大庆炼化公司物体打击事故
炼化“2003.2.7”机动车辆伤害事故案例分析调查报告.docx
一、事故经过2003年2月7日16时12分，大庆炼化公司聚合物厂综合加工车间班长、叉车驾驶员李艳春（男，28岁）驾驶黑龙江06厂内2604号叉车，从车库提车向后倒车时，由于注意力不集中，倒车速度过快，加之采取措施不当，造成该车从35厘米高、7米宽的物料平台上摔落到地面，驾驶员李艳春从车上摔下，又被惯性继续向后行驶的叉车推到路对面的路缘石上，头部被叉车的配重铁与路缘石撞击、挤压，受重伤，送往大庆龙南医院，经过两个小时抢救无效死亡。
二、事故原因分析这是一起在生产过程中发生的车辆伤害生产责任亡人事故。
1、直接原因李艳春安全意识淡薄，倒车速度过快，采取措施不当，使车辆失去控制；也没有按规定佩带安全帽。
2、间接原因（1）聚合物厂对职工的安全教育管理不够，虽然经过了特殊工种培训合格，但上岗前车间没有认真地考核和进行上岗教育，对职工没有按规定佩带安全帽的违章行为没能及时发现，路面有冰也没有及时进行清理；（2）聚合物厂对叉车发动机盖没有固定设施、导致发动机盖和车座可以一起向后翻下这一设计上的缺陷没能及时发现、及时整改；（3）作业环境场所不符合本质安全要求，操作平台无围栏等附属安全设施。
四、预防措施1、大庆炼化公司提出了2003年安全工作“四个必须”：一是必须全面落实安全生产责任制，严格检查、严厉处理、严肃兑现，坚决杜绝“三违”，树立起了“安全生产就是最大效益”的观念。
建立健全了切实可行的安全生产保障措施；二是必须解决员工的培训问题，对5-15%的岗位员工进行脱产强化培训，提高岗位员工的操作技能；三是必须清理掉所有的外雇工，增强全员安全业务素质；四是必须与农民工依法签定合同，提高全员安全生产意识。
2、开展了安全大检查。
2003年，人事、生产、设备等部门配合，开展了以分厂为单位，从岗位责任制落实、特殊工种作业、安全培训（活动）、应急计划演练、事故处理、岗位技能提高、HSE运行等方面的整顿工作，特别是加强了劳动保护及安全设施的全面检查，对爬梯，护栏、平台等易造成人员伤害的部位进行隐患排查，对高空悬挂的标语牌，警示牌等进行了加固处理。
大庆石化公司“”物体打击事故
大庆石化公司“”物体打击事故2009 年 3 月 14 日零时 20 分，大庆石化公司化工二厂硫铵车间发生一起物体打击事故。
事故造成 1 人死亡。
一、事故装置简介大庆石化公司化工二厂硫铵装置建于 1988 年6 月。
硫铵装置利用丙烯腈装置产生的稀硫铵液，采用蒸发浓缩、离心脱水、干燥等工艺生产硫酸铵，年设计生产能力6000t。
经过不断改造，现生产能力1 5 0 0 0 t / a。
二、事故经过 2009 年 3 月 13 日 18 时，大庆石化公司化工二厂硫铵车间夜班（三班）接班后发现冷凝器（E-902）下料管线堵塞，班长李某向车间副主任辛某汇报，辛某同意班组组织处理，同时要求通知值班人员（车间书记郑某）到现场。
20 时10 分，冷凝器下料线直管段处理通，但三楼横管段堵塞严重，处理困难。
由于工作量较大，辛某安排车间技术员李某带领休班的一班人员进厂协助处理。
21 时50 分，晁某等3 人进入作业现场，将三楼堵塞的管线从中间锯断，并站在1.8 米高的作业平台上，用铁钎轮流处理断口南侧管线，李某和马某现场监护。
22 时30 分左右，当班人员向断口北侧堵塞管线通入1.0MPa 蒸汽软化管线内聚合物。
14 日零时20 分左右，晁某在平台上处理南侧管线时，北侧堵塞的管线突然通开，自弯头处瞬间折弯90°，击中晁某肋部，将其打落到地面。
当班人员迅速救援，将晁某抬到二楼休息室，此时晁某意识清醒，只说难受。
稍后急救车赶到，送医院进行救治。
经抢救无效，于 1 时 2 0 分死亡。
三、事故原因 1.直接原因晁某在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用蒸汽软化的管线突然畅通泄压，造成南侧管线自弯头处瞬间折弯90°，击中其肋部。
这是事故发生的直接原因。
2.间接原因（1）锯断管线属工况变更，没有进行风险识别和评价，没有制定风险削减措施。
（2）作业人员对聚合物飞出伤人、蒸汽喷出烫伤等潜在风险识别不到位，致使在带压管线端头处违章作业。
大庆石化公司“2006.5.9”物体打击事故
大庆石化公司“2006.5.9”物体打击事故2006年5月9日，大庆石化公司塑料厂成品车间20万t高压包装系统发生码垛机配重铁挤压亡人事故。
事故造成1人死亡。
一、事故单位简介大庆石化公司塑料厂成品车间20万t高压包装系统负责20万t高压聚乙烯装置产品的计量、包装任务。
20万t高压包装系统由A、B、C 三条包装线组成，单线设计包装能力为30t／h，该系统采用重膜包装技术，于2005年6月10日正式投入使用。
包装流程:进入成品仓的产品经仓底旋转阀控制进入体积较小的计量仓，计量仓位于计量秤上部，其下料方式分为粗流和细流两部分，以此调整计量精度，产品经计量秤计量后以25kg/次的下落速度进入包装袋内。
包装合格的产品袋经一斜坡式传送带送入码垛机进行高位码垛。
码垛机由一套专门的PLC进行控制，进入码垛机的袋装产品在上部进行排列、整形后，由升降机带动，分层码放在托盘上，待码到8层达到1t时，实托盘在电机带动的辊子上自动前行，而后由叉车将实托盘叉运至储料仓库。
同时空托盘进入继续进行码垛过程。
二、事故经过2006年5月9日5时15分，大庆石化公司塑料厂成品车间20万t 高压包装Ｃ线包料结束后，当班操作工史某、吴某开始清理现场卫生，准备交接班。
史某走到距离包装机约20m的码垛机附近，稍后又回到包装机处，对在包装机处清理落地料的吴某说：“码垛机下有3袋落地料需要清理”。
史某从码垛机北侧（实托盘输出侧）进入码垛机内，打算将3袋落地料取出，吴某则从码垛机南侧（空托盘输入侧）帮助接应取出落地料。
但吴某发现此处码垛机框架横梁将三袋落地料挡住，手无法伸进去，则转身离开。
5时20分，清洁工王某听到异常声音，发现史某被压在码垛机配重铁（重650kg）下面。
王某马上告诉正在帮助清扫卫生的包装B线当班操作工裴某，裴某立即赶到出事地点并打电话向调度室、车间值班唐某及工段长赵某报告。
赵某接到报告后立即拨打120求救，随后到现场采用手动方式操作码垛机，打算将配重铁提起救人，但配重铁未被提动（配重铁偏离轨道）。
大庆炼化公司“729”机械伤害亡人事故
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母校——石油科技人才的摇篮
一 、事故经过
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二 、原因分析
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二、原因分析
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二、原因分析
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二 、原因分析
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三 、事故责任追究
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三 、事故责任追究
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三 、事故责任追究
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三 、事故责任追究
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三 、事故责任追究
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三 、事故责任追究
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三 、事故责任追究
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四 、事故教训及防范措施
（一）特种设备管理存在漏洞，劳务人员管理需要加 强 一是这起事故暴露出个别单位监管不力，对特种设备 运行管理存在漏洞，劳务人员有章不循，习惯性违章 没有得到有效遏制等问题。 二是各单位要举一反三，深刻吸取事故教训，杜绝同 类事故重复发生。
2014年7月29日15时40分左右，大庆炼化 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ司聚合物二厂聚合一车间发生一起货运电梯 机械伤害事故，造成关联交易单位大庆油田飞 马有限公司服务分公司1名劳务人员死亡。
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一 、事故经过
2000年以来炼化企业亡人事故统计表(完整版)
2008年11月6日
2009年3月14日 大庆石化公司 2009年4月26日 克拉玛依石化公 司
2009年5月12日 辽阳石化公司
66 67 68 69 70
2009年8月9日
2000年以来炼化企业亡人事故统计表（完整版）
序号 事故时间 发生事故单位 事故简况 事故类别 死亡人数
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
石油三厂调运中心一名维修工，在维修加固漏水的热 水器过程中，热水器爆裂坠落击中该人头部，造成重 伤，救治无效死亡。 聚丙烯装置第一反应釜（D—201）进机泄料螺纹柱塞 阀（VR2302）阀位导向键脱落，在拆卸过程中，造成 2000年4月27日 前郭石化公司 釜内浆液以2.92兆帕的压力从φ 50的阀孔中喷出，造 成1人死亡。 鞍山炼油厂污水处理场一员工清理污油池过程中，坠 2000年7月24日 辽阳石化公司 落池中中毒死亡。 储运车间混合碳四球罐在清理液位计的过程中，丁二 2000年9月21日 锦州石化公司 烯聚合物漏出，发生爆炸并着火，造成3人死亡。 丙烯腈厂一职工晚班巡检时，进入丙烯腈泵房，在处 2000年12月22日 吉林石化公司 理氰化氢泄漏过程中，物料溅到身上，中毒死亡。 乌鲁木齐石化公 新峰公司缩聚釜物料泄漏,焊接作业时发生火灾，现 2001年2月7日 司 场2名员工因逃生路线错误造成死亡。 联苯厂苯酚丙酮装置一操作工在处理物料泄露时，中 2001年6月27日 吉林石化公司 毒诱发其他病症，造成死亡。 新鲜水泵房内，一名员工吸烟，可燃气体从地沟窜 2001年8月3日 哈尔滨石化公司 出，发生闪爆事故，造成1人死亡。 二化肥氨液管线调节阀内漏，吴忠仪表厂一修理工和 乌鲁木齐石化公 2001年9月5日 乌鲁木齐石化总厂一名仪表工处理调节阀时，阀杆崩 司 出氨液泄漏，2名员工中毒死亡。 乙烯改造工程施工现场，一外籍员工从乙烯装置压缩 2001年9月26日 辽阳石化公司 机厂房平台临时吊装孔坠落死亡。 热电厂锅炉车间3名员工在对高压蒸汽管线流量控制 阀进行调校时，相邻的4号流量调节阀阀体因缺陷裂 2001年10月12日 辽阳石化公司 纹爆裂，高压蒸汽将在场的3人灼伤，其中2人伤势过 重死亡。 2000年1月8日 抚顺石化公司
大庆炼化公司810事故反思
大庆炼化公司810事故反思大庆炼化公司810事故是一起非常严重的工业事故，造成了重大人员伤亡和环境污染。
对于这起事故，我们应该进行深刻的反思，以避免类似的事故再次发生。
首先，我们需要认识到事故的发生是有原因的。
对于大庆炼化公司来说，事故的发生可能与以下因素有关：管理不善、安全意识薄弱、操作失误、设备老化等。
因此，我们应该深入分析事故发生的原因，找出存在的隐患并及时解决，从而提高安全管理水平。
其次，我们需要加强安全意识。
大庆炼化公司810事故暴露出员工在安全意识方面存在不足。
因此，公司应该通过加强员工的安全培训和教育，提高他们对工作安全的重视程度，增强他们的安全意识和能力。
此外，我们还需要加强对设备的维护和更新。
事故中设备老化可能是导致事故的一个重要原因。
因此，公司应该对设备进行定期检查和维护，并根据需要进行更新和升级，确保设备的正常运行，减少事故发生的可能性。
另外，公司应该建立完善的安全管理制度和应急预案。
安全管理制度可以规范员工的操作行为，确保工作过程中的安全。
而应急预案可以在事故发生时及时采取措施，减少事故的损失。
最后，公司应该加强与相关部门和社会的沟通和合作。
事故的发生不仅对公司自身造成了巨大的影响，还对周边环境和居民造成了严重的伤害。
因此，公司应该积极与相关部门和社会进行沟通和合作，共同推动安全生产，维护社会和谐。
总的来说，大庆炼化公司810事故是我们必须深刻反思的教训。
通过加强安全意识、设备维护和更新、建立完善的管理制度和应急预案，加强与相关部门和社会的合作，我们可以避免类似的事故再次发生，确保企业的安全生产和可持续发展。
大庆石化分公司炼油厂“10-27”水罐爆炸事故
If you are not particularly lucky, please work hard.模板参考（页眉可删）大庆石化分公司炼油厂“10?27”水罐爆炸事故一、事故概述2004年10月27日9时44分，中石油大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V402原料水罐发生重大爆炸事故，死亡7人，直接经济损失192.27万元。
二、事故经过（管线切割引发爆炸）2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。
为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂关联交易安全生产合同，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。
该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书后，安排下属的四分公司承担该次修复施工任务。
在修复过程中，需要将V406与V407两个水封罐以及原料水罐V402与V403的连接平台吊下。
2004年10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。
8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任、设备员等人员的指导配合下，施工员带领两名管工开始在V402罐顶进行安装第17块盲板作业。
8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫。
硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。
8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。
8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓拧紧。
9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工。
同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到达V402罐顶。
9时40分，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。
9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。
事故发生后，大庆石化分公司和大庆石化总厂立即启动了事故应急预案。
大庆炼化公司爆炸事故
大庆炼化公司爆炸事故文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]2006年8月14日18时16分，大庆炼化公司炼油二厂180万t/aARGG 分馏塔顶气液分离罐和气压机出口放火炬罐发生爆炸着火事故。
事故造成3人死亡、2人重伤。
一、事故装置简介大庆炼化公司炼油二厂180万t/aARGG装置，于1999年10月建成投产。
该装置是以常压重油为原料，主要是生产汽油和富含丙烯的液化气等，是目前国内规模最大的同类型生产装置。
该装置的基本流程是：原料油进入提升管反应器，在提升管内与催化剂接触并反应，生成油气进入分馏塔，在分馏塔中根据各组分沸点的不同，分离出富气、轻柴油、重柴油和油浆。
其中，轻柴油、重柴油和油浆作为产品送罐区；富气经过冷却，液相进入吸收稳定系统，气相经气压机加压液化后送至吸收稳定系统，经过吸收、解吸和蒸馏等过程，分离成干气、液化气、稳定汽油，最后产品经精制后出装置。
二、事故经过根据安排，大庆炼化公司决定180万t/aARGG装置8月份停工检修。
计划8月12日开始停工。
检修期15天。
为推进生产操作受控管理工作，公司各装置本年度检修开停工执行“四有一卡”制度。
180万t/aARGG装置编制的停工规程于7月20日通过汇签审批。
反应再生系统于8月12日4时反应开始降量，8时30分切断进料，开始卸催化剂；13日5时卸剂工作结束；13日12时15分，反应器与分馏塔之间的油气大盲板加完，实现了反再系统和分馏系统的安全隔离。
分馏系统于8月12日8时30分开始退油；反应油气盲板加完后，分馏系统全面给汽，进行系统各条管线扫线工作。
吸收稳定系统于8月12日8时30分开始退油；13日10时50分，吸收稳定系统上水向罐区顶油气；打开3个塔安全阀副线向低瓦系统泄压；13日16时，经过水顶油，系统压力与低瓦压力平衡后，关安全阀副线，微开3个塔顶放空阀门，开始排放系统内存水；14日15时吸收稳定系统各塔给蒸汽吹扫。
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大庆炼化公司物体打击
事故
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2012年5月25日9时25分，大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置停工检修期间发生一起物体打击事故。
事故造成检维修厂检维修三车间1人死亡。
一、事故装置简介
大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置重油提升管反应器的原料为大庆常压渣油，规模为100×104t／a，汽油提升管反应器的原料为180×104t／a重油催化裂化装置来的36×104t／a稳定汽油。
装置主要产品为液化石油气、低烯烃汽油和轻柴油，副产品为干气和油浆。
二、事故经过
2012年5月25日，大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置解析塔底重沸器检修更换管束，作业单位为检维修厂检维修三车间三班。
5时54分在办理完作业许可证、高处作业和吊装作业许可证后，于6时开始换热器解体，7时左右管箱和封头拆下。
9时左右浮头拆下，抽芯机就位，班长邹某在二层脚手架平台指挥，由孙某、赵某、庞某3人在一层脚手架平台浮动管板侧安装初拉横梁。
孙某、庞某把初拉横梁抬高，赵某将撬杠插入换热器浮动管板中线以下220mm处托住横梁，孙某、庞某把两侧的初拉钢索挂到横梁两端手柄上。
9时25分，初拉横梁安装完毕后，班长邹某确认钢索挂好后，指挥站在抽芯机侧的鞠某启动抽芯机行车拉紧初拉钢索，并通知孙某、赵某、庞某3人开始撤离脚手架平台。
撤离过程中横梁右侧手柄从根部焊口处主材发生断裂，导致初拉横梁在左侧钢索牵引下顺时针方向甩出，击中准备从一层脚手架平台撤离的孙某腹部，孙某从1.77米高脚手架平台上坠落。
现场人员立即将孙某送往医院抢救，经抢救无效于当日14时20分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
在使用初拉横梁过程中，初拉钢索挂在初拉横梁两端的手柄上，拉紧时导致右侧手柄断裂，初拉横梁外弹击中孙利，致使重伤，抢救无效死亡。
2.间接原因
（1）初拉横梁安装位置偏上，重沸器壳体法兰将初拉横梁主体挡住，初拉横梁仅露出手柄，作业人员将初拉钢索挂在了初拉横梁两端的手柄上，位置不当。
（2）作业人员对初拉横梁的使用方法掌握不全面，自我防护能力不强，没有意识到初拉横梁手柄有断裂的风险。
（3）抽芯机出厂使用说明书不详细，无初拉横梁的使用说明和部件图，没有明确说明初拉横梁的安装位置。
（4）抽芯机设计有缺陷。
初拉横梁上无挂钩，没有防止钢索脱落措施，无明显挂钢索位置；初拉横梁长度偏短，有效使用长度仅为1590mm。
（5）抽芯作业过程中现场指挥人员的站位不当，不能全面掌控现场作业情况。
3.管理原因
（1）施工组织不合理，检维修三车间日常主要负责储运厂的静设备维护、部分检修项目、技改技措项目和临时安排的其他项目，本次负责检修的三班平时从事该种作业较少，经验不足。
（2）HSE作业计划书和施工技术方案中已将物体打击风险识别出，但预防措施不够具体，现场没有采取有效的防止钢索崩开及击伤人员措施。
（3）现场监督不到位。
现场管理者没有发现钢索在初拉横梁上的挂点错误。
（4）相关培训不到位，抽芯机操作员自本台抽芯机配备后到使用前仅看操作说明书了解使用性能，未受到针对性培训。
（5）现有抽芯机操作规程不完善，对初拉横梁操作规定不细，没有明确如何悬挂钢索。
四、防范措施
1.进一步加强培训工作。
加强员工操作技能和风险识别控制能力培训，提高员工操作技能和安全防护知识，强化员工自我防护意识，切实保证员工安全健康。
尤其对新型设备（施工机具），在正式使用前，要进行专项培训。
2.进一步完善细化操作规程。
结合炼化板块开展的修订操作规程工作，详细排查厂内所有施工机具操作规程中的漏洞和问题，细化操作步骤，提高实用性和可操作性，并组织学习培训。
3.深入开展风险识别。
对检维修机具重新进行风险识别，特别是购入的新型设备，对识别出的风险立即制定针对性的预防和削减措施。
4.进一步加强抽芯机管理。
将抽芯机操作参照起重机械进行管理，对所有操作人员进行起重相关知识培训，使其掌握操作过程中可能存在的风险和防范措施。
5.进一步加强设备采购前的技术交流。
要求供应商提供详细的技术文件，充分掌握设备性能及使用方法。
6.进一步加强作业有效监督。
在作业中要加强沟通联系和确认，对作业过程的关键工序和关键部位重点监督，发现危险或异常情况立即采取措施，消除隐患。
7.开展全公司隐患大排查活动，不但要查找物的不安全状态，还要从人的不安全行为上查找深层次的管理缺陷，深刻汲取事故教训，举一反三，全面查摆在安全工作中的隐患和漏洞，切实提高本质安全水平。