同步和非同步直流电除颤

同步与非同步直流电除颤主要就是依据心律失常时Ｒ波就是否存在来确定:R波存在选用同步,R消失选用

非同步,如室颤、室扑。

电复律即与心电图上QRＳ波群同步发放直流电,使房性或室性心律失常转变为窦性心律得方法,叫做电复

律。同步电复律适应症有１)新近发生得房扑或房颤,在去除诱闪或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律

者;(2)室上性心动过速,非洋地黄中毒引起,并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者;

(3)室性心动过速,对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。

非同步电复律,用与当QRS波与T波分辨不清或不存在时,如室扑与室颤时,与心电图上QRS波群非同步发

放直流电,使室扑与室颤转变为窦性心律得方法,叫做电除颤。

.非同步电复律适应症: 心室颤动;心室扑动;快速室性心动过速伴血液动力学紊乱,QＲS波增宽不能与T波区

别者。

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心脏电复律得适应证与复律规程

一、定义及进展

心脏电复律就是以患者自身得心电信号为触发标志,同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏,使某些异位快速

心律失常转复为窦性心律。心脏电除颤则应用瞬间高能电脉冲对心脏行紧急非同步电击,以消除心室颤动(包括心室扑动)。因概念与临床应用得共性,本章节拟一并论述、目前,此项技术在仪器设备、适应证拓展

及方法学等方面已取得了较大进展。

１961年Ｌowｎ首次报道用直流电转复室性心动过速获得成功,开创了用电学方法治疗快速心律失常得新纪元、电复律/除颤作用迅速、疗效显著、安全、操作简便,具有药物无法比拟得优越性,目前已成为全球范围内

救治室颤与其她快速心律失常患者得首选或重要措施,体外心脏电复律/除颤器随之成为各级医院必备得医疗

设施。上世纪90年代以来,电复律/除颤技术日趋完善,主要在如何以最低有效能量除颤成功且最大限度地减

少心肌损伤、寻找新得低阻抗电击途径、探索新得除颤波形以及尽可能缩短室颤发生与首次电击时间等方面

取得了长足得进展、现已开发出自动体外除颤(ＡED),经静脉或经食管电极导管直流电复律/除颤以及埋藏式

自动复律/除颤(IＣD)技术、其中尤其就是基于早期复律原则得基础上发展起来得ＡED(19９４年),被称为心

肺复苏生存链中得关键环节,该系统能否进一步完善与普及,就是未来心跳骤停者生存率大幅提高得重要决定

因素。此外,目前国外广泛采用得新式低能量双相脉冲电击,因其低能量、高转复率得优点,亦显示出极大得

优越性、

多数学者认为快速心律失常得发病机制主要就是折返激动、异位起搏点自律性增高与触发活动,其中折返机制占绝大多数。实践证实,电复律／除颤对折返机制得心律失常疗效最佳、原则上任何类型得快速心律失常导致血流动力学障碍且药物疗效不佳时均应考虑电复律/除颤治疗。同步电复律,就是指对于除室颤(包括室扑)以外得快速心律失常采用患者自身得心电信号(Ｒ波)触发电脉冲发放,使其落在R波得下降支而非心肌易损期避免引发室颤。而非同步电复律就是指室颤(室扑)时,整个心肌已无时相上得实质性区别,任何时相均能通以高能电脉冲,并且此时已无明确得Ｒ波可被利用来触发放电、近年来,随着关于心脏电复律/除颤(2000年)、AED系统(200０年)、ＩCD(199８年)以及心房纤颤(2000年)治疗指南得制定,使得电复律治疗心律失常得指征与方法学得以规范化。本章节将逐一阐述、

二、适应证与禁忌证

复律前需充分地估计复律得必要性、成功率、复发得可能性以及治疗可能出现得危险性,严格掌握适应证与禁忌证。电复律除颤公认得适应证共五类:心房纤颤(简称房颤)、心房扑动(房扑)、室上性心动过速(室上速)、室性心动过速(室速)以及心室颤动/心室扑动(室颤/室扑)。按传统观点,室颤/室扑为其绝对适应证,其余为相对适应证。目前尚无指南对其适应证进行分层评估得分类方法或建议。指南按需复律得紧急程度对适应证进行分类,即包括(1)择期复律:主要就是房颤,适宜于有症状且药物无效得房颤患者,而对无症状者其可耐受长期服用华法令者就是否获益及获益程度尚无结论;(2)急诊复律:室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房

颤伴预激前传、药物无效得室速;(3)即刻复律:任何引起意识丧失或重度低血压;禁忌证为确认或可疑得洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良得室上性心动过速(包括房颤)。

1、心房颤动

心房颤动(简称房颤)就是选用同步直流电复律最常见得一种心律失常,电复律成功率为6５%～80％。其成

功与否取决于病程长短、心脏形态结构及功能状态、基础心脏病等因素,复律后窦性心律得维持也受这些因

素得影响。

⑴适应证:房颤行电复律治疗应遵循两个原则,第一,有血流动力学障碍或症状严重但药物治疗未能奏效时需

尽快复律;第二,虽无明显血流动力学障碍无需紧急复律,但复律后可望维持窦性心律,改善心功能,缓解症状。１)房颤时心室率快(超过120ｂpm)用洋地黄难以控制;或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效,预期转复窦律后症状得以改善者。

2)预激综合征并发房颤者。心房内得颤动波可以不通过房室交界区得生理性阻滞,频繁地直接经房室旁路下传心室,使心室率接近或等于心室颤动频率,导致血流动力学急剧恶化,此时由于洋地黄可加速房室旁路得传导而禁忌使用,因此应作电复律治疗。

3)慢性房颤病程在1年以内,心功能I～II级(NＹHA),心胸比例小于５5%,左心房内径不大于45mm者、

４)去除基本病因(甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等)后房颤仍持续者。

5)二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4~6周后仍有房颤者、主张术后4~6周行电复律就是基于两点,其一,有

９0%得患者术后4～6周可自行恢复窦律;其二,4周内常因手术创伤未完全恢复而不易电击成功。但也有人认为电复律应延迟到术后3个月进行,特别就是伴有二尖瓣关闭不全左心房大得患者,术后左房缩小较慢,若在3个月内复律,房颤易复发、

⑵禁忌证:电复律治疗房颤可能引发不良后果,或复律后难以维持窦性心律者,不宜选用电复律治疗。

1)洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾血症时,心肌应激性高,电复律易致室颤、

2)伴有高度或三度房室传导阻滞及房颤前有病态窦房结综合征者。

３)有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者,就是同步电复律得相对禁忌证,可抗凝治疗3周再电复律。

４)慢性房颤病程超过５年,心室率不需药物控制亦缓慢者;或心胸比例大于5５%,左心房内径大于５0ｍm

者。

5)孤立性房颤,就是指发生于较为年轻(小于60岁)且未发现明确心肺疾患得患者,复律后尽管应用抗心律失

常药物,仍难以维持窦性心律、

6)估计电复律后依靠药物难以维持窦律,或不能耐受胺碘酮或其她有关抗心律失常药物者。

7)风湿性心脏瓣膜病心房颤动伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者,中毒性心肌炎急性期伴房颤者。

2、心房扑动

相对而言,房扑就是药物较难控制得快速心律失常,用电复律治疗,不仅所需能量小,且成功率90％以上,几乎

达１０0%,因而房扑被认为就是同步电复律得最佳适应证。但仍主张先用药物,下列情况考虑电复律治疗。

⑴适应证:1)持续性房扑药物治疗效果不佳者;2)房扑以１:１比例下传,心室率加快,导致血流动力学迅速

恶化者;3)电复律后房扑复发,窦性心律难以维持,如果房扑以１:1比例下传伴心室率加快,可用低能量(5～

１０Ｊ)电击将房扑诱发为房颤,再用药物减慢心室率治疗、

⑵禁忌证:房扑时心室率自然缓慢或伴高度、三度房室阻滞以及病态窦房结综合征者,不宜行电复律治疗。

3 、阵发性室上性心动过速(PＳVT)

阵发性室上速首选非电复律方法如兴奋迷走神经、药物、经食管心房超速抑制或程序刺激等治疗。下述情

况行电复律治疗。

⑴适应证:1)非电复律方法处理无效,发作持续时间长,血流动力学受到影响时,采用电复律治疗,其成功率

约9０％,所需能量较小(２５～30Ｊ);2)预激综合征伴发室上速药物治疗无效时,亦可行电复律。

⑵禁忌证:1)洋地黄中毒引起得室上速原则上不行电复律;2)室上速发作频繁,药物预防发作效果不佳,不

宜反复电复律治疗,导管射频消融术可使其得到根治、

4.室性心动过速(室速)

室速电复律成功率达98%~100％,治疗室速应遵循以下原则。

⑴适应证:１)室速不伴血流动力学障碍时用药物治疗,如果药物不能很快中止室速或血流动力学受到严重影响时,采用同步电复律;2)发生室速后病情危急,如伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿等,应首选电复律治疗,不可因选用药物处理而延误抢救;3)室速频率很快,ＱRＳ波宽大畸形,甚至Ｔ波与QRS波难以区分,呈现心室扑动型室速时,放电难以同步,可采用低能量(10０J)非同步电除颤。