盲目施救事故案例分析
铁路典型事故案例分析
运管公司2018年项目管理培训班
3.中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区严重违法违规，在没 有接到当日施工调度命令、线路封锁时间未到、监控人员未到 场的情况下，擅自拆开防护网上道作业，导致群死群伤事故的 发生。 4.指挥部对劳务人员管理力度不够，岗前培训和现场管控工作 不扎实，造成劳务人员出现班前饮酒、不听从带工人员指挥、 擅自拆网上线路作业等重大违章行为，触碰安全红线。 5.指挥部干部作风不实，各级管理人员没有履行职责，安全意 识不强，未能及时发现现场安全隐患，未能采取有效措施解决 现场安全问题，造成现场管理混乱，最终导致了事故的发生。
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二、芜湖车务段“2.1”车辆伤害铁路交通一般B类事 故
（一）事故概况
2008年2月1日18时8分，11183次列车计划进宣杭线十字铺 站3道待避，因大雪影响，进路上的9/11号道岔无表示，该站 副站长即带领3名车站人员到现场除雪。18时35分，在返回 途中，该站副站长临时决定对17#道岔进行清扫。18时59分， 一名作业人员由于下道不及时，被通过的1582次列车当场撞 死。
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2.现场安全管控不到位。监理及安全员在施工中对立杆的轨道 车作业进行监控，卸横卧板的轨道车没有监控，是造成这起事 故的重要原因。
3.施工方案管理不到位。施工单位制定的《接触网起重机吊装 作业专项施工方案》关于卸横卧板作业安全措施不完善，施工、 监理单位及滨洲电气化指挥部在《方案报审表》中签字不认真， 审核、审批把关不严。
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3.加强施工安全风险管理。现场安全管理要围绕安全风险点及 控制措施重点抓好落实情况的检查。针对检查发现的问题必须 跟踪整改，复查落实情况，对屡改屡犯的安全隐患情况要专题 组织分析，强化管理手段和管控力度。
一氧化碳中毒事故分析
一氧化碳中毒事故分析
案例1：
2013年7月21日22时40分左右，甘肃张掖市锦世化工有限责任公司硫化碱车间烘干工段发生一起一氧化碳中毒较大事故，造成4人死亡、4人受伤，直接经济损失约210万元。
甘肃锦世化工有限责任公司位于甘肃省张掖市民乐县六坝高新技术开发区，为民营企业，现有职工1000余人，该公司主要生产铬盐红矾钠、铬酸酐、氧化铬绿以及铬盐废渣资源化利用产品硫化碱、氢氧化铝、铬铁合金、水泥等，属于危险化学品生产企业（危险化学品安全生产许可证在有效期内）。
2013年7月21日22时40分左右，甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱烘干工段主任刘某安排3名员工易某、张某、张某某清理提升机地坑物料，易某进入地坑内清扫，工段主任刘某和张某、张某某在上面接物料和负责监护。
待发现易某晕倒在地坑内后，张某和闻讯赶到的人员在施救过程中，不断有人晕倒在地坑内，直至采取将口罩沾水、佩戴防毒面具、向地坑注入氧气、架设通风机等方式后，才将地坑中的人相继抬出，并立即将中毒人员送往医院救治，但仍有4人经抢救无效死亡。
经调查分析，事故的直接原因是：硫化碱车间烘干机运行中引风机变频器跳闸，煤粉燃烧产生的一氧化碳等有毒有害气体在炉内无法正常排出，烟气通过提升机机壳排入检修地坑，致使地坑内一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，造成清理中毒，盲目施救，造成伤亡扩大。
案例2：。
甘肃祁连山平凉“2.27”事故案例分析 20140220 (终稿)
生产安全绩效考核办法》和《设备检修安全管理
制度》，规范了安全管理，做到了制度保证。 同时，公司严格按照“ PDCA ”循环的管理要求， 对每一次的隐患治理情况进行了复查验证和通报， 促进了制度落实工作。来自Page13四、整改措施
7、开展安全生产宣传教育培训工作，提高职工安全技能与素质 全年公司共组织开展安全宣传教育培训 5次，培训415人。各
顺利通过了考试，尽可能提高安全管理人员的专业素质。
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四、整改措施
集团蒲太安部长带队在天水公司矿山进行 安全检查
集团安全生产大检查张华带队在 甘谷公司进行安全检查
甘肃省安监局二处处长李晓群在天水公司 检查安全工作
集团栾军副部长带队在漳县公司开展专项 安全检查
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四、整改措施
4、切实加强薄弱环节整治，提高检修安全管控水平。
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三、事故原因分析
• （二）直接原因 1、柳东升在危险作业许可证过期的情况下，违章安排本班作 业人员进入磨内作业，导致进入磨内的雪龙、潘世勇CO中毒。 2、现场班长和副班长在已经发现原料磨时有烟气冒出情况下， 未通知中控进行操作调整，未采取强制通风措施，导致事故发生。 3、黄小龙作为原料班兼职安全员和当班检修作业的安全监护 人，未尽到监护职责，监护失职。 4、熟料部临时工潘世勇、雪龙，在磨内没有保持微负压的情 况下，违章进入磨内作业，造成雪龙中毒窒息死亡。 5、雪龙、潘世勇中毒后，盲目施救，造成柳东升、黄小龙、 陈玉、雪恩和林顺等人同样CO中毒，其中陈玉、柳东升、黄小龙 因中毒窒息死亡，林顺中毒受伤。 6、平凉公司未配备有毒有害气体检测仪，现场人员不能准确 判断磨仓内有毒有害气体浓度。
度，严格查处各类习惯性违章与隐患整改不落实等问题,严肃制
化工企业事故案例2
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山东省临沂市兰山区九州化工厂发生爆炸事故
• • • 2013年12月29日，临沂市兰山区九州化工厂院内发生一起爆炸事故，造成3人 死亡。 临沂市兰山区九州化工厂位于兰山区白沙埠镇崖头村，私营独资企业，现有 员工25人。主要产品为甲酸、过氧化甲乙酮，生产能力为：甲酸装置2000吨/ 年，过氧化甲乙酮装置3000吨/年，两套装置均处于停产状态。 事故发生前，企业购置原料准备恢复过氧化甲乙酮的生产。12月29日7时开始 ，企业从高密建滔化工有限公司购买28吨双氧水（含量50%），由一辆槽罐 车运到过氧化甲乙酮装置前的场地上，企业2名操作工将槽罐车内的双氧水卸 至100多个双氧水包装桶内（塑料桶，每个容量200公斤）。13时50分许，双 氧水包装桶突然爆炸，造成2人死亡、1人失踪，过氧化甲乙酮装置损坏，周 边100米范围内的建筑物不同程度受损。失踪人员后经公安部门证实已死亡。 经初步分析，事故发生的直接原因是：企业用来盛装双氧水的包装桶不是双 氧水专用包装桶，桶内可能存有金属粉末、碱性物质或者与双氧水发生剧烈 反应的化学物质，导致双氧水卸入桶内后急剧分解和反应引起爆炸。
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宁波江宁化工有限公司装置现场发生一起3 人死亡事故
• 中国宁波网讯 昨天，市安监局发布消息，由上海华谊 装备工程有限公司承包、杭州华安无损检测技术有限 公司施工的宁波江宁化工有限公司装置现场发生一起3 人死亡事故。 • 2013年8月6日晚上8时左右，来自杭州华安无损检测技 术有限公司的3名施工人员，进入宁波江宁化工有限公 司建设现场进行检测作业。8月7日上午8时左右，这3 名施工人员被发现已死亡。目前，相关部门正在就事 故原因作进一步调查。
辽宁抚顺市顺特化工厂物料罐检修时爆炸造成5人 死亡
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事故案例2
事故案例一硫化氢中毒事故（2013.8.13）事故经过2013年7月11日昌凌路雨水泵站竣工验收后投入试运行，巡检人员在巡检中发现5号轴流潜水泵运转异常，通知泰州泰丰泵业有限公司进行维修。
7月17日上午11时许，泰州泰丰泵业有限公司派人在泵站对潜水泵进行维修作业时，一名工人下到潜水泵筒井内晕倒，两名在场人员在不明情况、没有相应防护用具的情况下先后下井施救，也晕倒在井下，三人经抢救无效死亡。
经现场取样分析，发生事故的井内硫化氢浓度严重超标，三人死亡是因吸入井内硫化氢气体所致。
事故原因：在进入受限空间作业时没有进行有毒，有害，易燃易爆气体分析是这次事故的主要原因。
加之现场人员在施救过程中未采取防护措施，盲目施救，导致次生事故发生，是这起事故发生的直接原因。
安监部门表示，这起重大安全事故也暴露出井下施工作业的薄弱环节。
施工人员安全意识差，缺乏对下井作业危险性的认识，在没有采取任何安全防护措施的情况下实施下井作业；现场人员在施救过程中未采取防护措施，盲目施救，导致次生事故发生，是这起事故发生的直接原因。
施工现场安全管理不到位，未配备作业现场必要的安全防护器材和应急救援装备，对受限空间作业人员安全教育不落实是这起事故发生的重要原因。
安监部门提醒通讯、排水、电力等管网施工井下作业相关单位注意，加强受限空间安全管理，特别是加强教育培训，有针对性地对硫化氢中毒事故的预防及施救方法进行重点培训，并定期开展应急救援演练，强化从业人员的安全意识，提高事故应急救援能力。
深入开展防范硫化氢中毒安全大检查工作，要检查受限空间作业安全管理制度和安全作业规程的制定及落实情况，要检查安全防护装备配备情况。
涉及受限空间作业的单位，应配备气体检测仪以及空气呼吸器等隔离式防毒面具。
硫化氢的性质：硫化氢是一种无机化合物，化学式为H2S。
具有臭蛋气味。
分子式H2S。
分子量34.08，比空气重，经常集聚在比较低洼的地方。
正常情况下是一种无色、易燃的酸性气体，浓度低时带恶臭，气味如臭蛋；浓度高时反而没有气味（因为高浓度的硫化氢可以麻痹嗅觉神经）。
盲目施救事故感悟心得体会(3篇)
第1篇在日常生活中，我们常常会遇到一些紧急情况，比如有人突然晕倒、火灾、车祸等。
面对这些紧急情况，许多人都会毫不犹豫地伸出援手，想要尽自己的一份力去救助他人。
然而，盲目施救往往会带来意想不到的后果。
本文将从一次盲目施救事故中，谈谈我的感悟和心得体会。
那是一个阳光明媚的周末，我和几位朋友相约去郊外游玩。
游玩过程中，我们遇到了一位突发心脏病的老人。
当时，老人脸色苍白，嘴唇发紫，情况十分危急。
看到这一幕，我们纷纷拿出手机拨打急救电话，同时试图对老人进行救助。
其中一位朋友具有医学知识，他迅速判断出老人是突发心脏病，并立即开始为老人进行心肺复苏。
其他朋友则分别拨打120急救电话、寻找附近药店买来速效救心丸等药物。
然而，就在这时，一场悲剧发生了。
在为老人进行心肺复苏的过程中，由于方法不当，导致老人心跳骤停。
这时，我们才发现自己的盲目施救给老人带来了更大的伤害。
虽然我们心急如焚，但已经无法挽回老人的生命。
事后，我们深感愧疚，也为自己的盲目施救付出了沉重的代价。
这次盲目施救事故让我深刻反思，以下几点是我对盲目施救的感悟和心得体会：1. 增强自我保护意识在遇到紧急情况时，首先要确保自己的安全。
盲目施救往往会导致施救者自身受伤，甚至危及生命。
因此，我们要学会保护自己，在救助他人的同时，确保自己的安全。
2. 提高应急处理能力面对突发情况，我们要学会冷静应对，迅速判断现场情况，并采取正确的救助措施。
这需要我们平时多学习一些急救知识，提高自己的应急处理能力。
3. 学会求助专业人士在遇到紧急情况时，我们要学会寻求专业人士的帮助。
比如拨打120急救电话，等待医护人员到场进行救治。
盲目施救往往会延误最佳救治时机，给受害者带来更大的伤害。
4. 增强团队协作意识在救助他人的过程中，我们要学会团结协作，发挥团队的力量。
一个人能力有限，而团队协作可以让救助工作更加高效。
5. 学会尊重生命生命是宝贵的，我们要学会尊重生命，关爱他人。
在遇到紧急情况时，我们要尽自己的一份力去救助他人，但也要确保救助方法正确，避免给受害者带来更大的伤害。
盲目施救不当 造成事故扩大
盲目施救不当造成事故扩大一、基本概况与案例2010年7月份以来，连续发生4起因施救不当导致伤亡扩大的较大典型事故案例汇编56事故，最初仅5人涉险，却导致19人死亡、4人受伤。
1、7月3日，由中城建第六工程有限责任公司施工的广西壮族自治区百色市隆林县交警大队车辆检测大楼工地基坑内，1名作业人员因一氧化碳中毒晕倒，随后有4人盲目下坑施救，相继晕倒，造成4人死亡、1人重伤。
2、7月4日，山西潞安矿业集团石圪节煤矿在旧矸石山进行环境治理洒水作业时，1名工人因有害气体中毒后窒息晕倒，其他工人在未采取安全防护措施的情况下盲目进行抢救，又有2人窒息晕倒，造成3人死亡。
3、7月4日，河南省洛阳市宜阳县东升煤业有限责任公司通过地面监控系统发现井下一氧化碳超标后，值班矿长先后组织2批共6人在未采取有效保护措施的情况下，下井搜救正在井下作业的2名矿工，1人未经安排自行下井救人，造成9人死亡。
4、7月4日，甘肃省白银市天翔建材化工有限责任公司碳酸锌厂1名工人违章进入反应池作业，因氨气中毒晕倒，地面5人先后盲目下池施救、相继中毒，造成3人死亡、3人受伤。
二、原因分析1、企业安全生产主体责任不落实，安全生产和应急管理制度不健全。
2、安全教育培训工作不到位，作业人员缺乏基本的安全意识和自救互救知识、能力。
3、应急预案可操作性和针对性不强，不能有效指导应急救援工作。
4、作业人员对有限空间作业存在的危险性认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行监测，违章指挥、违章作业。
5、个人防护装备配备和使用的有关要求不落实。
6、救援组织指挥不力。
三、启示1、各类生产经营单位高度重视安全生产应急管理工作，严格落实责任，完善各项规章制度和突发事件应急处置预案，根据生产特点和生产过程中的危险因素，开展经常性应急培训和演练，切实提高从业人员的应急意识和自救互救能力、应急处置能力,一旦发生事故，要严格按照应急预案、操作规程和技术规范，快速、科学、安全、有效地组织施救，严防因施救不当导致伤亡扩大。
建筑施工安全事故案例分析 五个不同案例
案例一：青海省西宁市“04.27”边坡坍塌事故一、事故简介2007年4月27日，青海省西宁市银鹰金融保安护卫有限公司基地边坡支护工程施工现场发生一起坍塌事故，造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失6O万元。
该工程拟建场地北侧为东西走向的自然山体，坡体高12～15m，长145m，自然边坡坡度1:0.5～1:0.7。
边坡工程9 m以上部分设计为土钉喷锚支护，9m以下部分为毛石挡土墙，总面积为2000m2。
其中毛石挡土墙部分于2007年3月2 1日由施工单位分包给私人劳务队(无法人资格和施工资质)进行施工。
4月27日上午，劳务队5名施工人员人工开挖北侧山体边坡东侧5 m X l m X 1.2 m毛石挡土墙基槽。
下午16时左右，自然地面上方5 m处坡面突然坍塌，除在基槽东端作业的1人逃离之外，其余4人被坍塌土体掩埋。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、现场监理工程师等责任人分别受到撤职、吊销执业资格等行政处罚；施工、监理等单位分别受到资质降级、暂扣安全生产许可证等行政处罚。
二、原因分析1．直接原因(1)施工地段地质条件复杂，经过调查，事故发生地点位于河谷区与丘陵区交接处，北侧为黄土覆盖的丘陵区，南侧为河谷地2级及3级基座阶地。
上部土层为黄土层及红色泥岩夹变质砂砾，下部为黄土层黏土。
局部有地下水渗透，导致地基不稳。
(2)施工单位在没有进行地质灾害危险性评估的情况下，盲目施工，也没有根据现场的地质情况采取有针对性的防护措施，违反了自上而下分层修坡、分层施工工艺流程，从而导致了事故的发生。
2．间接原因(1)建设单位在工程建设过程中，未作地质灾害危险性评估，且在未办理工程招投标、工程质量监督、工程安全监督、施工许可证的情况下组织开工建设。
(2)施工单位委派不具备项目经理执业资格的人员负责该工程的现场管理二项目部未编制挡土墙施工方案，没有对劳务人员进行安全生产教育和安全技术交底。
在山体地质情况不明、没有采取安全防护措施的情况下冒险作业。
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盲目施救事故案例分析
●案例
某公司生产过程中使用液氨为主要原材料，外购液氨通过槽车运输至公司后，通过管道卸至液氨储罐以供使用。
一次在卸料过程中发生液氨泄漏，操作人员闻到一股很浓的刺激性恶臭味后，到事故柜那拿起正压自给式呼吸器准备佩戴，因不会使用，在未戴正压自给式呼吸器与未穿防护服的情况下，到现场检查泄漏部位，不一会儿即倒在地上，正好路过此地的两名工人见状，立即跑来搀扶，也相继晕倒，最后车间安全员佩戴正压自给式呼吸器、穿好防护服后将泄漏阀门关闭，组织人员将三人送往医院救治，其中1人已经死亡，两人住院治疗。
●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
岗位操作人员在发现液氨泄漏后，由于不会佩戴正压自给式呼吸器，即进入现场处理，发生中毒现象，路过的两名工人因急于救人，也未佩戴劳动防护用品即盲目施救，结果造成事故的扩大。
●提示
一）、在有毒性危害的作业环境中，应设计必要的淋洗器、洗眼器等卫生防护设施，其服务半径小于15m。
并根据作业特点和防护要求，配置事故柜、急救箱和个人防护用品；二）、生产经营单位应当教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；
三）、生产经营单位应当保证安全生产投入真正用于本单位的安全生产工作如：安全设施建设、安全防护用品配备、进行安全生产培训的经费等；
四）、生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；。