医院感染管理质控记录册12个月

医院感染管理小组活动记录册

记录年度 2015年

医院感染管理小组名单

科室感染管理小组职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织

实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施，

降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。

3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。

6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。

7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的

医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。

科室感染管理小组工作制度

1、感染管理小组在院长领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制；

2、感染管理小组的活动应每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录；

3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。

一月份感染管理小组活动记录

主持者：高娟

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：郑志红

本次活动内容：高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在的问题： 1.监测与反馈:院感监测正常进行。2.医务人员院感的预防和控制：开展了防护知识培训。 3.手卫生：已宣传培训。4.科室的清洁、消毒与隔离：制度已建立。问题：有执行不规范的现象。

质控发现的问题：1.无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。2：部分医务人员执行不规范。

改进目标和措施：1.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。

3.手卫生：各科督促医务人员要严格执行规范，相关内容记录在院感记录本上。4科室的清洁、消毒与隔离：督促医务人员规范执行制度，记录完整。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

措施到位，改进明显，但记录不尽完善

二月份感染管理小组活动记录

主持者：高娟

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：郑志红

本次活动内容：消毒隔离制度，防止交叉感染：

1.治疗室、检验室等每日紫外线消毒一次，记录规范；紫外线灯管清洁，每一周用75%酒精擦拭并记录。

2.治疗室、治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。

3.晨间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾。

三月份感染管理小组活动记录

主持者：高娟

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：郑志红

本次活动内容：

认清形势，履行职责做好感染管理及传染病防控工作会议由高主任主持，全院全体人员共近20人参加了本次会议。主任首先做了重要讲话，从依法执业的角度充分论证了医院感染和传染病管理在医疗活动中的重要性，要求大家要

1、提高认识，认清形势，履行职责：

2、要抓好科室感染控制的必要;

3、要合理使用抗生素，减少耐药菌的产生;

4、要认真落实感染控制措施，持续改进。医院感染管理工作是医院管理的重要方面，是医疗质量的重要保障，各位委员要提高认识，更新观念，明确责任，履行职责，按照规范要求，把各项感染管理措施到位，各职能部门要加强监督管理，努力把我们医院的感染控制工作做的更好。

四月份感染管理小组活动记录

主持者：高娟

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：郑志红

本次活动内容：传达第一季度医院感染委员会会议

2014年4月30日下午，郭改霞副院长在院办会议室主持召开了第二季度医院感染委员会会议，各位院感委员会委员参加了会议。会议纪要如下：一．会议首先由王蕊霞汇报了全院第一季度院感工作的总结。包括全院重点部门的专项检查，住院病人前瞻性研究，医疗废物的检查，全院手卫生专项检查、全院消毒管理、无菌技术的专项检查，一次性医疗用品的专项检查，对医务人员针刺伤的管理逐步实行程序化、规范化。同时也提出现在实行月考核，我科的工作量加大，要求各个科室结合自己的实际制定科室的感染管理制度，请监控医生和监控护士参与院感检查工作。

二．张科长补充提出要求各病区的速干手消毒液需开领用单，统计领用数量。针刺伤的处理流程希望护士长传达下去。

三．院长听取了两位科长的汇报和各位委员的提议后指出院感工作的重要性和艰巨性，对于院感考核要严抓不懈。可以让监控医生，监控护士参与到院感的月考核中。各科室统计速干手消毒液的用量，以后医院定量给病区提供速干手消毒液，要求广大医护人员切实做好手卫生。关于医护人员针刺伤的问题请院感科制定制度，规范流程落实下去。感染科门诊会进一步调整。

主持者：高娟

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：郑志红

本次活动内容：无菌原则与操作规程：

1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。

2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配。

3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。

4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。

主持者：高娟

参加人员（签名）：全体医护人员

记录者：郑志红

活动内容：无菌原则与操作规程：1.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。

2.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。

3. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，

4. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。