宫腔镜手术前知情同意书
宫腔镜检查术知情同意书
宫腔镜检查术知情同意书
姓名：年龄：诊断：
宫腔镜检查术是对宫腔内病变及宫颈病变进行诊断的微创检查手段，它可以直视观察宫颈、宫腔病变，对可疑病变进行定位活检。
但是宫腔空间狭小，宫璧血运丰富，子宫病变造成子宫正常解剖改变，检查过程中可能出现下列情况：
1、出血
2、穿孔及其它脏器损伤
3、人流综合症
4、空气栓塞
术后可能出现以下情况
1、出血
2、感染
了解此项内容是医患双方共同的责任。
医生在操作过程中,严格遵守治疗规则。
最大限度避免上述意外情况发生，由于患者健康状况，个体差异及一些不可预测的因素，宫腔镜检查术仍有意外发生的可能，医生将及时处理，必要时修补损伤。
希望患者及家属能够理解及接受。
患者签字证明：(1)我已经看过本协议所述；(2)我要求进行宫腔镜检查术，(3)我理解并同意协议书对我解释的宫腔镜检查术过程，包括宫腔镜检查术的危险性；(4)因此我签字如下：
患者签字：医师：
签字日期：日期：。
宫腔镜取胚术知情同意书
宫腔镜取胚术知情同意书尊敬的患者：您好！在您决定接受宫腔镜取胚术之前，我们需要您详细了解该手术的相关信息，并在此基础上签署本知情同意书，以确保您对手术的风险和可能的后果有充分的了解和认知。
一、手术目的和适应症宫腔镜取胚术是一种常见的辅助生殖技术，旨在帮助那些因不孕不育问题无法自然怀孕的夫妇实现生育愿望。
该手术适用于以下情况：1. 输卵管堵塞或功能异常：如输卵管积水、输卵管炎症等导致卵子无法顺利通过输卵管进入子宫。
2. 子宫内膜异位症：子宫内膜异位症是指子宫内膜在子宫外生长，可导致疼痛、月经不调和不孕。
3. 子宫肌瘤：子宫肌瘤是一种常见的良性肿瘤，它可能干扰受精卵的着床，导致不孕。
4. 其他原因：如子宫内膜息肉、子宫内膜腺肌症等。
二、手术过程宫腔镜取胚术是一种微创手术，通过腹腔镜和宫腔镜的联合使用，医生可以观察子宫腔内的情况，并进行取胚操作。
手术一般分为以下几个步骤：1. 麻醉：手术通常采用全身麻醉，以确保您在手术过程中不会感到疼痛或不适。
2. 穿刺：医生将在腹部进行一个小切口，然后将宫腔镜插入子宫腔内，以便观察子宫内膜的情况。
3. 取胚：一旦医生确定卵子的位置，他们将使用特殊的工具将卵子取出，并将其保存在实验室中进行后续的辅助生殖处理。
4. 结束手术：手术结束后，医生会将宫腔镜从子宫内取出，并缝合腹部切口。
三、手术风险和并发症宫腔镜取胚术是一种相对安全的手术，但仍存在一些风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能会出现轻度出血，但通常可以通过止血措施控制。
2. 感染：手术可能会导致子宫内膜感染或其他细菌感染，但我们会采取预防措施，如使用抗生素来降低感染的风险。
3. 损伤：手术过程中可能会导致子宫、卵巢、输卵管等器官的损伤，但这种情况相对较少见，且通常可以通过手术修复。
4. 异位妊娠：手术后，可能会发生胚胎植入子宫外的情况，即异位妊娠。
这种情况需要及时诊断和处理。
5. 其他并发症：手术还可能导致腹部肿胀、恶心、呕吐等一些常见的不适症状。
内镜手术知情同意书
名称：内镜手术知情同意书制度编号： YW编写：段永惠归属部门：医务部制定日期： 2016-02-20审核：张燕丽修订日期 : 2016-03-01批准：医院制度管理委员会版本号： 1 页码：内镜手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号:疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需进行口宫腔镜口腹腔镜手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属内镜手术可能发生以下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同客户的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险；2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；3.此手术可能发生的风险：1）出血；2）脏器损伤；3）感染；4）宫颈、宫腔粘连、腹腔粘连；5）栓塞；6）手术失败；7）其它不可预料的情况；4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大；5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据客户的病情，客户可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医生陈述：1、我充分知晓该治疗方案的风险，已做好预防防范风险的准备及风险发生后的各种应急处理措施准备。
2、我已经告知客户将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了客户关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分客户知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
1.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
2.我理解我的手术需要多位医生共同进行。
3.我并未得到手术百分之百成功的许诺。
宫腔镜检查与知情同意书
宫腔镜检查与治疗同意书我已知晓宫腔镜检查临床应用广泛，操作安全、结果可信，他能进一步明确我的病情，但在检查和治疗过程中，仍有意外或并发症发生的可能，如：损伤、出血、感染、空气栓塞、心脑综合症、输卵管破裂、药物过敏、心脑血管意外等危机生命的可能。
根据病情，术中可能需要诊刮、上环、活检等相关治疗。
意见患者签名身份证号联系方式家属签字（关系）身份证号年月日·····································································检查须知：1、自备卫生纸一卷；2、取宫腔异物的患者须提前一天预约；3、要求静脉麻醉的患者需禁食水4-6小时；4、子宫畸形的患者必要时需预约书中彩超，联合检查；5、有合并症的患者需提前告知病情并提供近期检查结果；6、幼女、未婚患者及老年患者如需软镜检查须提前一天预约并由监护人陪同；超过60岁患者最好提供近期心电图报告；7、必须提供3个月内的病毒检测结果，外院化验单需加盖“结果公认医疗机构”印章。
宫腔镜手术知情同意书模板
宫腔镜手术知情同意书模板患者姓名年龄床号住院号术前诊断手术指征拟定手术名称拟行麻醉方式拟定手术医师拟定手术日期年月日根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，手术医生将严格按照操作规范进行手术，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医生不能向您承诺手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：□ 1.麻醉并发症（另由麻醉师详细告知）；□ 2.手术可能引起宫颈裂伤，需进行修补；□ 3.手术可能引起子宫穿孔、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补；□ 4. 术后可能发生子宫内膜、盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等；□5.术中可能发生心-脑综合征，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等；□ 6.用葡萄糖液体做膨宫介质时，可能引起体液超负荷综合征而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡；□7. 宫内节育器已穿出宫腔进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠管，则须行开腹或腹腔镜手术，做子宫切开取环或子宫切除术、膀胱修补及肠修补等；□ 8. .粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后其他部位有肌瘤发生的可能；□ 9.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能；□10.子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，一次不能将肌瘤全切除，日后需配合药物治疗或再次手术；□ 11输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通液时可能发生输卵管破裂；□ 12.子宫内膜息肉切除后其他部位有发生可能；□13.术后病理报告若提示为恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定下一步治疗方案；□ 14.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出；□ 15. 静脉空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡□16.对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅做探查术；□ 17. 术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血；□18.由于医学科学的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的并发症和意外；□19.术中还可能出现一些难以预料的情况，这时可能要扩大手术范围，或者要做一些上面没有提及的手术；□20.本手术提请患者及家属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医生的告知表示完全理解，并愿意承担手术风险，经慎重考虑，我决定做此手术。
宫、腹腔镜手术同意书样式
7．原有糖尿病、心、脑血管等疾病恶化的可能；
8．如为输卵管妊娠须切除一侧输卵管时，术后怀孕几率会减少50%。保留患侧输卵
管时有再次发生宫外孕的可能；亦有出现输卵管持续性妊娠的可能；
9．不孕症手术不能绝对保证将输卵管疏通，亦不能保证100%受孕，即使受孕，有发
代理人签名：与患者关系：
医师签名：年月日时分
气肿、气胸、二氧化碳气体栓塞、高碳酸血症、下肢深静脉血栓形成及栓塞的可能；
4.与宫腔镜操作相关的并发症如：子宫穿孔、术中出血、TURP综合征、心脑综合征等；
5．术中发现病变与术前诊断不相符时、或病变在腔镜下难以完成时需更改手术方案或
中转开腹手术；
6．术中发现有其他病变需同时治疗时（须征得家属同意），如：卵巢肿瘤、系膜囊肿、
生宫外孕的可能；
10．如为子宫肌瘤剔除手术，术后有子宫肌瘤复发的可能；
11．术后感染、肠粘连、盆腔粘连，以及粘连分解后再次粘连的可能；
12．术后病检如为恶性病变，需行二次手术及放疗、化疗。术后病变有复发、转移的
可能，且预后不良；
13．其他无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。
以上情况医师已告知我，我同意手术。患者签名：
东莞市长安镇乌沙医院
宫腔镜、腹腔镜手术知情同意书
姓名：性别：女年龄：岁婚1.宫腔镜探查术。2.腹腔镜探查术。3.宫、腹腔镜联合探查术。
术中和术后可能发生的并发症及意外告知如下：
1．麻醉意外；
2．术中、术后出现宫腔内、腹腔内出血或出血性休克危及生命的可能；
3．邻近脏器的损伤，如：血管、输尿管、膀胱、肠管等。二氧化碳气腹时会发生皮下
宫腔镜检查同意书
妇科宫腔镜检查、手术知情同意书姓名性别年龄住院号床号术前初步诊断：手术方式：患者拟定于年月日施行手术，由于手术可能发生的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1.损伤：宫颈撕裂、子宫穿孔、输卵管破裂或输卵管妊娠穿孔、甚至肠管、泌尿道、血管的损伤，则需开腹手术修补；2.出血：子宫出血，甚至腹腔大血管出血，严重可能危及生命；3.膨宫并发症：CO2气栓、气腹或过度水化综合症、过敏等；4.心脑综合症：严重可引起心跳骤停；5.电切割对宫壁甚至周围脏器造成灼伤；6.手术失败；7.术后复发、宫腔粘连；8.宫腔镜检有造成子宫内膜癌细胞播散的危险。
说明：本医师针对患者病情，已告知目前可行的治疗方案，且说明优缺点。
医患达成一致，选择上述方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已向患者（或亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
医生签字：年月日时患者手术签字同意书本人系患者（或亲属、授权委托人），因患疾病在贵院治疗，经医生向我说明各种治疗方案的优缺点，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计条）风险，同意医师实施前述手术方案，同时授予委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
以上说明我已充分理解，目前以及以后不再对上述问题提出异议。
患者意见：患者（授权委托人）签字：患者近亲属签字：签字亲属与患者的关系：年月日时。
宫腔镜检查治疗知情同意书
医院妇产中心宫腔镜检查治疗知情同意书一、患者性别年龄床位住院号二、术前诊断三、拟定手术方案四、手术指征（理由）五、手术的危险或并发症包括以下内容但不限于以下内容（选择的打“√”不选择的打“×”）1、手术可能引起宫颈裂伤需行修补。
2、术中可能引起子宫穿孔、腹腔出血、肠子或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补。
3、术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血。
4、术中可能发生心—脑综合症，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等。
5、用CO2作膨宫介质时，可能气体逸入血管致患者心率不齐、心衰、酸中毒等危及生命，也可能引起CO2气栓致患者死亡。
6、用葡萄糖等液体作膨宫介质时，可能引起水中毒而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、衰甚至死亡。
7、输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通夜时可能发生输卵管破裂。
8、宫腔粘连分解后有再次粘连的可能。
9、子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，所能承受的手术时间不足以一次将肌瘤完全切除日后需配合药物治疗或再次手术。
10、黏膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后有肌瘤复发可能，必要时需配合药物治疗。
11、黏膜下的肌瘤肉眼不能发现，则无法作肌瘤切除术，而仅能作部分内膜切除，以求能减少月经量。
12、子宫内膜息肉切除后有再次复发可能。
13、术后病理报告提示为子宫恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定是否再次手术及手术范围。
14、宫内节育器断裂、变形或放之过久，可能无法在宫腔镜下完整取出。
15、宫内节育器已穿出宫颈进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠子，则需行开腹或腹腔镜手术，作子宫切开取环或子宫切除术，膀胱切开修补及肠修补术等。
16、对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅作控查术。
17、术后可能发生子宫或盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等。
18、术中还可能会出现一些难以预料的情况，这时可能要扩大手术范围，或者要做一些上面没有提及的手术。
19、由于医学科学技术的局限，可能出现上述提及的、难以预料的医疗并发症和意外。
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宫腔镜手术前知情同意书
患者姓名性别年龄床位住院号
术前诊断手术方式
手术指征
同所有常规手术一样，宫腔镜手术术中术后也有发生并发症的可能，这些可能包括：
1.手术可能引起宫颈裂伤需行修补。
2.手术可能引起子宫穿孔、腹腔出血、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补。
3.术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血。
4.术中可能发生心—脑综合症，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等。
5.用葡萄糖等液体做膨宫介质可引起水中毒而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡。
6.输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通液可能发生输卵管破裂。
7.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能。
子宫内膜息肉切除后有可能复发。
8.由于子宫肌瘤过大，所承受的时间不足以一次将肌瘤完全切除，日后需配合药物治疗或再次手术。
9.粘膜下肌瘤肉眼不能发现者无法做肌瘤切除，仅能切除部分内膜，以求能减少月经。
10.粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后有肌瘤复发可能，必要时需配合药物治疗。
11.术后病理报告提示为子宫恶性肿瘤，需根据具体情况决定再次手术及手术范围。
12.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出。
13.宫内节育器已穿出宫腔进入基层或盆腔内其他脏器，则需行开腹或腹腔镜手术。
14.对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能无阳性发现，仅作探查术。
15.术后可能发生子宫或感染而出现发热、腹痛、阴道流血。
16.术中可能会有难以预料的情况可能要扩大手术范围，或要做以上没有提及的手术。
17.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。
作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施手术。
患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。
我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行手术；③我理解并同意协议书对我解释的手术过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：
时间患者签名患者家属签名
医师签名。