超声诊断学-16-血管-游宇光

第六章血管游宇光第一节颈部血管一、正常颈部动脉超声表现颈动脉 1、正常颈动脉管径左、右对称，管壁分为三层结构，由内膜、中层和外膜三层组成。

内膜回声较低，纤细光滑，连续性好，呈线状光带，中层为暗区带，是三层中较宽的一层，外膜为血管壁最外层，呈明亮光带，管壁厚约为0.1cm。

2、颈动脉血流为层流，流向头侧，并充盈于整个管腔，仅在颈总动脉分叉处和颈内、外动脉起始部可见轻度紊乱的血流信号。

管腔中央为色彩明亮的高速血流，靠近管壁为色彩黯淡的低速血流。

3、颈内动脉循环阻力小，收缩期频谱上升陡直，而舒张期下降缓慢，整个舒张期均有较多的血流信号。

颈外动脉循环阻力大，收缩期频谱上升陡直，而舒张期下降也快，这样舒张期仅有较少的血流信号。

颈总动脉具有上述两者的特征，循环阻力介于两者之间，收缩期有两个峰，整个舒张期存在血流信号。

4、正常测值正常颈动脉内径及内膜—中层厚度测值各年龄组的比较见表10—1。

颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉三者内径比较，其大小依次为颈总＞颈内＞颈外动脉。

表10—1 不同年龄颈动脉内径及内膜—中层厚度测值（χ±s）（单位：mm）项目20～39岁40～59岁≥60岁颈总动脉 5.95±0.47 6.05±0.61 6.64±0.74颈外动脉 4.24±0.48 4.19±0.51 4.47±0.44颈内动脉 4.88±0.49 4.95±0.59 5.21±0.39 内膜—中层厚度0.53±0.12 0.61±0.1 0.7±0.12 引自周永昌，郭万学主编.《超声医学》.第四版，2003.802页.表10—2 正常人颈总、颈内、颈外动脉血流参数测值（χ±s）（单位：cm/s）SPV EDV RI 颈总动脉91.3±20.7 27.1±6.4 0.70±0.05 颈内动脉67.6±14.3 27.3±6.4 0.59±0.06 颈外动脉70.9±16.1 18.1±5.1 0.74±0.09 引自徐智章，张爱宏主编.《外周血管超声彩色血流成像》.1999.99页.表10—3 颈内及颈外动脉的鉴别颈内动脉颈外动脉位置/方向后外侧前内侧颅外分支无有管径大小大小频谱多普勒低阻型高阻型短暂叩击同侧颞浅动脉无出现“锯齿”状波引自徐智章，张爱宏主编.《外周血管超声彩色血流成像》.1999.98页.颈总、颈内、颈外动脉三者血流速度比较，收缩期峰值流速（SPV）依次为颈总＞颈外＞颈内，而舒张末期流速（EDV）则是颈内＞颈总＞颈外。

根据多普勒频谱曲线分析所测量的血流参数，计算以下指数和比值：（1）阻力指数（RI）计算方法为（SPV—EDV）/SPV。

颈总、颈内、颈外动脉的血流阻力指数比较依次为颈外＞颈总＞颈内。

正常颈动脉阻力指数为0.5～0.75，若RI大于0.75提示外周阻力增加，小于0.5则表示降低。

（2）颈内动脉与颈总动脉收缩期峰值流速之比（VICA /VCCA）正常者＜0.8。

此比值1.5～1.8提示狭窄程度达50%，＞1.8则狭窄程度＞60%，该指标对判断管腔狭窄程度有一定价值。

椎动脉1、管壁整齐，腔内为无回声区，有轻微搏动。

椎动脉椎间段因穿越横突孔仅在横突间隙分节段显示，在其前方有椎静脉伴行。

椎动脉内径测值左、右侧管径可不相同，一般多见左＞右侧。

2、椎体横突之间显示节段性红色血流带，色彩均匀，其血流方向与同侧颈动脉相同。

3、椎动脉血流频谱与颈内动脉相似，都为低阻型，其不同点是收缩期峰值流速及平均流速比颈内动脉低。

4、正常测值：表10—4 左、右椎动脉内径及血流参数测值（χ±s）内径（mm）峰值流速（cm/s）舒张期最低流速（cm/s）平均流速（cm/s）左 3.8±0.4 60.1±13.4 23.4±5.3 20.7±4.3右 3.6±0.3 61.2±15.2 22.7±7.0 21.0±4.8引自陆恩祥，任卫东主编.《血管超声诊断图谱》.1999.18页.二、颈动脉硬化性闭塞症病理特征颈动脉硬化性闭塞症，好发于颈总动脉分叉处和主动脉弓的分支部位，约占颅内、外动脉闭塞性病变的80%。

由于颈总动脉与颈内动脉颅外段常无血管分支，一旦发生严重病变，往往导致整条动脉闭塞，而一般不表现为局限性闭塞。

本病主要的病理变化是动脉内膜类脂质的沉积，逐渐出现内膜增厚、钙化、纤维化，继发血栓形成，致使管腔狭窄、闭塞。

超声特征1、直接征象：（1）动脉内膜面粗糙，早期的动脉硬化仅表现为中层增厚，只有少量类脂质沉积内膜，形成条带，呈线状弱回声，贴附在内膜上形成内膜局限性增厚，内膜中层厚度（IMT）增厚。

部分病变处动脉内膜回声增强，连续性较差，有中断现象。

（2）粥样硬化斑块形成斑块形态多不规则，可以是局限性或弥漫性分布。

①早期类脂质积聚，局部轻微隆起、增厚，内膜光滑，呈均匀的低回声为扁平斑。

斑块内部呈弱回声或等回声者为软斑。

产生动脉硬化软斑时应用正常检查条件常不易显示。

②管壁呈不均匀增厚，增厚的局部有粥样硬化斑块，斑块呈纤维化、钙化，内部回声增强，后方伴声影者为硬斑。

③斑块较大，基底较宽，斑块表面出现形似“火山口”的壁龛影为溃疡斑。

④斑块内有出血时，表现为内部出现不规则的低回声区。

⑤如动脉硬化斑块的强回声位于血管前壁，则后壁的软斑块也难以发现，主要原因是位于血管前壁的动脉硬化硬斑所形成的衰减现象，影响了血管后壁的检测。

（3）轻度狭窄者可无明显的湍流，中度狭窄或重度狭窄表现为血流束在狭窄处突然变细，呈五彩镶嵌色。

完全闭塞者则闭塞段管腔内无血流信号，靠近闭塞上端血流流速减低，并且会出现逆流或涡流。

（4）颈动脉轻度狭窄的频带轻度增宽，峰值流速无明显变化或轻微加快。

中度以上狭窄表现为频谱充填，峰值与舒张末期流速加快。

严重狭窄时近端血流阻力增大，闭塞段管腔内不能检出多普勒频谱。

颈动脉狭窄程度的多普勒诊断标准（1）内径减少0%～50%（无血流动力学意义狭窄）：①收缩期峰值流速小于120cm/s。

②频窗存在。

（2）内径减少51%～70%（中度狭窄）：①收缩期峰值速度大于120cm/s。

②舒张末期流速小于40cm/s。

③频窗消失。

④颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之比小于2。

（3）内径减少71%～90%（严重狭窄）：①收缩期峰值流速大于170cm/s。

②舒张末期流速大于40cm/s。

③频窗消失。

④颈内动脉收缩期峰值与颈总动脉之比大于2。

（4）内径减少91%～99%（极严重狭窄）：①收缩期峰值流速大于200cm/s。

②舒张末期流速大于100cm/s。

③频窗消失。

④颈内动脉收缩期峰速与颈总动脉之比大于4。

（5）内径减少100%（闭塞）：①闭塞段可见血栓回声。

②闭塞段管腔内无血流信号。

③同侧颈总动脉舒张期无血流信号，甚至出现反向波。

2、间接征象（1）血栓形成：血栓的回声水平取决于血栓的发生时间。

急性血栓呈现很低的回声，甚至二维声像图也难以发现，需借助彩色血流显像加以证实。

随着血栓时间的延长，血栓回声水平逐渐增强。

（2）颈总动脉闭塞或重度狭窄，可引起同侧颈外动脉的血液部分或全心动周期逆流入颈内动脉。

三、颈动脉瘤病理特征颈动脉瘤是指颈总动脉、颈内动脉颅外段和颈外动脉及其分支的动脉瘤。

常见病因是由动脉粥样硬化、感染、创伤所引起。

先天性及中膜囊性变性等原因较少见。

极少数是由于医源性如颈动脉内膜剥脱术、颈动脉切开或自体静脉补片术后引起。

但以动脉粥样硬化为最多见。

通常，将颈动脉瘤分为三种类型：真性、假性和夹层动脉瘤（夹层分离）。

真性动脉瘤主要由于动脉壁本身病变，如动脉硬化的内膜增厚和中膜弹力纤维退行性变，管壁肌组织变薄。

同时，由于血流的不断冲击，动脉壁薄弱部分逐渐扩大而呈局限性梭形或囊状扩张，其壁仍连续完整。

假性动脉瘤多由外伤或手术引起，动脉壁受伤破裂在软组织内形成局限性血肿，该血肿借动脉壁上破裂口与动脉腔相通，瘤壁由纤维组织或周围软组织包绕构成。

夹层动脉瘤（夹层分离）较少见，可分创伤性和自发性二种。

其病理变化主要在中膜退行性变和囊性坏死的基础上，血管内膜受血流冲击作用下发生撕裂，形成入口。

血液进入中膜，形成膜间分离，出现假腔，血肿形成，以致血管真腔狭窄，闭塞。

其超声特征参见本章第三节“肢体动脉瘤”部分。

四、颈动脉体瘤病理特征颈动脉体瘤是一种较少见的化学感受器肿瘤。

正常颈动脉体是一个细小的卵圆形或不规则形的粉红色组织，它位于颈总动脉分叉处的外鞘内。

颈动脉体的血供主要来自颈外动脉。

颈动脉体瘤根据其形态可分为二种：一种是局限型，肿瘤位于颈动脉分叉的外鞘内。

另一种是包裹型，肿瘤位于颈总动脉分叉处，围绕颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉生长，将血管包裹，但不累及血管壁的中层和内膜。

此病多数为良性，常为一侧。

但双侧颈动脉体瘤大多有家族史。

颈动脉体瘤大多无明显包膜，质地中等，呈红褐色，有丰富的滋养血管。

超声特征1、直接征象：（1）肿物呈实质性低回声肿块，边界较清，边缘规则或呈分叶状，内部回声分布欠均匀。

肿物一般不侵犯动脉内膜与中层，管腔无明显狭窄。

（2）有时可见管道样结构穿行其中，并有粗大管道与颈外动脉相通。

瘤体直径大小不一。

局限型肿块位于颈总动脉分叉处，显示颈内、外动脉间距增大可达1～3cm（正常＜0.5cm）并向两侧推移。

（3）肿物内动脉及静脉血流信号丰富，可见多条彩色血流束从不同方向穿行其中，并显示其与颈外动脉直接相通，动脉血流频谱为低阻型或高阻型。

2、间接征象：（1）颈内动脉被推向后外侧，颈外动脉推向前外侧。

部分病人瘤体也可包绕颈动脉生长，呈包裹型。

当用手推挤时，可观察到肿瘤在垂直方向活动受限，但常可向侧向推动。

（2）少数颈动脉也可因肿瘤压迫管腔变窄，呈现相应的彩色多普勒超声表现。

五、多发性大动脉炎病理特征多发性大动脉炎是一种病因不明的动脉多发性、慢性进行性非特异性炎症。

本病以女性多见，所累及的都是含弹性纤维的大、中型动脉，除多见于主动脉及其分支外，还可见于胸、腹主动脉及其分支。

本病早期病理改变是动脉周围炎及动脉外膜炎，以后向血管的中层及内膜发展，有不同程度的浆细胞及淋巴细胞浸润，弹性纤维断裂，肌层破坏，纤维结缔组织增生。

内膜增厚、水肿、滋养血管增生、肉芽肿形成。

后期则出现全层弥漫性或不规则增厚和纤维化，血管腔狭窄，并可继发血栓形成。

根据受累血管部位不同可分为四种类型：头臂型、胸腹主动脉型、肾动脉型和混合型。

超声特征1、直接征象（1）病变部动脉管壁正常结构消失，外膜与周围组织分界不清。

管壁呈节段性或弥漫性向心性环状增厚，以内膜增厚为明显，管壁厚度可达0.3～1.0cm，增厚管壁呈等回声或高回声。