医院各委员会工作制度
医院各委员会职责和制度
调整医疗质量管理体系各委员会的通知院属各科室：为了加强医院医疗质量管理体系建设，认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》等各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，调整医疗质量管理体系中医疗安全管理委员会等十个管理委员会成员，各委员会组成、职责及工作制度如下：一、医疗安全管理委员会二、医疗质量管理委员会三、医疗技术委员会四、护理质量委员会五、医院药事委员会六、医院感染管理委员会七、医院病案管理委员会八、输血管理委员会九、医学伦理委员会一、医疗安全管理委员会（一）、组成：主任：邓志刚吉资江副主任：聂黎明张迪平胡飞跃蒋桂平彭欣辉成员：龚福祥邱建才谭国常颜碧英胡均平童秋华李红兵张扬王敏委员会下设办公室，办公室设医务科。
（二）、职责：1、负责全院的医疗安全管理工作。
2、负责对医疗质量管理和人员进行医疗教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，安全意识，树立安全第一的观念。
3、制定医疗安全管理目标方案，进行质量考核和奖惩。
4、根据医院发展情况，调整和修订医疗质量与安全评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。
5、负责组织和实施医疗安全的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
6、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。
组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
7、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗安全管理水平。
组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。
对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。
8、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，办公室在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。
（三）工作制度1．制订医院年度医疗安全管理计划和年终总结；2．每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗安全管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议；4．每月召开1次临床科主任会议，研究需要解决的医疗安全管理中存在的问题；5．每月1次对全院临床科室医疗安全管理情况进行督查，并提出整改建议；6．定期向主管领导汇报医疗质量状况；7．做好医疗安全管理分析，为院领导决策提供参考；8．学习外院进管理经验，不断提升医疗安全管理水平。
医院运营管理委员会工作制度
医院运营管理委员会工作制度（试行）医院运营管理委员会是医院运营管理的领导和协调机构，负责医院运营管理设计、计划、组织、实施、控制和评价工作。
为确保医院运营管理委员会切实履职，发挥实效，制定医院运营管理委员会工作制度如下：一、工作目标1.通过加强医院运营管理，以新发展理念引领医院高质量发展，落实现代医院管理制度。
2.通过加强医院运营管理，深化公立医院综合改革，构建维护公益性、调动积极性、保障可持续的新运行机制的内在要求。
3.通过加强医院运营管理，加强供给侧结构性改革，有效提升医疗、教学、科研、预防等核心业务供给效率。
4.通过加强医院运营管理，缓解公立医院经济运行压力，提升内部资源配置效率和运营管理效益。
二、工作职责（一）委员会工作职责1.负责建立完善医院运营管理组织框架体系和各项规章制度。
2.明确医院运营管理重点任务，确定医院运营管理年度工作目标、指标和计划。
3.审议医院运营管理分析评价报告，对医院运营管理工作提出意见和整改措施。
4.落实保障措施，在医院运营管理工作推进过程中，加强指导，跟踪问效。
5.建立内部协调机制，解决运营管理中的实际困难，确保运营管理工作有效实施。
（二）委员会办公室工作职责1.建立健全委员会工作机制，拟定年度委员会重点工作，编制委员会年度工作计划。
2.提出完善运营管理流程、优化资源配置、绩效考核指标等意见建议。
3.反馈实施过程中遇到的问题，协调推动各项运营管理措施任务有效落实。
4.组织开展运营效果分析评价，撰写运营效果分析报告等。
（三）职能部门运营管理工作职责1.完善本部门职责范围的医院运营管理各项制度，包括人力资源管理、空间和设施设备管理、绩效管理、财务管理、资产管理、风险防控管理、信息化管理等各项制度。
2.根据医院运营管理重点任务，制定本部门工作重点和具体工作计划，分解细化运营管理目标和任务，层层落实主体责任，确保各项任务有效落实。
3.定期开展本部门运营监控、执行检查和分析评价，动态掌握和评价运营管理工作进展及实施效果，对医院运营管理中的实际问题提出建议，定期编制本部门运营管理评价分析报告。
医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责
医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责医疗质量与安全管理委员会是医疗机构中负责医疗质量与安全管理工作的专门组织，其工作制度和职责主要包括以下几个方面。
一、工作制度：1. 委员会成员的组成：医疗质量与安全管理委员会由医疗机构的相关专业人员组成，包括医院行政领导、临床科室主任、医疗质量管理部门负责人、护理部门负责人、医务处负责人、临床药师等。
其中，医院行政领导担任委员会主任，由医疗质量管理部门负责人兼任委员会秘书。
2. 工作机制：医疗质量与安全管理委员会定期召开会议，一般为每月一次，重大事项可根据需要进行临时会议。
会议由主任召集并主持，委员会成员参加。
会议上研究讨论医疗质量与安全管理工作中的问题和重点工作，制定相关政策和指引，监督检查工作的落实情况，并提出建议和改进措施。
3. 文件制度：医疗质量与安全管理委员会制定相关的文件制度，确保工作的规范性和系统性。
包括会议纪要的记录和整理，工作计划和安排的制定，相关决策和政策的发文等。
4. 管理制度：医疗质量与安全管理委员会制定医疗质量与安全管理的相关管理制度，包括不良事件报告与处理制度、质量评估与监测制度、风险管理制度等，确保医疗质量与安全管理工作的有效开展。
二、职责：1. 确定医疗质量与安全管理工作的目标和任务，制定相关的工作计划和安排。
2. 建立和完善医疗质量与安全管理的体系和制度，包括质量控制、质量评估、质量风险管理等。
3. 制定医疗质量与安全管理的相关政策和指引，提出改进建议。
4. 监督检查医疗质量与安全管理工作的落实情况，确保各项工作的有效开展。
5. 提出医疗质量与安全改进的意见和建议，推动相关工作的持续改进。
6. 组织和开展医疗质量与安全培训，提高医疗机构全体人员的质量与安全意识和能力。
7. 审核和评价医疗质量与安全的管理绩效，对医疗机构的质量与安全工作进行绩效考核。
8. 组织医疗质量与安全事故的调查与处理工作，落实相关责任和处罚。
9. 与相关部门进行沟通与协调，与外部专家进行合作，提高医疗质量与安全水平。
医院感染管理委员会工作制度
医院感染管理委员会工作制度
1. 为加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院内感染，提高医疗质量，确保医疗安全，成立医院感染管理委员会。
2. 医院感染管理委员会由院长、分管副院长及感控科、医务科、护理部、重症医学科、手术室、供应室、感染性疾病科、血液肿瘤科、呼吸内科、检验科、放射科、门诊服务中心、采购中心、药剂科等部门负责人组成。
院长任主任委员，分管副院长任副主任委员。
3. 感控科为委员会常设机构，负责日常事务。
感控科科长兼任秘书。
各科室应建立传染病管理小组，科室负责人任组长。
4. 医院感染管理委员会定期或不定期召开会议，每年召开一至两次。
5. 委员会会议由秘书记录，并形成会议纪要存档，对于重大问题应形成专题报告送院长或相关部门处理。
6. 科室医院感染管理小组参照本规定开展医院感染管理工作。
医院工会委员会工作制度
医院工会委员会工作制度I目的充分发挥工会委员会联系职工的纽带和桥梁作用，团结职工把工会组织建设好。
II范围本职责适用于工会委员会。
III制度一、医院工会在医院党委的领导下开展工作。
工会委员会实行集体领导和分工负责相结合的工作制度，重大问题集体讨论决定。
二、通过职工大会、职工代表大会和其他形式，组织职工参与民主管理和民主监督，健全民主管理制度，认真贯彻执行上级工会的决定，负责主持工会的日常工作。
三、按时筹备召开医院职工代表大会，负责做好职工代表大会日常工作，检查、督促职工代表大会决议的执行。
四、制定医院工会的各项工作计划，各种会议的组织实施及各类学习的安排，并做好布置、检查、落实、总结。
五、加强工会干部自身建设，积极开展工会干部教育培训活动，督促医院建立落实职工民主管理制度及职代会各项决议，对医院有关职工切身利益的重大事项参与决策、制定与实施。
六、认真贯彻执行《工会法》、《劳动法》等有关法律、法规,及时了解职工的意见和要求，维护职工的合法权益，充分发挥党联系职工群众的桥梁和纽带作用。
七、每年召开「2次工会委员会会议，总结工会工作，安排布置年度工作计划，参与协调劳动关系和调解劳动争议。
八、组织职工开展劳动竞赛，技术练兵和技术比武活动，努力提高职工思想道德和技术水平。
评选、奖励先进人物和先进集体，总结推广先进经验。
九、加强基层女工组织建设，维护女工合法权益，充分发挥女职工在医院改革发展中的重要作用，定期进行女职工体检及劳动保护大检查。
十、积极开展有益于职工身心健康的文体活动。
关心职工生活，贯彻执行劳动保险条例，组织安排好职工疗养、互济、救济和慰问工作，及时反映解决职工遇到的实际困难。
十一、按上级工会有关规定，收缴、管理和使用好工会经费。
十二、搞好工会信息、统计、调研和文书管理工作。
IV参考依据1.《中国工会章程》（2018年修正）2.《中华人民共和国工会法》（中华人民共和国主席令第57号）3.《中华人民共和国劳动法》（2018年修正）4.《中华人民共和国妇女权益保障法》（2018年修正）。
医院各委员会职责和制度
委员会职责
审议批准医院的年度工 作计划
审议批准医院的重大投 资项目
审议批准医院的学科建 设与发展规划
审议批准医院的员工薪 酬福利方案
审议批准医院的员工培 训计划
制定医院发展战略和规 划
审议批准医院的财务预 算和决算
审议批准医院的医疗质 量安全管理制度
审议批准医院的医疗设 备采购计划
审议批准医院的员工招 聘计划
委员会职责
负责医院信息系统的规划、建设 和管理
组织医院信息系统的安全检查和 风险评估
添加标题
添加标题
制定医院信息管理制度和规范
添加标题
添加标题
协调医院各部门之间的信息共享 和交流
委员会制度
委员会的职责：制定和实施医院信息化建设的规划、标准和规范，监督信息化项目的建设和使 用，组织开展信息化培训和交流等。
委员：医务部、护理部、院感科、门诊部、临床科室主任 职责：负责全面医疗质量管理和监控工作，制定相关政策和制度， 对医疗质量进行评估和改进。
委员会职责
制定医疗质量标准 监督医疗质量执行情况 对医疗质量问题进行处理和改进 组织开展医疗质量评估和考核
委员会制度
委员会职责：制定医疗质量 标准、监督医疗过程、评估 医疗质量等
会议制度：定期召开委员会会议，讨论医疗安全管理工作进展和问题解决方案，及时调整和 完善相关制度
报告制度：委员会成员需定期向委员会报告医疗安全管理工作情况，及时反馈问题和建议， 促进委员会工作的持续改进
07
医院信息管理委员 会
委员会组成
委员会主席：医院院长 委员会副主席：医院副院长 委员会成员：医院各科室负责人 委员会秘书：医院信息科负责人
委员会工作流程：提交申请、组 织评审、审批采购计划、监督使 用情况等
医院各委员会及制度汇编
医院各委员会及制度汇编一、医院各管理委员会职责与制度1. 医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会负责制定全院医疗护理质量标准、质量管理方案，监督、检查、考核医疗护理质量，对医疗纠纷进行调查和处理。
该委员会每季度召开一次会议，并有详细的文字记录。
2. 病案质量管理委员会病案质量管理委员会负责对病历质量进行监督检查、评价，严格病案管理，完善病案信息统计工作。
每月组织一次病历质量抽查，并随时向临床科室及分管院领导反馈病历质量信息。
每季度召开一次例会，研究和解决有关病历质量问题，并有详细的文字记录。
3. 医院感染管理委员会医院感染管理委员会负责贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定预防和控制医院感染的规章制度、诊断标准，并监督实施。
该委员会根据预防医院感染和卫生学的要求，对本医院建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查。
二、医院质量与安全管理委员会工作制度及职责1. 工作制度在院长的领导下进行工作，制定质量与安全标准，对医院各种质量、安全情况进行分析，对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。
医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。
2. 工作职责医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调。
组长由院长担任。
医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。
包括：医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、医学伦理委员会、医疗纠纷调解委员会、科研学术管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会。
三、医院各管理委员会具体职责1. 医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会负责制定全院医疗护理质量标准、质量管理方案，监督、检查、考核医疗护理质量，对医疗纠纷进行调查和处理。
医院各委员会工作制度
医院各委员会工作制度一、总则为了加强医院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，促进医院可持续发展，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本工作制度。
二、组织机构医院设立以下委员会：医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医学伦理委员会、科研学术管理委员会、医疗纠纷调解委员会、医院质量与安全管理委员会。
三、工作制度（一）医疗质量管理委员会1. 制定医疗质量管理标准和流程，监督、检查、考核医疗质量，及时发现问题并提出改进措施。
2. 定期组织医疗质量培训和交流活动，提高医务人员医疗质量意识和技术水平。
3. 负责医疗事故、医疗纠纷的调查和处理，提出处理意见和预防措施。
4. 定期向医院领导和相关部门报告医疗质量情况，为医院决策提供依据。
（二）护理质量管理委员会1. 制定护理质量管理标准和流程，监督、检查、考核护理质量，及时发现问题并提出改进措施。
2. 定期组织护理质量培训和交流活动，提高护理人员护理质量意识和技术水平。
3. 负责护理事故、护理纠纷的调查和处理，提出处理意见和预防措施。
4. 定期向医院领导和相关部门报告护理质量情况，为医院决策提供依据。
（三）医院感染管理委员会1. 制定医院感染管理标准和流程，监督、检查、考核医院感染控制工作，及时发现问题并提出改进措施。
2. 定期组织医院感染控制培训和交流活动，提高医务人员医院感染控制意识和技术水平。
3. 负责医院感染事故的调查和处理，提出处理意见和预防措施。
4. 定期向医院领导和相关部门报告医院感染控制情况，为医院决策提供依据。
（四）病案质量管理委员会1. 制定病案质量管理标准和流程，监督、检查、考核病案质量，及时发现问题并提出改进措施。
2. 定期组织病案质量培训和交流活动，提高医务人员病案质量意识和技术水平。
3. 负责病案事故的调查和处理，提出处理意见和预防措施。
4. 定期向医院领导和相关部门报告病案质量情况，为医院决策提供依据。
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各委员会工作制度
（一）学术委员会工作制度
1、制定医院科研长远发展规划，年度计划、科研发展方向、科研制度和管理办法提出意见和建议。
2、推动院内外学术交流和合作研究，促进、协调跨学科、跨单位间的联合、协作，审核新技术项目的引进与运用。
主任委员可根据工作需要，临时召开部分或全体委员会议，商讨、决定医院有关学术问题及委员会相关事宜。
学术委员会主任不在院期间，由副主任委员代替主任主持学术委员会工作。
3、遵从“公正、公开、公平”的原则，对科研项目的重要性、科学性、可行性等情况提出科学、公正、客观的意见。
4、对医院科研课题立项、成果申报及协作项目进行论证，提出建议。
5、负责新技术项目立项论证、对组织实施中的有关问题提出意见和建议。
6、准时参加医院学术委员会例会及活动，定期召开会议，就医院同期的科研问题进行探讨。
学术委员会全体会议实行例会制，每年至少召开4次全体委员会议。
在讨论决定重大事宜时，参加会议的委员不得少于全体委员的三分之二。
7、对发表论文、文章的奖励进行讨论、提出具体奖励建议。
8、对年度新技术项目、科研项目的奖励提出建议。
9、遵守科研保密制度。
（二）医学伦理委员会制度
1、贯彻国家医疗法律、法规、规范，遵从社会伦理道德、价值观念，尊重患者的各项权益。
2、促进医疗事业健康发展，提高医疗品质，保障病人权益，增进国民健康。
3、定期举办医学伦理研讨会与医学伦理讲座。
4、解答患者或家属对医疗中涉及医学伦理的困惑及问题的咨询。
5、向临床医务人员提供最新的医学伦理知识。
6、讨论医疗中涉及医学伦理的问题，以决定治疗措施。
（三）医疗质量管理委员会工作制度
1、贯彻执行国家医疗护理质量管理的医疗政策法规。
2、制定和修改医院质量管理方案，医疗质量管理标准，监测办法、考核指标、奖惩措施。
3、定期组织检查医疗质量控制管理制度、规定等的执行情况。
4、定期或不定期召开会议，听取有关工作汇报，研讨有关质量管理工作中的新问题，提出改进意见，每季度整理医疗质量方面存在的问题提交院长办公会研究。
5、定期组织开展全员质量教育，提高职工的质量意识。
（四）医院感染管理委员会工作制度
1、贯彻执行医院感染管理的有关医政法规。
2、制定医院内感染控制规划，制定和修改防止院内感染的规定及制度。
3、讨论决定建立感染管理人员的培训和全员宣传教育工作。
5、定期组织讨论医院感染管理人员的培训和全员宣传教育工作。
（五）感染管理委员会会议制度
1、每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决2～3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；
2、会议由感染管理委员会主任主持；主任委员不能出席时，由主任委员委托医务部长主持。
3、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；
4、出席人员不得少于委员会总人数的3/4；
5、感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室须遵照执行；
6、委员会秘书负责进行会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。
（六）病案管理委员会工作制度
1、贯彻执行卫生行政部门有关病历档案工作的规定、条例。
2、制定和修改医院病案管理的规章制度。
讨论决定病案管理的有关事项。
3、指导、督促全院医师严格按病案书写规范等书写病历。
4、监督、指导医院病案管理工作，定期或不定期进行检查。
5、定期组织对全院病历质量进行检查、考评，及时通报情况，发现问题，及时讨论解决。
（七）药事管理委员会工作制度
1、组成
药事管理委员会由业务院长（任主任委员）、药剂科主任（任副主任委员）和各有关医疗科室主任或有经验的医、药、护理人员（任委员）组成。
2、任务
⑴积极宣传和认真贯彻执行药品管理的有关法律法规。
⑵根据《国家基本药物》、《国家医疗保险用药》和《新农合药品》等相关目录，定期修订本院《基本用药目录》《处方集》药品品种范围。
⑶审定新药新制剂的选用，淘汰疗效差、不良反应严重的药品和制剂，由药剂科提名，报委员会审批。
⑷审议和监督本院用药计划，药品年度预算及其执行情况。
⑸检查病区药品管理消耗情况以及药剂科药剂质量情况。
⑹对医护、药剂人员用药合理性进行考核及处方点评。
⑺及时研究处理药疗事故、严重用药差错及其他医疗用药的重大问题。
3、活动内容和方式
⑴定期或不定期组织药师查阅病历、医嘱处方，检查合理用药情况；进行处方和病历用药分析，不断提高医生用药水平。
⑵定期检查药品管理情况，特别是麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、贵重药品的使用、保管和消耗情况。
及时纠正和处理滥用成瘾、积压变质等违反制度和管理不善的情况。
⑶要求药剂科对门诊和临床各科差错处方进行登记，及时转给有关科室，作为考核医生的依据之一。
⑷建立药物不良反应登记制度，按《药品不良反应监测管理办法（试行）》的规定的内容定期向药监部门报告。
⑸根据医院实际情况，由主要科室提出基本用药范围，经本委员会汇总讨论审定，确定本院的基本用药目录。
根据应用情况，每三年修订一次。
增删品种不超过2%。
⑹检查医院普通制剂室的质量控制情况和药品检验室的检验记录、报告，了解制剂合格率。
研究不合格或合格率低的原因，加强普通制剂室生产中的质量控制、不断提高配制质量。
⑺组织医院药学学术活动，如举办药学进展、新药介绍、药物评价、药品法律法规等讲座，与医护人员进行交流。
（八）输血管理委员会工作制度
1、认真组织全院职工学习、贯彻执行国家输血管理的法律及相关规定。
2、负责组织制定，完善医院输血管理办法，并实施输血监督、检查和指导工作。
3、定期组织开展无偿献血和成分输血的宣传教育，组织义务献血，提高职工无偿献血和成份输血的认识。
4、负责审查修改输血质量管理办法和输血安全检查、考核，确保医疗安全。
5、做好调查研究，定期作出输血用量、血液质量和输血安全分析，为院领导相关决策提供依据。
（九）职工教育培训委员会工作制度
职工教育培训委员会是在院长领导下，由院内临床、职能部门组成。
1、职工教育培训委员会机构
委员会设主任委员1人，副主任委员2人，委员若干人，另设秘书处，负责委员会的日常工作。
秘书处原则上设在职工培训部。
委员会成员任期3年，期满后根据工作需要进行改选，任期内可对人员个别调整。
2、职工教育培训委员会的任务
⑴拟定医院职工培训长远规划。
⑵提出职工培训政策和管理办法的意见和建议。
⑶对外出进修、参观学习人员的资质进行审核，对外出进修、参观学习、参加学术会议人员进行考核。
⑷提出培训方式、方法的意见和建议。
3、职工教育培训委员会委员基本条件
⑴具有良好的科学道德，能够独立、客观、公正、实事求是地提出建议和意见。
⑵有较高的学术技术水平，熟悉本领域或行业的最新进展。
4、职工教育培训委员会委员评选程序
职工教育培训委员候选人员采取个人申报自荐、全院各学科推荐、院领导提名三种方式产生，由大科医护人员投票选举产生。
每届任职期满前三月，进行下一届委员的推选工作，经推选出的候选人由上一届培训委员会进行资格审查，最后由院长决定。
人员选择应体现老中青结合、基础与临床结合、管理与专业结合的原则。