症的治疗提出了新的治疗思路。
1.2 脏腑功能失调目前，对不寐症的病机认识有阴阳学说、营卫学说、神主学说、脑髓学说、魂魄学说等，其中神主、脑髓、魂魄等学说都认为，睡眠和脏腑功能特别是心脑有密切关系。
中医内科学-不寐
诊查要点
❖ 轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以 上，重者彻夜难眠；
❖ 常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神 不宁、多梦等症；
❖ 常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后， 体虚等病史；
❖ 各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器 质性病变。
辨证论治
❖ 本病的辨证要点 辨证当辨虚实。如急躁易怒而不寐，多为肝火内
感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。 《景岳全书》中将不寐病机概括为有邪、无邪
两种类型。 明·李中梓提出：“不寐之故，大约有五：一曰
气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不 和。”
戴元礼《证治要诀》又提出“年高人阳衰不寐” 之论。
概述
❖ 不寐与西医病名的关系 西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消
辨证论治
辨证论治
❖ 肝火扰心证 主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头 晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲 赤，舌红苔黄，脉弦而数。 治法：疏肝泻火，镇心安神。 代表方：龙胆泻肝汤加减。 常用药：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当 归、生地、柴胡、甘草、生龙骨、生牡蛎、灵磁石。
辨证论治
❖ 肝火扰心证加减变化： ❖ 胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿萼
梅以疏肝解郁； ❖ 若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，
可用当归龙荟丸。
辨证论治
❖ 痰热扰心证 主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦， 头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清化痰热，和中安神。 代表方：黄连温胆汤加减。 常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实、黄连、竹茹、 龙齿、珍珠母、磁石。
辨证论治
❖ 心脾两虚证加减变化： ❖ 心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血； ❖ 不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁
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《伤寒论》不寐类病证论治发微孙洪生 严季澜 孙洪生,男,41岁,在读医学博士生,副主任医师(北京中医药大学基础医学院 北京100029)关键词:伤寒论;不寐;中医药疗法;病因病机中图分类号:R222.2不寐类的病证,《伤寒论》称之为“不得眠”“不得卧”“不能卧”或“卧起不安”。
《伤寒论》对于此类病证的认识,把《内经》中营卫、阴阳的理论与临床实践紧密结合,使之进一步深化,病理指向性更强,对于临床治疗的指导更为直接。
1 《伤寒论》关于不寐类病证的记载1.1 失治误治,伤及气血、阴阳1.1.1 阳虚太阳病:太阳病失治误治,致阳气亡失。
①汗后亡阳,虚阳上扰而致不得眠:“若复服,汗多亡阳遂虚,恶风烦躁,不得眠也”(第38条大青龙汤方后注),又“医谓有大热,解肌而发汗,亡阳虚烦躁……客热在皮肤,怅怏不得眠……”(《辨不可下脉证并治第二十》),以及“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠……干姜附子汤主之”(第61条);②阳虚血少,汗后血虚阳虚更甚,虚阳上扰而致不得眠:“脉濡而弱……中风汗出,而反烦躁,涩则无血,厥而且寒。
阳微发汗,躁不得眠”(《辨不可发汗脉证并治第十五》);③误用火法发汗,亡失心阳,使心神不得潜敛,神浮于外而不得卧:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”(第112条)。
少阴病:少阴病阴盛阳脱,阳虚极不得入于阴而致不得卧寐:“少阴病,……至五六日自利,复烦躁不得卧寐者死”(第300条)。
厥阴病:厥阴病阴寒内盛,虚阳浮越上扰而致不得卧:“伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者死”(第344条)。
1.1.2 阴虚少阴病:少阴病肾水不足,心火亢盛,心肾不交,水火不济而致不得卧:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”(第303条)。
1.1.3 血虚太阳病:①血汗同源,亡血误汗,阴血更伤,血不养心而致不得眠:“衄家……汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠”(第86条);②气实血虚,血不养心,热扰心神而致不眠:“脉浮而大,浮为气实,大为血虚……今反更实,津液四射,荣竭血尽,干烦而不眠,血薄肉消,而成暴液”(《辨不可下脉证并治第二十》)。
1.2 除邪未尽,余热扰神太阳病:太阳病热郁胸膈,上扰心神而致不得眠:“发汗吐下后,心烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之”(第78条),又“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之”(第79条)。
阳明病:阳明病热留胸膈,热扰心神而致不得眠:“阳明病……若加温针,必怵惕烦躁不得眠……栀子豉汤主之”(第221条)。
少阴病:少阴病水气不利,阴虚有热,上扰心神而致不得眠:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”(第344条)。
1.3 胃腑失和太阳病:太阳病汗后胃津亏乏,胃腑不和而致不得眠:“太阳病,发汗后,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”(第71条)。
阳明病:①阳明经有热,胃腑不和而致不得卧:“尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发,以其脉夹鼻络于目,故身热目痛鼻干,不得卧”(《伤寒例第三》);②腑实热结,胃邪实满,胃腑不和而致不能589 第29卷第9期2006年9月V o.l 29N o .9Sep .2006 北京中医药大学学报Journal o f Be ijing Unive rsity o f T raditiona l Chine se M edic i ne卧:“病人小便不利……喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤”(第242条)。
2 有关病因病机认识的特点2.1 具有明显的六经体系特征仲景非常重视从阴阳平衡的角度来把握疾病的发生与变化。
有学者认为,阴阳胜复是《伤寒论》的理论基础[1],也有人认为,《伤寒论》以三阴三阳作为辨证纲领,就是本于阴阳离合的理论[2]。
但是这一阴阳的消长变化,是与脏腑、经络密切关联的,为此《伤寒论》中对于不寐一类病证的认识,与《内经》偏重于营卫阴阳较宽泛的理论论述相比,则更具深刻的临床意义。
仲景所论的气血阴阳是与伤寒六经病证相联系的病理状态的指称,因而具有更为实在的临床指导意义。
阴阳是六经辨证的基础,但同时也被六经赋予了不同消长变化特点。
太阳病,是风寒之邪致病的初期阶段,但常因失治误治而致生变证,如过用汗、下,亡阳、亡血、伤津,或除邪未尽、余热留扰胸膈,都可造成“不得眠”;阳明病是外感病过程中阳热亢盛的阶段,仲景以“胃家实”为提纲,说明其病以胃腑为中心,阳明病中的“不得眠”则主要是由于热邪扰神和胃腑不和所致;少阴病分为寒化和热化两大类证,寒化证是心肾阳虚,热化证是阴虚阳亢,两者的阴阳失调皆可导致不寐一类病证的发生;厥阴病是六经病证的危重阶段,其病机特点是阴阳不相顺接,所致不眠是由于阴寒内盛,虚阳浮越。
可见仲景虽然承袭了《内经》关于营卫阴阳失调所致不寐的理论,但又有明显的六经辨治理论的特点而不同于《内经》。
2.2 与脏腑功能失调联系密切目前中医关于睡眠的理论,有阴阳学说、营卫学说、神主学说、脑髓学说、魂魄学说等[3],其中的神主、脑髓、魂魄等学说都认为睡眠和脏腑功能特别是心脑有密切关系。
从西医学来看,引起失眠的因素虽然很多,但精神因素是最为重要的因素之一,而这些因素在中医看来多直接影响着脏腑的功能。
从《内经》对于不寐一类病证的认识来看,虽然有与脏腑功能相关的记载,如《灵枢邪客》云:“卫气者,……昼日行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间,行于五脏六腑,今厥气客于五脏六腑,则卫气独行其外,行于阳,不得入于阴。
行于阳则阳气盛,阳气盛则阳满,不得入于阴,阴虚,故目不瞑”,但在这里邪客脏腑只是作为影响卫气运行的一个因素,并未与精神情志因素和脏腑阴阳失调相联系。
而在《伤寒论》中,脏腑功能对于失眠的影响更为直接,如有心肾不交、阴虚阳亢的黄连阿胶汤证(第303条),误用火疗亡失心阳的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证(第112条),热郁胸膈、心神被扰的栀子豉汤证(第78条、第221条)和栀子厚朴汤证(第79条)等。
3 与精神情志相关的发病学特点在《伤寒论》中不寐证的一个重要的兼见症———烦躁也被揭示出来。
综观《内经》对于不寐一类病证的论述,《素问》和《灵枢》共有30处论及,但烦躁之类的兼见症仅有一处,即《灵枢胀论》云:“夫心胀者,烦心短气,卧不安。
”从临床表现来分析,胀病者的“卧不安”当由疾病所苦而致,特别是兼见短气一症时,当主要指不得安卧。
况且,《内经》所论胀病的成因,认为营卫循行逆乱,邪正相搏而生胀病,由此可以看出,即使卧不安系指失眠,它的成因在《内经》看来也主要是由于营卫失调所致,而与心烦并无太多必然的关联。
而《伤寒论》中除去重复,共有18处论及,其中兼见烦或躁者13处;并提到了“怅怏不得眠”(《辨不可下脉证并治第二十》),“怅怏”是一种郁郁而不乐的精神症状,足以说明仲景对于不寐一类的病证与精神情志的关联性有了更加明确的认识。
4 病名称谓趋于规范不寐一类的病证,既有以不能获得正常睡眠为主要临床表现者,也有因其他病痛所苦而致者,对此在古代文献中并未加以严格区分。
最早以“不得卧”(实际上包含了上述两种情况)这种较为宽泛的称谓来命名,更使这种界限愈加不清。
“卧”字的本义是人低头俯视,引申为低头打盹休息。
可见其本义是与睡眠(寝)有区别的,但在西汉时亦指躺下休息或上床而卧了,如《史记吴起传》:“卧不设席,行不骑乘。
”又同书《高祖纪》:“汉王病创卧。
”但在此“卧”仅指躺下休息,并非一定睡着。
而“卧”在东汉时应已有睡眠之引申义,东汉刘熙的《释名释姿容》云:“卧,化也。
精气变化,不与觉时同也。
”与醒(觉)时不同当指睡眠无异,然而,卧之义项对于医学意义上的睡眠而言则显过于宽泛。
眠字系瞑之本字隶变后的一种异体,其本义亦指闭眼。
如《山海经东山经》:“(余峨之山)有兽焉,……见人则眠。
”后引申为睡眠。
如《列子周穆王》:“其民不食不衣而多眠,五旬一觉(醒)。
”据《汉语大字典》引590北京中医药大学学报 第29卷《正字通 目部》:“眠,寝息也,俗谓之睡。
”不眠或不得眠即指不能正常睡眠,如《后汉书 第五伦传》云:“吾子有疾,虽不省视而竟夕不眠”即为此义,因此它的指向性要比卧更为明确。
对于不寐一类病证,《内经》在30处论述当中以不得卧或卧不安等“卧”来指称者就有25处,以“眠”称(不能眠)者仅1处。
而《伤寒论》在18处论述当中,称不得眠者10处,称不得卧或卧不安者8处。
且可以看出,对于由于其他病痛所苦引起的不能卧眠者,如大承气汤证的“喘冒不能卧”等,仲景均以“卧”称。
虽然其中仍然有“卧”与“眠”的混用,但不得眠或不能眠的指向性则较为准确清晰,这一情况从其与烦或躁的兼见中也可得到证实。
这18处中称不得眠者10处,其中兼见烦或躁者9处,而称不得卧或卧不安者共有8处,其中与烦或躁兼见者仅有4处。
5 对于治疗学的贡献5.1 创制多首有效治疗方剂《伤寒论》对于不寐一类病证的治疗,共载有6首方剂,分别为:温通心阳、镇惊安神的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,滋阴降火、交通心肾的黄连阿胶汤,清宣郁热、除烦安神的栀子豉汤,清热除烦、宽中消满的栀子厚朴汤,育阴润燥、清热利水的猪苓汤,急救回阳的干姜附子汤。
这些方剂配伍精当,疗效可靠,为历代医家所喜用,至今仍有很高的临床应用价值。
5.2 重视从心论治———清热除烦、潜镇安神在上述6首方剂中,所使用药物除去重复者共有22味,其中入心、肺、胃经的药物最多各有10味,入脾经者9味,入肾经者7味,入肝经者6味,入大肠经和膀胱经者各4味,入胆经和三焦经者各1味。
当然,由于同一药物可入多经,并不能完全反映仲景在治疗上的侧重。
但是从所涉及六经与脏腑的病位来看,主要有三焦、膀胱(太阳病),胃、大肠(阳明病),心、肾(少阴病),肝、心包(厥阴病)。
一般认为,不寐一类病证与精神情志因素密切相关,在这一点上,仲景更重视心主的调治,倡用安神之法,而对于情志之主———肝的调畅方面,较少述及。
在治法上也非常重视从心论治,如温通心阳、镇惊安神法,清宣郁热、除烦安神法,滋阴降火、交通心肾法等,成为后世治疗不寐一类病证的重要方法。
特别是镇惊安神和清热除烦的治疗方法,对于此类病证的治疗更具有较为广泛的临床意义。
综上所述,《伤寒论》关于不寐一类病证的认识,初步形成了较为全面的临床辨治体系,进一步深化了《内经》的相关理论,为后世的辨证治疗奠定了良好的基础。
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