糖尿病肾病与营养治疗研究进展
糖尿病肾病的医学营养治疗
糖尿病肾病的医学营养治疗顾(青岛大学医学院，萍山东青岛266071)应用科技【摘要]糖尿病肾痛是糖屎病最严重的并发症之一，是由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化。
并伴尿蛋白含量超过正常，是导致睫}生肾衰竭最严重的重要原因。
其中糖尿病1型和2型糖尿病患者糖尿病肾痛发病率为20》扣3(黟龟其发生主要与高血糖有关。
同时高血压、脂代_；6}紊舌L、肾脏血流动力学改变、遗传等因素在糖尿病骨病的发生发展中也起重要作用。
医学营养疗法是治疗和预防糖尿病早期肾病的措施之一。
本文就栗谈谈糖尿病肾病的医学营养治疗。
【关键词】糖尿病；肾病；营养治疗糖尿病肾病营养治疗应按分期的不同时期来进行管理，一期二期适当的热量、合理的蛋白质同糖尿病普通患者，三期，限制食盐的摄入量，严格控制血糖和曲压。
必须由营养师制定严格的营养治疗方案可使病情稳定和逆转厕台愈，四期必须进行饮食干预，采取低蛋白饮食治疗进行有效的治疗，五期低蛋白饮食也不能奏效，必须透析治疗。
科学的医学营养治疗原则包括以下：1适当的热量摄入糖尿病肾病热量供应：30千卡，每公斤理想体重，肥胖者酌减。
在蛋白质被减少的同时，病人需要吃额外含热量高而蛋白质少的食物来代替。
热量不足部分用富含碳水化合物的食物来补充，如藕粉、杏仁霜、小麦淀粉、玉米淀粉、薯粉等，碳水化合物为人体提供了50％一60％左右的饮食能量，约相当于4—6两左右的生粮食。
淀粉是面粉、绿豆、红薯等抽出其蛋白质后的产物。
麦淀粉中植物蛋白含量最低，食用淀粉可以节约植物蛋白量，用动物蛋白加以补充，从而更利于满足体内的生理需要，按食品交换的方法20克左右的淀粉与25克生面粉对血糖的影响相同。
脂肪供给量占总热量的25％，以多不饱和脂肪酸为宜。
适当增加富含单不饱和脂肪酸的植物油：橄榄油、茶糨由，对于糖尿病人不会引起血糖增高，有利于5犟1删指。
热量供给合理标志是维持适宜的体重，由于人的个体差异，每个人对饮食的消化吸收能力不同，每个人的活动量也不同，不能机械设定死板的固定模式的饮食量和方式，而应根据体重来增减的饮食量。
华医网2023年继续教育答案
\←课程呼吸系统急危重症的救治(市II类5.0学分)一、机械通气基本模式及参数设置1、生理性PEEP(呼气末气道正压)的正常值是()A1-3cmH202、机械通气的吸呼切换时相包括()E 以上都包括3、以下哪项是机械通气的禁忌证()B张力性气胸4、关于压力支持通气，叙述错误的是()C呼吸机的送气采用加速波形5、机械通气时相包括()E 以上都包括二、急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略1、不当机械通气会造成肺的()E 以上都包括2、以下哪项不是急性呼吸窘迫综合征的直接病因()C 大面积烧伤3、关于肺保护性通气，我国指南推荐将潮气量设置为()A VT ≤ 7 ml/kg4、急性呼吸窘迫综合征重度患者的死亡率约为()C 40%~50%5、根据ARDS柏林标准，200mmHg<PaO2/ FIO2≤300mmHg属于()A 轻度低氧血症三、呼吸机相关性肺炎1、呼吸机相关性肺炎(VAP)可能发病机制不正确的是()D 未预防性使用质子泵抑制药2、CRE的主要治疗药物不包括()D 喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)3、气管内吸引(ETA)诊断呼吸机相关性肺炎，阳性诊断的细菌浓度阈值是()A 10^5 cfu/ml4、呼吸机相关性肺炎最常见的致病菌为()A 革兰阴性杆菌5、有MRSA感染风险的经验性抗菌治疗方案可联合()C 万古霉素四、重症病毒性肺炎的诊治策略1、关于病毒性肺炎临床表现叙述有误的是()A 年轻患者起病骤急，可以头痛、乏力、咳嗽等2、呼吸道病毒筛查不用于哪种病毒性肺炎的病原学()B 坏死性肺炎或合并空洞3、引起病毒性肺炎的常见病原体是()D 以上都包括4、病毒性肺炎的实验室检查叙述有误的是()C PCT>0.1ng/mL5、引起病毒性肺炎常见的病毒不包括()D 疱疹病毒五、急诊气管镜的应用1、为了防止支气管镜经鼻进入时出血，可以采用什么方法?A 滴麻黄素收缩血管2、可弯曲支气管镜引导经鼻气管插管的操作有误的是()C 可通过口腔进镜，沿喉部-声门，送入气管内3、将气管导管沿支气管镜送入气管内，导管远端应距离隆突()B 3~4cm4、支气管镜应用的禁忌症不包括()C 高血压及哮喘患者5、检验前应用过抗生素的患者采用较通常低()的阈值作为标准E 10倍六、急诊抗感染治疗规范化用药1、以下哪类药物是浓度依赖性的()B氨基糖苷类2、()属于抗革兰氏阴性感觉的抗生素C 替莫西林3、社区获得性肺炎有基础疾病但无需住院的老年患者宜选用()B l/ll代头孢菌素±大环内酯类4、特美汀是()B 替卡西林/克拉维酸5、()为国家一类新药的氨基糖苷类抗生素E 依替米星\←课程呼吸危重症患者临床救治及营养支持(市II类5.0学分)一、呼吸危重症患者的营养风险筛查与评定1、通过识别高营养风险的患者，提供恰当的早期营养治疗，以下目的不正确的是()C 预防心理疾病2、营养风险筛查-2002评估表(NRS-2002)不是初步筛查的判断性问题为()D 精神状态情况3、中国呼吸危重症疾病营养支持治疗专家共识推荐对所有呼吸危重症患者应用NUTRIC评分表进行营养风险筛查，NUTRIC评分()的患者被认为存在高营养风险A ≥6分(不考虑IL-6则应≥5分)4、传统意义得营养不良里的超重一般是指BMI大于()kg/m2C 20-305、NUTRIC评分表可快速识别高营养风险患者，推荐()C 首选二、机械通气患者的肠内营养策略1、给予肠内营养后存在肠内营养不耐受的表现不包括()C 排便和排气的增多2、多个观察性研究显示，()与危重症患者临床结局改善的关系更为密切D蛋白质摄入3、滋养型喂养不影响ARDS患者的()A 预后4、EN的蛋白质供给建议以()计算呼吸危重症患者蛋白质需求量A 1.2-2.0g/kg(实际体重)/d5、肠内营养患者预防误吸的措施，不正确的是()D 间断喂养三、脓毒症患者肠内营养实施策略1、()是目前准确计算患者能量需求的金标准基于体重估算热量消耗的公式D 间接测热法2、呼吸危重症患者建议以()计算蛋白质需求量D 1.2-2.0g/kg(实际体重)/d3、低热量喂养是指实际能量摄入低于目标能量的()A 0.74、急性肾损伤且接受血液透析或连续肾脏替代治疗(CRRT)的患者，蛋白质补充最大剂量可达()A2.5g/kg(实际体重)/d5、无EN禁忌的脓毒症患者应在()内早期启动ENB 48h四、无创通气下肠内营养的实施1、若给予EN后IAP持续增高，IAP>()应暂停ENC 25 mmHg2、无创通气压力超过()，下食道括约肌打开，增加反流、呕吐的风险D 20-25cmH203、无创通气下实施肠内营养的好处不包括()C 减少无创通气天数4、胃残余量大于()提示肠内营养不耐受D 250ml5、高误吸的患者中，()是首要的危险因素B 床头低于30°五、急危重患者救能力与医护合作1、适用于任何急危重症的最基本的五项急救首要措施包括()E 以上均包括2、有关急危重患者的处理原则中，说法错误的是()A 急重症患者:遵循先付费后救治原则3、创伤急救包括4项，()不在其中A 输液4、抢救中的医护合作，应严格执行抢救工作制度，包括()E以上均包括5、急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，最危重的是()B 心跳骤停六、危重症救治与医护心智共享团队1、下列有关WHO对产科团队的定义中，说法错误的是()A 产科团队需要一名有经验的医生和一名护士即可，太多人容易混乱，影响救治2、危重症医学对医护人员有较高要求，包括(()E 以上均包括3、急危重患者诊疗特点都包括()E 以上均包括4、患者从发病到就诊时间间隔较长，从发病到就诊超过()的占80%，给救治及预后带来难度D 一周5、危重症救治中，护士应掌握基本监测技术的相关知识，其中不包括()B 现场手术操作能力\←课程糖尿病肾病多学科诊治与护理管理(国家I类5.0学分)一、糖尿病肾病的多学科诊治和管理的研究进展1、AACE/ADE推荐-ICU中，血糖高于（）mmol/L开始静脉胰岛素强化治疗B、102、（）是诊断糖尿病肾病并排除糖尿病合并了其他肾病的金标准A、肾活检3、建议糖尿病肾病患者每周至少进行（）min中等强度（如快步行走）的有氧运动C、1504、AACE/ADE推荐-综合病房中，随机血糖目标＜（）mmol/LD、105、与内分泌科合作，选择肾毒性小降糖药物，严格管理血糖DKD患者血糖控制应个体化，建议血糖控制的靶目标HbA1c不超过（）%A、76、以下关于糖尿病肾病多学科来源、组成和分类的相关描述，不正确的是（）C、DKD患者每3个月在肾病诊疗单元进行1次系统检查、评估和治疗方案制订调整二、糖病高血糖管理新进展的护理视角1、一般在CKD G3~4期时胰岛素用量减少（）%，CKDG5期时需进一步减少（）%C、25，502、阿卡波糖属于口服降糖是类型是（）A、a-糖苷酶抑制剂3、住院病人高血糖指标指的是住院患者任意时间点的血糖值>（）mmoI/LC、7.84、HaAIa越接近正常值,餐后血糖对HbAie影响越大,HbAIa<7.3%时,餐后血糖贡献占（）%D、705、成人非妊娠高血糖人群空腹或餐前血糖严格控制目标为（）mmol/LA、4.4-6.16、住院成人高血糖患者血糖监测医护协议处方2019中，Ⅰ类人群监测时间为监测（）次B、4三、糖病患者高管理新进展与护理1、生活方式干预内容中，不正确的是（）C、减少钾、钙、镁摄入2、以下关于对病理生理的描述，不正确的是（）A、Na磁共振成像技术可测定1型糖尿病患者组织中钠含量3、糖尿病与高血压共存国外数据中，高血压患者伴2型糖尿病（）%A、204、糖尿病与高血压共存国外数据中，2型糖尿病伴高血压（）%D、505、最新专家共识抗高血压建议中，如果血压≥（）mmHg，建议给予2种药物联合起始治疗以尽快控制血压E、160/1006、药物的药效会与血液波动规律相契合，确保药物的疗效，对于一天只需服用1次的降压药，患者可在早上（）点左右B、7四、糖尿病肾病患者贫血的管理1、关于糖病肾病中贫血的原因和病理生理的相关描述，以下不正确的是（）B、贫血的内源性EPO应答中期下降，然后EPO缺乏伴红细胞形成受到抑制，可能是CKD患者贫血的主要决定因素2、透析患者的红系造血刺激（ESA）治疗应在Hb水平＜（）g时开始，即使没有直接归因贫血症状，这将有助于减少输血需求C、103、治疗策略中，建议所有DKD成人患者血红蛋白（Hb）水平维持在（）g/dLC、10-124、WHO定义为男性血红蛋白（Hb）水平＜（）g/dL，女性（）g/dLD、130，1205、血液透析前Hb浓度通常＜（）g/dl，很少接受治疗B、96、糖尿病肾病患者在CKD2期开始筛查中不包括（）A、HbAlc五、护理管理糖尿病肾病血液透析治疗患者的药物治疗护理管理1、出现糖尿病典型症状，且一天中任一时间血糖≥（）mmol/L（200mg/dl），可以诊断为糖尿病E、11.12、出现糖尿病典型症状，且空腹血糖水平≥（）mmol/LB、73、护士的职责不包括（）C、治疗疾病4、营养不良中，DKD患者出现显性尿蛋白，建议每日的蛋白质摄入量为（）g/kg 体重B、0.85、关于降压药的合理选用的相关描述，不正确的是（）D、基础血压≥150/90mmHg时，起始选用两种降压药物治疗6、2017年我国颁发的《CKD患者膳食指导》推荐HD或PD患者摄入蛋白质为（）g·kg-1·d-1C、1.0-1.2六、糖病肾病血液透析治疗患者的体重管理1、《中国老年2型糖尿病防治临床指南》中，形成了（）条推荐意见C、1022、（）是基础治疗手段A、生活方式干预3、干体重是判断体内有无水潴留的“目标体重”，理论上两次透析之间体重增加量应控制在患者自身干体重的（）%C、3-54、在2022版的诊疗标准中将建议开始糖尿病及糖尿病前期筛查的年龄从45岁提前至（）岁D、355、出现糖尿病典型症状，且一天中任一时间血糖≥（）mmol/L（200mg/dl），可以诊断为糖尿病E、11.16、以下关于糖尿病（DM）的相关概述描述，不正确的是（）C、糖尿病肾脏疾病（DKD）是一种由糖尿病（DM）引起的急性肾脏病七、糖尿病肾病患者的生活方式管理1、若血糖＞11.1mmol/L，则需要把碳水化合物的比例减少至（）%，并且严格限制单糖和双糖的摄入D、552、（）是延缓糖尿病肾病发生发展的重要一环B、生活方式干预3、以下关于糖尿病肾病的临床表现的相关描述，不正确的是（）D、有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。
营养护理干预对糖尿病肾病临床中医辨证治疗的效果研究
分期治疗 的基础 上运用 中医辨证分 型论治进行治疗 ， 观 察组在常规 方法下进行 营养护理 干预 ， 观 察两组 患者 治疗前 后血脂 、 ｇ － 功、 ２ ４
小时尿蛋 白定量 变化 。结果与 结论 ： 两组血脂 、 ｇ 。 － 功、 ２ ４ 小时尿 蛋 白定量 治疗后均低 于治疗前 ， 两组比较有统计 学意义 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５） ， 实 验组 临床 ９ ２ ８ ６ ％， 对照组 为７ ２ ． ９ ０ ％， 疗效 高于对照组 ， 两组 比较有 统计学意 义（ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） ， 提 示营养护理干预对糖尿病 肾病临床 中医辨
科 技 信启
营荠护理干预对糖尿病鼙病临床巾医辨证治疗硇效果酮夯
山 东省 莱 芜市 莱城 区人 民 医院 陈延翠 孔 燕 刘丽 芹
［ 摘 要］ 目的 ： 研 究营养护理 干预对糖尿 病肾病临床 中医辨证 治疗的效果 。方法 ： 本研 究依据糖尿 病 肾病的发病 机理 ， 运 用 中医辩 证 分型及 西医分期治疗的原 则， 把１ ４ ０ 例符 合诊 断标准 的糖尿病性 肾病 患者随机 分为 实验 组（ ７ ０ 例） 和对照组 （ ７ Ｏ 例） ， 两组均在西 医
证 治 疗 具 有 良好 的 治 疗 效 果 。
［ 关键词 ］ 糖尿病 肾病 营养
０ ． 引 言
护理 中医
人 量的 ６ ０ ％～ ７ ０ ％） 。使用 复合糖 （ 粗制米 、 面、 杂粮 ） 。食物 纤维能 延 制约 血糖的急剧上升 。部 分主食可选用粗杂粮 、 蔬 糖尿病 肾病 （ Ｄ Ｎ ） 作为一种继 发性肾病 ， 它发 生的主要原 因是糖尿 迟糖 和脂肪的吸收 ， 病 人长期血糖 升高 、 血压增高引起 的肾动脉硬化 和肾小 球硬化 ， 早期 肾 菜、 魔芋制品等 。脂肪 的摄人 ， 患者常伴有 高血 脂症所 以要降低 脂肪的 小球滤 过率增 高 ， 尿蛋 白排量逐 渐增 高 ， 造 成肾脏损 害 ， 它是糖 尿病最 摄 入 ， 每 日人量 占总量 的２ ０ ％～ ３ ０ ％， 每 日每公斤 体重不超 过 １ 克 。烹 花 生油等植 物油 。患者 应限制 总脂肪 和饱 和 严重 的并发 症之一 。糖尿病 肾病要 早诊断 、 早治疗 ， 必须加强预 防。在 饪食物 时可选用橄榄 油 、 ９ ５ ｍ ｇ ， 对高 血压 、 高脂 血症的 治疗 过程 中， 除了要 注意治疗继 发肾衰外 ， 还要注意 原发病 的治疗 ， 饮 脂肪的摄人 。每 日胆 固醇 的摄入要低 于 ２ 食选择 ： 提倡 多选用部分粗粮 、 杂粮 、 蔬菜 、 豆类 、 制品等 ， 并配合胰 岛素 患者特别 选择含不饱 和脂肪酸 的食物 。每 天供应膳食 纤维 ２ ０ ～ ３ ５ ｇ 如 海带 、 紫菜 、 麦麸等 。对水肿 的患者水的摄入就非 常重要 ， 太多 及药物治疗 ， 控制高血糖 ， 抑 制低血糖 ， 改善代谢 紊乱 ， 从而为 ’ 肾 功能 的 黑木耳 、 导致病情加重 。严格控制盐 的摄入 ， 由于患者血 更好恢 复提供条件 ， 控制饮 食是治疗糖尿病 的一 种非药物干预方法 ， 已 的水会加重 肾脏 负担 ， 被列入糖 尿病现代综合 治疗 措施之一 。对糖 尿病 并发肾病患者尽早 进 压高 ， 减少盐的摄入 可防止并 发症的进展 ， 每 日摄入 ２ ～３ ｇ 克 。若每 日 ０ ０ ０ 毫升 以上 ， 化验血钾正 常 ， 可不限钾 的摄人 ， 补充 维生素类 行 营养护理干预 ， 有 助于控制血糖 ， 改善 肾功能。本研究依据糖 尿病 肾 尿量在 １ 病 的发病机理 ， 在有效 的护理干预下 ， 运用 中医辩证分型及西 医分期 治 的食物 、 蔬菜 和水果等 。若血钾高 时 ， 应适 当限制含 钾高 的食物 ， 可使 疗 的原则 ， 观察治疗前后血脂 、 肾功 、 ２ ４ ｄ ＇ 时尿蛋 白定量 ， 研究 营养护理 用南 瓜 、 冬瓜 、 葫芦等 。饮食 中要 提高钙 含量 ， 应多 食含钙 高 的食 物 。 治疗糖 尿病最 主要 的是控制血糖 ， 控制血糖 是治疗糖 尿病 肾病的基础 干 预在中医辨证对糖尿病 肾病 临床 中医辨证治疗的效果 。 治疗 ， 有效控 制血糖 的方法 ： 即饮 食治疗 和 口服降糖 药 ， 对 于饮食治疗 １ ． 研 究 对 象 与 方 法 和口服 降糖药效果不好 的患者使用胰岛素 ， 用 注射 胰岛素控制血糖 ， 用 １ ． １ 研究对象 应让患者 及家属学会 正确 的注射方法 ， 注射部 位 ， 注射 的 １ ４ ０ 例均 为２ ０ １ ０ 年５ 月～ ２ ０ １ １ 年６ 月 间我院住院患者 ， 随机分为实 的时间较长 ， 验组和 对照组 。实验 组 ７ Ｏ 例， 其 中男性 ３ ７ 例， 女性 ３ ３ 例； 年龄 ２ ８ ～ ７ １ 时间 、 注射的剂量 ， 做 到都熟 练掌握 。长期使用胰 岛素可出现低血糖 反 用药期 间常测 血糖不断地 调剂量 以维持血糖 正常水平 。高血压 是 岁， 平均４ ９ ． ４ ±４ ． ８ 岁； 病程 ３ ～ ２ ０ 年， 平均 ７ ． ８ ± ４ ． ４ 年； 中医分型 ： 肺胃 应， 因此控制 高血压可延缓疾病 的发展 ， 两虚型 １ ３ 例， 心脾两虚型 １ ４ 例， 脾肾两虚型 １ ４ 例， 肝 肾阴虚型 １ ５ 例， 浊 肾病患者肾功能损 害的主要原因 ， 毒淤 阻型 １ ４ 例 。对照组 ７ Ｏ 例， 其 中男性 ３ ７ 例， 女性 ３ ４ 例； 年龄 ２ ９ ～ ７ ０ 血压 ≥１ ５ ０ ／ ９ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ 时， 则 可根据 患者的不 同情况 给予 Ｖ Ｉ 服 降压药 ， 用 随时进 行调整药量 ， 血压要保 持稳 岁， 平均年 龄 ４ ８ ． ９± ５ ． ２ 岁； 病程 ３ ～ ２ １ 年， 平均 ８ ． ４± ４ ． ６ 年； 中医分型 ： 药期间要严密观察 患者血压 的情况 ， ３ ０ ／ ８ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ 左右 。定期 进行对病人 随访 ， 每３ — ４ 天查看 肺 胃两虚 型 １ ４ 例， 心脾两 虚型 ｌ ３ 例， 脾 肾两虚 型 １ ５ 例， 肝阴虚型 １ ３ 例， 定。应控制在 １ 浊毒淤 阻型 ｌ ５ 例 。两组在性别 、 年龄 、 病程、 中医分型方 面其差异无 显 病人 １ 次， 对病人情况要 了解 ， 如病人 的饮食 、 睡眠 、 情绪、 大小便 、 生命 体征等 。定期测血 糖 、 血压 、 尿糖 、 尿蛋 白 、 血 肌酐 、 血 尿素氮变化 。对 著意义 ， 具有 可 比性 。 病人营养护理干预 时间为 ３ ． ５～ ４ 个 月。 １ ． ２ 糖尿 病肾病诊断标准 １ ３． ５ 护 理 注 意 事 项 有 较长期 的糖尿病 病史 ， 临床上 出现 蛋 白尿 、 视 网膜病 变 ， 蛋 白尿 糖尿病 肾病护理应该在 医生 的指导下 ， 进行正确 的护理 ， 患者及家 和 肾功能 下降呈快 速发展 、 可诊断 为糖尿病 肾病 。糖尿病 人不伴有 视 网膜病变 者 ， 则其 他肾脏 疾病 的可 能性在 ２ ５ ％以上 ， 此时 ， 肾脏 活检成 属要 积极配合 医生关于糖 尿病 肾病护理 的指示 。具 体来说 ， 糖尿病 肾 病护理 应做到 以下几点 ： （ １ ） 患者应正确认识 医生对糖 尿病肾病护理 的 为一个 重要的诊断方法 。 督促 、 检查， 按要求完成尿糖 、 血糖测定 ， 以便 于医生调整治疗方案 。 （ ２ ） １ ． ３ 治疗与护理 患者应 按医生 的要求定 时定量服药 ， 并注意观察用 药后的效果 ， 要严 格 １ ． ３ ． １ 治疗 （ ３ ） 糖尿 病肾病护理之饮食指 导。糖尿病 肾病护 理的 实验组 和对 照组均行糖 尿病饮食 、 蛋 白控制量 ０ ． ８ ｇ ／ ｋ ｇ ／ ｄ 以内 ， 适当 控制 血糖和尿糖 。 一期患者 蛋 白摄 入量控制在 每 日每千 克 运动 ， 口服 卡托普利 缓释片 ３ ７ ． ５ ｍ ｇ （ 日１ 次） ， 洛伐 他丁 ２ ０ ｍ ｇ （ 日１ 次） ， 饮 食原则应 坚持低 蛋 白饮食 ， ｇ ， 二期 病人 以每 日每 千克 体重 ０ ． ６ ～ ０ ． ８ ｇ 为宜， 并 以动物 蛋 白为 达美康 ８ ０ ｍ ｇ （ 日２ 次） 。在西 医治疗的基础上 ， 服用 降糖温肾汤 （ 处方组 体重 １ 成： 玉竹 １ ２ ｇ ， 黄精 ｌ Ｏ ｇ ， 熟地 ｌ Ｏ ｇ ， 沙参 １ ２ ｇ 、 砂仁 １ ２ ｇ ， 山茱萸 １ ５ ｇ ， 酸枣仁 主。 （ ４ ） 糖 尿病 肾病 护理 的用 药 ： 利尿剂 的应用 。对有水肿 的病人 可按 同时适当限制水 和钠 的摄 人 ， 以减轻 肾脏 负担。 （ ５ ） 防 １ ０ ｇ ， 枸杞子 ｌ Ｏ ｇ ， 山药 １ ５ ｇ ， 郁金 ｌ Ｏ ｇ ， 桃仁 ｌ Ｏ ｇ ， 仙 灵脾 ｌ Ｏ ｇ ， 巴戟 天 医嘱使用利尿剂 ， （ ６ ） 定期做 尿微量 白蛋 白监测 ， 尿常规 ， 肾功能检 查 ， 以 ｌ Ｏ ｇ ） 。按传 统煎制 方法水煎 ２ 次， 合并 煎液 ３ ０ ０ ｍ ｌ ， 分早晚 ２ 次 口服 ， 两 止泌尿 道感染 。 便及时掌握病情 变化。 （ ７ ） 注意保护 肾脏 。避免使用对 肾脏有 损害的药 组均治疗 １ ２ 周 为一疗程 ， 治疗三个疗程观察疗效 。 物及 造影 剂 。 （ ８ ） 尽量 避 免泌 尿道 各种 器械 检查 及 导尿 ， 以免诱 发感 １ ． ３ ． ２ 护 理 干 预 在 常规药物治疗基础上 ， 进行 营养 护理 干预。 染。 １ ． ４ 统计方法 １ ． ３ ． ３ 营养评估 测试 结果 的比较均采 用成组对 照设计 的ｔ 检验 ， ��
文献阅读报告-糖尿病营养治疗
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体重判定：体重指数（BMI）
BMI ＝ 体重（kg） 身高(m) 2
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体重指数（BMI）的中国评定标准
≥28.0 24.0≤BMI<28.0 18.5≤BMI<24.0
<18.5
肥胖 超重 正常范围 体重过低
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理想体重 (ideal body weight, IBW)
（以22千卡为例） 步骤4 用BMI标尺找正常体重范围的“中间点”，作为
“理想体重”值，该患者为65（kg） 步骤5 总热量=22kcal/kg×65kg6
糖尿病患者每日能量多见于：
1400 Kcal 1600 Kcal 1800 Kcal 2000 Kcal
能量及产能营养素占比
能量：传统单位：千卡(Kcal)
产能营养素：
蛋白质： 1g产能4Kcal （占总能量10%）
脂肪：
1g产能9Kcal （占总能量30%）
碳水化合物：1g产能4Kcal （占总能量60%）
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营养治疗要点
1. 合理控制总能量 2. 合理供给营养素 3. 合理选择食物 4. 合理安排餐次
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增加膳食纤维的措施
•主食中1/3或1/2用粗粮（高粱米、玉米面、燕麦、 莜麦面、荞麦面、苦荞面等）
•每日必需吃青菜（400－500g），特别是青菜的叶 和茎。
•可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞 麦面等粗杂粮、海带、魔芋粉和新鲜蔬菜等
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避免高钠盐
每餐放盐不超过2克；高血压和肾病患者不超过1克 不吃过多高盐食物和调味品，如榨菜、咸菜、黄酱等； 利用蔬菜本身的风味来调味； 利用葱、姜、蒜等增加食物可口性； 利用白醋、柠檬、苹果、菠萝、柳丁汁等各种酸味调味汁； 采用易保持食物原味烹调方法； 采用高钾低钠盐代替普通食盐（肾功能不全患者除外）。
慢性肾脏病合并糖尿病的治疗
㊃专题㊃通信作者:张松筠,E m a i l :2574459696@q q.c o m 慢性肾脏病合并糖尿病的治疗张松筠(河北医科大学第二医院内分泌科,河北石家庄050000) 摘 要:慢性肾脏病(C K D )合并糖尿病的治疗措施包括生活方式干预㊁降糖㊁降压㊁降脂㊁抗血小板及肾脏替代治疗㊂所有治疗遵循安全㊁有效㊁个体化原则㊂生活方式干预强调低盐低蛋白饮食㊂治疗药物的选择及剂量的调整应基于药物的药代动力学特征及肾功能水平㊂降糖药利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮可全程应用于C K D 无需调整剂量㊂降压治疗首选肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂㊂对于C K D G 1~4期患者,推荐启用他汀类药物㊂抗血小板治疗首选阿司匹林,不能耐受或有禁忌证者以氯吡格雷替代㊂透析启动时机与非糖尿病C K D 患者相同㊂关键词:肾疾病;糖尿病;治疗中图分类号:R 692 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)06-0631-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.06.011T r e a t m e n t o f c h r o n i c k i d n e y di s e a s ew i t hd i a b e t e sm e l l i t u s Z h a n g S o n g yu n D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g S o n g y u n ,E m a i l :2574459696@q q .c o m A B S T R A C T :T r e a t m e n ts t r a t e g y i nd i a be t i c p a t i e n t s w i t h c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e (C K D )i n c l u d e sl if e s t yl e i n t e r v e n t i o n ,g l y c e m i c c o n t r o l ,b l o o d p r e s s u r e -l o w e r i n g t h e r a p y ,l i p i d -l o w e r i n g t h e r a p y ,a n t i p l a t e l e t t h e r a p y a n d r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y .A l lt r e a t m e n t sf o l l o w t h e p r i n c i p l e o fs a f e t y ,e f f e c t i v e n e s sa n di n d i v i d u a l i z a t i o n .L i f e s t y l e i n t e r v e n t i o n f o c u s e s a t t h e r e s t r i c t i o no f s a l t a n d p r o t e i n i n t a k e .D r u g s e l e c t i o n a n dd o s e a d a pt a t i o n s h o u l db e b a s e do n t h e p h a r m a c o k i n e t i c c h a r a c t e r i s t i c s a n d t h e r e n a l f u n c t i o n .L i n a g l i p t i n ,g l i p i z i d e a n d p i o g l i t a z o n e c a nb eu s e dt h r o u g h t h e C K D p r o c e s s w i t h o u t d o s e a d j u s t m e n t .R A A S i n h i b i t o r s s h o u l d b e c o n s i d e r e d a s a n i n i t i a lt h e r a p y f o r h y p e r t e n s i o n .S t a t i n i s r e c o mm e n d e d i n d i a b e t i c p a t i e n t sw i t hC K Do f s t a g e 1t o 4.A s pi r i n i s r e c o mm e n d e d a s t h e f i r s t c h o i c e f o ra n t i p l a t e l e tt h e r a p y a n d c l o p i d o g r e li sa n a l t e r n a t i v ef o ra s p i r i ni n p a t i e n t s w i t h c l e a ri n t o l e r a n c e o r c o n t r a i n d i c a t i o n s f o r a s p i r i n .D i a l ys i s i s i n i t i a t e di n p a t i e n t s w i t hd i a b e t e so nt h es a m ec r i t e r i aa si nt h o s e w i t h o u t d i a b e t e s .K E Y W O R D S :k i d n e y di s e a s e ;d i a b e t e sm e l l i t u s ;t r e a t m e n ts 张松筠,女,医学博士,河北医科大学第二医院内分泌科主任医师㊁教授㊁硕士研究生导师㊂河北省医学会内分泌代谢分会青年委员,河北省医学会行为学分会常务委员㊂发表论著70余篇(S C I 论文2篇)㊂曾获河北省科技厅科技进步三等奖㊁河北省卫生厅科技进步一㊁二等奖㊂目前承担河北省自然科学基金1项㊁卫生厅课题1项㊂慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )定义为估算肾小球滤过率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a rf i l t r a t i o nr a t e ,e G F R )小于60m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1,和(或)肾损伤(主要为白蛋白尿)持续3个月以上[1]㊂中国人C K D 总患病率高达10.8%,是心血管疾病的重要危险因素,最终导致终末期肾脏疾病(e n d s t a ge r e n a l d i s e a s e ,E S R D )寿命显著缩短㊂同糖尿病一样,C K D 已成为严重的公共卫生问题㊂引起C K D 的原因有许多,糖尿病是欧美国家C K D 首位病因,是中国C K D 重要病因(中国首要病因是慢性肾小球肾炎)㊂随着中国糖尿病患病率的攀升(国人发病率11.7%),糖尿病肾脏病(d i a b c t i ck i d n e y di s e a s e ,D K D )可能会上升为中国C K D 的首位病因㊂D K D 系慢性高血糖所致的肾脏损害[2],病变累及全肾(肾小球㊁肾小管肾间质㊁肾血管等),临床以持续性白蛋白尿和(或)G F R 进行性下降为主要特征,可进展为E S R D ㊂除了D K D ,糖尿病患者也可合并非糖尿病肾病(n o n d i a b e t i cr e n a ld i s e a s e s,N D R D ),以微小病变肾病最常见㊂D K D 与N D R D 预后不同,前者病程难以逆转,后者相对较好,部分经治疗可缓解,应予鉴别㊂这里将糖尿病并发D K D 所致C K D 与糖尿病合并N D R D 所致C K D 统一称为糖尿病C K D ㊂㊃136㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.对糖尿病C K D患者进行早期筛查与干预,延缓其进展,降低E S R D发病率,减少心血管疾病发病及死亡,降低公共医疗负担,其意义重大㊂这也成为近几年内分泌学及肾脏病学领域研究焦点㊂本文就糖尿病C K D的治疗进展进行综述㊂1改善生活方式改善生活方式有利于减缓糖尿病C K D进展,保护肾功能㊂具体内容包括饮食治疗即医学营养治疗(m e d i c a ln u t r i t i o nt h e r a p y,MN T)㊁运动㊁戒酒㊁戒烟㊁控制体质量等㊂1.1MN T MN T需个体化,强调饮食结构合理,包括对碳水化合物㊁蛋白质㊁脂肪㊁钠㊁钾㊁磷等营养素的管理,并由熟悉糖尿病C K D治疗的营养(医)师指导完成[3-4]㊂1.1.1能量摄入糖尿病C K D患者透析前能量摄入与非糖尿病C K D患者相似㊂透析时能量摄入依患者体质量和年龄而定,正常体质量,>60岁为30~ 35k C a l㊃k g-1㊃d-1,<60岁为35k C a l㊃k g-1㊃d-1㊂1.1.2低蛋白质饮食糖尿病C K D患者应避免高蛋白饮食,严格控制蛋白质每日摄入量㊂微量白蛋白尿者,推荐蛋白摄入量0.8~1.0g㊃k g-1㊃d-1,显性蛋白尿及肾功能损害者推荐量为0.6~0.8g㊃k g-1㊃d-1,血液透析者推荐量为1.10~1.25g㊃k g-1㊃d-1,腹膜透析者推荐量1.2~1.3g㊃k g-1㊃d-1㊂摄入蛋白应以生物学效价高的优质蛋白为主,如白肉(鱼和鸡肉类)和奶类,同时可进食适量大豆蛋白,大豆蛋白可通过改善血脂降低炎性标志物,减轻蛋白尿㊂低蛋白饮食配合α-酮酸制剂可帮助维持营养状态㊁减少蛋白尿㊁延缓肾功能损害的进程㊂长期坚持低蛋白饮食的患者,易发生营养不良,须密切关注其营养状态的变化,推荐使用主观全面评定法( s u b j e c t i v e g l o b a l a s s e s s m e n t S G A)作为营养评价工具㊂1.1.3脂肪摄入量血脂异常与D K D的进展加速相关㊂糖尿病C K D患者推荐:总脂肪供能比低于30%,饱和脂肪低于10%,胆固醇低于200m g/d㊂1.1.4水㊁钠及维生素的摄入增加饮水可保护C K D(G1~2期)患者肾功能;却加重C K D(G3~5期)患者肾功能的恶化[5],C K D(G3~5期)患者不宜多饮水㊂钠的摄入是细胞外容量的重要决定因素,膳食限盐可增强肾素血管紧张素醛固酮系统(r e n i n-a n g i o t e n s i n-a l d o s t e r o n es y s t e m,R A A S)阻滞剂(A C E I/A R B)的作用㊁减少肾脏蛋白丢失㊂2012年改善全球肾脏病预后组织(KD I G O)指南建议成人C K D患者每日摄入盐(氯化钠)不应超过5g (大约相当于2g钠)㊂糖尿病C K D不仅影响能量营养素代谢,还影响维生素代谢,应适当补充维生素B1㊁B2㊁B6㊁特别是具有抗氧化特性的维生素C㊂部分血液透析患者肉碱代谢存在异常,静脉注射左旋肉碱可改善生活质量㊂我国C K D患者活性维生素D缺乏和不足的总发生率约为84.6%,因此必须补充充足的骨化醇[6]㊂1.2运动长期规律的运动可减缓糖尿病C K D的发生发展㊂糖尿病C K D患者每周应至少进行150分钟以上中等强度的有氧运动,每周至少运动3天且至少安排2次对抗性训练,以利于控制血压㊁减轻炎症㊁改善生活质量㊂不适当的运动可诱发酮症㊁低血糖,因而运动强度㊁持续时间㊁频率㊁项目的选择都要个体化,建议糖尿病C K D患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案㊂1.3戒烟吸烟是糖尿病C K D患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素,戒烟是预防或控制糖尿病C K D 进展的重要措施㊂2降糖治疗2.1降糖原则[7]糖尿病C K D患者的血糖控制须遵循个体化原则,强调安全性㊂降糖同时须严格监测血糖,确保随机血糖>5mm o l/L以避免低血糖㊂降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断㊂2.2血糖控制目标值2011年‘中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识“建议对2型糖尿病合并C K D患者的H b A1c可放宽至7%~9%[8]㊂2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E u r o p e a n R e n a l B e s tP r a c t i c e,E R B P)指南对糖尿病C K D G3b~5期(e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1)患者的H b A1c控制目标做了细致的建议[9]:①单纯生活方式干预即可控制血糖或者需用药物干预但所用药物致低血糖风险小的患者,H b A1c控制目标<7.0%;②需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程小于10年的患者,H b A1c控制目标<7.5%;③需用药物干预且所用药物致低血糖风险高㊁病程大于10年的患者,H b A1c控制目标<8.0%;④对于有低血糖风险,治疗依从性差,预期寿命有限,合并心血管疾病,并发微血管并发症者,H b A1c控制目标< 8.5%㊂2.3血糖监测当C K D导致红细胞寿命缩短时,H b A1c检测结果可能被低估,因此在C K D G4~5期的患者中,用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更加可靠㊂自我血糖监测(s e l f-m o n i t o r i n g o f㊃236㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.b l o o d g l uc o s e ,S M B G )对于防止低血糖及治疗方案的合理调整非常重要㊂2.4 降糖药物的选择 目前使用的降糖药物包括胰岛素㊁双胍类㊁磺脲类㊁格列奈类㊁噻唑烷二酮类㊁α-糖苷酶抑制剂㊁二肽基肽酶Ⅳ(D P P -4)抑制剂㊁胰高血糖素样肽1(G L P -1)类似物㊂2.4.1 胰岛素的使用[10] 肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少,同时胰岛素排出速率下降,胰岛素可能在体内蓄积,应根据血糖监测及时调整胰岛素用量,使血糖维持在适当的范围内㊂胰岛素应优先选择短效㊁速效剂型㊂推荐e G F R 在10~50m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少25%的用量,e G F R<10m l ㊃m i n -1㊃(1.73m 2)-1时减少50%的用量㊂2.4.2 口服药物的选择 口服降糖药是临床最常用的降糖手段,对糖尿病C K D 患者的血糖控制非常重要㊂C K D 时,经肾排泄的降糖药及其活性代谢产物清除减少,低血糖风险增加㊂因此,必须充分了解药物的药代动力学特点,结合患者肾功能情况进行个体化选择,随着e G F R 的下降酌情减量或停药,确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险㊂C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量,见表1㊂表1 C K D 各期各种口服降糖药的应用剂量[9]药物类型药物名称C KD -1C K D -2C K D -3C KD -4C KD -5无需透析C K D -5需透析双胍类二甲双胍 无需调整剂量无需调整剂量1.5~0.85g /d0.5g /d慎用/等待新证据慎用/等待新证据磺脲类氯磺丙脲 无需调整剂量无需调整剂量100~125m g/d 禁止使用禁止使用禁止使用甲苯磺丁脲250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 250m g 1~3次/d 禁止使用禁止使用格列吡嗪 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量格列齐特 低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量低剂量起始,每1~4周逐渐增加剂量格列本脲 禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用禁止使用格列美脲 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 降低剂量至1m g/d 禁止使用禁止使用格列喹酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量氯茴苯酸类瑞格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量经验有限经验有限那格列奈 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量起始剂量60m g /d 禁止使用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量使用最低剂量且<50m g 使用最低剂量且<50m g 米格列醇 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限噻唑烷二酮类吡格列酮 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量D P P -4抑制剂西格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 剂量减少至25m g/d 维格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次剂量减少至50m g/d ,每天1次沙格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次剂量减少至2.5m g /d,每天1次利格列汀 无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量阿格列汀无需调整剂量无需调整剂量剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 剂量减少至12.5m g/d 肠促胰岛素类似物利司那肽无需调整剂量谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n谨慎使用G F R80~50m l /m i n没有经验没有经验利拉鲁肽经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限艾塞那肽 经验有限剂量减少至5m g ,每天1~2次剂量减少至5m g,每天1~2次禁止使用 禁止使用禁止使用普兰林肽 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限钠-葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T -2)抑制剂达格列净经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限坎格列净药效降低,密切监测药效降低,密切监测药效降低,密切监测禁止使用禁止使用禁止使用艾格列净 经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限经验有限二甲双胍是一线降糖用药,2013年‘2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识“建议二甲双胍于C K D G 3a 期减量,C K D G 3b期停用,2015年欧洲肾脏最佳临床实践(E R B P )指南提出可将二甲双胍应用至C K D G 4期,若出现脱水㊁应用造影剂㊁急性肾功能不全的风险时须暂停二甲㊃336㊃‘临床荟萃“ 2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2016,V o l 31,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.双胍㊂对于糖尿病C K D患者,生活方式干预加二甲双胍不能使血糖达标时,需加用其他种类口服降糖药,并且尽可能选择低血糖风险小的药物(各种口服降糖药低血糖风险情况见表2)㊂2015年E R B P指南推荐可以全程应用于C K D无需调整剂量的药物有4种:瑞格列奈㊁利格列汀㊁格列吡嗪㊁吡格列酮㊂表2各种降糖药致低血糖风险[9]药物名称低血糖风险二甲双胍轻度α-糖苷酶抑制剂轻度D P P-4抑制剂轻度肠促胰岛素类似物轻度噻唑烷二酮类轻度钠葡萄糖协同转运蛋白2(S G L T-2)抑制剂轻度短效磺脲类药物中度氯茴苯酸类中度胰岛素高度长效磺脲类药物高度3降压治疗3.1血压控制目标对于糖尿病C K D患者,严格控制血压对延缓C K D进展㊁防治心脑血管疾病发生具有至关重要的作用㊂血压的控制目标一直是讨论和探索的热点㊂基于多项随机化临床试验结果,国内外多部糖尿病防治指南曾建议将糖尿病C K D患者血压控制在<130/80mmH g(1mmH g=0.133 k P a)㊂然而对现有研究证据进行深入分析发现,这一目标值的证据并不充分㊂近年来多个权威学术机构颁布的指南性文件如2014年美国高血压指南(J N C-8)[11]㊁2015年美国糖尿病学会(A D A)的糖尿病诊治标准[12]以及2015年E R B P指南将此类患者降压目标值定为<140/90mmH g㊂但也有一些国家(如日本和加拿大[13])坚持将降压目标值定为<130/ 80mmH g㊂2015年美国临床内分泌医师协会(A A C E)/美国内分泌协会(A C E)糖尿病综合管理新指南[14]则认为,应该根据患者具体情况制定个体化的血压控制目标㊂若患者已经发生靶器官损害或因降压药物的不良反应影响用药,降压目标值应< 130/80mmH g㊂3.2降压药物选择鉴于A C E I/A R B对肾脏与心血管的保护作用,大多数合并高血压的糖尿病C K D 患者,特别是有蛋白尿者,应首选A C E I/A R B㊂利尿剂㊁钙离子拮抗剂㊁β受体阻滞剂均可用于糖尿病C K D患者的降压治疗㊂对于容量负荷过载的患者选择利尿剂为二线降压药(G1~G3选择噻嗪类利尿剂,G4~G5选择袢利尿剂),钙离子拮抗剂为三线降压药㊂非容量过载者,钙离子拮抗剂为二线降压药,利尿剂为三线降压药㊂3.3降压注意事项降压速度应缓慢,在1~2周内使血压平稳缓慢下降㊂降压过程中同时监测肾功能和血钾水平变化㊂密切观察患者耐受情况,避免不良反应发生,糖尿病C K D患者常常并发自主神经病变,从而引起血压突然降低,而舒张压过低易导致冠脉灌注不足,进而引发心血管事件㊂4降脂治疗作为动脉粥样硬化性心血管疾病(a t h e r o s c l e r o t i cc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e,A S C V D)的高危人群[15],糖尿病C K D患者,应给予积极的调脂治疗,包括生活方式调整和药物治疗㊂近期的新指南均强调他汀类药物是唯一大规模R C T证据支持改善A S C V D预后终点的药物,包括洛伐他汀㊁辛伐他汀㊁普伐他汀㊁氟伐他汀㊁阿托伐他汀㊁瑞舒伐他汀和匹伐他汀等㊂中国他汀安全性评价专家共识[16]指出:现有他汀类药物均无明显的肾毒性,且不同种类他汀对C K D患者肾功能的影响无差异,他汀在C K D人群中使用是安全的㊂需要注意的是,由于C K D患者容易发生他汀类药物相关的不良反应,他汀类药物的剂量需要依据肾功能进行调整㊂当e G F R<45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1(G3b~5期)时,各种他汀药的最大剂量如下:阿托伐他汀钙20m g;氟伐他汀80 m g;匹伐他汀2m g;辛伐他汀40m g;普伐他汀40 m g;瑞舒伐他汀10m g㊂2015年E R B P指南建议:对于e G F Rȡ15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的糖尿病C K D患者(G1~G4期),推荐启用他汀类药物㊂因他汀类药物治疗在透析患者中的受益不能确定,对依赖透析的成人C K D 患者,不建议启用他汀类治疗㊂对于已经接受他汀治疗的C K D患者,开始透析后是否停用他汀,目前尚无一致意见㊂当糖尿病C K D患者不能耐受他汀类药物时,如果e G F Rȡ30m l㊃m i n-1㊃(1.73 m2)-1,可以考虑由贝特类降脂药替代㊂5抗血小板治疗对于糖尿病C K D G3b期以上㊁e G F Rɤ45m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1患者,均应给予抗血小板治疗,只要没有禁忌证,首选阿司匹林㊂当患者对阿司匹林不耐受或有明确禁忌证时,可以考虑用氯吡格雷替代㊂不建议加用G PⅡb/Ⅲa受体拮抗剂㊂6透析时机的选择6.1启动透析时机鉴于早期启动透析并不能提高患者的生存率和生活质量㊁也不能减少住院次数[17],2014年加拿大肾脏病学会(C a n a d i a nS o c i e t y㊃436㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.o fN e p h r o l o g y,C S N)临床实践指南[18]推荐 尽量延迟 的透析策略:即对于e G F R低于15m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1的C K D患者,由肾脏科医生密切监控,当出现透析临床指征(如尿毒症症状)或e G F R小于6m l㊃m i n-1㊃(1.73m2)-1时再启动透析㊂2015 E R B P临床实践指南指出:糖尿病患者启动透析所参照指标与非糖尿病患者相同㊂6.2选择替代方式肾脏替代治疗的选择,主要依据患者的整体状况和个人意愿,对于糖尿病C K D G5期患者,目前没有证据支持哪种替代方式更有优势,所以应该将各种治疗方式全面的介绍给患者㊂对于选择血液透析的患者,如果条件允许,建议选择高通量血液透析㊂糖尿病不影响患者对于血液透析或血液透析滤过方式的选择㊂参考文献:[1] K D O Q I.K D I G O2012c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t h ee v a l u a t i o na n d m a n a g e m e n to fc h r o n i c k i d n e y d i s e a s e[J].K i d n e y I n t S u p p l,2013,3(1):1-150.[2]中华医学会内分泌学分会.中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2015,31(5):381-385.[3]中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)[J].中华糖尿病杂志,2015,7(2):73-88.[4]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-802.[5]J a p a n e s e S o c i e t y o f N e p h r o l o g y.E v i d e n c e-b a s e d C l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e f o rC K D2013[J].C l i nE x p N e p h r o l,2014,5(9):1-78.[6]朱勤,潘玲,王曼等.糖尿病肾病等慢性肾脏病对维生素代谢的影响[J].中国医学前沿杂志:电子版,2014,6(12):8-15.[7]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识[J].中国糖尿病杂志,2013,21(10)865-870.[8]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病H b A1c控制目标的专家共识[J].中国医学前沿杂志:电子版,2011,3(4):73-74.[9] B i l o H,C o e n t rão L,C o u c h o u d C,e t a l.C l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e o nm a n a g e m e n t o f p a t i e n t sw i t hd i a b e t e s a n d c h r o n i ck i d n e y d i s e a s e s t a g e3bo rh i g h e r(e G F R<45m l/m i n)[J], 2015,30(S u p p l2):i i1-142.[10]中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(1):1-6.[11]J a m e sP A,O p a r i lS,C a r t e rB L,e ta l.2014e v i d e n c e-b a s e dg u i d e l i n e f o r t h em a n a g e m e n t o f h i g hb l o o d p r e s s u r e i n a d u l t s:r e p o r t f r o mt h e p a n e lm e m b e r sa p p o i n t e dt ot h eE i g h t hJ o i n tN a t i o n a l C o mm i t t e e(J N C8)[J].J AMA,2014,311(5):507-520.[12] P o w e r s MA,B a r d s l e y J,C y p r e s s M,e ta l.D i a b e t e ss e l f-m a n a g e m e n t e d u c a t i o na n d s u p p o r t i nt y p e2d i a b e t e s:a j o i n t p o s i t i o ns t a t e m e n to f t h eA m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n,t h eA m e r i c a nA s s o c i a t i o n o f D i a b e t e s E d u c a t o r s,a n d t h eA c a d e m yo fN u t r i t i o na n d D i e t e t i c s[J].D i a b e t e sC a r e,2015,38(7): 1372-1382.[13] D a s k a l o p o u l o uS S,R a b iD M,Z a r n k e K B,e ta l.T h e2015C a n a d i a n H y p e r t e n s i o n E d u c a t i o n P r o g r a m r e c o mm e n d a t i o n sf o rb l o o d p r e s s u r e m e a s u r e m e n t,d i ag n o s i s,a s s e s s m e n t o fr i s k,p r e v e n t i o n,a n d t r e a t m e n to fh y p e r t e n s i o n[J].C a r d i o l, 2015,31(5):549-568.[14] G a r b e rA J,A b r a h a m s o n M J,B a r z i l a y J I,e ta l.A a c e/A c ec o m p r e h e n s i v ed i a be t e s m a n a g e m e n t a l g o r i t h m2015[J].E n d o c rP r a c t,2015,21(4):438-447.[15] E x p e r tD y s l i p i d e m i aP a n e l o f t h e I n t e r n a t i o n a lA t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P a n e l m e m b e r s.A n I n t e r n a t i o n a l A t h e r o s c l e r o s i sS o c i e t y P o s i t i o n P a p e r:g l o b a l r e c o mm e n d a t i o n s f o r t h em a n a g e m e n to fd y s l i p i d e m i a--f u l lr e p o r t[J].JC l i n L i p i d o l, 2014,8(1):29-60.[16]他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894. [17] A b r aG,K u r e l l aT a m u r a M.T i m i n g o f i n i t i a t i o no fd i a l y s i s:t i m e f o ran e w d i r e c t i o n[J].C u r r O p i n N e p h r o lH y p e r t e n s, 2012,21(3):329-333.[18] N e s r a l l a h G E,M u s t a f a R A,C l a r k W F,e t a l.C a n a d i a nS o c i e t y o f N e p h r o l o g y2014c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e f o r t i m i n g t h e i n i t i a t i o no f c h r o n i cd i a l y s i s[J].C MA J,2014,186(2):112-117.收稿日期:2016-04-15编辑:王秋红㊃536㊃‘临床荟萃“2016年6月5日第31卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2016,V o l31,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
糖尿病肾脏疾病与非糖尿病肾脏疾病血液透析患者容量负荷与营养状况的比较
㊃论著㊃通信作者:陈万欣,E m a i l :2869044870@q q.c o m 糖尿病肾脏疾病与非糖尿病肾脏疾病血液透析患者容量负荷与营养状况的比较刘 猛,胡桂才,杨宗娜,郭伟伟,陈万欣(承德医学院附属医院肾脏内科,河北承德067000) 摘 要:目的 研究糖尿病肾脏疾病(d i a b e t i c k i d n e y di s e a s e ,D K D )血液透析患者的容量负荷及营养状况㊂方法 选取承德医学院附属医院血液净化中心长期规律行血液透析的患者共92例㊂按肾脏疾病病因分为D K D 血液透析组和非D K D 血液透析组㊂应用人体成分分析仪(b o d y c o m po s i t i o nm o n i t o r ,B C M )进行人体成分分析以及生化指标评估两组营养状况以及容量负荷㊂结果 与非D K D 血液透析组相比,D K D 血液透析组平均动脉血压㊁水负荷值(o v e r h y d r a t i o n ,OH )㊁细胞外水分(e x t r a c e l l u l a rw a t e r ,E C W )含量增高(P <0.05)㊂而血清白蛋白㊁肌肉组织指数(l e a n t i s s u e i n d e x ,L T I )及肌肉组织含量(l e a n t i s s u em a s s ,L TM )均降低(P <0.05)㊂结论 相对于非D K D 血液透析患者,D K D 血液透析患者容量负荷过载及营养不良的风险更高㊂关键词:糖尿病肾病;人体成分分析仪;肾透析;容量负荷中图分类号:R 587.24 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2021)04-0332-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2021.04.008C o m p a r a t i v e s t u d y o nv o l u m e l o a da n dn u t r i t i o n a l s t a t u s i nh e m o d i a l ys i s p a t i e n t sw i t h d i a b e t i c k i d n e y d i s e a s e a n dn o n -d i a b e t i c k i d n e y di s e a s e L i u M e n g ,H uG u i c a i ,Y a n g Z o n gn a ,G u o W e i w e i ,C h e n W a n x i n D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f C h e n g d eM e d i c a lU n i v e r s i t y ,C h e n g d e 067000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :C h e n W a n x i n ,E m a i l :2869044870@q q .c o m A B S T R A C T :O b j e c t i v e T os t ud y t h ev o l u me l o a da n dn u t r i t i o n a l s t a t u s i nh e m o d i a l y s i s p a t i e n t sw i t hd i a b e t i c k i d n e y d i s e a s e (D K D ).M e t h o d s At o t a l of 92p a t i e n t sw i t h l o ng -t e r ma n dr e g u l a rh e m o d i a l y s i sw e r es e l e c t e df r o m B l o o dP u r i f i c a t i o nC e n t e r o fT h eA f f i l i a t e d H o s p i t a l o fC h e n g d e M e d i c a lC o l l e g e .A c c o r d i n g t o t h ee t i o l o g y o fk i d n e y d i s e a s e ,t h o s e p a t i e n t s w e r ed i v i d e di n t o D K D h e m o d i a l y s i s g r o u p a n d n o n -D K D h e m o d i a l y s i s g r o u p .T h eb o d y c o m p o s i t i o nm o n i t o r (B C M )w a s u s e d t o a n a l y z e h u m a n b o d y c o m po s i t i o n a n d t h e b i o c h e m i c a l i n d e x e s s c a l ew a s u s e d t o e v a l u a t e t h en u t r i t i o n a l s t a t u s a n dv o l u m e l o a do f t h e t w o g r o u p s .R e s u l t s C o m p a r e dw i t h t h e n o n -D K Dh e m o d i a l y s i s g r o u p ,t h e m e a na r t e r i a l p r e s s u r e (MA P ),o v e r h y d r a t i o n (OH ),a n d e x t r a c e l l u l a r w a t e r (E C W )i nt h e D K D h e m o d i a l y s i s g r o u p w e r eh i gh e r (P <0.05).H o w e v e r ,t h e i n d e x e so f a l b u m i n ,l e a n t i s s u e i n d e x (L T I ),a n dm u s c l e t i s s u e c o n t e n t (L TM )i n t h eD K Dh e m o d i a l y s i s g r o u p w e r e l o w e r t h a n t h o s e i n t h e n o n -D K Dh e m o d i a l y s i s g r o u p (P <0.05).C o n c l u s i o n C o m p a r e dw i t hn o n -D K Dh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s ,D K Dh e m o d i a l y s i s p a t i e n t sh a v e ah i g h e r r i s ko f v o l u m e o v e r l o a da n dm a l n u t r i t i o n .K E Y W O R D S :d i a b e t i cn e p h r o p a t h i e s ;b o d y c o m p o s i t i o nm o n i t o r ;r e n a l d i a l y s i s ;c a p a c i t yl o a d 随着居民生活方式及饮食结构的改变,我国糖尿病的发病率逐年升高,糖尿病肾脏疾病(d i a b e t i c k i d n e y di s e a s e ,D K D )患者也越来越多,已经成为我国终末期肾脏病的重要原因,而目前接受血液透析治疗的患者中约19.4%的患者原发病为终末期D K D [1]㊂尽管血液透析技术不断完善,但血液透析相关并发症的发生率仍处于较高水平,其中容量失衡以及营养不良是这类患者的常见并发症,也是影响患者预后的重要因素[2-3]㊂而D K D 血液透析患者,由于自身基础疾病的原因,其营养状态以及容量管理更应该受到广大肾科工作者的重视㊂人体成分分析仪(b o d y c o m po s i t i o n m o n i t o r ,B C M )通过测量估计体内水分含量,可以反映人体容量状态和分布状态,并且研究已经证实其与 金标准 具有很好的一致性,在一般人群中,B C M 测量的水负荷值(o v e r h y d r a t i o n ,O H )在ʃ1.0L 之间被定义为正常容量状态,若超过或低于这个范围则被定义为容量负荷过载或容量负荷过低;同时B C M 还可以检测肌肉及脂肪组织含量,并结合自带的液体管理工具(F MT )软件动态评估患者的营养状况变化,是目前一种前景较好的非侵入分析法[4-5]㊂为了解D K D 血液透析患者的体内液体变化及营养状况,本研究将应用B C M 对D K D 血液透析患者及非D K D 血液透㊃233㊃‘临床荟萃“ 2021年4月20日第36卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2021,V o l 36,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.析患者的容量负荷及营养状况进行评估,以期在D K D 血液透析患者的容量管理及营养干预方面提供相应对策㊂1 对象与方法1.1 病例选择 选取2019年10月至2020年2月承德医学院附属医院血液净化中心长期规律行血液透析治疗的患者92例,根据2019年中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[6]中D K D 诊断标准并结合患者既往病史,将原发病为D K D 的尿毒症患者归为D K D 血液透析组,除外D K D 为起因的尿毒症患者为非D K D 血液透析组㊂其中D K D 血液透析组41例,非D K D 血液透析51例㊂1.2 纳入及排除标准 纳入标准:①透析时间大于3个月;②年龄>18岁;③病情平稳,自愿参加;④每周3次规律㊁稳定透析㊂排除标准:①伴有恶性肿瘤者;②近期有严重感染者;③有严重肝病;④严重心肺疾病;⑤截肢者;⑥妊娠期及哺乳期女性;⑦存在局部水分分布明显差异,如下肢深静脉血栓;⑧安置假牙及体内放置金属医疗器械或起搏器(对B C M 测量有一定程度干扰)患者㊂1.3 基础资料收集 包括患者性别㊁年龄㊁身高㊁体重(在透析治疗前测量)㊁体重指数(b o d y ma s s i n d e x ,B M I )㊁透析治疗前记录血压值并计算平均动脉压㊁记录透析后超滤量等㊂取血透前患者空腹静脉血测量血红蛋白㊁血清白蛋白㊁肌酐㊁尿素氮等,并由我院检验科使用全自动生化仪检测进行化验㊂1.4 人体成分测定 测量前患者清晨空腹,排空大小便,并测量身高和体重,患者首先除去鞋袜,静卧8m i n,测血压,测量时要求患者肢体远离床挡,排除金属物质的干扰㊂由德国F r e s e n i u s 公司生产的B C M 进行检测,评估参数包括O H 值㊁细胞内水分(i n t r a c e l l u l a r w a t e r ,I C W )㊁细胞外水分(e x t r a c e l l u l a r w a t e r ,E C W )㊁肌肉组织指数(l e a nt i s s u ei n d e x ,L T I )及肌肉组织含量(l e a nt i s s u e m a s s ,L T M )㊁脂肪组织指数(f a t t i s s u e i n d e x ,F T I)㊁脂肪组织含量(a d i po s e t i s s u em a s s ,A TM )等㊂1.5 统计学方法 应用S P S S25.0统计软件进行分析㊂正态分布计量资料以(x -ʃs )表示,两组间比较采用独立样本t 检验㊂计数资料组间比较采用卡方检验㊂所有检验均为双侧检验,P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 基础资料比较 两组性别㊁年龄㊁身高㊁体重㊁B M I 以及超滤量差异无统计学意义,D K D 血液透析组平均动脉压高于非D K D 血液透析组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂D K D 血液透析患者血清白蛋白低于非D K D 维持性血液透析组(P <0.05)㊂见表1㊂2.2 人体成分比较 应用人体成分分析测得D K D血液透析组的O H ㊁E C W 高于非D K D 血液透析组(P <0.05),其I C W 与非D K D 血液透析组差异无统计学意义(P >0.05);D K D 血液透析组L T I 及L T M 低于非D K D 血液透析组(P <0.05)㊂见表2㊂表1 两组基础资料比较组别例数性别(例)男女身高(c m )体重(k g)年龄(岁)B M I(k g/m 2)平均动脉压(mmH g)D K D 血液透析组412516165.17ʃ8.5363.50ʃ14.4456.80ʃ11.9222.97ʃ3.49116.48ʃ12.91非D K D 血液透析组513021166.43ʃ7.9764.45ʃ10.8755.04ʃ12.3023.20ʃ2.97108.44ʃ13.68t /χ2值0.044-0.731-0.3610.694-0.3502.871P 值0.8340.4670.7190.4900.7270.005组别例数超滤量(L )血红蛋白(g/L )白蛋白(g/L )透析前肌酐(μm o l /L )透析前尿素氮(mm o l /L )D K D 血液透析组412.51ʃ0.85107.49ʃ19.3739.08ʃ3.93886.45ʃ242.2023.91ʃ6.15非D K D 血液透析组512.40ʃ0.67111.02ʃ14.1540.97ʃ3.36956.07ʃ216.7024.64ʃ6.71t 值0.692-1.010-2.494-1.453-0.541P 值0.4910.3150.0140.1500.590表2 两组人体成分比较(x -ʃs)组别例数O H(L )E C W(L )I C W(L )L T I(k g /m 2)F T I(k g /m 2)L TM(k g)A T M(k g)D K D 血液透析组412.15ʃ1.4116.26ʃ3.4416.35ʃ3.6312.03ʃ2.3310.11ʃ3.5933.28ʃ7.9727.91ʃ11.00非D K D 血液透析组511.58ʃ1.2614.90ʃ2.8417.63ʃ3.3013.15ʃ2.179.34ʃ3.4336.64ʃ7.4825.70ʃ9.38t 值2.0422.074-1.769-2.3921.046-2.0791.042P 值0.0440.0410.0800.0190.2990.0400.300㊃333㊃‘临床荟萃“ 2021年4月20日第36卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2021,V o l 36,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.3讨论血液透析患者随着透析时间的延长,将很难维持自身液体平衡,容易出现容量负荷过载的情况,同时血液透析患者常伴有不同程度的营养不良,有文献报道,通过B C M所得到的身体成分和容量参数可以评估患者体内液体分布以及营养状况,并且这些指标与患者的病死率显著相关[7-8]㊂因此,B C M所提供的身体水分以及身体成分分析可以为临床工作者提供一个较为客观的数据㊂高血压在血液透析患者中十分常见,长期处于高血压状态会增加患者心血管疾病的发生风险,影响预后㊂在本研究中D K D血液透析患者平均动脉压明显高于非D K D血液透析患者,而高血压的原因可能与容量负荷过载㊁钠盐摄入过多㊁肾素醛固酮系统激活等因素有关,而容量负荷过载被认为是这类人群高血压的主要原因㊂血液透析患者增加的容量负荷包括细胞外水分和细胞内水分,传统方式往往是以患者水肿情况以及气促等症状作为评估容量负荷最直观和主要的参考因素,但是有研究发现,只有当容量负荷增高超过正常值的30%即增加4~5L时上述表现才较容易被发现,这就对判断患者容量状况产生影响[9]㊂而B C M是一种基于人体生物电阻抗技术的分析仪,通过使用不同的频率(5~1000k H z)来评估身体内水分,可利用高频和低频交流电测得电阻抗值R,推算出E C W㊁I C W和OH值[10],从而比较准确地评估容量负荷,进而评价患者的干体重㊂而准确评估干体重可以减少患者容量负荷过重的情况发生㊂我国一项对445例血液透析患者的研究发现[11],在短期随访中,应用B C M定期评估干体重的患者组生存率有上升趋势㊂国外一项研究发现,通过B C M对患者进行干体重监测并调整容量负荷,可以降低透析相关并发症,提高患者的生存率[12]㊂因此通过B C M评估患者干体重,对于改善患者预后具有重要作用,在本研究中所有患者均经临床判断已达干体重,但是我们经过B C M分析后发现,两组均有容量负荷过载的患者,干体重一致率为31.5%,这提示患者体内水分容量状况不佳,存在高估患者干体重的情况,但并未发现低估干体重的患者㊂敖广宇等[13]研究发现,经临床评估已达干体重的血液透析患者,经B C M测量后,干体重一致率为50.4%,高于本研究结果,这可能与主观评估方法的差异㊁患者病情及营养状况,以及透析充分性等因素有关㊂同时,我们发现,D K D血液透析患者O H值高于非D K D血液透析患者,并且E C W也高于非D K D血液透析组,这与徐缘钊等[14]研究结果类似㊂这说明D K D血液透析患者水分容量负荷较大,其原因可能与糖尿病患者多饮多食的习惯以及生活方式的有关㊂而容量负荷过高这可能是引起D K D血液透析患者高血压的重要原因㊂若患者长期处于容量负荷过载的状态,会发生血流动力学改变,增加心血管疾病的发生风险,不利于患者的长期预后㊂因此,对于D K D血液透析患者,其容量管理及干体重评估应当被医务人员重视,同时要加强容量平衡知识的教育,并且加强患者饮食教育,加强对水㊁盐的控制,以减轻容量负荷过载的状况;同时还应当监测患者血糖,控制血糖水平,使其口渴感减轻,减少对水分的摄入,进而减少液体在体内过量积聚㊂营养不良是血液透析患者的常见并发症,患者长期处于营养不良状态,也会增加心血管疾病的发生风险,对其预后具有重要影响[15]㊂血液透析患者由于体内有毒物质的积聚,相关药物的应用以及其他并发症等原因容易并发胃肠道症状,影响患者食欲,而容量负荷过载会引起胃肠道及其他组织水肿,同样会导致食欲下降,导致营养成分得不到及时补充;此外,代谢性酸中毒,微炎症状态,积聚的尿毒症毒素在血液透析患者中十分常见,容易导致患者能量和蛋白质的摄入减少,表现为营养指标的持续恶化;低蛋白饮食历来被推荐用来降低慢性肾脏病病情进展的风险,但是这也会增加营养不良的风险㊂因此早期发现血液透析患者营养不良并积极干预显得尤为重要㊂我们已经知道营养不良会导致人体代谢发生变化,人体组成成分也会发生相应的改变,而目前传统的评估方法如B M I㊁血清白蛋白以及一些营养评价和筛查方法等并不能检测身体成分,存在一定局限性,尤其是对于血液透析患者,由于其容量负荷和物质代谢的紊乱,容易出现营养评估的误差[16],而B C M因其操作简便㊁无创㊁精确度高㊁客观性强,在评估患者营养状况以及早期发现并干预营养不良中具有重要意义[17]㊂对于血液透析患者,其肌肉质量减少被认为是评估营养不良最有效的方法之一[18]㊂同时有文献报道,应用B C M测量计算出L T I㊁F T I等身体成分不仅可以评估患者营养状况,还可以预测血液透析患者的病死率[19-21]㊂因此,通过B C M可以客观检测身体成分,其组织含量对于患者营养状况和预后具有重要意义㊂本研究发现D K D血液透析患者L T I与L TM 均低于非D K D血液透析患者,其白蛋白水平也低于非D K D血液透析患者,由上述结果,我们不难发现D K D血液透析患者出现营养不良的风险更高,病情更严重,预后更差㊂同时发现D K D组F T I和A TM 与非D K D血液透析组差异无明显统计学意义,这可㊃433㊃‘临床荟萃“2021年4月20日第36卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2021,V o l36,N o.4Copyright©博看网. All Rights Reserved.能是D K D患者进入血液透析后饮食中脂肪酸含量增加以及体力活动减少导致㊂因此,对于D K D血液透析患者,应该定期进行B C M检测,评估营养状态,及早发现营养不良并积极干预,以改善预后㊂综上所述,D K D血液透析患者容易出现容量负荷过载,并且营养不良的发生风险也较高,作为肾内科医师应当重视这类患者,及时对其进行评估干预㊂然而,一些传统评估方法有可能对患者的评估存在一定误差,并不能客观地反映患者情况,因此,对于D K D血液透析患者应定期通过B C M检测评估其容量负荷以及营养状况,以及时调整患者干体重,早期对患者营养不良进行干预,以提高D K D血液透析患者的生存质量,改善预后㊂参考文献:[1]孙晓丹,刁宗礼,刘旭,等.糖尿病肾病维持性血液透析患者死亡危险因素分析[J].临床和实验医学杂志,2017,16(7):633-636.[2] P i n t e r J,C h a z o tC,S t u a r d S,e ta l.S o d i u m,v o l u m ea n dp r e s s u r e c o n t r o l i n h a e m o d i a l y s i s p a t i e n t s f o r i m p r o v e dc a rd i o v a s c u l a r o u t c o me s[J].N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t,2020;35(S u p p l2):i i23-i i30.[3] O l i v e i r aE A,Z h e n g R,C a r t e rC E,e ta l.C a c h e x i a/P r o t e i ne n e r g y w a s t i n g s y n d r o m e i nC K D:C a u s a t i o n a n d t r e a t m e n t[J].S e m i nD i a l,2019,32(6):493-499.[4]丁嘉祥,王梅.人体成分监测仪在透析患者中的应用[J].临床内科杂志,2018,35(2):81-83.[5]国勤,徐彩棉,李狄,等.主观综合评分联合生物电阻抗法评估血液透析患者的营养状况[J].中国血液净化,2016,15(1):14-17.[6]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J].中华糖尿病杂志,2019,11(1):15-28.[7]穆立芹,李明明,孙利军,等.血清N端脑钠肽对维持性血液透析患者血压㊁超滤量及容量负荷的诊断价值[J].中国实验诊断学,2017,21(2):233-235.[8] W uB,Y a nC,Z h a n g S,e ta l.C o m p a r a t i v e p e r f o r m a n c eo fb o d yc o m p o s i t i o n p a r a m e t e r s i n p r ed i c t i o n o f de a t h i nh o s p i t a l i z e d p a t i e n t so n m a i n t e n a n c eh e m o d i a l y s i s:A c o h o r tS t u d y[J].S c i R e p,2020,10(1):10199.[9]孙晓,张昭强,杨洪垒,等.生物电阻抗评估调整干体重对血液透析患者血压和心功能的影响[J].中华临床医师杂志(电子版),2018,12(07):371-376.[10] P a r k J H,J o Y I,L e e J H,e t a l.C l i n i c a l u s e f u l n e s s o fb i o i m p e d a nc e a n a l y s i sf o ra s s e s s i n g v o l u m es t a t u s i n p a t i e n t sr e c e i v i n g m a i n t e n a n c e d i a l y s i s[J].K o r e a n JI n t e r n M e d, 2018,33(4):660-669.[11] L i uL,S u nY,C h e nY,e t a l.T h ee f f e c to fB C M g u i d e dd r yw e i g h t a s s e s s m e n t o n s h o r t-t e r m s u r v i v a l i n C h i n e s eh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s:P r i m a r y r e s u l t so f a r a n d o m i z e d t r i a l-B O d yC O m p o s i t i o n MO n i t o r(B O C OMO)s t u d y[J].B M CN e p h r o l,2020,21(1):135.[12] R a z aS H,H a s h m i MN,E l a i r o n P,e ta l.I m p r o v e m e n ti nd i a l y s i s-re l a t e da d v e r s ee v e n t s w i t hu s eo fb o d y c o m p o s i t i o nm o n i t o r i n g[J].S a u d iJ K i d n e y D i sT r a n s p l,2018,29(3): 518-523.[13]敖广宇,周树录,吴蓉,等传统方式评估维持性血液透析患者干体质量准确度的影响因素[J].山东医药,2019,59(33):79-81.[14]徐缘钊,祁爱蓉,徐彩,等.糖尿病肾脏疾病血液透析患者与非糖尿病肾脏疾病血液透析患者人体成分测定分析[J].临床肾脏病杂志,2019,19(6):392-395.[15]李玉金.维持性血液透析患者营养状况与动脉钙化进展的相关性及危险因素分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2019, 20(2):131-133.[16]章海芬,陶幸娟,施翎,等.维持性血液透析患者营养评估和人体成分分析[J].中国血液净化,2018,17(2):114-117.[17]王婷立,柳园,胡雯,等.应用生物电阻抗法评估44例维持性血液透析患者的营养状况[J].中国血液净化,2015,14(11): 640-643.[18] B a k k a l H,D i z d a r O S,E r d e m S,e ta l.T h e r e l a t i o n s h i pb e t w e e nh a n d g r i p s t r e n g t ha n dn u t r i t i o n a l s t a t u sd e t e r m i n e db y m a l n u t r i t i o n i n f l a mm a t i o n sc o r e a nd b i o c he m i c a l p a r a m e t e r si nh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s[J].JR e n N u t r,2020,30(6):548-555.[19] R y m a r zA,G i b i'n s k a J,Z a j b tM,e t a l.L o wl e a n t i s s u em a s sc a nb e a p r ed i c t o r o f o n e-ye a r s u r v i v a l i nh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s[J].R e nF a i l,2018,40(1):231-237.[20] Y a j i m aT,A r a o M,Y a j i m aK,e t a l.T h ea s s o c i a t i o n so f f a tt i s s u ea n d m u s c l e m a s si n d i c e s w i t h a l l-c a u s e m o r t a l i t y i np a t i e n t s u n d e r g o i n g h e m o d i a l y s i s[J].P L o S O N E,2019,14(2):e0211988.[21] C a e t a n oC,V a l e n t e A,O l i v e i r a T,e ta l.B o d y c o m p o s i t i o na n dm o r t a l i t yp r e d i c t o r si nh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s[J].J R e nN u t r,2016,26(2):81-86.收稿日期:2020-09-06编辑:王秋红㊃533㊃‘临床荟萃“2021年4月20日第36卷第4期 C l i n i c a l F o c u s,A p r i l20,2021,V o l36,N o.4Copyright©博看网. 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早期糖尿病肾病的治疗进展
制饮食中的蛋 白摄人可防止 Ｄ Ｎ发展。有研究 表明 ，Ｍ 患者 Ｄ 高蛋 白摄入和低多不饱和脂肪酸摄人与微 量 白蛋 白尿相关 ， 减少动物蛋 白摄入 、 增加大豆蛋 白可能 降低微量 白蛋 白尿发
生， 肉可减少 Ｄ 鸡 Ｍ伴微量 白蛋白尿患者 的 Ｕ Ｅ 。 Ａ Ｒ
３２ 药 物 治 疗 ．
疗 进 展综 述 如下 。
１ Ｄ 的发 病 机 制 Ｎ 研 究 显示 ， Ｎ的 发 病 机 制与 高糖 相 关 的 生 化代 谢 异 常 、 Ｄ
糖尿病肾损 害的发生 、 发展分为五期 ： 期 （ Ｉ 肾小球高滤 过期） 。 ： 肾脏体积增大 ， 肾小球 人球小 动脉扩张 ， 肾血浆 流量 增加 ， 肾小球内压增加 ， 肾小球滤过率 （ Ｆ 明显升高 ；１ Ｇ Ｒ） Ｉ期 （ 无临床表现的肾损 害期 ） 肾小球毛 细血管基底膜 增厚 ， ： 尿 白蛋 白排 泄率 （ Ａ Ｒ） Ｕ Ｅ 多数正 常 ， 动后 、 激状态 下 间歇 运 应
Ⅳ期 （ 床 Ｄ 临 Ｎ期 ） 尿 蛋 白逐渐 增多 ， Ａ Ｒ＞２ ０Ｉ ／ ｎ ： Ｕ Ｅ ０ ｇｍｉ ｘ （ 当于尿 蛋白总量 ＞０ ５ｇ２ ） Ｇ Ｒ下 降 ， 有水肿 和 相 ． ／４ ｈ ， Ｆ 伴 高血压 ， 肾功能逐渐减退 ； Ｖ期 （ 肾衰竭 期 ） 多数 肾单 位 闭 ： 锁 ， Ａ Ｒ降低 ， ＵＥ 血肌酐升高 ， 血压升高。
３２ １ 控制高 血糖 ．．
２０ ０ ９年 Ａ Ａ指南 指 出， Ｄ 降低 糖化
血红蛋 白（ ｂ 。） Ｈ Ａ 可明显 减少 Ｄ Ｍ患 者 的微 血管 和神 经并
发 症 ； 了 预 防 Ｄ 微 血 管 并 发 症 发 生 ， 妊 娠 成 年 Ｄ 患 为 Ｍ 非 Ｍ
者的 Ｈ Ａ ｂ， 控制 目标 为 ＜ ％ 。并 指 出， ７ 良好 的血糖 控 制可
综合营养护理干预对糖尿病肾病患者的影响
［ 】赵燕 茹 ． 尿病 肾病 与营养 治疗研 究进展 ［］中国血液净 ２ 糖 Ｊ．
化 ， ０，（ ： ３ ２ ８ ８４ ． ０ ７ ）３
［】 ３ 杨玉平， 张奇峰． 糖尿病 肾病患者营养治疗观察［ ． Ｊ 中国医药导 ］
刊，０ ６ （） ０ ． ２ ０， ６： ３ ８ ４
压 、尿糖 、尿蛋 白、血肌酐 、血尿素氮指标变化定期测定 ，平
均 营养 护理 干 预 时间 ４ ５ 月 。 个
１ ． 方法 ２
症即糖尿病肾病也在迅速增加ｆ。因此 ，如何阻止糖尿病。 ２ 】 肾病病
情进 展 ，已成 为 医学研 究的热 点 和难点 。
１２１营养 评 估 ：为 保证 营 养评 估 具有 较 高 的敏 感 度和 特 异性 ， ．．
物 、脂肪和蛋 白质 ；③控制血糖和血压 ：血糖 的控制对于糖尿
表 １治疗前后 空腹血糖 、尿糖 、尿蛋 白、血肌酐 、血尿 素氮的比较 （ ４ ） － ｓ
注：与治疗后 比较 ，０Ｐ ． ３ ＜ｏ ５ ０
综合 营养护 理干 预有效 提高 和 改善 了糖尿 病 肾病患 者的治 疗 效 果 和 预后 ，综 合 营养 护理 干 预 配合 常规 药 物 治疗 对 控制 Ｄ Ｎ进
４ 参考文献
［ 苗金 红， 俊平 ， 肖静． 理干 预对糖 尿病 肾病 腹膜 透析 患者 营 １ １ ］ 王 李 护
养不 良的影 响 ［ ＿ 国误 诊学 杂志 ， ０ ， ６：３５ Ｊ中 ］ ２ ７７ ） ７ ． ０ （ １
［ ］宋 ４
健 ． 尿 病 并 发 肾 病 患 者 的 营 养 护 理 干 预 ［］当 代 医 糖 Ｊ． ［ 收稿 日期 ：２ １．３２ 编校 ：高 山 ］ ０００．４
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・讲座・糖尿病肾病与营养治疗研究进展赵燕茹 倪兆慧中图分类号：Ｒ６９２，Ｒ１５１ 文献标识码：Ａ糖尿病肾病（ＤＮ）是糖尿病最严重的慢性并发症之一，为导致终末期肾病（ＥＳＲＤ）的重要原因。
而由多种因素所导致的糖尿病患者营养不良为影响ＥＳＲＤ患者死亡率的因素之一［１］。
因此对糖尿病肾病患者的营养治疗应高度关注。
１ 糖尿病肾病患者的营养状况调查糖尿病肾病患者较之非糖尿病导致的慢性肾脏病（ＣＫＤ）患者更易发生营养不良。
在近期一项临床研究中，调查了应用肾脏替代治疗的糖尿病及非糖尿病患者的营养状况［２］。
研究显示，在开始进入肾脏替代治疗时，糖尿病组血白蛋白水平低于非糖尿病组（３１．９±０．９）ｇ／Ｌ，而ＢＭＩ则高于非糖尿病组（２７．０±０．９）ｋｇ／ｍ２和（２４．２±０．４）ｋｇ／ｍ２（Ｐ＜０．０５）。
在规律透析１２个月后，虽然试验组和对照组的体重、ＢＭＩ均无明显改变，但糖尿病组瘦体重（包括蛋白质、骨骼、组织、水份）平均下降的量较非糖尿病组高（３．４±０．６）ｋｇ相较于（１．１±０．２）ｋｇ。
此研究结果显示，糖尿病肾病患者体内蛋白水平较非糖尿病患者低，且在透析过程中营养的流失也更为严重。
２ 糖尿病肾病患者营养状况不佳的原因导致糖尿病肾病患者营养不良的原因很多，其中主要包括以下几点： ２．１ 蛋白生成减少糖尿病患者由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，导致肌细胞内蛋白合成障碍；由尿毒症毒素、胃肠自主神经功能紊乱等引起的食欲不佳可导致蛋白摄入不足。
另外低蛋白饮食也减少蛋白摄入。
营养不良本身又可引起胃肠道水肿，进一步影响胃肠道对营养物质的吸收。
２．２ 蛋白丢失增加糖尿病肾病患者多存在大量蛋白尿，长期大量丢失蛋白。
进行肾脏替代治疗的尿毒症患者透析时也会导致体内氨基酸的丢失。
据研究每次血液透析丢失氨基酸１０～１２ｇ，蛋白质≤１～３ｇ（包括血液丢失），若使用无糖透析液每次丢失葡萄糖１２～２５ｇ。
此外，慢性炎症，并发疾病和酸中毒等引起的高代谢状态均可导致营养不良。
２．３ 生长激素／胰岛素样生长因子－１系统的紊乱血清胰岛素样生长因子－１（ＩＧＦ－１）是具有类似生长激素（ＧＨ）和胰岛素作用的血清因子。
新近研究显示，糖尿病肾病患者普遍存在ＩＧＦ－１水平的下降及ＧＨ的代偿性增高，其作用机制则尚不明确［３］。
而ＩＧＦ－１有减少蛋白质的分解代谢、增强肝脏、肌肉摄取外源性氨基酸和葡萄糖，促进蛋白质合成的作用，因此低ＩＧＦ－１的水平与氮平衡呈负相关。
研究显示，２型糖尿病肾病组患者的血清ＩＧＦ－１、血清白蛋白水平明显低于肾小球肾炎肾衰竭组，并且随访３个月后２型糖尿病肾病组患者上下肢肌肉的消耗量普遍大于肾小球肾炎肾衰竭组，故证实了ＩＧＦ－１的下降在蛋白质－热卡营养不良中的重要作用［４］。
３ 糖尿病肾病的营养治疗从上述分析可以看出，糖尿病肾病多种因素导致的营养不良十分常见。
因此，有必要对糖尿病肾病患者开展营养治疗。
但由于糖尿病肾病患者低蛋白饮食利于延缓肾功能进展，故在对糖尿病肾病患者开展营养治疗同时，需同时注意保护肾功能。
３．１ 糖尿病肾病患者的蛋白摄入糖尿病肾病患者应给与低蛋白饮食（ＬＰＤ）［５］。
至今有多项研究证明，低蛋白饮食可减缓肾功能下降的进程和（或）降低蛋白尿，并且相较于非糖尿病患者，糖尿病肾病的患者此作用更加明显［６，７］。
高蛋白饮食对于肾脏的主要影响为增加肾小球内压、造成肾脏的高灌注状态，因此造成肾脏血流动力学改变从而导致肾功能逐渐下降。
研究显示在存在肾功能轻度下降（ＧＦＲ在５５ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２和８０ ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２之间）并有微量白蛋白尿的糖尿病合并高血压患者中，过量的蛋白摄入（大于每日卡路里总量的２０％）与患者肾功能的下降密切相关。
ＣＫＤ１－４期的糖作者单位：２００１２７ 上海，上海交通大学医学附属仁济医院肾脏科通信作者：倪兆慧 ２００１２７ 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 Ｅ－ｍａｉｌ： ｐｒｏｆｎｉｚｈ＠１２６．ｃｏｍ尿病肾病患者推荐蛋白质摄入量为０．８ｇ／（ｋｇ・ｄ）［８］。
而对于ＣＫＤ５期非透析治疗患者，蛋白质摄入量为０．６ｇ／（ｋｇ・ｄ）。
若正确实施和监控低蛋白高能量饮食，则可在保证患者营养的同时限制含氮废物的产生，避免了尿毒症症状和其他并发症的发生。
有证据表明低蛋白饮食可延缓肾衰竭的进展并推迟进入透析治疗的时间［９］。
低蛋白饮食还可以减少高磷血症、代谢性酸中毒、高钾血症和其他电解质紊乱的产生。
此外，在摄入的蛋白中，至少５０％应是高生物价蛋白，其主要来源为肉类、豆类及蔬菜。
在终末期肾衰竭维持性血液透析患者中，每日安全的蛋白摄入水平是１．２ｇ／（ｋｇ・ｄ）。
而由于维持性腹膜透析患者的营养素丢失较之血液透析患者更为严重，因此其蛋白摄入量可适量增加至１．２～１．３ｇ／（ｋｇ・ｄ）。
由于在肾脏替代治疗患者中营养不良的发生率很高［２］，且为导致预后不良、死亡率增高的重要因素，因此在此阶段应特别重视患者的营养状况。
必要时给予肠内或肠外深静脉营养支持治疗。
肠内营养支持治疗适用于无法达到每日推荐蛋白及热量摄入量的患者。
营养液必须包含蛋白质、氨基酸、碳水化合物、脂肪、矿物质、维生素及微量元素。
对于透析患者，提供的热量比重应为６．３～８．４ｋＪ／ｍｌ。
同时为预防高血钾及高磷，营养液应适量减少所含钾、磷成分。
而当肠内营养也无法维持患者营养状况，就需另给予肠外营养。
血液透析患者常用的透析方法为透析过程中肠外营养（ＩＤＰＮ）。
由于透析过程中氨基酸等流失严重，因此ＩＤＰＮ有助于维持正常的氨基酸水平，并且长期研究也已显示，ＩＤＰＮ可增高患者血清白蛋白水平并能促进自主进食，有利于改善患者营养水平［１０］。
３．２ 糖尿病肾病患者的能量摄入糖尿病肾病患者应摄入足够能量。
由于糖尿病肾病患者蛋白摄入受限，因此必须摄入足够的碳水化合物及脂肪保证足够的热量。
有证据显示，给予１４６．４ＫＪ／（ｋｇ・ｄ）的能量摄入，对于维持正氮平衡、提高血清白蛋白浓度及人体测量参数、增加蛋白质的利用度是必需的。
６０岁以上的老年患者由于活动力减低，因此其每日能量摄入可减少至１２５．５～１４６．４ＫＪ／（ｋｇ・ｄ）。
但肥胖患者的热量摄入应适当减少。
在糖尿病肾病患者每日摄入的总热量中各营养素的比例应为脂肪３０％，蛋白质不大于１０％，其余热量由碳水化合物供给。
糖尿病肾病患者本身存在糖代谢紊乱，因此可尽量选择升血糖作用较低的碳水化合物类型并注射胰岛素以控制高血糖。
糖尿病肾病患者应摄取何种类型的脂肪酸至今仍无定论。
但食用含ｏｍｅｇａ－３及单不饱和脂肪酸的食品有利于减缓肾病进程并降低心脑血管疾病的发生。
Ｋ／ＤＯＱＩ透析患者心血管疾病防治指南推荐每周食用３次冷水鱼如鲑鱼、鲱鱼等［１１］。
这是由于其中含有丰富的ＤＨＡ及ＥＰＡ［１２］。
而饱和脂肪酸则与其产生相反的作用。
新近研究显示２型糖尿病伴有微量白蛋白尿的患者以鸡肉代替红肉（如牛肉）４周即可减少４６％尿蛋白，并可降低总胆固醇、ＬＤＬ胆固醇及脂蛋白Ｂ水平［１３］。
这可能与鸡肉较之红肉含有更多不饱和脂肪酸及更少饱和脂肪酸有关。
不饱和脂肪酸可改善内皮功能，因此有减少蛋白尿的作用［１４］。
此观点有待长期的研究进一步证明。
此外食用膳食纤维丰富的食物也有利于改善高糖及高脂状态。
３．３ 糖尿病肾病其它营养治疗糖尿病肾病患者盐的摄入应控制在２．３ｇ／ｄ［１５］。
这是由于ＣＫＤ患者多存在高血压、钠水潴留，因此低盐饮食对糖尿病肾病患者控制血压、减缓肾病进程非常必要。
糖尿病肾病患者的钙盐和钾盐的摄入标准与非糖尿病ＣＫＤ患者相似，而终末期肾衰竭患者应服用磷结合剂以降低体内磷的堆积。
在糖尿病肾病肾功能不全的患者给予低蛋白饮食治疗的同时时可添加酮酸／必须氨基酸治疗。
例如，－酮酸、－羟酸及氨基酸的混合制剂开同（Ｋｅｔｏｓｔ－ｅｒｉｎ）能提供肾功能不全患者常缺乏的１０种氨基酸（８种必需氨基酸及组氨酸、酪氨酸）同时配方中的－酮酸、－羟酸以钙盐的形式存在，可同时补充钙质，有利于改善高磷血症及继发性甲状腺功能亢进症。
并且近期研究显示，ａ－酮酸配伍低蛋白饮食可明显减少早期ＤＮ患者尿白蛋白排泄量，减轻肾小管损害，并且不加重代谢紊乱。
其长期疗效仍有待于长期的大样本研究［１６］。
３．４ 糖尿病肾病营养随访治疗糖尿病肾病患者由于容易发生营养不良，因此一旦确诊，即应进行长期的营养随访。
目前尚无单一的测量方式可以对蛋白质热量营养状态作一完整评估，必须使用多种指标共同判断。
这些指标主要包括：体重、体质指数、饮食日记、血清白蛋白和前白蛋白、血清胆固醇、肌酐和尿素氮等。
长期随访有利于了解患者不同时期营养状况，并及时调整营养治疗方案。
综上所述，糖尿病肾病患者尤其是进入肾脏替代治疗后营养状况普遍较差，这通常是由于限蛋白饮食、营养素流失严重等原因引起。
尽管对低蛋白饮食是否能减缓肾病进展仍有需大样本长期临床研究证实，但绝大部分证据显示低蛋白饮食对延缓糖尿病肾病患者肾病进展是安全有效的。
在给予低蛋白饮食治疗的同时应补充其它营养素，以防止营养不良的发生。
此外应长期检测营养状况，随时调整营养治疗方案。
参 考 文 献［１］Ｃａｎｏ ＮＪ， Ｒｏｔｈ Ｈ， Ａｐａｒｉｃｉｏ Ｍ， ｅｔ ａｌ． Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ｈｅｍｏ－ｄｉａｌｙｓｉｓ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ： ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｎｆｌｕｅｎｃｅ［Ｊ］． Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ， ２００２，６２：５９３－６０１．［２］Ｐｕｐｉｍ ＬＢ， Ｈｅｉｍｂｕｒｇｅｒ Ｏ， Ｑｕｒｅｓｈｉ ＡＲ， ｅｔ ａｌ． Ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ ｌｅａｎｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｌｏｓｓ ｉｎ ｉｎｃｉｄｅｎｔ ｃｈｒｏｎｉｃ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］． Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ， ２００５，６８：２３６８－２３７４．［３］Ｚａｎｄｂｅｒｇｅｎ ＡＡ， Ｌａｍｂｅｒｔｓ ＳＷ， Ｂａｇｇｅｎ ＭＧ， ｅｔ ａｌ． Ｔｈｅ ＩＧＦ－Ｉｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｎａｌ ａｎｄ ｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｌｏｓａｒｔａｎｉｎ ｎｏｒｍｏｔｅｎｓｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ： Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ［Ｊ］． Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ （Ｏｘｆ）， ２００６，６４：２０３－２０８．［４］邢广群，刘丽秋，董晖，等． 血清胰岛素样生长因子１ 和炎症状态与２ 型糖尿病肾病营养不良［Ｊ］．临床荟萃２００５，２０：１２０１－１２０３．［５］ Ｒｏｂｅｒｔｓｏｎ Ｌ， Ｗａｕｇｈ Ｎ，Ｒｏｂｅｒｔｓｏｎ Ａ． Ｐｒｏｔｅｉｎ ｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ ｆｏｒｄｉａｂｅｔｉｃ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］． Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ， ２００７：ＣＤ００２１８１．［６］Ｎｅｌｓｏｎ ＲＧ， Ｔｕｔｔｌｅ ＫＲ． Ｔｈｅ ｎｅｗ ＫＤＯＱＩ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｄｉａ－ｂｅｔｅｓ ａｎｄ ＣＫＤ［Ｊ］． Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｆ， ２００７，２５：１１２－１１４４．［７］Ｄｕｓｓｏｌ Ｂ， Ｉｏｖａｎｎａ Ｃ， Ｒａｃｃａｈ Ｄ， ｅｔ ａｌ． Ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆｌｏｗ－ｐｒｏｔｅｉｎ ｄｉｅｔ ｉｎ ｔｙｐｅ １ ａｎｄ ｉｎ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｃｉｐｉｅｎｔ ａｎｄ ｏｖｅｒｔ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ［Ｊ］． Ｊ ＲｅｎＮｕｔｒ， ２００５，１５：３９８－４０６．［８］ ＫＤＯＱＩ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ａｎｄ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ＰｒａｃｔｉｃｅＲｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ Ｄｉａｂｅｔｅｓ ａｎｄ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］． Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ， ２００７，４９：Ｓ１２－１５４．［９］Ｌｅｖｅｙ ＡＳ， Ｇｒｅｅｎｅ Ｔ， Ｂｅｃｋ ＧＪ， ｅｔ ａｌ． Ｄｉｅｔａｒｙ ｐｒｏｔｅｉｎ ｒｅ－ｓｔｒｉｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ：ｗｈａｔ ｈａｖｅ ａｌｌ ｏｆ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ＭＤＲＤ ｓｔｕｄｙ ｓｈｏｗｎ？Ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｄｉｅｔ ｉｎ Ｒｅｎａｌ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｓｔｕｄｙ ｇｒｏｕｐ［Ｊ］． Ｊ ＡｍＳｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ，１９９９，１０：２４２６－２４３９．［１０］ Ｆｏｕｑｕｅ Ｄ， Ｖｅｎｎｅｇｏｏｒ Ｍ， ｔｅｒ Ｗｅｅ Ｐ， ｅｔ ａｌ． ＥＢＰＧ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｏｎｎｕｔｒｉｔｉｏｎ［Ｊ］． Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ， ２００７，２２ Ｓｕｐｐｌ ２：ｉｉ４５－８７．［１１］ Ｋ／ＤＯＱＩ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓ－ｅａｓｅ ｉｎ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］． Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ， ２００５，４５：Ｓ１－１５３．［１２］ Ｋｒｉｓ－Ｅｔｈｅｒｔｏｎ ＰＭ， Ｈａｒｒｉｓ ＷＳ，Ａｐｐｅｌ ＬＪ． Ｆｉｓｈ ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ，ｆｉｓｈ ｏｉｌ， ｏｍｅｇａ－３ ｆａｔｔｙ ａｃｉｄｓ， ａｎｄ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］． Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ， ２００２，１０６：２７４７－２７５７．［１３］ Ｇｒｏｓｓ ＪＬ， Ｚｅｌｍａｎｏｖｉｔｚ Ｔ， Ｍｏｕｌｉｎ ＣＣ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ａｃｈｉｃｋｅｎ－ｂａｓｅｄ ｄｉｅｔ ｏｎ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｌｉｐｉｄ ｐｒｏｆｉｌｅ ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ： ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｒｏｓｓｏｖｅｒ ｔｒｉａｌ［Ｊ］． Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃａｒｅ， ２００２，２５：６４５－６５１．［１４］ Ｒｏｓ Ｅ， Ｎｕｎｅｚ Ｉ， Ｐｅｒｅｚ－Ｈｅｒａｓ Ａ， ｅｔ ａｌ． Ａ ｗａｌｎｕｔ ｄｉｅｔ ｉｍｐｒｏｖｅｓｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｈｙｐｅｒｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｅｍｉｃ ｓｕｂｊｅｃｔｓ： ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｒｏｓｓｏｖｅｒ ｔｒｉａｌ［Ｊ］． Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ， ２００４，１０９：１６０９－１６１４．［１５］ Ｓａｃｋｓ ＦＭ， Ｓｖｅｔｋｅｙ ＬＰ， Ｖｏｌｌｍｅｒ ＷＭ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｎ ｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅ ｏｆ ｒｅｄｕｃｅｄ ｄｉｅｔａｒｙ ｓｏｄｉｕｍ ａｎｄ ｔｈｅ Ｄｉｅｔａｒｙ Ａｐ－ｐｒｏａｃｈｅｓ ｔｏ Ｓｔｏｐ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ （ＤＡＳＨ） ｄｉｅｔ［Ｊ］． ＤＡＳＨ－ＳｏｄｉｕｍＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｇｒｏｕｐ． Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ， ２００１，３４４：３－１０．［１６］ 梅小斌，袁伟杰，郭志勇，等．ａ－酮酸配伍低蛋白饮食对早期２型糖尿病肾病的影响［Ｊ］．第二军医大学学报，２００４，２５：５３０－５３３． （收稿日期：２００８－０４－０８）（本文编辑：韦 洮）・消息・《第二期全国医学论文写作提高班》通知为了提高广大读者、作者以及医学科研工作者的医学论文写作水平，《中国血液净化》杂志社定于２００８年１０月１６～１８日在北京大学人民医院举办“第二期全国医学论文写作提高班”，我们届时将邀请国内外知名专家讲授临床科研设计、医学统计以及撰写医学论文中应注意的问题等方面做详尽的讲解，将会对提高临床医生开展科研工作的能力以及广大作者提高医学论文的撰写水平均有很大的帮助，欢迎广大医务工作者、科研人员和在校研究生踊跃参加。