社区发生的个案调查表
社区居委工作调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解和改进社区居委工作，提高服务质量和居民满意度，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将为我们提供改进方向。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：□ 男□ 女2. 您的年龄范围是：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上3. 您居住在本社区的年限是：□ 1年以内□ 1-3年□ 3-5年□ 5年以上二、社区居委工作满意度4. 您对社区居委工作的整体满意度如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意5. 您认为社区居委在以下几个方面的工作做得如何？（多选）□ 社区环境卫生□ 社区安全□ 社区文化活动□ 社区设施维护□ 社区服务□ 社区工作人员态度□ 其他（请注明：__________）6. 您认为社区居委在以下方面还有哪些不足？（多选）□ 服务效率□ 信息公开□ 沟通渠道□ 人员配备□ 其他（请注明：__________）三、社区服务需求7. 您希望社区居委在哪些方面提供更多服务？（多选）□ 社区文化活动□ 社区教育□ 社区医疗□ 社区就业□ 社区养老□ 其他（请注明：__________）8. 您对社区居委提供的服务有哪些具体需求？（请详细描述）四、社区建设与发展9. 您认为社区在哪些方面需要加强建设？（多选）□ 公共设施□ 绿化美化□ 社区环境□ 社区安全□ 社区文化□ 其他（请注明：__________）10. 您对社区未来发展规划有何建议？五、其他意见与建议11. 您对社区居委工作还有哪些其他意见或建议？感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真研究并改进工作，为社区居民提供更加优质的服务。
祝您生活愉快！问卷填写完毕后，请将问卷交给社区居委工作人员或投入指定的回收箱。
再次感谢您的支持与配合！（问卷填写截止日期：____年____月____日）社区居委____年____月____日。
优抚社工个案调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的需求和状况，为您提供更加精准和贴心的服务，我们特此设计这份调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有收集到的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据自己的实际情况认真填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写）4. 婚姻状况：（□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶）5. 文化程度：（□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上）6. 居住地：（请填写具体地址）二、健康状况7. 您目前的主要健康问题是什么？（可多选）□ 心理健康问题□ 心脏病□ 高血压□ 糖尿病□ 关节炎□ 脑血管疾病□ 其他：（请填写__________）8. 您是否有长期服用的药物？如果有，请列举药物名称：（请填写__________）9. 您是否有慢性病？如果有，请简要描述：（请填写__________）三、生活状况10. 您目前的月收入来源有哪些？（可多选）□ 子女供养□ 工资收入□ 其他收入：（请填写__________）11. 您目前的生活水平如何？（请选择）□ 很低□ 较低□ 一般□ 较高□ 很高12. 您目前居住的房屋条件如何？（请选择）□ 住房条件较差□ 住房条件一般□ 住房条件较好四、社会支持13. 您是否有稳定的社交圈？（请选择）□ 是□ 否14. 您与家人、朋友的互动频率如何？（请选择）□ 很频繁□ 频繁□ 一般□ 少15. 您是否需要社会支持？（请选择）□ 需要□ 不需要五、优抚政策了解程度16. 您对国家优抚政策了解多少？（请选择）□ 很了解□ 了解□ 一般□ 不了解□ 完全不了解17. 您认为优抚政策对您的生活有哪些帮助？（请选择）□ 提高生活水平□ 改善健康状况□ 增强心理安全感□ 其他：（请填写__________）六、其他需求18. 您还有哪些方面的需求或建议？（请填写__________）感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快！。
社工助残个案调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的需求，提供更精准的服务，我们特此进行本次问卷调查。
本问卷旨在收集您的个人基本信息、生活状况、健康状况、经济状况、社会支持以及服务需求等方面的情况。
您的回答将严格保密，仅用于个案分析和服务改进。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写）4. 文化程度：（请填写）5. 居住地址：（请填写）二、生活状况6. 您目前的居住环境如何？（□ 良好□ 一般□ 较差）7. 您的日常生活自理能力如何？（□ 完全自理□ 部分自理□ 无法自理）8. 您是否有固定的居住伴侣或亲属？（□ 有□ 无）9. 您的居住伴侣或亲属对您的照顾程度如何？（□ 全天候照顾□ 部分时间照顾□ 无照顾）三、健康状况10. 您目前的主要健康问题是什么？（请填写）11. 您是否接受过专业的医疗或康复治疗？（□ 是□ 否）12. 您的医疗费用支付方式是？（□ 自费□ 社保□ 其他）13. 您的健康状况对您的日常生活造成的影响程度如何？（□ 很大影响□ 影响较大□ 影响较小□ 无影响）四、经济状况14. 您目前的主要经济来源是什么？（□ 工资收入□ 养老金□ 社会救助□ 其他）15. 您的家庭月收入大约是多少？（请填写）16. 您是否需要经济援助？（□ 需要□ 不需要）17. 您对经济援助的需求程度如何？（□ 很大需求□ 较大需求□ 一般需求□ 无需求）五、社会支持18. 您目前的社会支持网络包括哪些？（请填写，如：亲戚、朋友、社区、社会组织等）19. 您的社会支持网络对您的帮助程度如何？（□ 很大帮助□ 较大帮助□ 一般帮助□ 无帮助）20. 您是否希望得到更多社会支持？（□ 是□ 否）六、服务需求21. 您目前最需要哪方面的社会工作服务？（请填写，如：康复训练、心理辅导、就业指导、生活照料等）22. 您希望服务的时间安排是？（□ 工作日□ 周末□ 随时）23. 您对服务提供者的性别、年龄、专业背景等有何要求？（请填写）24. 您是否愿意参加社区组织的活动？（□ 是□ 否）25. 您对社区活动的类型有何偏好？（请填写，如：文体活动、技能培训、心理健康讲座等）七、其他26. 您还有什么其他需求或建议？（请填写）再次感谢您的参与！您的宝贵意见将有助于我们更好地为您提供专业的社会工作服务。
社会工作者实用表格：个案记录表11 2020.2.24
案主的失眠状况加剧，严重影响案主的生活，但案主的就业动机仍然强烈并采取行动准备就业。
后续跟进
1、继续鼓励案主就业充实生活缓解失眠的状况，预防复吸。
2、上网了解助眠、解压、舒缓情绪情感的技巧教授给案主。
3、必要时让案主就医治疗失眠或者接受美沙酮治疗。
主任（助理主任）
/督导意见
（5）被人设局吸毒被抓罚款
提及了美沙酮治疗，案主还向社工讲述自己前几天被人设局陷害。事情的经过原委如下：案主一位有吸毒经历的朋友一直联系案主，邀约案主外出去他家玩，案主多次拒绝。近几天案主的朋友开车专程载案主到他的家中坐客，案主经不住朋友的劝说接受朋友的邀请。没想到的是案主去到朋友家，朋友递了根含有白粉的香烟给案主，案主吸了一口香烟发现不对劲立马离开。当案主急忙走到村门口，就被刑警捕获带回派出所验尿罚款。在本次事件中案主并没有被送进强制隔离戒毒所，只是被验尿罚款记录在案。社工提醒案主尽量远离毒友圈子，否则需要承受造小人设局陷害再次被送进强戒所的代价。
4、会谈内容：
（1）疫情动态与精神状况
根据上级的指引，2月9日上午社工通过电访形式核查案主是否在疫情期间是否接触湖北籍人员、身体状况与近期动态。
案主称自己在疫情期间并没有接触湖北籍人员，一直呆在家中，极少外出。案主的身体状况也没有出现发热、乏力、咳嗽的新型病毒肺炎的病症，但案主自从失业以来就一直失眠，表示自己一不工作脑袋就会东想西想。社工询问案主是不是有心事所以才会失眠。案主轻笑一声说没什么事，就是想着与 前妻与儿子的事，不明白自己为何放不下他们。社工劝诫案主放下需要时间，毕竟夫妻曾经几十年生活在一起，同时让案主尝试接纳失眠的身体反应，不要排斥它，不然有可能反作用力越大。
5、服务照片：
社会工作-个案工作常用表格集合
目录个案基本资料（老年） (2)个案评估与接案信息表 (4)访视（会谈）记录表 (6)个案服务计划书 (14)个案服务记录表 (16)服务记录表 (17)结案报告 (18)个案对象信息汇总表 (19)个案基本资料（老年）档案号：_____________个案评估与接案信息表档案号：_____________报告人：___________________ 报告时间：___________________ 督导意见：___________________访视（会谈）记录表编号：_____________访视（会谈）记录表（社工）编号：____________________访视（会谈）记录表填写说明1.访视个案类型根据案主需求跟进情况分为短期个案和长期个案，短期个案一般指随着个别服务需求的结束而结束，比如完成咨询信息、帮扶服务；长期个案是指评估服务对象的现状以及服务对象自身意愿长期跟进的服务对象；长期个案服务具有综合性特征，时间不少于3个月，访视或服务频率不少于1个月1次。
2.访视对象需用拼音全拼形式写出老人的名字，如：张三丰，则为Zhang Sanfeng;访视时间需细化到某个时间段，如：2020年11月20日周日上午9:00-9:45。
3.访视人员即填当时实际访视人员的真实姓名；访视地点统一填：老人家中(地点为服务对象家中)或实际的地点（非家中，如xxx活动广场）。
4.访视第次填写实际访视的次数，如第一次；访视记录是填写访视记录表的人。
5.访视前准备是每次访视需谈及的内容，但不做硬性要求，主要还是个人去把握。
“其他”一项应填入本小组人员或本人想了解的情况或者讨论的话题。
6.访视内容里必须认真填写，访视对象需求的评估等重要内容都必须认真填写；志愿者在评估老人需求时，还须确认老人的需求，要征求老人的同意。
在老人同意接受帮助的情况下，一定要及时告知社工及机构，并提出解决办法。
7.“社工的评估及建议”一栏不用填写。
社会工作者实用表格：个案记录表14 2020.5.12
□ 可以结案
□ 转介到其他社工跟进：
□ 转介到其他机构：
其他注意事项：
签名： 日期：
案主还提及前日他儿子与妻子结束开学14天隔离后曾到他家吃饭，在饭桌上，案主似乎感觉到与儿子的关系的变化，对社工说他儿子之前回来吃饭很少说话的，现在案主问儿子的学业与生活情况，儿子不会像之前那样板着脸对他说话，而是能平和地交流，现在的情况更像是平常人交流的模式。社工鼓励性回复：可能是儿子也从你前妻和母亲那里得知你的变化，重新找工作，积极生活，还为母亲安排手术的事情等等，儿子知道你洗心革面，一改往常所以对你的态度也发生了转变。
（3）与案主回顾开案过程，巩固个案成效
承接了案主抛出察觉到与儿子关系变化的话题，社工也带案主回顾了整个开案过程，向案主描述社工刚接案时的状态与现在的状态。社工指出在这个个案过程中社工的介入与案主的努力，感慨案主的变化，鼓励继续保持这种状态，也强调要过好自己生活的同时承担相应的父亲职责。案主也承认现在的变化是他曾经灰暗时期想也不敢想象，也料想不到如今的自己能够重新站起来积极生活，真的非常感谢社工的不言不弃与一直的支持。社工肯定案主的照片：
6、社工反思：
在本次面谈中，社工意想不到的是案主越来越会为母亲着想，为了减轻母亲疼痛，亲自打扫一楼让母亲搬下来住。且案主也察觉到与儿子关系细微的变化，社工也借此机会强调案主承担父亲职责的言论，也借此与案主回顾开案以来的案主前后变化，鼓励案主继续保持，肯定案主的潜能。
目标达成情况/案主状况改善情况
案主的公司经常加班，且案主从其他人那里得知公司将要倒闭，公司福利也一般，可能未来等母亲做完手术后换工作。社工也建议案主可以在这段期间考叉车证，有技能换工作也容易。
案主的母亲本来打算五六月入院做手术，但医院受疫情影响部分科室还未完全开放，所以案主母亲的手术延后到七月。案主还表示他为了让母亲缓解双腿膝盖因病情所带来的疼痛，已经把一楼的房间打扫干净，让母亲搬到一楼住，不用上下楼梯。但母亲非常倔强，不愿意搬到一楼住，认为自己病情没有想象中的那么严重。案主还向社工透露母亲非常害怕做手术，因为之前母亲因同样的病情曾经做过一只脚的手术，手术没多久就恶化。这次案主劝母亲把两只脚得手术都做了，母亲则非常担心情况会像之前那样术后恶化导致双腿动弹不得。社工肯定案主考虑周全，为母亲着想，同时指出案主母亲的恐惧可能源于对术后恶化无人照料或掌握不了自己的术后未知情况，建议案主多陪伴母亲，疏导母亲对手术的恐惧与排斥。
个案调查表的基本内容
个案调查表的基本内容案件调查表是一种用于记录案件调查过程的表格，它是调查员进行案件调查的基本工具之一。
调查表的基本内容包括案件基本信息、受害者信息、涉案人员信息、现场勘查信息、证据信息、调查过程信息等。
一、案件基本信息案件基本信息是指案件的基本情况，包括案件编号、案件发生时间、案件发生地点、案件类型等。
调查员需要在调查表中填写这些基本信息，以便对案件进行初步了解。
二、受害者信息受害者信息是指案件中受害者的相关情况，包括受害者姓名、性别、年龄、联系方式等。
调查员需要与受害者进行面谈或采集相关证据，然后将这些信息填写到调查表中。
三、涉案人员信息涉案人员信息是指与案件相关的人员信息，包括嫌疑人、证人和其他涉案人员的相关情况。
调查员需要通过调查和询问，获取这些人员的基本信息，并填写到调查表中。
四、现场勘查信息现场勘查信息是指调查员对案发现场进行勘查时所获取的信息，包括现场照片、现场平面图、现场视频等。
调查员需要详细记录现场的情况，并将这些信息填写到调查表中。
五、证据信息证据信息是指调查员在案件调查过程中收集到的证据，包括书面证据、物证、电子证据等。
调查员需要对这些证据进行详细的描述，并将其与调查表相对应，方便后续的分析和研究。
六、调查过程信息调查过程信息是指调查员在案件调查过程中所做的一切工作和所获得的信息，包括调查员的行动轨迹、调查记录、调查笔录等。
调查员需要将这些信息详细记录在调查表中，以备后续参考。
在使用案件调查表的过程中，调查员还需要注意以下几点：1.确保填写信息的准确性。
调查员在填写调查表时要保证信息的准确性和完整性，避免因填写错误导致后续调查工作的不准确性。
2.保护个人隐私。
调查员在填写调查表时要注意保护个人隐私，不要将涉及个人隐私的信息泄露出去。
3.及时更新调查表。
随着案件调查的深入，调查员需要不断更新调查表，以确保案件调查工作的连贯性和准确性。
4.保存调查表的安全性。
调查员在填写调查表后，应妥善保存调查表，确保其安全性，避免被他人篡改或丢失。
食品安全事故流行病学调查技术指南(2012版)
食品安全事故流行病学调查技术指南（2012年版）前言《中华人民共和国食品安全法》第七十四条规定，县级以上疾病预防控制机构应当协助卫生行政部门和有关部门对事故现场进行卫生处理，并对与食品安全事故有关的因素开展流行病学调查。
为规范食品安全事故流行病学调查工作，卫生部于2011年11月29日印发了《食品安全事故流行病学调查工作规范》（卫监督发〔2011〕86号），规定自2012年1月1日起施行。
食品安全事故流行病学调查结果直接关系到事故因素的及早发现和控制，是责任认定的重要证据之一，是一项程序规范性和科学技术性很强的工作。
为提高全国食品安全事故流行病学调查工作技术水平，卫生部食品安全综合协调与卫生监督局组织中国疾病预防控制中心、国家食品安全风险评估中心及部分基层单位的专家编制了《食品安全事故流行病学调查技术指南》（2012年版）（以下简称《指南》）。
《指南》作为开展食品安全事故流行病学调查的参考性技术文件，主要用于相关人员工作培训和开展流行病学调查工作参考使用。
由于篇幅所限，《指南》的内容尚不能涵盖实际工作中所有问题，工作中遇到的具体专业问题应借助其他专业书籍，不断扩充知识面，提高调查能力。
由于首次制定，难免存在不妥之处。
卫生部已委托中国疾病预防控制中心负责收集各地使用中反馈的意见建议，适时进行补充完善，并修订公布。
各地调查机构在使用中遇到的问题和意见建议可及时反馈中国疾病预防控制中心。
目录1导言........................................................................................................................... - 5 -2调查准备 .................................................................................................................. - 5 -2.1机构及人员 ................................................................................................. - 5 -2.1.1事故调查领导小组 ....................................... - 5 -2.1.2调查员 .......................................................... - 5 -2.1.3专家组 .......................................................... - 6 -2.2物资储备和技术准备................................................................................ - 6 -2.3联络沟通机制 ........................................................................................... - 6 -2.4信息管理 .................................................................................................... - 7 -3工作要求 .................................................................................................................. - 7 -3.1属地管理、分级负责 ................................................................................. - 7 -3.1.1分级管辖 ....................................................... - 7 -3.1.2调查启动 ...................................................... - 7 -3.1.3多辖区联合调查........................................... - 7 -3.2依法有序、协调配合 ............................................................................... - 8 -3.3科学循证、效率优先 ............................................................................... - 8 -3.3.1边调查边分析............................................... - 8 -3.3.2边调查边控制 .............................................. - 8 -3.3.3边调查边报告 .............................................. - 9 -4现场流行病学调查................................................................................................. - 9 -4.1核实诊断.................................................................................................... - 9 -4.2制定病例定义 .......................................................................................... - 10 -4.3开展病例搜索 .......................................................................................... - 10 -4.4进行个案调查 ........................................................................................... - 11 -4.4.1调查方法 ..................................................... - 11 -4.4.2调查内容 .................................................... - 11 -4.4.3设计个案调查表......................................... - 12 -4.5描述性流行病学分析 .............................................................................. - 12 -4.5.1临床特征 ..................................................... - 12 -4.5.2时间分布..................................................... - 13 -4.5.3地区分布..................................................... - 13 -4.5.4人群分布 .................................................... - 15 -4.5.5描述性流行病学结果分析 ......................... - 15 -4.6分析性流行病学研究 .............................................................................. - 15 -4.6.1病例对照研究 ............................................ - 16 -4.6.2队列研究 ................................................... - 16 -5食品卫生学调查 .................................................................................................... - 17 -5.1调查方法与内容 ....................................................................................... - 17 -5.1.1访谈相关人员 .............................................. - 17 -5.1.2查阅相关记录.............................................. - 17 -5.1.3现场勘查 ..................................................... - 17 -5.1.4样本采集 .................................................... - 18 -5.2基于致病因子类别的重点调查 .............................................................. - 18 -6采样和实验室检验................................................................................................ - 19 -6.1采样原则................................................................................................... - 19 -6.2样本的采集、保存和运送 ...................................................................... - 19 -6.3确定检验项目和送检 .............................................................................. - 19 -6.4实验室检验 ............................................................................................. - 20 -6.5致病因子检验结果的解释 ..................................................................... - 20 -7资料分析和调查结论 ............................................................................................ - 21 -7.1做出调查结论的依据 ............................................................................... - 21 -7.2调查结论中因果推论应当考虑的因素................................................... - 21 -7.3撰写调查报告 .......................................................................................... - 22 -7.4工作总结和评估 ...................................................................................... - 22 -7.5案卷归档 .................................................................................................. - 23 -8 附录....................................................................................................................... - 24 -附录1 食品安全事故流行病学调查工作流程图................................................... - 24 -附录2 食品安全事故流行病学调查物资准备清单 .............................................. - 25 -附录3 食品安全事故流行病学调查参考表格 ..................................................... - 26 -附表3-1 食品安全事故病例访谈提纲........................................................ - 26 -附表3-2 食品安全事故调查病例临床信息一览表 ................................... - 28 -附表3-3 食品安全事故调查病例食品暴露信息一览表 ........................... - 29 -附表3-4 聚餐引起的食品安全事故个案调查表 ....................................... - 30 -附表3-5学校等集体单位发生的食品安全事故个案调查表 ..................... - 32 -附表3-6 社区发生的食品安全事故个案调查表 ........................................ - 35 -附表3-7 食品安全事故流行病学调查采样记录表 ................................... - 39 -附表3-8 食品安全事故流行病学调查信息整理表 .................................... - 41 -附表3-9 食品安全事故流行病学调查报告提纲 ........................................- 47 -附录4 食品安全事故标本和样品采集、保存和运送要求................................. - 48 -附录5 食品安全事故常见致病因子的临床表现、潜伏期及生物标本采集要求- 52 -附录6 描述性流行病学分析中流行曲线的应用................................................. - 63 -附录7 分析性流行病学研究的资料分析方法 ..................................................... - 67 -1导言为指导承担食品安全事故流行病学调查职责的县级及以上疾病预防控制机构及相关机构（以下简称调查机构），对造成或可能造成人体健康损害的食品安全事故开展流行病学调查工作（以下简称事故调查），制定本指南。
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社区发生的食品安全事故个案调查表
第一部分基本信息
1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）：
疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例□
2.姓名：
3.性别：男性□女性□
4.出生日期：年月（年龄：岁）
5.职业：
6.家庭住址：
7.电话：
第二部分临床发病及治疗信息*
8. 从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）
9.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）
10.首发症状：
11.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）
13.是否采样：否□是□，采样时间月日时
样本名称
检验指标
检验结果
14.医院诊断：
医院用药：
药物治疗效果
15.是否自行服药否□是□，药物名称：
第三部分饮食暴露信息
16.发病前天进餐情况及同餐者情况
史，可直接在该表末进行追加）
17.您认为哪一个餐次或哪一种食品可能造成您这次发病？ 餐次（可直接填写序号）： 食品名称：
第四部分 其他可疑暴露信息
18.发病前与已知病例接触？无□ 有□ 如有则填写： 18.1姓名： 18.2地址： 18.3联系电话： 18.4接触时间：年月日时分
19.发病前外出史：无□ 有□ 19.1外出时间：年月日 19.2地点：
20.发病前是否参加了某项或多项集体活动（集体活动包括婚礼、聚餐或宴会、野餐活动、表演、展览会、商品交易、学校活动等等）？否□ 是□（如“是”填写下表） 活动名称 活动时间 （年/月/日）
活动地点
参加 人数 参加者中
病例人数
供餐方式
1围餐2自助餐3外送4自带
5其他（注明）
21.发病前特殊机构到访史：无□ 有□（如“有”应注明有关情况） 到访机构 是否有类似疾病暴发 联系人及
22.是否饲养宠物和家禽畜：否□是□，动物名称
23.发病前一周饮用水来源：
23.1市政供水：否□是□处理方式：烧水□生水□
23.2自备井水：否□是□处理方式：烧水□生水□
23.3未经处理的河水、池塘水、湖水、山泉水：否□是□
23.4瓶装水：否□是□品牌：
24.近期当地的特殊情况（如集中灭四害、农田喷洒农药等）：
25.近期免疫接种情况：无□有□
26.是否还有其他经口接触（如成人吸烟，儿童吮指、咬奶嘴等）：无□有□
被调查人签名：
调查人员签名：
调查日期：年月日。