基础胰岛素治疗剂量优化
基础胰岛素治疗
B (body weight)： 体重-BMI
C (complications & comorbidity )：并发症-合并症 D (duration of disease)：糖尿病病程
血糖目标设定的“H2--ABCD”指导策略 • Diabetes Metab Res Rev 2010; 26: 239–244.
20 15
20
10 预混胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素
10
5 0
预混胰岛素 餐时胰岛素 基础胰岛素
平均相对变化（%）
0 -10 -20 -30 -40 糖化血红蛋白 空腹血糖 餐后血糖 体重
低血糖2-3级
HbA1C≤6.5%且没有低血糖的患者 比例（%） 100%
80% 60% 40% 20% 0% 预混胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素
血糖治疗目标：HbA1c ≤ 7%
主要来自DCCT和UKPDS研究（均为7%）
更低的HbA1c目标值，尚待进一步证据
• ACCORD、ADVANCE、VADT、ORIGIN等大型糖尿病终
点研究都没有提供更低血糖HbA1c目标值的证据
比较不同方案的优劣
应基于预设治疗目标研究
不同的临床研究类型
①
•预设治疗目标
关注治疗方案达标的可行性、达标前提下的安全性
②
•预设治疗手段
如GAMI研究（胰岛素干预心肌梗死患者）
关注某一治疗方案的有效性及其安全性
③
•预设治疗结果
如ACCORD研究（综合降糖治疗对心血管事件的影响）
关注治疗方案对某一终点指标的有效性及其安全性
Treat-to-target研究
24周的随机开放、多中心、平行组研究。756位1-2种口服降糖药物血 糖控制不佳的糖尿病患者，比较NPH与甘精胰岛素的疗效及安全性
基础胰岛素治疗方案的优化：“1+n”的畅想
患者 给 予８ ｃｌ ｇ ｋａ ｋ 标准 餐 ，在 － ｍｉ、０ ｉ、３ ｍ ｎ ／ ３ ｎ ｍ ｎ ０ ｉ、 ０
加平 稳 ，低血 糖 发生率 低 。
ｌ 、２ 、３ 、４ 时 测定 血糖 值 。发 现空 腹血 糖 与餐 后 ２２基础 胰 岛素 治疗 的 空腹 血 糖控 制 目标 及 剂 量调 整 ｈ ｈ ｈ ｈ ． ０５ 、１ 、２ 、３ 、４ 的血 糖 水平 及血 糖 升 幅均 显著 方 法 在临 床 实 践 中 ，应根 据 患者 的具 体 情 况 ，个体 ． ｈ ｈ ｈ ｈ ｈ 正 相 关 ，空 腹 血 糖 水 平 与 餐 后 血 糖 波 动 曲 线 下 面积 化 地 制定 空腹 血糖 控 制 目标 。最近 中国糖尿 病 患者胰 也显 著 正相 关 （ ０７ ，Ｐ Ｏ ０ ）１ ｒ ．１ ＜ ． １Ｅ ＝ Ｏ ６ 。Ｍｏ ｎｅ等对 ２ ０ 岛素使 用 教育 管理 规 范推 荐 的基础 胰 岛素剂 量调 整方 ｎｉ ｒ ９
空 腹 血 糖 与 日间整 体 血糖 的 关 系 密 切 。空 腹 血 精胰 岛素和地 特 胰 岛素作 为基 础 胰 岛素 。在 国 内应 用 糖 可 以预 测餐 后血 糖 的升 幅 ，空腹 血 糖控 制不 佳 ，餐 较广 泛 的是 甘精 胰 岛素 ， 已有 多个 研 究表 明 ，与Ｎ Ｈ Ｐ 后 血糖 则 “ 涨 船 高 ” 。Ｃ ｒ ｌ 对２ 例２ 水 ａ ｏｌ ｒ 等 １ 型糖 尿 病 胰 岛素相 比 ，甘精 胰 岛素 使用 灵 活方 便 ，血糖 控制 更
高血 糖对 Ｈ Ａ 的贡献 率仍 超 过４ ％ ，而 且在 Ｈ Ａ 接 力 及血 糖 监 测 的 条件 下） ｂ ０ ｂ ，可考 虑 将 患 者 的空 腹 血 糖 ．ｍｍｏ／ 以 下 ，以 达 到 更 好 的血 糖 控 制 。 ｌ Ｌ 近７ ％的时 候 ，使 用基 础 胰 岛素 仍可 以使 Ｈ Ａ。 ｂ 进一 步 控 制 至 ５ ６ 改 善 。 Ｌ ＮＭＥ 研 究 针 对 口服 药 控 制 不 佳 的２ 糖 尿 病 患 Ａ Ｔ 型
2基础胰岛素治疗的方案优化技巧
比较使用甘精胰岛素剂量调整的优化方案
•
全部采用具体到每一患者情况的数据 进行分析
Dailey G, Aurand L, Stewart J, Ameer B, Zhou R.J Diabetes. 2013 Aug 12. doi: 10.1111/1753-0407.12080
比较不同的剂量调整方案
强化组 常规组
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
研究期间HbA1C 水平(%)
随机化后时间（年）
1. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286. 2. UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853.
胰岛素治疗的最大障碍 —— 低血糖
1. 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范. 2. 中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南 ．2010版．
基础和预混胰岛素治疗的血糖监测方案举例
中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21.
4T 研究：胰岛素治疗和监测目标
固定剂量起始，如10 IU 起始 （INSIGHT研究、正在进行中 的GRADE研究） 基于体重的起始剂量（公斤体重乘一定系数，如公斤体重乘 0.2） 基于血糖水平的起始剂量（如空腹血糖的mmol/l的监测值）
综合考虑血糖、体重、性别的起始剂量（如4T研究）
指南推荐：公斤体重 乘 0.2的起始剂量
4T 研究：第一年胰岛素起始方案
• 男性
• [(FPG[mmol/升] − 5) × 2] × (体重 [kg] ÷ (14.3 × 身高[m]) − [m])
胰岛素剂量调整的基本方法
一、胰岛素初始剂量的估算①根据尿糖的多少选择：一般来说哪一次尿糖为几个加号，就应该按每个加号2－3个单位在上一顿饭前打适量的胰岛素；②按血糖数值用胰岛素：（血糖－100）×公斤体重×6÷2000的公式计算胰岛素的用量；③按每片磺脲类降糖药合5个单位胰岛素来计算：如早饭前吃两片优降糖，可以改为１０个单位胰岛素；④根据经验决定胰岛素的量：大多数病人初始量18-24u/天，可根据血糖在三餐前打8、4、6或者10、6、8个单位的胰岛素作为胰岛素的初始剂量，这是一个比较简单而又实用的方法。
各次胰岛素注射量的分配原则是：早餐前30%-45%，中餐前20%-25%，晚餐前25%-30%，睡前中效胰岛素20%; 睡前需不需要用胰岛素，应根据凌晨3-5点的血糖决定调整。
公式：胰岛素用量（u)为：（血糖mmol－5.6mmol）×公斤体重×0.６÷11.1一般而言，这只是一个简单预测性计算，具体应用还要考虑到临床诸多因素，所以临床用计算值的三分之一为起点，分2-3次应用，再根据血糖测定值进行调整。
二、胰岛素使用方法1.首先把胰岛素分为基础胰岛素、餐时胰岛素和调整胰岛素。
基础胰岛素量的确定：一般0.2-0.3U/Kg，胰岛素种类：中效胰岛素或长效胰岛素。
餐时胰岛素量的确定：从0.05-0.1U／Kg开始。
胰岛素种类：普通胰岛素。
调整胰岛素的确定：当血糖≥8.3mmol/L时血糖每增加2.7mmol/L加用1-4U与上述同型的胰岛素（餐时加用）。
2.如果不能控制血糖水平，要考虑到影响血糖的其它因素，从基础胰岛素开始，每一到二天调整10%--20%，使血糖达标。
如果效果不好，还可校正调整胰岛素的量。
3.在调整胰岛素量时，还要考虑到体重和胰岛素的抵抗情况。
比如消瘦的，敏感的，可能调整时要少加量。
BMI 值比较大的，可能就要适当增加调整量。
对于每天胰岛素用量较大的，或者服用糖皮质激素的，调整时的量可能要更大。
胰岛素基础量分4段表
胰岛素基础量分4段表【胰岛素基础量分4段表：更精准调控糖尿病】引言胰岛素是一种重要的激素，它在调控血糖水平方面发挥了关键作用。
糖尿病患者由于血糖调节功能受损，需要通过胰岛素注射来控制血糖。
而胰岛素的基础量调整是糖尿病管理中的关键环节，它能够帮助患者维持稳定的血糖水平。
在本文中，我们将介绍一种新的胰岛素基础量分4段表的方法，通过这种方法，患者可以更加精准地对自己的胰岛素剂量进行调整，以达到更好的血糖控制效果。
第一段：基础量设定在设定胰岛素的基础量时，我们应该考虑患者的个体化差异以及血糖控制的目标。
当我们知道患者的胰岛素抵抗程度和胰岛素敏感度时，就能更准确地设定基础量。
胰岛素分为快速作用型和长效作用型，分别对应前餐注射和睡前注射。
根据个体差异，我们可以将基础量分为4段，以满足患者血糖的不同需求。
第二段：早晨基础量早晨是一天中胰岛素需求最高的时段之一。
在这个时段，患者的胰岛素敏感度较低，所以我们需要一定的基础量来补充胰岛素。
通常，早晨的胰岛素基础量会比其他时段略高一些，以确保血糖的稳定。
第三段：白天基础量白天是一个相对活跃的时段，患者的胰岛素需求会比较平稳。
根据患者的胰岛素敏感度和饮食习惯，我们可以设定一个相对稳定的基础量，以满足患者在白天的血糖需求。
第四段：睡前基础量睡前的基础量设定非常重要，它能够帮助患者维持夜间的血糖稳定。
患者在睡眠时，胰岛素需求会降低，但同时也要考虑到可能出现的夜间低血糖风险。
在设定睡前基础量时，我们需要充分考虑患者的个体差异，以及睡眠前的血糖水平。
总结与回顾通过胰岛素基础量分4段表的方法，我们能够更加精确地调节糖尿病患者的胰岛素剂量，以达到更好的血糖控制效果。
这种方法能够根据患者的个体差异和血糖需求，设定不同时间段的胰岛素基础量，从而更好地满足患者的糖尿病管理需求。
在使用这种方法时，我们也需要密切关注患者的血糖变化，及时调整胰岛素剂量。
个人观点与理解作为糖尿病管理的关键环节，精确调整胰岛素基础量对于患者来说至关重要。
糖尿病的胰岛素治疗指南
2糖尿病胰岛素治疗指南
胰 岛 素 替 代 治 疗 (3)
•如 果 餐 后 血 糖 水 平 太 高 ， 加 用 速 效 胰 岛 素
基础—餐前加強疗法,每日注射4次
诺和灵R(瓶装,笔芯) 诺和灵N(瓶装,笔芯)
诺和灵R 20-45% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵N 20-30% 睡前注射
1型糖尿病人胰岛素治疗方案(2)
预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每 日注射两次
诺和灵30R或50R (瓶装或笔芯)
诺和灵30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分 诺和灵30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分
2型糖尿病出现口服药继发 失效时的胰岛素使用
• 胰岛素补充治疗 vs
• 常规胰岛素替代治疗
二级干预组中：
• 视 网 膜 病 变 降 低 24.8% (p= 0.049) • 糖 尿 病 肾 病 降 低 20.% (p= 0.044)
胰岛素强化治疗可以使糖尿病神经病变的发 生率降低
Ohkubo Y, et al.: Diabetes Res Clin Pract, 1995
Kumamoto 研 究
因 此 ， 当 细 胞 胰 岛 素 分 泌 功 能 衰 退 时 ，将
会导致口服降糖药物失效。
口服降糖药物失效的发现：
1. 典 型 及 非 典 型 糖 尿 病 症 状 的 再 次 出 现 2. HbA1c 水 平 的 变 化 3. 患 者 目 前 口 服 降 糖 药 物 的 剂 量
口服降糖药原发失效(无效)
• 指发生在开始治疗的第一个月内糖 尿病未能得到控制
• 由于残存 的 细胞在OHA作用下仍 不能产生足够的胰岛素
基础胰岛素剂量如何调整
基础胰岛素剂量如何调整
胰岛素是一种治疗糖尿病的药物，用于调节血糖水平。
基础胰岛素是
指为了控制患者在餐前、餐后及睡前的血糖而使用的一种胰岛素。
基础胰
岛素的剂量调整非常重要，可以帮助患者达到稳定的血糖控制。
下面将详
细介绍基础胰岛素剂量调整的方法和原则。
1. 确定基础胰岛素的起始剂量：起始剂量通常是根据患者的体重、
胰岛素敏感度和糖尿病类型等因素来确定的。
一般来说，每个单位的胰岛
素可以降低血糖值约2.2-3.9 mmol/L（40-70 mg/dL），所以根据目标血
糖水平可确定起始剂量。
2.观察血糖变化：在确定起始剂量后，需要密切观察患者的血糖水平
变化。
在使用基础胰岛素后的1-2天内，每天检测多次血糖值，包括餐前、餐后和睡前。
基于检测结果，可以了解胰岛素的效果并据此调整剂量。
3.逐步调整胰岛素剂量：根据患者的血糖情况，可以逐渐调整胰岛素
的剂量。
一般来说，剂量调整的步骤如下：
-若血糖水平高于目标范围，可适量增加胰岛素剂量（通常为每次增
加单位数），每次调整后观察并记录血糖变化。
-若血糖水平低于目标范围，可以适量减少胰岛素剂量。
-调整剂量后，需至少连续3天对血糖进行监测以确定剂量调整的效果。
4.调整剂量的时间点：剂量调整的最佳时间点是在稳定的餐后血糖基
础上进行，通常选择晚饭之前或早饭之前进行胰岛素剂量的调整。
这样可
以更好地把握剂量的变化对血糖水平的影响。
胰岛素的初始用量与调整
胰岛素的初始用量与调整 Prepared on 22 November 2020胰岛素的初始用量与调整糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。
而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。
1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mmol/L）*18-100]*10*体重(公斤)*÷1000÷2100为血糖正常值(mg/dl)；*18为mmol转为mg/dl的系数；x10换算每升体液中高于正常血糖量；是全身体液量为60%；÷1000是将血糖mg换算为克；÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
简化公式：每日胰岛素用量（μ）＝(FBS克数－×2～3×体重Kg数例1FBS300mg/dl(0.3克),体重50Kg,计算结果为每日量20～30单位。
为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。
粗略公式：空腹血糖mmol/L×＝日胰岛素量。
空腹血糖mg/dl÷10＝日胰岛素量。
2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
3、按体重计算：血糖高，病情重,；病情轻，；病情重，应激状态，不应超过μ/kg。
4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。
一般一个"+"需4μ胰岛素。
5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
二）怎样分配胰岛素用量按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。
由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。
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2020/4/13
10
Franco DR, et al. World J Diabetes. 2014. 5(1):69-75.
• 固定起始剂量组（基础胰岛素10 IU/天），终点时的FPG为6.6 mmol/L • 根据BMI和体重确定起始剂量（……），终点FPG为5.9 mmol/L • 根据BMI和体重确定起始剂量组的FPG水平达标时间更短（22d vs 28d）
达标率（%） 达标率（%）
100% 80% 60% 40% 20% 0%
73% LANMET
95% DeGold
80%
60%
42%
40%
20%
0%
LANMET
69% DeGold
2020/4终/1点3 -LANMET（固定起始剂量组）
终点-DeGold（根据BMI和体重确定起始剂量）
12
Franco DR, et al.World J Diabetes. 2014,5(1):69-75.
因此不能积极的调整胰岛素剂量
72%
既有效又安全地进行胰岛素 治疗很难
专科医生 初级护理医生
79% 80%
Arnold S2, 0et2a0l./4J /D1ia3betes Sci Technol 2013;7(3):771-788
20
Peyrot M, et al. Diabet Med. 2012,29(5):682-9
目录
CONTENTS
我国胰岛素治疗现状 积极调整，优化剂量 优化实践
2020/4/13
17
担忧低血糖
胰岛担素忧体治重增加疗的主要改善挑观念 战
对胰岛素恐惧
调整策略复杂
2020/4/13
Russell-Jones D, et al. Diabetes Obes Metab. 2018 Mar;20(3):488-496.
基础+OAD治疗
血糖控制良好时，基础胰岛素平均剂量为0.48 IU/(kg·d)
基础+餐时方案
基础胰岛素剂量可达0.56~0.59 IU/(kg·d)
《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》长效胰岛素类似物剂量达到约0.5Ｕ/(kg·d)前， 可通过继续调整剂量控制血糖，而无需调整治疗方案
FPG（mmol/L） 达标时间（天）
基线和终点的FPG水平
15
10.7 10
6.6
5
10.9 5.9
0 LANMET
DeGold
FPG水平达标时间
70
60
50
40 28
30
20
10
0 LANMET
-10
22 DeGold
2020/4/13
基线
终点-LANMET（固定起始剂量组）
Franco DR, et al.World J Diabetes. 2014,5(1):69-75.
基础胰岛素治疗剂量优化
2020/4/13
1
目录
CONTENTS
我国胰岛素治疗现状 积极调整，优化剂量 优化实践
2020/4/13
2
使用口服药联合胰岛素患者血糖达标率 （HbA1c＜7%）仅为26.98%
2012年对223114名门诊就诊的2型糖尿病患者进行横断面研究，发现平均HbA1c水 平为7.74%，达标率（ HbA1c ＜7%）仅为30.15%，其中使用胰岛素患者的平均 HbA1c水平为7.92% ，达标率仅为26.98%。
21
体重增加（kg）
甘精胰岛素治疗体重增加显著低于预混胰岛素治疗
两组的体重增幅比较
12
10
5.4
8
6
4
2
0
-2
预混组
-4
P <0.001 3.7
甘精组
DURABLE研究是一项在2005-2009年期间，11个国家、242个中心进行的为期30个月的随机、开放、平行 对照研究，共纳入2,091例接受至少2种OAD治疗、未接受过胰岛素治疗，血糖控制不佳的T2DM。患者随 机分为预混胰岛素组或甘精胰岛素组接受治疗，共治疗24周
7.1%
7.4
16Βιβλιοθήκη 7.2127.00 4 8 12 16 20 24 28 30 36 终点
时间（周）
胰岛素剂量与FPG的相关性
36 32 28 24 20 16 12
04 点
甘精组
32.4IU
NPH组
30.7IU
10.0
9.0
8.0
6.4
6.2
7.0
6.0 8 12 16 20 24 28 30 36 终
简化剂量调整
18
改善观念
2020/4/13
19
• GAPP调查显示：87.6%的医生认为胰岛素治疗患者的血糖控制不佳；75.5% 的医生表示由于低血糖的顾虑，他们没有积极调整胰岛素剂量
胰岛素治疗的主要障碍— 相当一部分的胰岛素治疗患者 血糖控制不佳
90% 85%
—低血糖 由于有低血糖的顾虑，
79%
0.22 0.21
0.2 0.19
0.18 0.18 0.17 0.16
基线
2020/4/13
Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2017 Jun;19(6):822-830
0.21 0.2
第3个月
第6个月 6
中国T2DM糖尿病患者
胰岛素平均剂量：20.54 IU/d 基础胰岛素剂量：0.22 IU/(kg·d)
1. 母义明, 等. 中国社会医学杂志 2014,31(5):365-367.
2. Xu W, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2015 Sep 10.
3. Ridd2le0M2C0,/4et/1a3l. Diabetes Care 2003, 26(11):3080-3086.
• 起始基础胰岛素治疗后，约40%患者未进行胰岛素剂量调整。 • 血糖控制不佳（HbA1c ≥7%）的患者中，1/3以上患者未进行胰岛素剂量调整。
未进行调整的患者比例（%）
50
45
39.6
40
35
31.9
30
25
20
15
10
5
0
第3个月
43.4 32.4
第6个月
所有患者 血糖未达标者
2020/4/13
胰岛素治疗的患者比例（%）
3.8次 （100患者-年）
3.1次 （100患者-年）
1.8次 （100患者-年）
1次 （100患者-年）
0.6次 （100患者-年）
严重低血糖发生率
ORIGIN研究
100%
UKPDS研究
42%
ADVANCE研究
40%
VADT研究
89%
ACCORD研究
77%
2020/4/13
终点-DeGold（根据BMI和体重确定起始11剂量）
• 根据BMI和体重确定起始剂量，FPG达标率（FPG控制目标：5.6 mmol/L）达95%， HbA1c达标率（HbA1c≤7.0%）达69%，而固定10 IU起始，FPG达标率仅73%， HbA1c达标率仅42%。
FPG达标率相差22%
HbA1c达标率相差27%
15
Riebenfeld D, et al. Swiss Med Wkly. 2015 Mar 5;145:w14114.
• OAD联合基础胰岛素的经典研究中,最终剂量大于0.4 IU/kg.day • 剂量达到约0.5 IU/kg.day前，可通过继续调整剂量控制血糖
基础胰岛素可逐步加至最 INSIGHT1
25
Zhang T, et al. Patient Prefer Adherence. 2018 Jul 18;12:1253-1259.
3-2-1剂量调整方案可实 3-2-1方案
5
Xu W, et al. Diabetes Metab Res Rev 2015,31(8):796-802.
• ORBIT研究第6个月随访时，基础胰岛素起始剂量仅0.18 U/kg/d, 6个月后基础 胰岛素仅上调0.03 U/Kg/d，基础胰岛素剂量仅0.21 U/Kg/d
基础胰岛素剂量（IU/(kg·d)
• 直至空腹血糖达标
1. 时立2新0. 2基0础/4胰/岛13素在临床应用中的改进空间.中国糖尿病杂志 2011,19(10):796-798.
9
2. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志. 2018. 10(1): 4-66.
• 对于起始胰岛素治疗的患者 若治疗时间过长、患者看不到FPG的显著改善，将影 响治疗依从性。
2020/4/13
22
Buse JB, et al. Diabetes Care 2011,34(2):249-255.
胰岛素治疗障碍解决方案
Russell-Jones D, et al. Diabetes Obes Metab. 2018 Mar;20(3):488-496.
• 建立护士为主导的沟通渠 道，以便加强患者-护士医生之间的沟通
• 与固定10 IU起始相比，根据BMI和体重确定起始剂量，未增加中度/严重低血糖风险。
患者比例（%） 次数（次）
发生中度或严重低血糖的患者比例
30% 20%
27%
22%
10%
0% LANMET
DeGold
2020/4/13
Franco DR, et al.World J Diabetes. 2014,5(1):69-75.