长期昏迷的促醒治疗

长期昏迷的促醒治疗
概述
在我国脑外伤引起的长期昏迷患者每年以 5-10万人的速度递增，长期昏迷患者“死 不了，活不好”的状态，给国家和社会带 来了严重的经济负担和压力。 随着研究的深入，近年来对长期昏迷有了 新的认识，治疗上取得了一定的进展。本 文就脑外伤引起的长期昏迷的有关问题综 述如下
1.基本概念
3.3高压氧治疗（Hyperbaric Oxygen,HBO）
HBO疗法是指大于1个标准大气压(lata)的高压氧舱内间 断吸入100%氧的治疗方法。 临床实践证实高压氧可以①纠正脑缺氧，维持神经细胞 的能量供应。②降低颅内压，减轻脑水肿。③改善脑微 循环。④改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷觉醒。 潘贺葵等采用自身对照的方法治疗59例PVS患者，结果 与治疗前相比较总有效率为74.6%且治疗72次以上者疗 效显著提高。 目前认为，高压氧治疗开始越早、疗程越长，效果越好。
3.促醒治疗
治疗原则 ①防治联合伤。脑损伤患者常合并颅脑以外的损 伤，如果其它系统的损伤得不到良好的治疗，将 会影响患者苏醒，甚至会加重脑损害 ②脑保护治疗。PVS患者的神经细胞会发生脑代 谢紊乱、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变， 故早期、足量使用神经营养药物保护脑神经细胞， 可以避免脑细胞进一步受到损害。
3.促醒治疗
治疗原则 ⑤预防和控制高热。患者由于下丘脑体温调节功能紊乱 或感染引起的高热对脑神经的损害严重，对意识的恢复 不利，应采用物理降温、药物降温或联合使用 。 ⑥预防和控制癫痫。脑外伤后极易引发外伤性癫痫，癫 痫尤其是大发作，可以加重神经细胞缺血缺氧。故对癫 痫应早预防、早治疗。但抗癫痫药物有镇静作用，长期 大量使用反而会加剧患者的意识丧失，有报道称抗癫痫 药和解痉药都被认为对PVS的恢复不利。即使使用，也 应使用较小剂量 。
2.发病机理
重型颅脑损伤所致的PVS，绝大多数学者认为是 脑干上行网状激活系统神经轴突损伤所致（但确 切的昏迷-清醒“路线图”尚不清楚）。 意识包括意识的内容和意识的开关系统，意识的 “开关系统”包括特异性上行投射系统和非特异 性上行投射系统。后者主要指脑干网状结构的上 行网状激活系统。意识的“开关系统”可以激活 皮质，并使之维持兴奋，使机体处于觉醒状态， 意识的内容即大脑皮质的高级活动。 意识的内容和“开关系统”两者任何一种受到损 害，意识就会发生障碍。
总结
尽管目前国内外对长期昏迷的治疗方法较 多，但目前还没有发现可加速患者恢复感 知能力的特异性治疗方案。 所以，对长期昏迷患者单纯依靠一种治疗 是不够的，应早期积极实施综合治疗方能 收到满意的疗效。
3.2中医药治疗
中医药作为祖国医学的经典，其在治疗PVS中的基本原则为：“扶 正祛邪，扶正以易肾填精，补气养血为主，祛邪以祛淤血、化痰浊、 通经络为主，以达到肾精足、脑髓充、淤浊消，从而恢复神志。” 国内孙秀娥有报道使用安宫牛黄丸，1丸，3次/日，对PVS促醒取得 较好疗效。 针灸治疗PVS拓展了针刺治疗病种的范围。在辨证的基础上确立治 疗原则：“脑为髓之海，其输上在其盖，下在风府。”在穴位的选 择时，主要以头面部、冲、任、督脉及经验穴为主。在针法、炙法 方面，我们选用头皮针、面针、毫针长留法、电针法及炙法等。每 日针灸1次，10天为1个疗程。结果显示：针灸治疗PVS总有效率为 82%，且病程越长，有效率越低；治疗在11-15个疗程者效果最佳， 短疗程的治疗意义不大。
3.1.2胆碱能激动剂
最近从我国石杉科植物千层塔中分离出一种生物碱-石杉 碱甲，是一种高效胆碱酯酶抑制剂，对改善认知、记忆 及行为作用明显。 其他促醒的抗胆碱酯酶类药物还有他克林、维那克林等。 常用的胆碱能激动剂为胞二磷胆碱，其使用方法为：静 滴1次/日，每次250-1000mg加入5%的葡萄糖液500ml 稀释后静滴；或肌注250mg,2次/日。它能增强有关的网 状结构功能，对锥体束起兴奋作用。使受损的运动功能 得以恢复，还可扩张血管床，增加脑血流量。
3.促醒治疗
治疗原则 ⑦加强营养。昏迷患者的能量消耗是正常 人的140%-250%，足够的营养支持是昏 迷患者康复的基本条件 。 ⑧防治并发症。加强翻身，叩背及皮肤护 理以防止褥疮发生；使用胃黏膜保护剂预 防应急性溃疡；行脑室-腹腔分流术治疗脑 积水等。
3.1药物促醒
目前发现对PVБайду номын сангаас促醒治疗有作用的药物主 要有儿茶酚胺激动剂，胆碱能激动剂（包 括抗胆碱酯酶抑制剂）和其他一些药物。


3.5其他疗法
①音乐治疗。 ②亲情疗法。Delong报道PET检查听母亲讲故事的患者，发现其扣 带回、有册颞中回和运动前皮层的脑血流量增加，比对照组（非语 言的声刺激）要高。 ③按摩治疗，杨会道报道，对PVS患者采用头颈部、面部、口内、 四肢、腹部、腰背部等各部穴位按摩，适当配合支持疗法，证实按 摩促醒PVS病人是有效措施。 ④环境刺激，可以通过大脑接受外界信息的五个感觉通路（视觉、 听觉、嗅觉、味觉和触觉）和物理活动来进行。 ⑤超声波治疗。 ⑥神经干细胞、基因治疗以及胚胎脑组织移植是目前研究的热点， 但离临床应用还有一段距离。
3.促醒治疗
治疗原则 ③保持呼吸道通畅，保证供氧。由于昏迷患者的 咳嗽反射和吞咽反射变浅或消失，呼吸道的分泌 物难以有效排出，易导致呼吸道梗阻和吸入性肺 炎。必要时应予以行气管切开或呼吸机辅助呼 吸。 ④防治感染。昏迷患者抵抗力低下，易引起肺部、 尿道感染及下肢深静脉血栓的形成。故应选用广 谱抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小为宜。
3.4电刺激治疗
神经电刺激包括脊髓电刺激（Spinal Cord Stimulation,SCS），深部脑刺激（Deep Brain Stimulation,DBS,俗称“大脑起搏器”），周围神经刺激，包括正中神经刺激 （Medianus Nervi Stimulation，MNS）,迷走神经刺激（Vagus Nervi Stimulation,VNS）等。 自从日本Komai 1982年开展颈部脊髓硬膜外刺激（cervical Spinal Cord Stimulation,cSCS）催醒PVS以来，神经电刺激促醒PVS较多的应用于临床。1996 年Hirata[11]首次报道应用改良的SCS法（腰穿法植入刺激电极）治疗10例PVS患者， 其中4例患者最终能与外界交往。Kanno总结治疗的130例PVS中56例（43%）意识 恢复，另有23例的GCS评分提高了5分，目前认为SCS总有效率在20%-40%。DBS 则是通过；立体定向技术将针状电极置入非特异丘脑核和/或中脑网状系统核。而 Yamamoto应用DBS治疗PVS25例，其中7例能与他人交流，但仍长期卧床。上述两 种方法，基础和临床实验研究均取得了较好的疗效。MNS是将盘状电极置于双侧腕 关节掌面给予电刺激。Tanaka对近3年16例PVS患者行MNS治疗，4例恢复至中度残 废（MD），4例恢复至重度残废（SD），8例可执行简单命令。MNS与SCS、DBS 相比具有非创伤性、无并发症、易操作且费用低廉等优点。VNS则需手术自颈部分 离出迷走神经，环状电极包饶后外接电刺激，该技术尚处于临床研究阶段。 对于昏迷病人只要病情许可，应尽可能早的进行神经电刺激治疗。




目前对长期昏迷或植物状态的定义仍没有一致的意见。有人认为脑创伤患 者伤后持续昏迷1月以上称为长期昏迷，也有人认为颅脑创伤患者伤后持续 昏迷2周以上就属于长期昏迷。 美国神经病学院（American Academy of Neurology,AAN）对植物状态的 临床定义是：“身体周期性清醒和睡眠，但是没有任何具有认知或能够对 外界的事情或刺激所表达出行为或大脑新陈代谢的证据。”当这种认知丧 失持续超过一段时间后，这种情况被称为持续性植物状态(Persistent Vegetative State,PVS)。这一称谓是Jennett和Plum于1972年首创的。 美国PVS多学科研究组于1994年提出PVS的定义是：“患者完全丧失对自 身及周边环境的认知，丧失语言理解和表达能力，二便失禁，有睡眠-觉醒 周期，下丘脑及脑干自主神经功能完全或部分保留。” 对于诊断PVS的最短时间，目前也未统一，日本学者Ohta和Higashi主张植 物状态患者必须超过3个月才能诊断为PVS。Bricolo主张外伤昏迷后1年才 能诊断为PVS。而美国学者则提出创伤或非创伤性脑损伤后持续处于植物 状态1个月，即可诊断PVS。我国倾向于日本学者将创伤性脑损伤后3个月 未清醒者确定为PVS。 本文指的长期昏迷就是PVS。
3.1.1儿茶酚胺激动剂



脑损伤后可引起中枢多巴胺神经元及通路破坏，导致多巴胺合成减少儿茶 酚胺神经冲动传导受影响。儿茶酚胺激动剂能减轻抑制。另外，兴奋中枢 神经系统可以使脑血流量增加，提高脑灌注压。 国内张宏等报道从昏迷2个月左右开始由鼻饲管注入嗅隐停2.5mg和美多巴 0.25g，3次/天，10天为1疗程，每个疗程结束后每次增加2.5mg嗅隐停和 0.25g美多巴，最大剂量为：嗅隐停20mg、美多巴2.0g，3次/天。最大剂 量治疗两个疗程后逐渐减量至维持量（开始量）。伤后半年采用GOS评定 治疗结果显示：催醒治疗组与常规对照组相比：催醒治疗组伤后6个月 GOS评分恢复良好者9例，占30.0%；中残和重残者各7例，占23.3%； PVS者8例，占26.7%。常规对照组恢复良好者4例，占19.1%；中残3例， 占14.2%；重残7例，占33.3%；PVS者11例，占52.4%。催醒治疗组与常 规对照组比较有显著差异（P〈0.05）。 其原理是美多巴在体内可以转化为多巴胺和去甲肾上腺素，补充正常递质 的不足；溴隐停则是选择性作用于多巴胺受体的突触后膜使其增强对多巴 胺的敏感性，增强多巴胺的疗效。Horiguchi等对曾报道长期服用金刚烷胺， 临床及脑电图均有好转，其机理是加强多巴胺的合成与释放，减少其摄取。
3.1.3其他药物
盐酸纳洛酮（金尔伦）全国多中心双盲临床研究课题组 对盐酸纳洛酮（金尔伦）治疗急性颅脑损伤病人随机双 盲多中心前瞻性临床研究证实盐酸纳洛酮（金尔伦）治 疗组疗效明显优于安慰剂组（P〈0.05〉，且通过剂量效应的研究认为0.3mg/Kg，盐酸纳洛酮是最合适的临床 使用剂量。对颅脑损伤患者，按0.3mg/Kg体重，连用3 天，第4日至第10日统一剂量为4.8mg/天，共用10天。 虽然文献报道中尚未见单独使用神经生长因子、神经节 苷酯、脑复康、脑活素、脑苷肌肽、克脑迷、氯酯醒、 细胞色素C、ATP、尼莫地平、银杏叶制剂等对PVS的 预后转归的积极疗效，但在综合治疗中又常使用此类药 物。