生活饮用水卫生许可证申请表标准样本电子版本.doc

生活饮用水卫生许可证申请表

申请单位：

申请日期：

填写说明

1、填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处

以“无”字填写。

2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

3、申报资料交原件复核，留复印件存档，复印件由当事人签字确认；申报材料

必须用 A4 纸填写、打印或复印（图纸除外）。

4、受委托办理的需出示法定代表人（负责人或业主）的身份证原件（或企业证

明公函）、《委托书》（收回存档）、委托人身份证原件（复印件存档）。

申请单位单位性质

法人代表单位负责人

单位地址电话

供管水人数供水区域

竣工验收认可书号原卫生许可证号

供水人口数（万人）日供水能力（万吨）

申请许可类别初申请□复核□延续□

申请许可项目集中式供水□二次供水□

□湖泊□水库□窑水□其他□水源类型1、地面水：江河

2、地下水：浅层□深层□泉水□其他□

水源卫生

有□，无□是否符合规定要求：是□、否□；

防护标志

水质净化处理： 1、混凝沉淀□2、过滤□ 3、消毒□4、深度处理□ 5、特殊处理□

处理消毒消毒方式： 1、液氯□2、漂白粉□ 3、二氧化氯 4、□其他□

方式加药方式： 1、机械加药□2、人工定期加药□3、人工不定期加药□

水质检测是否定期检测：是□、否□；

结果检测指标：合格□不合格□，不合格指标：

重要制水设备

（附照片）

申请单位请提交以下资料：

1、卫生许可证申请表；

2、企业名称核准通知书或企业营业执照（复印件 1 份，验原件）；

3、水处理工艺流程图、平面布置图、功能分区图及供水的管线图等；

4、新、改、扩《建设项目建设项目设计竣工验收认可书》或者合格的《现场勘验预约审查意见表》

5、卫生技术服务机构出具的近期水质检验合格报告；

6、卫生管理制度（卫生管理、清洗、消毒、保洁制度等）（大队制定有模板）

7、所选用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件及消毒药械卫生许可批件（复印件各 1 份）

8、从业人员名单及健康合格证明和卫生知识培训合格证明复印件；

9、检验室设备清单及检验人员资格证明；

10、法定代表人或负责人身份证复印件，需查验原件；

11、卫生管理机构及兼职人员卫生管理人员配置情况。

备注：新办证和延续请提交1-11 所有材料，若新办需水厂的可行性论证报告，复核需提交1、 5、 8、10及生活饮用水卫生许可证原件。

承诺书

本申报单位承诺：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、有效。如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申报单位（盖章）法定代表人或负责人（签字）：

年月日收到申请书日期主管领导意见现场检查情况审查人员意见

本申请书已于

年月日收到

签名：

卫生执法人员：

卫生执法人员：

年月日

月日

年

局长意见发证日期及编号

年月日

编号

签名：

年月日有效期限

年月日年月日

领证人：领证时间：

备注：

如是代领卫生许可证，请填写：

代领人姓名：代领时间：代领人身份证号码：