“三甲医院评审”整理.ppt
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三甲复审解读_ppt课件
合计
67
342
636
48
评审结果判定
第一章至第六章基本标准 项目 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 其中48项核心条款
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
现场评审重点内容
• 医院制定的岗位职责、制度、流程、操作规范、 诊疗指南、预案的落实情况 • 核心制度的落实检查重中之重（查对制度） • 核心条款是检查的重点 • 科室质控小组的活动
•
•
• •
MQI.22.1.2
• • • • • • • 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 1. 有保障岗位配置和人员培训的管理措施。 2. 有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应 对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范
MQI.22.1.1
• • • • • • • • • • • 【达到“C”级】 血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。（科室有备份） 有省级卫生行政部门批准设置的文件。 （科室有备份） 按照《血液透析室建设与管理指南》的各项要求设置。 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 有主管部门监督检查，对发现的问题及时反馈，有改进措施。 【达到“A”级】 除达到“B”要求外，还应 1. 监督检查落实到位，持续改进有效。 2. 严格掌握透析适应症，提高腹膜透析的比例。
简
介
P
A
方法
D
C
二十二、血液净化管理与持续改进
MQI.22.1
等级医院评审(分级护理)PPT课件
人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行 的，最基本的，具有共性的活动。
三、ADL评估临床应用
• Barthel指数Barthel Index,BI
• 对患者日常生活活动的功能状态进行测量， 个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分范围在0—100分。
分级依据
• 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对 日常生活活动进行评定，根据Barthel指数 总分，确定自理能力等级。
洗澡训练 如厕训练
修饰训练
采取正确体位
记录时间，评估 使用辅助器的熟练
程度
注意事项告知
（五）日常家务活动训练操作流程
确认有 效医嘱
操作洗衣机 洗衣物
讲解训练流程
评估训练安全程 度及患者耐受性
清洗餐具
做饭准备及做饭
中度依赖 轻度依赖 无需依赖
总分41~60 分
总分61~99 分
总分100分
大部分需他人照护 少部分需他人照护 无需他人照护
A.Barthel指数评定量表（BI)
序 项目 号 1 进食 2 洗澡 3 修饰 4 穿衣 5 控制大便 6 控制小便 7 如厕 8 床椅转移 9 平地行走 10 上下楼梯
完全独立
• 1级：禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动 完全需要帮助。
• 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力，基本生活 行动需给予必要的帮助。
• 3级：自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需 给予必要的帮助如去相关科室做检查由护理人员陪送。
• 4级：日常生活行动基本不受限制，且自己能够进行基本 的生活行动。
分级
• 对进食、洗澡、修饰、穿衣。控制大便、 控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、 上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分 相加即为总分。根据总分，将自理能力分
三、ADL评估临床应用
• Barthel指数Barthel Index,BI
• 对患者日常生活活动的功能状态进行测量， 个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分范围在0—100分。
分级依据
• 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对 日常生活活动进行评定，根据Barthel指数 总分，确定自理能力等级。
洗澡训练 如厕训练
修饰训练
采取正确体位
记录时间，评估 使用辅助器的熟练
程度
注意事项告知
（五）日常家务活动训练操作流程
确认有 效医嘱
操作洗衣机 洗衣物
讲解训练流程
评估训练安全程 度及患者耐受性
清洗餐具
做饭准备及做饭
中度依赖 轻度依赖 无需依赖
总分41~60 分
总分61~99 分
总分100分
大部分需他人照护 少部分需他人照护 无需他人照护
A.Barthel指数评定量表（BI)
序 项目 号 1 进食 2 洗澡 3 修饰 4 穿衣 5 控制大便 6 控制小便 7 如厕 8 床椅转移 9 平地行走 10 上下楼梯
完全独立
• 1级：禁止自己活动或自己完全不能活动，基本生活行动 完全需要帮助。
• 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力，基本生活 行动需给予必要的帮助。
• 3级：自己有能力在室内行走，在室外的基本生活行动需 给予必要的帮助如去相关科室做检查由护理人员陪送。
• 4级：日常生活行动基本不受限制，且自己能够进行基本 的生活行动。
分级
• 对进食、洗澡、修饰、穿衣。控制大便、 控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、 上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分 相加即为总分。根据总分，将自理能力分
三级医院评审的准备课件PPT56页
第37页，共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
三级甲等医院评审要点ppt课件
2019 9
（五）财务管理（30分）
• 1、坚持财务工作"统一领导、集中管理"运 行机制，一切财务收支活动必须纳入财务 部门统一管理。 • 2、实行医院内部成本核算，不断提高医 院经营质效。 • 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，严 禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医 疗服务收入直接挂钩。 • 4、建立与完善医院内部控制，实施内部 和外部审计制度，对医院经济运行进行定 期评价与监控。
2019 10
（六）保障管理（50分）
• 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强 一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 • 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品 管理的法律法规，建立突发事件药品供应 与药事管理机制。严禁使用无批号、过期 、变质、失效药品，或者擅自生产、销售 、使用未经批准的制剂。 • 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要 。有健全、规范的物资采购、供应制度。 • 4、基建管理。
三级甲等医院评审要点
-
2019
四川省人民医院
呼吸科 陈庆
1
• 三级甲等医院（简称“三甲医院”） ，是依照中国现行《医院分级管理办 法》等的规定而划分的医院等级之一 。三级甲等医院在中国是国家特殊医 院以外的最高等级的医院。
-
2019 2
• 三甲医院考核的主要项目包括医疗服 务与管理、医疗质量与安全、技术水 平与效率。2008年版实行1000分制， 900分以上评为三级甲等，750分－ 900分评为三级乙等，600分－750分 评为三级丙等。医院等级不搞终身制 ，实行动态 管理。
2019 14
• （二）环节质量（280分） • 1、核心医疗制度。2、门诊。3、急诊 。4、住院。5、手术。6、重症治疗。 7、麻醉与镇痛治疗。8、血液净化。9 、康复治疗。10、介入诊疗。11、临 床营养。12、医用氧舱。13、放射治 疗。14、传染病管理。15、临床检验 。16、医学影像。17、病理。18、临 床药事。19、临床用血。20、医院感 染。
（五）财务管理（30分）
• 1、坚持财务工作"统一领导、集中管理"运 行机制，一切财务收支活动必须纳入财务 部门统一管理。 • 2、实行医院内部成本核算，不断提高医 院经营质效。 • 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，严 禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医 疗服务收入直接挂钩。 • 4、建立与完善医院内部控制，实施内部 和外部审计制度，对医院经济运行进行定 期评价与监控。
2019 10
（六）保障管理（50分）
• 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强 一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 • 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品 管理的法律法规，建立突发事件药品供应 与药事管理机制。严禁使用无批号、过期 、变质、失效药品，或者擅自生产、销售 、使用未经批准的制剂。 • 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要 。有健全、规范的物资采购、供应制度。 • 4、基建管理。
三级甲等医院评审要点
-
2019
四川省人民医院
呼吸科 陈庆
1
• 三级甲等医院（简称“三甲医院”） ，是依照中国现行《医院分级管理办 法》等的规定而划分的医院等级之一 。三级甲等医院在中国是国家特殊医 院以外的最高等级的医院。
-
2019 2
• 三甲医院考核的主要项目包括医疗服 务与管理、医疗质量与安全、技术水 平与效率。2008年版实行1000分制， 900分以上评为三级甲等，750分－ 900分评为三级乙等，600分－750分 评为三级丙等。医院等级不搞终身制 ，实行动态 管理。
2019 14
• （二）环节质量（280分） • 1、核心医疗制度。2、门诊。3、急诊 。4、住院。5、手术。6、重症治疗。 7、麻醉与镇痛治疗。8、血液净化。9 、康复治疗。10、介入诊疗。11、临 床营养。12、医用氧舱。13、放射治 疗。14、传染病管理。15、临床检验 。16、医学影像。17、病理。18、临 床药事。19、临床用血。20、医院感 染。
医院三甲评审材料PPT
出科人员
入科人员
专家简介及专家门诊时间
姓名 性别 出生年月
业务职称 教学职称 行政职务
医师编号 执业证书：
出
所属科室
诊 科
室
科室获得的荣誉和奖励
附相应材料证书（照片、扫描件）
文件盒二、(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准
一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时 更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。
二、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
三、考核标准：制定科室住院医师培训、专科技能的培训计 划及考核标准，每季度考核一次。包含三部分内容：
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、体格检查 2、专科操作技术规范考核标准（参照本专业质控要求制 定考核标准） 如：胸外科的胸腔闭式引流术
《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
目录： 1. 科室医疗质量安全管理工作计划 （工作计划内含有质量安全
管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。） 2. 医疗核心制度的有关规定 3. 住院患者（手术患者）的病情评估制度（分类） 4. 科室“灾害易损性”分析（穿刺点血肿、术后肝功能损伤…) 5. 本科室质量管理小组：
纸张：A4；双面打印；页边距，上下：2.54 厘米，左右：3.1厘米 。
临床科室材料准备
按照20xx年11月23日医务处通知
特殊医技科室材料准备
感染病科、中医科、康复科、介入科： 1，根据章节条款目录
按照自评等级顺序C、B、A
2，等级医院评审临床科室台账资料目录
麻醉科、疼痛科、临床营养科、药学部、检验科、输血科、医 学影像科、血液净化、其他特殊诊疗科目（脑电图、肌电图、 心电图、呼吸功能检查室、诊断核医学） 根据章节条款目录 按照自评等级顺序C、B、A
三甲评审准备 ppt课件
三甲评审准备
医院评审准备四大要件
二、组织准备——职责、分工、计划、执行
❖ 医院领导小组：院长、分管院领导、相关职能部门负责人 ❖ 评审办公室：选好主任是关键 ❖ 各工作小组：管理组、医疗组、护理组、药事组等
分管领导和相关职能部门负责人 ❖ 科室领导小组：明确科主任的责任 ❖ 阶段性检查组：医院领导小组组织或请外院专家帮助检查 ❖ 接待小组：与检查分组和有关接待工作相对应，联络员
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
五、材料节点 ❖ 原始材料：正式、真实 ❖ 支撑材料：相关、丰富 ❖ 相关数据：客观、明了 ❖ 相关制度：汇编、标注
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
六、接待节点 ❖ 态度热情：不过分过度 ❖ 服务周到：不奢侈浪费 ❖ 细心陪检：不疏忽遗漏 ❖ 虚心沟通：不强词争辩
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
一、宣传动员阶段 ❖ 评审工作意义 ❖ 评审工作作用 ❖ 评审工作目标 ❖ 评审工作计划
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
二、培训学习阶段 ❖ 评审项目和内容 ❖ 评审指标和标准 ❖ 相关规章和制度 ❖ 相关理论和技术
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
三、全面实施阶段 ❖ 计划任务分解 ❖ 具体做法要求 ❖ 硬件条件建设 ❖ 软件资料整理 ❖ 完成时间节点
三甲评审准备
❖ 科室人员准备
联络与接送
❖ 整体环境准备
介绍与沟通
❖ 综合安全准备
会务与议程
❖ 汇报材料准备
住宿与餐饮
❖ 检查场所准备
着装与仪表
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
❖ 宣传动员阶段——提高认识和全员参与 ❖ 培训学习阶段——掌握标准和明确任务 ❖ 全面实施阶段——硬件改善和软件整理 ❖ 自查整改阶段——评估分析和补缺补差 ❖ 迎检准备阶段——资料完善和接待安排
医院评审准备四大要件
二、组织准备——职责、分工、计划、执行
❖ 医院领导小组：院长、分管院领导、相关职能部门负责人 ❖ 评审办公室：选好主任是关键 ❖ 各工作小组：管理组、医疗组、护理组、药事组等
分管领导和相关职能部门负责人 ❖ 科室领导小组：明确科主任的责任 ❖ 阶段性检查组：医院领导小组组织或请外院专家帮助检查 ❖ 接待小组：与检查分组和有关接待工作相对应，联络员
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
五、材料节点 ❖ 原始材料：正式、真实 ❖ 支撑材料：相关、丰富 ❖ 相关数据：客观、明了 ❖ 相关制度：汇编、标注
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
六、接待节点 ❖ 态度热情：不过分过度 ❖ 服务周到：不奢侈浪费 ❖ 细心陪检：不疏忽遗漏 ❖ 虚心沟通：不强词争辩
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
一、宣传动员阶段 ❖ 评审工作意义 ❖ 评审工作作用 ❖ 评审工作目标 ❖ 评审工作计划
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
二、培训学习阶段 ❖ 评审项目和内容 ❖ 评审指标和标准 ❖ 相关规章和制度 ❖ 相关理论和技术
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
三、全面实施阶段 ❖ 计划任务分解 ❖ 具体做法要求 ❖ 硬件条件建设 ❖ 软件资料整理 ❖ 完成时间节点
三甲评审准备
❖ 科室人员准备
联络与接送
❖ 整体环境准备
介绍与沟通
❖ 综合安全准备
会务与议程
❖ 汇报材料准备
住宿与餐饮
❖ 检查场所准备
着装与仪表
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
❖ 宣传动员阶段——提高认识和全员参与 ❖ 培训学习阶段——掌握标准和明确任务 ❖ 全面实施阶段——硬件改善和软件整理 ❖ 自查整改阶段——评估分析和补缺补差 ❖ 迎检准备阶段——资料完善和接待安排
医院等级评审ppt课件
2021/3/27
21
3、技术水平与效率（200分）
（1）医疗技术水平（75分）
（2）重点专科（25分）
（3）护理技术水平（25分）
B 工作质量与效率状况
C 资产运营水
D 后续发展能力
2021/3/27
22
五、医疗机构评审办法主要内容
定位201920192220201616二评价标准体系二评价标准体系1陕西省综合医院医疗质量综合考评标准201920192220201717医院评审申请医院评审基本情况医院自我评审办法医院自我评审3医疗机构临床基础质量相关标准201920192220201818三综合质量评审标准三类指标三综合质量评审标准三类指标医院服务医院服务100100分服务理念服务理念服务流程服务流程功能任务功能任务1医院服务与管理250分201920192220201919依法执业依法执业财务管理财务管理组织机构组织机构设备管理及后勤保障设备管理及后勤保障人力资源管理人力资源管理设施管理与安全设施管理与安全医疗护理管理医疗护理管理应急管理应急管理教学科研管理教学科研管理医德医风与医院文化建设医德医风与医院文化建设信息管理信息管理医院环境医院环境医院管理200分病人权益50分合理控制费用2019201922202020202医疗质量与安全医疗质量与安全450450分11质量管理组织体系质量管理组织体系4040分22质量管理与改进质量管理与改进130130分质量控制方案质量控制方案质量管理制度质量管理制度诊疗常规与技术操作规范诊疗常规与技术操作规范关键环节的过程管理关键环节的过程管理33新技术准入管理新技术准入管理1515分44单病种质量管理单病种质量管理1515分20192019222020212155主要专业或部门的质量管理主要专业或部门的质量管理250250分门诊门诊急诊管理急诊管理护理质量护理质量内科系统内科系统临床检验临床检验外科系统外科系统医学影像医学影像重症监护病房重症监护病房药事管理药事管理康复治疗康复治疗医院感染管理医院感染管理临床病理临床病理病案质量与管理病案质量与管理20192019222020222211医疗技术水平医疗技术水平7575分22重点专科重点专科2525分33护理技术水平护理技术水平2525分44医技技术水平医技技术水平2525分55绩效指标绩效指标5050分工作量工作量工作质量与效率状况工作质量与效率状况资产运营水资产运营水后续发展能力后续发展能力3技术水平与效率200分2019201922202023232评审实行三级五等即分为三级二级一级二三级各分为甲乙两等
医院三甲评审材料PPT
组 长：科主任 副组长：带组副主任医师或主治医师 成 员：科室所有医生 6. 每月医疗质量、医疗安全自查情况记录 7. 每月医务处、床管处质量检查意见反馈表以及持续改进措施
每月医疗质量、医疗安全自查情况记录
➢病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理 用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区 抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、 三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内 是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书 写情况、住院超30天统计… 手术科室： ➢除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、 术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、 围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统 计、非计划内第二次手术、住院超30天统计。
二、学科带头人情况详细介绍，主要内容：
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动
三、人员花名册
出科人员
入科人员
专家简介及专家门诊时间
姓名 性别 出生年月
业务职称 教学职称 行政职务
医师编号 执业证书：
出
所属科室
诊 科
室
科室获得的荣誉和奖励
附相应材料证书（照片、扫描件）
文件盒二、(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准
一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时 更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。
每月医疗质量、医疗安全自查情况记录
➢病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理 用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区 抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、 三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内 是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书 写情况、住院超30天统计… 手术科室： ➢除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、 术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、 围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统 计、非计划内第二次手术、住院超30天统计。
二、学科带头人情况详细介绍，主要内容：
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动
三、人员花名册
出科人员
入科人员
专家简介及专家门诊时间
姓名 性别 出生年月
业务职称 教学职称 行政职务
医师编号 执业证书：
出
所属科室
诊 科
室
科室获得的荣誉和奖励
附相应材料证书（照片、扫描件）
文件盒二、(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准
一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时 更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。
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1．查危急值报告制度 和流程 2．查与临床医师讨论
制定危急值报告项目和 及征求临床意见记录 范围
4．16．1．2 实施危急值报告制度
评审标准
评审要点
4．16．1． 2
实施危急值 报告制度
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检验人员熟悉危急值报 告项目和范围
评审方法
说明
现场随机抽查2人， 了解对危急值报告项目 和范围熟悉程度
项目数， 覆盖病种
近2年开展 过1项新项 目，1份病 例
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度
评审标准
评审要点
4．16．1． 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．1
1．每年都有为临床推出 临床检验项 新项目 目满足临床 需要
评审方法
Hale Waihona Puke 说明近2年1．近三年开展的检验新 病历 项目一览表，每年至少1 项
1．查医院所有实验室分布，重点 检查血液科、内分泌、风湿病、 皮肤科、感染科等小实验室
2．提供检验项目一览表供检查
3．提供近三年开展的新项目，以 及新项目应用相关的病历
4．根据检验项目一览表，对照医 院临床科室的诊疗病种进行检查 ，重点是风湿病、内分泌疾病、 血液病等
5．查服务协议及合作单位资质， 合作项目的质量保证文件（室内 质控，室间质评）
4．16．1．2 实施危急值报告制度
评审标准
评审要点
4．16．1． 2
实施危急值 报告制度
【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完整的危急值报告登 记资料
评审方法
1.查危急值报告登记本
2.追踪临床科室对对应危 急值报告的应答和处理 （重点查登记 ） 从LIS调取资料再查登记
说明
结果复检、 病人信息、 电话报告 时间、报 告人、临 床接电话 人、报告 失败处理、 第二次报 告时间间 隔、是否 补发正式 报告等
3． 明确急诊检验报告时间，临 公示，接受监督
检项目≤30分钟出报告，生
化、免疫项目≤2小时出报
告
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度
评审标准
4．16．1． 1．2
能提供24小 时急诊检验 服务
评审要点
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况
评审标准
4．16．1 ．1．1
临床检验 项目满足 临床需要
评审要点
评审方法
说明
【Ｃ】
1．按照《医疗机构临床实验室管理 办法》的要求，全院临床实验室集 中设置，统一管理，资源共享
2．开展检验项目满足临床需要
3．检验项目具有前沿性、能够保证 疑难疾病的诊断
4．检验项目应覆盖医院各临床科室 所诊治的病种
5．对本院临床诊疗临时需要，而不 能提供的特殊检验项目，可委托其 他三级甲等医院提供服务，或多院 联合开展服务，但应签署医院之间 的委托服务协议，有质量保证条款
及卫生行政 核准
部门标准的 4．能开展分子诊断项目，
要求
并具有一定的针对突发传
染病等公共卫生事件的应
急检测能力和技术储备
5．相关人员知晓履职要求
十六、临床检验管理与持续改进 ---标准解读
4．16．1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合 《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临 床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务
4.16.1.1 、 4.16.1.2、4.16.1.3、4.16.1.4
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度 （4.16.1.1.1、 4.16.1.1.2）
临床检验项 目满足临床 需要
少每季）向临床科室通报细菌耐 药情况。 2． 至少每半年一次向临床征
求对项目设置合理性意见，持续
改进，确保检验项目满足临床需
求
1．查近两年书面或网络通报 信息记录 2．查近两年对项目设置合理 性征求意见记录，及改进实例
2年 近1年
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 1．2
能提供24小 时急诊检验 服务
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展急性心肌梗死标志
物、凝血功能(包括D-二 聚体)和C反应蛋白等指 标的测定。
1．现场检查检验结果 登记 2．查近两年临床满意 度调查表
2．微生物检验项目对院 内感染控制及合理用药提
2．每季度提供临床标本 菌种分布及耐药情况
近1年
供充分支持。
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．1
1．以书面或网络形式定期（至
抽查有否 漏登记
4．16．1．3 检验项目、设备、试剂管理符 合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 【Ｃ】
3
1．检验项目符合卫生行政
部门准入范围
检验项目、 2．检验仪器、试剂三证齐
设备、试剂 全，符合国家有关部门标
管理符合现 准和准入范围
行法律法规 3．检验收费经过物价部门
95%以上
2．临床各科对开展急诊检
验服务满意度高
从LS查
技师工作站 TAT统计
接收时间到 审核时间
选择测定的 仪器
选择实 验室
选定检查日期 查询
4．16．1．2 实施危急值报告制度
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 2
实施危急值 报告制度
【Ｃ】 1．有危急值报告制度与 报告流程。 2．根据临床需要，共同
评审标准
4．16．1 ．1．2
能提供24 小时急诊 检验服务
评审要点
评审方法
说明
【Ｃ】 1.能提供24小时急诊检验服务
1．现场查急诊化验室
2. 急诊项目设置充分征求临床 科室意见，使检验项目既能 2．提供检验项目一览表以 满足危急情况下诊断治疗的 及征求临床科室意见记录
需求，又不过度浪费急诊资
源。
3．急诊项目报告时间对外
下诊疗需求，开展必须 的常规检查。 2．急诊检验项目在规定时 间内报告
评审方法
1．急诊化验室需开展 血、尿常规、便常规、 脑脊液、胸腹水及其他 体液常规检查 2．随机抽查20份化验 单，了解是否在规定时 间内报告
说明
包括血糖， 电解质， 淀粉酶、 血气分析 等
LIS系统调 TAT统计或 调20张化 验单 合格百分 率