中医眼科急症络阻暴盲

暴盲暴盲是指眼外观端好，猝然一眼或两眼视力急剧下降，甚至失明的严重内障眼病。

病名见《证治准绳·杂病，七窍门》。

患眼外观虽无明显异常，但瞳内病变却多种多样，病因病机则更为复杂。

由于发病急剧，应及早救治。

西医学有多种眼底病可以引起暴盲的症状，最常见者如视网膜中央血管阻塞、视网膜静脉周围炎及急性视神经炎等。

病因病机本证病因，有因伤于七情，肝气郁结，或恣酒嗜辛，胃热蕴积，营气不从，导致气滞血瘀。

阻塞眼络；有因劳瞻竭视，暗耗真阴，阴虚火亢，上损神珠。

一、暴怒惊恐，气机逆乱，血随气逆；或情志抑郁，肝失调达，气滞血瘀，以致脉络阻塞。

二、嗜好烟酒，恣食肥甘，痰热内生，上壅目窍。

三、外感热邪，内传脏腑，致邪热内炽，上攻于目。

四、肝肾阴亏，阳亢动风，风阳上旋；或阴虚火旺，上扰清窍。

此外，视网膜脱离；头眼部外伤以及某些全身病的眼部并发症亦可引起暴盲，但不属本节讨论范围。

临床表现发病前眼无不适，突然视力急剧下降，甚至失明，或伴有眼胀，头疼，或目珠转动作痛，甚或初起自觉眼前有蚊蝇飞舞、云雾飘动，或视物呈现红色，继而一眼或双眼视力骤然下降，至明暗不分。

外眼检查：一般无异常，完全失明者可有瞳神散大不收。

查视眼底：1．属视网膜中央动脉阻塞者，可见视网膜动脉变细，高度弯曲，呈线状或串珠状，甚至呈白色线条状，或部分动脉呈间断状，静脉亦变细；视网膜出现乳白色的混浊，以后极部为甚；黄斑呈樱桃红色，中心反光消失。

后期视神经、视网膜可出现萎缩征象。

2．属视网膜中央静脉阻塞者，可见视神经乳头充血、水肿，边界模糊，或表面被出血斑所遮盖。

视网膜静脉高度纡曲怒张．呈紫红色，如节段状或腊肠状，时隐时现。

动脉血管变细，动脉壁反光增强。

视网膜上可见广泛性出血，以视乳头为中心，沿静脉走向呈放射状或火焰状出血，亦可呈点状或条状出血。

出血波及黄斑部，则中心视力严重受损。

视网膜灰白水肿，继而可出现棉絮状渗出斑。

出血量大时，可渗入玻璃体内。

后期黄斑常出现囊样水肿。

视乳头、视网膜出现新生血管。

3、属视网膜静脉周围炎者，可见视网膜静脉充盈怒张而纡曲，甚至呈螺旋状，并有白鞘伴行。

相应视网膜上有点、片状出血。

严重者，出血进入玻璃体内，形成玻璃体积血。

日久，视网膜或玻璃体中出现团块状—奈索状机化物，可牵引视网膜而造成视网膜脱离。

同时新生血管增生，容易引起反复出血。

4．属急性视神经乳头炎者，可见视乳头充血，轻度隆起，边界模糊，生理凹陷消失；视网膜静脉扩张。

可有后极部视网膜水肿、出血或渗出。

晚期视乳头呈灰白色萎缩，边缘不清，血管变细。

5．属急性球后视神经炎者，视力骤降，但早期眼底多无明显改变；有时可见视神经乳头轻度充血，边缘稍模糊，静脉轻度扩张。

晚期多出现视神经乳头颞侧苍白萎缩。

诊断依据一、起病眼无不适，或自觉眼前有黑花飘动，或视物呈现红色，一眼或双眼视力骤然下降，甚至失明。

或伴有眼胀头疼、目珠转动时作痛等。

二、检查眼底，可见视网膜中央血管阻塞、视网膜静脉周围炎、急性视神经炎等眼底改变。

若玻璃体大量积血者，瞳孔对光反射减弱或消失，眼底不能窥清。

有条件时，应作眼底荧光血管造影等特殊检查。

辨证论治暴盲眼外见症较少，应将自觉症状结合眼内检查所见，参合全身脉症辨证论治以提高疗效，挽救视力。

内治（一）眼络阻塞1．气血瘀阻主证：视力骤丧，视神经乳头苍白，动脉显著变细，视网膜灰白混浊，黄斑区呈一樱桃红点；或视力于数日内迅速下降，视神经乳头充血、水肿，边界模糊，静脉高度迂曲、怒张，呈腊肠状，视网膜水肿，且有大量出血以视神经乳头为中心呈放射状分布。

其人情志不舒，或暴怒之后突然发病。

全身症见头晕头痛，胸胁胀痛，脉弦或涩。

证候分析：情志不舒，肝郁气滞而血瘀，或暴怒伤肝，气血逆乱，上壅窍道，致目中脉络阻塞。

若阻塞视网膜中央动脉，致输注入眼的气血骤断，引起暴盲。

眼底缺血则见视神经乳头苍白，血管极细，视网膜灰白混浊。

黄斑部网膜因供血途径不同，独能保持一点血红。

若阻塞视网膜中央静脉，致眼内气血不得回流，瘀郁眼底，则见视神经乳头充血、水肿，静脉高度迂曲、怒张，呈腊肠状。

瘀血阻络，津液不行，致视网膜水肿。

血不循经，泛溢络外，故视网膜上大量出血。

气滞血瘀，头部血流不畅，则头晕头痛，脉弦或涩皆肝郁气滞血瘀之故。

治法：活血通窍。

方药：通窍活血汤加减。

方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；麝香活血，通络开窍；生姜、大枣调和营卫；黄酒、老葱散达升腾，通利血脉，且使活血化瘀之药力上达。

本病初起，即宜以此方活血通窍。

肝郁气滞甚者，加郁金、青皮；视网膜水肿甚者，加琥珀、泽兰、益母草之类活血化瘀，利水消肿；眼底出血甚者，加蒲黄、茜草、三七之类化瘀止血。

本方活血通窍之作用专一，久服易伤正气。

如用药已达通络开窍的目的，或使用一段时间疗效不显，宜改用其他行气活血化瘀之剂。

2．痰热上壅主证：眼症同前，全身症有头眩而重，胸闷烦躁，食少恶心，痰稠口苦，舌苔黄腻，脉弦滑。

证候分析：恣酒嗜燥，过食肥甘，脾失健运，聚湿生痰，痰郁生热，上壅清窍，脉络阻塞，清阳不升，故视力骤丧或急剧下降，头重而眩；痰热阻滞中焦，则胸闷烦躁，食少恶心；痰稠口苦，舌苔黄腻，脉弦滑皆痰热之象。

治法：涤痰开窍。

方药：涤痰汤加减。

本方以半夏、橘红、枳实、茯苓燥湿祛痰，理气降逆；胆南星、竹茹清热化痰；人参、甘草、生姜、大枣益气健脾，治痰之源；菖蒲化湿开窍。

诸药合用，涤痰开窍。

若加僵蚕、地龙、川芎、牛膝、麝香则更增涤痰通络开窍之力。

若热邪较盛，可去方中人参、生姜、大枣，酌加黄连、黄芩。

3．肝风内动主证：眼症同前，全身症见头晕耳鸣，面时潮红，烦躁易怒，少寐多梦，口苦，舌红苔黄脉弦；或有腰膝酸软，遗精神疲，舌绛脉细。

证候分析：阴虚阳亢，肝风内动，气血逆乱，并走于上，脉道闭阻，故视力骤降或失明。

风阳上扰，清窍不利，则头晕耳鸣，面时潮红；扰动心神，则少寐多梦，烦躁不宁。

口苦、舌红、苔黄脉弦乃肝阳亢盛之象。

若真阴大亏，脑髓、骨骼失养，且虚火扰动精室，则头晕耳鸣较甚，腰膝酸软，遗精神疲，舌绛脉细。

治法：平肝潜阳，滋阴熄风。

方药：天麻钩藤饮或大定风珠加减，前方以天麻、钩藤、石决明为主，平肝潜阳；黄芩、山栀清肝火；牛膝、益母草活血通络，引血下行；杜仲、桑寄生补肝肾；夜交藤、茯神安神宁心，全方重在乎肝潜阳熄风。

后方以阿胶、鸡子黄为主，滋阴熄风；芍药、五味子、甘草酸甘化阴，滋阴柔肝；地黄、麦冬、麻仁滋阴养血润燥；龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳，全方重在滋阴潜阳熄风。

因此，证偏阳亢动风者，宜用前方；偏于阴虚动风者，宜用后方。

由于肝风内动，气血逆乱，脉道被阻，方致暴盲，故方中应选加丹参、红花、桃仁、川芎、地龙之类，活血通络。

4．虚火伤络主证：初起眼无不适，或自觉眼前有蚊蝇飞舞、云雾飘动，或视物呈现红色，继而一眼或双眼视力骤然下降，甚至失明。

眼底可见视网膜静脉纡曲扩张，静脉旁有白鞘伴行，相应的网膜上有点片状出血，甚至玻璃体积血，眼底不能窥清。

全身症可伴有头晕耳鸣，烦热口干，舌红少苔，脉弦细数。

证候分析：肝肾阴亏，水不制火，虚火上炎，灼伤眼络，血溢络外，故见视网膜静脉病变，以及视网膜出血、玻璃体积血等。

出血多时，视力骤降。

阴精亏虚，清窍失养，复受虚火扰动，故头晕耳鸣。

烦热口干，舌红少苔，脉弦细数均为阴虚火旺之象。

治法：滋阴凉血，止血化瘀。

方药：宁血汤或生蒲黄汤加减。

本证在出血期，当先用前方止血，待出血趋于静止，即宜改用后方。

如此，既能取得滋阴止血之效，又能促使眼内瘀血尽快吸收。

方解及加减化裁均参照云雾移睛之虚火伤络型。

（二）目系猝病1．肝火亢盛主证：单眼或双眼发病，视力急降，甚至失明。

常伴眼珠压痛及转动时珠后作痛。

眼底可见视神经乳头充血、水肿，生理凹陷消失，边界不清，视网膜静脉扩张，视乳头附近网膜有水肿、渗出、出血等，或发病时眼底无明显改变。

全身症见头痛耳鸣，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数。

证候分析：目系乃厥阴肝经所主，包括视神经及球后血管。

肝火上攻目系，窍道闭阻，遂致失明。

因热盛血壅为红赤肿痛，热灼津液为渗出物，灼伤脉络为血溢，故眼珠疼痛，视神经乳头充血、水肿，视网膜静脉扩张，并波及附近网膜亦水肿、渗出、出血等。

头痛耳鸣，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数皆肝胆火盛之全身症。

治法：清肝泻火。

方药：龙胆泻肝汤加减。

本方清肝泻火，用于视乳头充血、水肿较重或附近视网膜渗出、出血较多者，酌加丹皮、赤芍、毛冬青凉血活血。

2．气滞血郁主证：眼症同前，其人神情抑郁，常胸胁胀痛，脘闷食少，苔白脉弦。

证候分析：情志不舒，肝失条达，气滞血郁，壅遏通光窍隧，故视力骤降，头眼疼痛。

气血不行，筋脉不利，则转动眼珠时牵引作痛。

眼底见症皆气滞血郁所致。

厥阴肝经布于胸胁，肝郁气滞，血脉不和，故胸胁胀痛。

肝气乘脾胃则食少脘闷，苔白脉弦。

治法：疏肝解郁，行气活血。

方药：柴胡疏肝散加减。

方中以柴胡、枳壳、香附疏肝行气解郁；川芎、芍药、甘草活血止痛。

用于本证，酌加当归、郁金、丹参、山楂、神曲，可增行气活血，消滞健脾之功。

若口苦咽干，苔黄脉数，为肝郁化热之象，酌加栀子、丹皮、黄芩，以清肝热。

3．阴虚火旺主证：眼症同前，全身常见头晕耳鸣，颧赤唇红，五心烦热，口干舌红，脉弦细数。

证候分析：热病伤阴，水不制火，火性上炎，热盛血壅，故眼珠疼痛，视神经乳头红肿，视力骤降。

阴精亏虚，清窍失养，复受虚火扰动，故头晕耳鸣。

颧赤唇红，五心烦热，口干舌红，脉弦细数均为阴虚火旺之象。

治法：滋阴降火。

方药：知柏地黄丸加减。

原方滋阴降火治其本，酌加丹参、郁金、琥珀、毛冬青活血消肿兼治标。

若阴虚火邪尚盛，方中可再加玄参、旱莲草、女贞子、龟板之类，增强滋阴降火之力。

除以上分证论治外，由头眼部外伤引起之暴盲，详见第6章眼外伤。

针刺疗法常用穴：睛明、攒竹、球后、承泣、瞳子寥、太阳、风池、翳明、合谷、外关等。

每次局部取2穴，远端取2穴，中刺激，不留针。

其他治法暴盲急重，为及时抢救视力，宜配合使用必要的西药。

（一）由视网膜中央动脉阻塞而暴盲者，可配合应用血管扩张剂，如亚硝酸异戊酯吸人，或硝酸甘油片舌下含化等。

（二）视神经乳头充血水肿者，可配合应用皮质激素，如静脉滴注地塞米松，口服或球后注射地塞米松、强的松之类。

转归预后本病暴急，治不及时或无有效治疗，视力难以挽救，不能复明。