优化胰岛素治疗的临床获益
SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(2023版)
SGLT2i联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）大多数2型糖尿病患者仅通过口服降糖药（OAD）治疗难以长期维持良好的血糖控制。
随着病程进展，患者通常需要启用胰岛素治疗。
近年来，能发挥降糖作用和心肾保护作用的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）使用广泛，如何将其与胰岛素安全、有效地联合应用呢？近日，《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》发布，针对SGLT2i联合胰岛素的使用原则和优势、联合疗法的临床应用以及在特殊人群中应用的注意事项等提出13条推荐意见，帮助指导广大临床医师规范、合理用药，从而改善我国2型糖尿病患者的临床结局。
口服降糖药与胰岛素联用的原则对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危或存在多种心血管危险因素（如高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等）］、心衰、慢性肾脏病的T2DM患者，治疗方案应包括具有心肾保护证据的降糖药物，如SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等。
治疗过程中应定期评估和调整降糖药物治疗方案，从而避免临床惰性。
推荐意见：T2DM患者的降糖药物选择应以患者为中心。
有心肾疾病风险的患者，治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物。
口服降糖药联合胰岛素治疗时也应遵循此原则。
各类口服降糖药的作用及其特性推荐意见：口服降糖药联合治疗血糖控制不达标的患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响，需合理维持或调整原口服降糖药方案。
短期胰岛素强化治疗：是严重高血糖患者中血糖控制的重要方法之一，具体疗程目前尚未完全统一。
对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般1-2周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用；若以诱导T2DM缓解为目的，则疗程在2周至3个月之间。
后续治疗方案应结合患者个体化情况进行选择，具体建议如下：（1）对于新诊断或病程较短、年轻、胰岛β细胞功能较好的患者，可根据并发症或合并症、治疗目标等因素考虑转换为口服降糖药方案；（2）对于无明显高血糖诱发因素、既往方案不能维持血糖控制的患者，应在原有方案基础上予以优化，需要继续使用胰岛素治疗者，可考虑口服降糖药联合基础胰岛素或多次胰岛素注射方案。
胰岛素强化治疗的发展、实践与巩固
2020年10月 第17卷 第19期胰岛β细胞功能的进行性衰退是2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）发生和发展的重要机制。
尽管目前有多种药物用于治疗T2DM，但不可否认，胰岛素仍是最有效的降糖药物。
由于胰岛素需要注射治疗且治疗过程中存在低血糖风险，导致在T2DM临床实践中常常将胰岛素治疗作为最后选择。
然而，随着对T2DM病理生理学和药物治疗的研究和认识的不断深入，早期胰岛素强化治疗和尽早挽救β细胞功能的必要性已浮出水面并引发关注。
本文将阐述胰岛素早期强化治疗的发展、胰岛素强化治疗对T2DM病程延缓、以及强化治疗方案的验证，以明确胰岛素强化治疗在T2DM治疗中的地位和对强化治疗时机的把握。
1 发展：胰岛素早期强化治疗保护β细胞功能，有助疾病长期缓解胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动疗法基础上，通过每日多次（3～4次）皮下注射胰岛素（Multiple Daily Injections，MDI）或使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII），使血糖获得满意控制的治疗方法［1］。
上世纪八十年代，DCCT［2］和UKPDS［3］等研究率先证实胰岛素强化治疗不仅可使1型糖尿病（Type 1 Diabetes Mellitus，T1DM）和T2DM患者的血糖水平得到控制，还可显著降低糖尿病患者的并发症风险。
九十年代，土耳其学者Ilkova对13例新诊断T2DM且饮食控制不佳患者的研究发现，为期2周的短期强化胰岛素治疗使9例患者在较长一段时间内脱离药物治疗且保持血糖正常［4］。
在其后的20多年间，又进行了多项关于新诊断T2DM患者早期强化胰岛素治疗的临床研究［5-9］。
这些研究一致显示，新诊断T2DM患者接受2～4周的胰岛素强化治疗，可使相当高比例的患者达到较长时间的无药血糖缓解。
一项荟萃分析显示，短期强化后3个月、6个月、12个月和24个月随访时达到无药缓解的患者比例分别为66.2%、58.9%、46.3%和42.1%［7］。
胰岛素的过去、现在和未来——胰岛素的意义,从生理到病理
【摘要】 胰岛素在葡萄糖代谢的生理过程中扮演着重要角色。
胰岛素的发现促进了对糖尿病这一疾病的认识，推动了糖尿病治疗理念的更新。
新型胰岛素制剂的临床应用，能更好地帮助患者控制血糖，有助于延缓并发症的发生发展，改善糖尿病患者的生活质量。
本文对胰岛素在体内的代谢过程、生理作用，以及胰岛素在糖尿病治疗中的重要意义进行系统回顾和综述。
【关键词】 胰岛素；糖尿病；生理作用；代谢；胰岛素制剂The past, present, and future of insulin--the significance of insulin, from physiology to pathologyLi Yan (Department of Endocrinology, Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, China)Correspondingauthor:LiYan,E-mail:**********************【Abstract 】 Insulin plays an important role in the physiological process of glucose metabolism. The discovery of insulin has promoted the understanding of diabetes mellitus and renew the concept of diabetes mellitus treatment. The application of new insulin preparations can better help patients control blood glucose, delay the occurrence and development of complications, and improve the quality of life of diabetes mellitus patients. We reviewed the metabolic process and physiological function of insulin, as well as the significance of insulin in the treatment of diabetes mellitus.【Key words 】 Insulin; Diabetes mellitus; Physiological function; Metabolism; Insulin preparations胰岛素的过去、现在和未来——胰岛素的意义，从生理到病理李焱（中山大学孙逸仙纪念医院 内分泌科，广州 510120）通信作者：李焱 E-mail ：**********************胰岛素具有广泛的生物学效应，除了调节物质代谢，还参与细胞生长、繁殖。
早期胰岛素强化治疗可保存并改善β细胞功能
早期胰岛素强化治疗可保存并改善β细胞功能由于β细胞功能下降，口服药往往很难长期维持血糖达标。
与口服药相比，早期胰岛素强化治疗对新诊断的2型糖尿病患者具有独特的优势，不仅可以保护胰岛β细胞功能，而且对β细胞功能的恢复和改善具有积极作用。
早在1997年,以色列学者就报告了对13例新诊断的2型糖尿病患者进行短期胰岛素强化治疗的结果，其中半数患者在2年内仅通过饮食控制和适当锻炼就可以使血糖控制在理想范围，这为2型糖尿病的治疗开辟了新思路。
之后世界各国的医生和研究者在2型糖尿病早期强化治疗、保护和恢复胰岛素分泌功能方面做了众多大胆尝试。
这些研究都表明，对于部分新诊断的2型糖尿病患者，经短期胰岛素强化治疗可诱导出长期血糖控制良好而不需接受任何降糖治疗的“蜜月期”，其效果取决于血糖水平控制的严格程度。
翁建平教授等（Lancet，2008）对382例新诊断的2型糖尿病患者使用胰岛素或口服药进行强化治疗，在血糖恢复正常并维持2周后治疗停止，之后患者只进行饮食和锻炼的调整，在研究前后分别进行静脉糖耐量试验，以评价胰岛β细胞第一时相分泌功能。
研究结果显示，患者1年缓解率胰岛素泵组为51.1%，每日多次胰岛素注射组为44.9%，口服降糖药组则为26.7%。
与口服降糖药组相比，早期胰岛素强化治疗组血糖1年缓解率更高。
同时，代表β细胞功能的胰岛素第一时相分泌情况在胰岛素治疗组得到显著改善，而在口服药治疗组则明显下降。
李延兵教授等（Diabetes Care，2004）使用胰岛素泵对138例新诊断的2型糖尿病患者治疗2周，其中126例患者在10天之内达到理想血糖控制，而停用胰岛素泵后3、6、12、24个月糖尿病的缓解率分别为72.6%、67.0%、47.1%、42.3%，在结束胰岛素泵治疗后使用胰岛β细胞基础分泌指数（HOMA-β）来评价β细胞的功能，结果显示，12个月病情缓解组的HOMA-β指数明显升高。
因此，目前已有充分证据表明，对于存在严重高血糖的初发2型糖尿病患者进行短期强化胰岛素治疗能够诱导长期的血糖控制。
胰岛素研究的最新进展
胰岛素研究的最新进展胰岛素在人类身体中扮演着非常重要的角色，它是一种生长激素，可稳定血液糖含量，促进蛋白质合成和存储脂肪。
随着时间的推移，胰岛素的研究也在不断地深入发展。
本文将介绍近期几项关于胰岛素的最新研究进展，主要包括胰岛素制剂与胰岛素分泌机制方面。
一、胰岛素制剂方面的研究进展1. 胰岛素的生产和制造胰岛素位于胰腺中的胰岛，以人工制造的形式被用于治疗糖尿病患者。
近期的研究重点是优化胰岛素制造过程，实现大规模生产、提高纯度和稳定性。
目前，研究人员已经成功制备了纳米级别的胰岛素球体，有望用于糖尿病肥胖患者的治疗效果。
2. 胰岛素管理方案为了优化糖尿病患者的管理方案和提高胰岛素的效率，研究人员一直在改良胰岛素注射方法和剂量。
据最新研究表明，通过水合胶囊附着在胸部皮肤上，可以提高胰岛素使用效率和减轻胰岛素注射对患者的心理负担。
二、胰岛素分泌机制方面的研究进展1. 胰岛素分泌机制的研究胰岛素的分泌来源于胰岛B细胞，通过胰岛素泡融合细胞膜释放胰岛素。
近年来，研究人员发现多种无线电荧光技术如单核苷酸荧光亮化，利用荧光探针探测B细胞中胰岛素的分泌过程。
这些技术的应用已经使研究人员更加深入地了解了胰岛素分泌机制，并有望在未来推动针对糖尿病的新方法的开发。
2. 峰值转运近期的一项研究发现，具有同等能力的胰岛素释放可能产生不同程度的响应。
这与胰岛素释放过程存在一定的峰值转运关联，本研究为针对糖尿病新型治疗的开发又一个有希望的发现。
结论总体而言，最新的胰岛素研究一方面是向更好地理解胰岛素作用机理的迈进，另一方面是为更好地治疗糖尿病和相关疾病的开发提供了更好的条件和方向。
未来，胰岛素研究的重点将更加注重胰岛素的机理和新型治疗的研究，为人们带来更好的医学治疗效果。
2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识解读
最新：2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识解读（全文）导语：短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，有助于快速减轻高糖毒性，改善患者预后。
近日，《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》1（以下简称“共识”）重磅发布，以2017年《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》2为基础，结合最新的循证医学证据和研究新进展，内容涵盖的定义和临床获益、治疗的适用人群、血糖控制目标和治疗方案、短期胰岛素强化治疗的后续血糖管理等，以期指导临床医生合理规范的使用胰岛素短期强化治疗方案。
短期胰岛素强化治疗的定义、流程和临床获益1997年，一项土耳其研究证实短期胰岛素强化治疗可使患者病情缓解3，为T2DM 的治疗开辟了新思路，至此T2DM 患者早期胰岛素强化的探索进程拉开序幕。
随着循证证据的累积，多项研究证实，T2DM早期短期胰岛素强化治疗可以诱导病情缓解4-6，且0细胞功能改善和胰岛素敏感性的改善对于缓解均具有重要意义7。
短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上，通过每日多次（3〜4次）皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII），使血糖快速达标的一种治疗方法1。
新版共识推荐，对于新诊断的T2DM 患者，当糖化血红蛋白（HbA1c ）＞9. 0%或空腹血糖（FPG ） >11. 1 mmol/L ,或伴有明显高血糖症状时，可采用短 期胰岛素强化治疗（图1 ）。
对于已诊断的T2DM 患者，口服降糖 药治疗后HbAlc >9%或胰岛素治疗后HbAlc >7% ,可进行短期胰岛素强化治疗（图2）1。
一项纳入382例新诊断中国T2DM 患者的随机对照研究显示，短期胰岛素强化治疗显著修复0细胞功能并改 善胰岛素敏感性（P 均<0. 0001 ）,且短期胰岛素强化治疗使近50% 患者获得1年以上糖尿病缓解6。
对于不同病程的T2DM 患者，短 期胰岛素强化治疗均可不同程度地改善胰岛0细胞功能8。
胰岛素强化治疗后患者血糖管理优化方案选择探讨
强化治疗血糖控制平稳，后续方案选择的考虑因素： 糖尿病
充分考虑中国/东亚患者特点
• β细胞功能异常以早相分泌缺失为主 • 摄食碳水化合物后峰值血糖水平更高，
更多出现餐后高血糖
同时控制FPG和PPG
利于长期治疗方案
病情可能持续变化，方案能否灵活调整，便于长期治疗
LM0155
疾病进展任何阶段均兼顾FPG和PPG控制，且不断灵活调整方案以 便于长期治疗
LM0155
预混胰岛素类似物治疗不易发生药物意外过量或用药错误
LanScape研究：随机、开放标签研究，纳入335名基础胰岛素失效的2型糖尿病患者，随机 分为基础+餐时组和预混胰岛素组治疗24周，比较2种治疗方案的疗效、安全和满意度
药物意外过量或用药错误的患者比例（%） 7.6%
0
预混胰岛素
基础+餐时胰岛素
中国人摄入5种大米后的2h血糖变化曲线下面积 的增量均超过欧洲人60％以上(P<0.001)1
64%
61%
67%
68%
77%
与欧洲人群相比，东亚人群PPG升高的比例较多2-5
35%
18%
20%
65%
82%
80%
泰国香米 印度香米
基线*
OAD控制不佳患者胰岛素方案的起始与优化[可修改版ppt]
![OAD控制不佳患者胰岛素方案的起始与优化[可修改版ppt]](https://img.taocdn.com/s3/m/0007aeeaed630b1c58eeb5b1.png)
平最
均末
一
次
随
（
访 的
）
8.6%
◇
饮食/锻炼
8.9%
◇
磺脲类药物或 二甲双胍类药物
9.6%
◇
口服降糖药联合使用
距首次诊断的时间
8.2年
开始胰岛素 治疗
➢ 推迟胰岛素起始治疗导致患者血糖控制不佳，HbA1c 水平不断升高， 导致病程不断加重
y G.Diabetes Obes Metab.2008 Jul;10 Suppl 2:5-13.
%
1
胰岛素起始晚影响临床结局
2
及时起始胰岛素的临床获益及起始时机
3
基础胰岛素方案的优势
4
基础胰岛素方案的起始与优化
及时起始胰岛素的临床获益
• 改善血糖控制
• 减轻“代谢记忆”， 减少患者死亡率
更好血糖控制 减轻“代谢记忆”
• 促进第一相胰岛素 分泌
• 增加稳态模型β细 胞功能指数 （HOMA-β）
长期血糖控制不佳患者已形成“代谢记忆” 晚期强化降糖会增加患者全因死亡率
• 上述试验中，由于患者“代谢记忆”已形成，晚期过于激进的血糖控制，可能使患者 血糖波动较大，造成患者全因死亡的风险增加 治疗后两组全因死亡发生率
P=0.04
强化治疗组
（ ）
常规治疗组
时间（年）
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med.2008 Jun 12;358(24):2545-59.
改善胰岛 素抵抗
及时起始 胰岛素
改善β细 胞功能
• 降低稳态模型胰岛 素抵抗指数 （HOMA-IR），改 善胰岛素抵抗