会诊记录的书写格式和范例
会诊记录范文示例(实用7篇)
会诊记录范文示例(实用7篇)会诊制度(一)院内科间会诊1、会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。
申请科室负责将申请单送达邀请会诊科室。
特殊病人经科主任(或主任医师)同意并签宇，能够特邀会诊医师。
3、会诊医师的资格认定:由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。
如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。
对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任(或主任医师)同意并签字。
院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师及时完成会诊。
4、会诊医师职责:详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。
会诊记录包括会诊意见和推荐，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。
会诊时须有甲请科室医师陪同、介绍病情。
5、会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗职责由转入科室负贡。
因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。
抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医疗行政主管部门协调解决。
(二)院际间会诊制度2、院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并带给病历摘要。
会诊由科室主任(或副主任)主持。
主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。
会诊日期： xxxx-01-22 会诊药师：陈xx、翁xx 会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况当前诊断：用药历史：罗航(头孢匹胺)、左克患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾上极液性暗区建议：患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、左克)都是广谱的,注意菌群失调。
中医会诊的范文中医会诊记录写
中医会诊的范文中医会诊记录写就是中医的诊断加上西医病历格式!多写些东西门诊病历（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。
X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
（9）法定传染病应注明疫情报告情况你要写两份1，专用的一份会诊记录2，病程记录中一般带过下主要写会诊结果，然后修改治疗方案及修改医嘱PS。
上级医生查看的话，你要在病程记录中重点突出你的上级医生的发言。
3，会诊记录模板百度很多4，当天的病程记录你要写至少三次1） 8：00 XX主任副主任主治医生查房。
请X科。
会诊2) 会诊记录3)日常病程记录 (会诊后就写为什么会诊及结果)4）日常病程记录改过医嘱执行后患者情况一般晚上写根据您描述的症状，属于中医里的肝肾阴虚内热，肝藏魂，肝阴虚不能藏魂，魂不守舍，所以多梦，肾阴虚，所以性欲强，多汗，大便干，都是阴虚内热的表现。
会诊记录模板范例
会诊记录模板范例会诊记录会诊时间：XXXX年XX月XX日会诊地点：XX医院主治医生：XX医生会诊医生：XX医生、XX医生患者信息：患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁病历号：XXXXX主要症状：XXXXX会诊目的：该患者因XXXXX病情需要进一步评估和制定治疗计划，故进行会诊。
会诊过程及讨论：1.患者病史：患者于XX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，经就诊于本院门诊，进行了相关检查和治疗。
患者曾进行XXXXX检查，结果显示XXXXX。
患者曾使用XXXXX药物治疗，效果有限。
2.体格检查：患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征正常。
身体其他部位未见异常。
3.辅助检查：-血常规：XXXXX-尿常规：XXXXX-生化指标：XXXXX-影像学检查：-X线胸片：XXXXX-CT扫描：XXXXX-其他检查：XXXXX4.会诊意见：经过综合分析和讨论，我们对该患者的诊断和治疗计划提出以下建议：-针对患者体格检查、辅助检查结果，我们初步认为患者可能患有XXXXX。
我们建议进一步进行XXXXX检查以确认诊断。
-针对患者目前治疗的疗效不佳，我们建议对患者的药物治疗方案进行优化，可以考虑调整剂量或者改用其他药物。
同时，建议患者进行定期复查，以评估治疗效果。
-我们还建议对患者进行XXXXX治疗，以减轻症状和改善生活质量。
5.计划及处理意见：-安排患者进行XXXXX检查，以确认诊断。
-优化患者的药物治疗方案，根据病情调整剂量或者选择其他药物。
-安排患者定期复查，以评估治疗效果。
-建议患者进行XXXXX治疗，减轻症状和改善生活质量。
-患者出院后，建议注意休息，合理饮食，避免劳累，积极配合治疗。
6.随访计划：我们计划安排患者随访，每周复查一次，直至症状减轻或稳定。
会诊医生签名：日期：XXXX年XX月XX日会诊医生签名：日期：XXXX年XX月XX日主治医生签名：日期：XXXX年XX月XX日。
护理会诊记录单书写范文(必备12篇)
护理会诊记录单书写xxx 第1篇（一）护理部主任xxx1、护理部主任每日随时轮流巡回xxx，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的.执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录xxx结果。
2、每月进行专科护理大xxx一次，有详细xxx结果。
3、选择好疑难病例、护理会诊制度(护理核心制度)危重患者或特殊病种进行xxx。
事先通知病房所xxx内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，xxx时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，xxx完毕进行讨论，并及时修订护理计划。
4、每月按护理工作要求，进行分项xxx，严格考核、评价，促使护理质量达标。
1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。
2、每两周进行一次专科护理业务xxx，方法同护理部主任xxx的要求。
3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
（三）护士长xxx1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
2、每两周一次护理业务xxx，典型病例或护理会诊制度(护理核心制度)危重患者随时x xx。
并做好xxx记录。
3、组织教学xxx，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
（四）参加医生xxx：病区护士长或责任护士每周参加主任或果断收藏科室大xxx，以便进一步了解病情和护理工作质量。
（五）有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务xxx。
九、患者健康教育制度（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
（二）健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节传染病的防病知识；急救常识、xxx生、婴儿保健、计划生育等知识。
在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。
会诊记录书写模板
会诊记录书写模板一、会诊记录书写模板1. 基本信息会诊日期：这就像是会诊的生日一样，要写清楚年月日哦。
比如说2023年5月10日，这个日期可是很重要的，它能让大家知道会诊是什么时候发生的。
会诊科室：就像不同的小伙伴住在不同的宿舍一样，科室也各有不同。
比如内科、外科、妇产科之类的，得准确写出来。
会诊医生：这可是会诊的主角之一呢。
把医生的名字写清楚，像张医生、李医生这样。
患者姓名：患者是谁呀？这可得写明白，是张三还是李四，不能弄错啦。
患者性别：男或者女，简单却不能少的信息。
患者年龄：是小朋友还是大人呀？年龄能让医生更好地判断病情呢。
住院号：如果患者住院了，这个住院号就像患者在医院的专属代码，也要写上。
2. 会诊原因简单描述患者目前的状况。
比如说患者肚子疼了好几天啦，或者是咳嗽一直没好。
就像讲故事一样，把患者怎么不舒服的情况说出来。
例如，患者三天前开始头疼，而且越来越严重，还伴有恶心的感觉，这时候家属就着急了，所以就申请会诊啦。
之前的治疗情况。
有没有吃过药呀？打过针没有？如果有，吃的什么药，打了什么针，效果怎么样，都要写清楚。
像之前吃了感冒药，但是头疼没有缓解，这样的信息对会诊医生来说很有用。
3. 会诊意见体格检查结果。
会诊医生会给患者做检查的，像摸摸肚子软不软，听听心跳正不正常之类的。
把这些结果写下来，比如腹部柔软，无压痛，心跳每分钟70次，节律整齐。
辅助检查分析。
如果患者做了一些检查，像X光、B超之类的，要把检查的结果和会诊医生对这个结果的分析写出来。
比如说X光显示肺部有阴影，会诊医生分析可能是炎症或者其他的问题。
诊断意见。
会诊医生根据前面的情况，给出的诊断是什么呢？是感冒、肺炎还是其他的病呀？例如会诊医生诊断为急性肠胃炎，因为患者的症状和检查结果都符合这个病的特征。
治疗建议。
知道了是什么病，那怎么治呢？是吃药、打针还是住院观察呢？要详细写出来。
比如建议患者住院输液治疗，使用抗生素，并且要注意饮食清淡，多喝水。
会诊记录书写要求【范本模板】
科尔沁右翼中旗人民医院
会诊记录书写要求
1、病人在住院期间,因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时,由住院医师填写“会诊申请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。
院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。
会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施,请求会诊目的及要求.若病情急，须在会诊单左上角写上(或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。
2、被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊.科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录(注明具体时间)，提出诊断及治疗意见;集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。
其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。
3、会诊时，双方医师应互相见面,共同商讨，不得互相扯皮、推诿。
会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。
若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
1。
会诊记录范文_公文写作范文_
会诊记录范文会诊记录是会诊医师会诊后填写的检查情况、诊断及诊疗意见或建议等，那么，以下是小编给大家整理收集的会诊记录范文，供大家阅读参考。
会诊记录范文1，女，45岁，30床，诊断：1、高位截瘫;2、肺部感染;3、胸腔引流术后;4、桡骨远端骨折;5、胸5、6椎体骨折术后;6、多发肋骨骨折;7、气管切开术后。
会诊目的：1、治疗方案2、转科治疗参加人员：*院长，医务科长，骨二科主任，内科主任，外二科*大夫，本科室、医师，主任。
主任发言：长期卧床容易形成坠积性肺炎，引起全身感染炎症，形成感染综合症，双肺湿性罗音，右肺呼吸音弱，右肺感染轻，左肺感染较重，以后引起高烧，病人随时死于呼吸衰竭，贾主任指示：1、加强护理，勤吸痰，保持呼吸道畅通，贾主任要求转内科治疗，病人家属不同意转内科治疗，如出现呼吸衰竭，在我科死亡，病人家属无话可说，决不闹事，病人家属签字为证。
骨二科主任：高位截瘫，并发症多，泌尿系感染，双下肢血栓形成，给治疗带来很多困难，如栓子脱落，至脑、心、肺，家属做好准备。
：气管护理很重要，雾化吸入，用湿纱布改气管。
主任医师：手术是造成病人恢复的条件，病人一旦发烧，坠积性肺炎形成，很难治愈，要和病人讲清楚，内固定已完成，应转内科治疗。
主任：病人病情很重，要帮助其勤翻身，指导家属，并配合其自主排痰，并保证吸痰，保持呼吸道通畅。
*院长：血栓形成，预防血栓，预防肺部感染，如出现高烧，很难控制，最后死于呼吸衰竭。
家属要有充分准备，如果向好的方面发展更好，向坏的方面发展而死亡，望病人家属理解，让病人爱人签字。
*医院*年*月*日会诊记录范文2会诊日期：-01-22 会诊药师：陈、翁会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况患者姓名：性别：男住院日期：-01-16 住院号：病区/床号：2 床位医师：周(ICU) 入院诊断：左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨当前诊断：用药历史：罗航(头孢匹胺)、左克0.4患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，建议：患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、左克)都是广谱的,注意菌群失调。
会诊记录模板范例
会诊记录模板范例会诊记录模板范例会诊记录是医学诊断中重要的一环。
一份完整的会诊记录，应当包含会诊的目的、会诊患者的基本情况、病史资料、体格检查、初步诊断、诊断意见、处理建议等内容。
在这篇文章中，我们将提供一份详细的会诊记录模板范例，以供您参考。
一、会诊目的会诊目的一般包含以下几方面的问题：1. 针对何种问题进行会诊？2. 前次治疗是否有效？3. 目前治疗方案是否有优化的空间？二、患者基本情况1. 姓名、性别、年龄2. 病情描述患者于XXXX年XX月XX日XX时XX分XXX医院入院，主诉XXXX，XXXX，XXXX。
患者XXXX，XXXX，XXXX。
目前患者XXXX，XXXX，XXXX。
三、病史资料1. 入院时间、入院科室、诊断2. 主要症状和体征3. 实验室检查结果和影像学检查结果四、体格检查详细描述患者的生命体征、神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统等各项身体指标。
五、初步诊断根据患者的历史资料和体格检查结果，列出初步可能的诊断，以供参考。
六、诊断意见1. 综合患者病史资料和体格检查结果，做出最终诊断。
2. 诊断依据及诊断排除。
七、处理建议1. 给予特定治疗方案，如何药物使用方案、手术治疗方案等。
2. 提供营养支持方案或其他相关治疗方案等。
八、进一步管理建议1. 随访计划2. 保健建议以上是一份完整的会诊记录模板范例。
当然，具体的会诊记录还需要根据不同的病情和病种进行相应的改动和补充。
但这个模板可以作为一个基本框架，帮助医生更好地记录患者的病情和治疗方案。
医院会诊记录内容及说明(标准版)
医院会诊记录内容及说明
一、会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录，会诊申请单上部分由申请会诊科室医生书写，下部分由会诊医生书写科室医师意见及会诊科室医师意见。
二、书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充、会诊体检、对病情的分析，应有较明确的诊疗意见。
三、多专业学科同时会诊时，其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写。
四、申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记录中，并在病程中日期后注明“会诊记录”。
五、会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。
六、会诊时间要求：急会诊可电话通知，10分钟到位，平会诊48小时到位，点名会诊不超过72小时到位。
中医科会诊记录范文示例(必备29篇)
中医科会诊记录范文示例(必备29篇)中医科会诊记录范文示例第1篇住院病历书写与格式：姓名：性别：病案号：年龄：婚况：职业：诞生地：民族：国籍：家庭住址：邮政编码：入院时间：病史采集时间：病史陈述者：牢靠程度：发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
主诉：简要记录患者感觉最苦痛的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。
多项主诉者，应按发生挨次分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。
既往史：记录既往健康。
清况，按时间挨次系统回顾过去曾患疾病的。
清况，及传染病接触史等。
个人史：记录诞生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。
清况、饮食习惯、。
清志状态、特别嗜好等。
婚育史：女性患者要记录经带胎产状况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产状况，配偶及子女的健康状况。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏状况。
家族史：记录直系亲属和与本人生活亲密相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。
舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、癖点、癖斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。
脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹状况。
头面、五官、颈项的望、闻、切诊：胸腹部的望、闻、切诊：腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：体格检查记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
各科或专科特别检查。
清况均可记录在此。
试验室检查（包括特别检查）四诊。
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会诊记录（一）接到会诊邀请的科室，应在两天内予以会诊。
紧急会诊须随时应诊。
申请科的负责医师应在场介绍病情，协助处理。
（二）一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊，急诊会诊由值班医师担任。
参加会诊医师必须在病程记录中书写会诊记录。
（三）会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录。
（四）会诊医师应仔细阅读会诊通知单和病历，了解病情及会诊目的，根据症状、体征及有关检查提出会诊意见。
1．简单描述本科病情。
2. 体格检查，重点描述专科检查情况。
3．诊断或初步诊断。
4提出处理意见（必要时应转科治疗）。
（五）会诊意见由邀请会诊科室医师按需要酌情采纳
（六）会诊记录示范
2002一3 -7骨病科会诊记录
病史敬悉。
患者腰痛5年余，曾有腰扭伤史，呈隐痛，时有发作，阴雨天腰痛加重，双下肢无明显不适体检：步态正常，腰部脊椎生理弯曲消失，腰肌轻度紧张，IA一5棘突双侧有轻压痛，不放射。
弯腰仅80。
双下肢肌力正常，踩关节活动范围正常，双膝、跟键反射正常，病理反射未引出。
X线片显示腰椎变直，IA前缘有唇样变，其间隙均匀一致变窄，无滑脱，无破坏。
腰大肌阴影正常。
诊断：肥大除腰椎炎。
建议：①如强腰背肌锻炼；②廷动时使用腰围保护；③局部理疗；④可选用舒筋活血药物。
以上会诊意见供参考。
谢邀。
医师：王某某。