管道基础及管节安装自检表
承插口管道(自检隐检)
检查结果及处理意见
检查日期：年月日
复查结果
复查人：复查日期：年月日
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位
注：本表由施工单位填报，检查小组（或委托监理）签署检查结果及处理意见。
表 A.11自检记录
自检记录
（C6-1）
编号
工程名称
施工单位
检查项目
承插口安装
自检部位
检查内容
1、管节的规格、性能、外观质量及尺寸公差是否符合设计及规范要求；
2、胶圈材质是否符合相关规范要求；
3、承插口部位及胶圈是否清洁干净，表面润滑剂涂抹是否符合要求，安装后管节回弹不大于10mm且橡胶圈是否在承插口工作面上。
自检结果
自检人：
年月日时
复检结果
复检人：
年月日时
终检结果
终检人：
年月日时
表 A.8隐蔽工程检查
工程名称
施工单位
隐检部位
隐检项目
承插口安装
隐检内容
1、管节的规格、性能、外观质量及尺寸公差是否符合设计及规范要求；
2、胶圈材质是否符合相关规范要求；
3、承插口部位及胶圈是否清洁干净，表面润滑剂涂抹是否符合要求，安装后管节回弹不大于10mm且橡胶圈是否在承插口工作面上。
PE管及双壁波纹管施工分部分项检验批质量验收表格范本模板
沟槽回填分项工程检验批质量验收记录（球墨管）
管道设备（阀门）分项工程检验批质量验收记录
附录C 检验批质量验收记录
表 C.0.1 管道铺设分项工程检验批质量验收记录
PE管材安装分项工程检验批质量验收记录
PE管分项工程质量验收记录
分部（子分部）工程质量验收记录
沟槽开挖及管道基础分项工程检验批质量验收记录
检查井工序质量评定表
页号：5-1
单位工程名称：2011年周浦镇村庄改造项目
低
部位名称：棋杆9组 桩号位置：检查井
工程技术负责人: 施工负责人: 质检员:。
燃气管道及附属设施安全检查表
管道穿越
现场检查查阅资料
当燃气管道穿越铁路、公路、河流和主要干道时，应采取不影响交通、水利设施并保证燃气管道安全的防护措施。
一般隐患
现场检查查阅资料
河底穿越燃气管道时，管道至河床的覆土厚度应根据水流冲刷条件及规划河床标高确定。对于通航的河流，应满足疏浚和投锚的深度要求。燃气管道穿越河流两岸的上、下游位置应设立标志。
一般隐患
标志标识
现场检查查阅资料
地表应安装燃气管道走向标志标识。
一般隐患
4
架空管道
管道标识
现场检查查阅资料
架空敷设的燃气管道应设置安全标志。
一般隐患
防撞措施
现场检查查阅资料
当燃气管道架空敷设、燃气管道出地敷设时，应采取防止车辆冲撞等外力损害的措施。
一般隐患
沿墙敷设
现场检查查阅资料
沿建筑物外墙的中压燃气管道距住宅或公共建筑物门、窗洞口的净距不小于0.5 m，沿建筑物外墙的低压燃气管道距住宅或公共建筑物门、窗洞口的净距不小于0.3 m。
重大隐患
3
管道及附属设施
管道埋深
现场检查查阅资料
车行道下燃气管道的最小直埋深度不应小于0.9m。
一般隐患
现场检查查阅资料
人行道及田地下燃气管道的最小直埋深度不应小于0.6m。
一般隐患
管道铺设
现场检查查阅资料
燃气管道不应在排水管（沟）、供水管渠、热力管沟、电缆沟、城市交通隧道、城市轨道交通隧道和地下人行通道等地下构筑物内敷设。当确需穿过时，应采取有效的防护措施。
一般隐患
预防措施
现场检查查阅资料
高层建筑立管有防沉降措施；高层架空管设置了补偿和减振措施。
一般隐患
穿墙保护措施
圆管涵检表(施工自检)(1)
省道208线邻水境高滩至九龙（川渝界）建设工程项目
扩大基础现场质量检验表
承包单位：江西省公路桥梁工程有限公司合同号：第一标段监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司编号：
台背填土现场质量检验表
承包单位：江西省公路桥梁工程有限公司合同号：第一标段监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司编号：
涵洞总体现场质量检验表
承包单位：江西省公路桥梁工程有限公司合同号：第一标段监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司编号：
管座及涵管安装现场质量检验表
承包单位：江西省公路桥梁工程有限公司合同号：第一标段监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司编号：
跌水井砌筑现场质量检验表
承包单位：江西省公路桥梁工程有限公司合同号：第一标段监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司编号：
一字墙和八字墙现场质量检验表
承包单位：江西省公路桥梁工程有限公司合同号：第一标段监理单位：四川元丰建设项目管理有限公司编号：。
工程自检自查表
工程自检自查表工程名称：日期：工程地址：一、施工质量检查1. 基础工程质量检查- 土方开挖及处理- 基坑支护- 基础标高、平整度- 混凝土浇筑及养护- 钢筋安装质量2. 主体结构质量检查- 构件尺寸及位置偏差- 砌体结构质量- 钢结构质量- 混凝土结构质量- 预应力构件质量- 防水及防腐处理3. 室内装饰工程质量检查- 墙面、吊顶质量- 地面铺装质量- 门窗安装质量- 壁画、壁纸施工质量- 空调、电线管道敷设质量- 嵌入件安装质量4. 室外工程质量检查- 园林景观工程质量- 道路、人行道工程质量- 围墙、护栏工程质量- 外墙保温材料施工质量- 门窗安装质量- 挡土墙、消防设备工程质量二、施工安全检查1. 安全生产标准化- 施工现场安全巡查记录- 安全隐患整改情况- 作业人员是否佩戴安全防护用品- 防护设施是否完善2. 施工机械设备安全检查- 施工机械设备是否运行正常- 是否存在安全隐患- 设备维护保养情况- 操作人员是否持证上岗三、施工进度检查1. 工程计划- 施工进度计划是否合理- 施工进度是否按照计划执行- 是否存在施工延期情况- 延期原因及解决措施2. 施工节点进度检查- 各项工程的关键节点是否按时完成- 是否存在质量问题导致的延期- 对延期节点的分析及处理方案四、施工卫生检查1. 工地环境卫生检查- 垃圾分类、清理情况- 施工材料堆放是否有序- 施工现场是否有积水- 施工车辆进出是否干净整洁2. 施工人员卫生检查- 施工人员是否佩戴工服- 洗手间、休息室等卫生情况- 施工人员个人卫生习惯- 施工现场是否存在环境污染五、自查结果及整改情况1.自查结果记录- 对自检自查中发现的问题进行详细记录- 记录问题的类别、严重程度等信息- 对问题进行合理的分类及整理2.整改情况记录- 对已整改的问题进行记录- 记录整改人员、整改时间等信息- 对已整改问题的验证及验收情况六、自检自查改进措施1. 改进措施落实情况- 自检自查中发现的问题的改进措施- 对改进措施的落实进行记录- 改进措施的效果评估2. 常态化自检自查制度- 对自检自查工作进行总结及反馈- 采纳相关经验教训提出改进意见- 完善自检自查制度及流程七、问题通报及处理1.问题通报- 对自检自查中发现的重大问题进行通报- 向相关责任人及时报告问题- 确保上级部门及时关注和处理2.问题处理- 对发现的问题及时进行整改- 设立整改责任人并跟踪整改进度- 建立问题整改目标及时限注意事项：1. 自检自查表应严格按照工程实际情况编写，确保准确反映工程质量、安全、进度和卫生等情况。
施工单位自检表格
检查部位： 施工班组：
检验方法 观察、小锤轻击检查 观察检查 观察、钢尺检查 观察、尺量检查 检查结果
观察、尺量检查 观察检查 用2m垂直检测尺检查 2m靠尺和塞尺检查 用直角检测尺检查 拉5m线，用钢直尺检 查 用钢直尺和塞尺检查 用钢直尺检查 专职工长： 专职质检员： 技术负责人： 年 月 日
实木复合地板工程自检验收记录
分项工程名 称： 施工单位：
检查项目 木格栅安装应牢固、平直 面层铺设应牢固，粘接无空鼓 木地板面层图案和颜色应符合设计要 求，图案清晰、颜色一致，板面无翘 曲 面层的接头应错开、缝隙严密、表面 洁净 踢脚线表面光滑，接缝严密，高度一 致 板面缝隙宽度 表面平整度 板面拼缝平直 相邻板材高差 踢脚线与面层接缝 工长/班组长： 施工单位检查 人 员 质检员： 技术负责人： 年 月 日 项目部检查 人 员 0.5 2 3 0.5 1 允许偏差 （mm）
钢筋安装工程自检验收记录
分项工程名 称： 施工单位：
检查项目 长、宽 绑扎钢筋网 网眼尺寸 长 绑扎钢筋骨架 宽、高 间距 排距 受力钢筋 保护层厚 度 基础 柱、梁 板、墙 绑扎箍筋、横向钢筋间距 ±5 ±10 ±5 ±10 ±5 ±3 ±20 钢尺检查 钢尺量两端、中间各 一点，取最大值 钢尺检查 钢尺检查 钢尺检查 钢尺连续三档，取最 大值 钢尺检查 钢尺检查 钢尺和塞尺检查 专职工长： 项目部检查 人 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 月 日 专职质检员： 技术负责人： 年 月 日 ±20 ±10 允许偏差 （mm） ±10
检查部位： 施工班组：
检验方法 观察、小锤轻击检查 检查结果
观察、手摸检查 施工记录 观察、钢尺检查 观察、钢尺检查 2m垂直检测尺检查 2m靠尺和塞尺检查 直角检测尺检查 拉5m线，不足5m拉通 线，用钢直尺检查 拉5m线，不足5m拉通 线，用钢直尺检查 专职工长： 专职质检员： 技术负责人： 年 月 日
压力不大于1.6 MPa燃气管道安全检查表
C
现场检查
管道上设有防攀爬措施
4.5减震措施
C
现场检查
管道支架有减震措施
5
运行管理
5.1竣工资料
B
查阅竣工资料
管道竣工图纸和资料齐全
5.2巡线制度
B
查阅巡线制度
制定有巡线制度，明确巡线内容、巡线频次、信息反馈、隐患处理等要求
5.3巡线人员和设备
B
现场检查
配备有专门的巡线人员、巡线工具、泄漏检查设备等
压力不大于1.6 MPa燃气管道安全检查表
序号
检查单元
检查项目
类型
检查方法
检查内容
检查情况
1
埋地管道
1.1建构筑物占压
A
对照竣工图沿线观察，必要时进行管位探测
无建构筑物占压燃气管道
1.2安全间距
A
对照竣工图沿线观察或借助GIS系统
燃气管道与建、构筑物或相邻管道之间的间距符合《城镇燃气设计规范》GB50028-2006第6.3.3条的规定（见附录A6）
7
危旧管道改造
7.1危旧管道信息
B
查阅危旧管道统计表
有危旧管道统计表，清楚建设时间、长度、管径、连接方式等基本情况
7.2改造计划
B
查阅危旧管道改造计划
制定有危旧管道改造计划，明确改造期限和改造范围
检查人（签名）：检查时间：
2.5过路架空管道
A
现场检查并测量
燃气管道与铁路、道路、电缆及其他管道交叉时的垂直净距符合《城镇燃气设计规范》GB50028-2006表6.3.15的要求，跨越铁路、道路的管道有醒目的限高标志和防撞措施
2.6穿墙保护措施
B
管路敷设及管内配、接线检查分项工程质量检验评定表
工程名称：分部工程：子分部工程：
工
序
检 验 项 目
性
质
单
位
质 量 标 准
质量检验结果
单项
评定
配
管
检
查
型号、规格、材质
按设计规定
外
观
钢
管
外表面
无损伤，无严重锈蚀，镀锌完好
内表面
无毛刺，无杂物
塑
料
管
外表面
无裂缝，无破损
内表面
无杂物
管
路
配
制
路径、位置、方式
按设计规定
管
路
连
接
钢
管
普通螺纹连接
牢固，跨接接地线焊接可靠
套管连接
管口对正，焊接牢固、严密
紧固螺钉连接
紧密、无松动
塑料管
胶合牢固
其
他
导管穿越密闭或防护密闭隔墙
设置预埋套管，封堵良好
配合处密封
良好
管线及附件防腐
按设计规定
接地或接零
导线
检查
导线型号及规格
主要
符合设计，进场时应对其导体电阻值进行见证取样送检
绝缘
完好、无损伤
配
线
管内检查
畅通，无杂物、积水
回路布置
符合设计
导线占保护管内空间
≤40%且每根管内不宜超过8根导线
管口护线套
齐全
管内导线
主要
管内导线应无接头、损伤、打结，绝缘导线接头应设置在专用接线盒或器具内
导线在补偿装置内的长度
主要
有适当余量
接
线
剥线
未损伤芯线
管道基础及管节安装现场质量检验表
检查项目
规定值或 允许偏差
混凝土抗压强度或 砂浆强度（MPa）
在合格标准内
管轴线偏位(mm)
15
管内底高程(mm)
±10
基础厚度(mm)
不小附录D、F检查
全站仪或拉线：每两井间测 3处
水准仪： 每两井间测2处
尺量： 每两井间测3处
肩宽(mm) 管座
肩高(mm)
+10，-5
实测： 偏差：
±10
实测： 偏差：
尺量、挂边线： 每两井间测2处
抹带
宽度 厚度
检查人意见：
不小于设计 不小于设计
尺量： 按10%抽查
质检负责人意见：
签名：
年
月
日
签名：
年
月
日
XX至XX高速公路（XX境）项目
管道基础及管节安装现场质量检验表
施工自检
承包单位：XX路桥建设总公司 监理单位：XX公路工程咨询监理公司
工程名称
合同段： 编 号：
施工日期
1 . 检表5.3.2
桩号及工程部位 基本要求
检查日期
1、管材必须逐节检查，不得有裂缝、破损。 2、基础混凝土强度达到5MPa以上时，方可进行管节铺设。 3、管节铺设应平顺、稳固，管底坡度不得出现反坡，管节接头处流水面高差不得大于5mm。管内不 得有泥土、砖石、砂浆等杂物。 4、管道内的管口缝，当管径大于750mm时，应在管内作整圈勾缝。 5、管口内缝砂浆平整密实，不得有裂缝、空鼓现象。 6、抹带前，管口必须洗刷干净，管口表面应平整密实，无裂缝现象。抹带后应及时覆盖养生。 7、设计中要求防渗漏的排水管须做渗漏试验，渗漏量应符合要求。
燃气工程自检表
燃气工程自检表B.0.1 城镇燃气埋地钢质管道工程自检明细表序号名称自检内容存在问题结论备注1 管材、管配件、阀门、补偿器等设备材料1、查型号、规格、材质是否符合设计要求；2、查合格证、质量保证书、安装说明书是否齐全；3、查设备材料验收记录和报验记录。
2 管道除锈1、除锈后查有无锈迹；2、查表面是否露出金属光泽；3、查施工记录。
3 管道沟槽1、现场查深度、宽度、坡度、坡向是否符合设计和规范要求；2、查开挖、验槽记录。
4 管道防腐1、防腐类型是否符合设计要求；2、阴极保护是否按设计施工；3、测阴极保护电位；4、测防腐层厚度；5、查电火花检漏情况记录。
5 仪表检定1、查压力表、温度计检定证书，查检定时间； 2、查仪表精确度。
6 阀门试压1、查阀门安装前的强度试验和严密性试验记录。
7 管道组对、焊缝质量1、检查管道组对坡口角度、钝边、间隙、焊缝余高；2、检查所用焊条、焊接方法是否正确；3、检查焊缝表面质量；4、查焊缝检查记录及报验记录。
组织人员：（签字）年月日参与验收人员：年月日序号名称自检内容存在问题结论备注8 管道无损探伤1、检查探伤比例（≮15%），合格级别（不低于Ⅲ级）；2、焊口编号应与探伤报告相对应；3、查探伤报告、评片报告。
顶管穿越段焊缝应100%探伤9 管位1、查管道标高、埋深；2、对照竣工图查管道平面图上位置与建构筑物的位置尺寸是否符合规范要求；3、查施工记录和报验记录。
10 阀井砌筑及井内设施安装1、查井盖是否高于地坪2-3cm；2、井圈周围是否形成斜坡；3、量阀门井内空尺寸；4、查井内壁防水层；5、查井底是否牢实并坡向集水坑；6、查穿井壁套管及密封；7、阀门膨胀节、法兰、放散管安装是否符合设计和规范要求；8、查施工记录和报验记录。
11 凝水缸井1、查凝水缸的防腐情况；2、检查其是否设在管道最低处；3、检查排水管是否符合设计规定。
12 管道吹扫1、查吹扫时将仪表和设备是否隔离；2、吹扫结果是否达到无污物标准；3、查吹扫、报验记录。