护理文书书写细则
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范及要求(最新版)
6.一级护理每日记录，二级护理新入院记录三天，之后每三天 记录一次，如有病情变化请及时记录。一级护理改二级护理时 有护理记录。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 书写护理文书使用黑色墨水笔书写，电子病历应 当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
存在问题
客观 真实 准确 及时 规范
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
书写的具体要求
十一、病情观察记录的内容
患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施
特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时 间及途径。
抢救记录 及时完成，并与医师病程记录、 医嘱保持一致性。
危急值记录 接到危急值时通知医生并在护 理记录单上记录，以及处理措施，并追踪处 理后的结果。
15次
体温单填写说明
连续三天正 常体温
长期
医嘱 单
临时
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行
保管半年，以备查） Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现 特殊用药如：退热止惊、地塞米松、集落刺激因子、速尿、
西地兰、甘露醇。。。等药物需记录并有后续追踪情况并 记录
（5）咳嗽喘吼患儿 记录口唇颜色、呼吸情况，严重者记录有无呼吸困难、三凹征， 以及处理措施，如给予雾化吸入、吸痰护理，半小时后追踪处理效果。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言概述：护理文件是医疗机构中非常重要的一种记录形式，它包含了患者的护理过程、护理计划和护理评估等信息。
准确而规范的护理文件书写对于提高护理质量、保障患者安全至关重要。
本文将从护理文件的书写要求、书写内容、书写注意事项以及书写技巧四个方面进行详细阐述。
一、护理文件的书写要求：1.1 符合规范：护理文件书写应符合医疗机构的相关规范和标准，包括文件的格式、字体、字号等要求。
1.2 准确完整：护理文件应准确记录患者的基本信息、护理过程、护理计划和护理评估等内容，确保信息的完整性。
1.3 规范化语言：护理文件应使用规范化的护理术语和专业语言，避免使用模糊、不明确的词汇，以确保信息的准确传达。
二、护理文件的书写内容：2.1 患者基本信息：护理文件应包含患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便于识别和查找。
2.2 护理过程记录：护理文件应详细记录患者的护理过程，包括每次护理的时间、护理项目、护理措施和效果评估等内容。
2.3 护理计划和评估：护理文件应包含护理计划和评估的内容，包括目标、措施、评估结果以及后续计划的调整等信息。
三、护理文件的书写注意事项：3.1 客观描述：护理文件应客观描述患者的病情和护理过程，避免主观评价和个人情感的干扰。
3.2 时间记录：护理文件中的时间应准确记录，包括护理开始时间、结束时间以及每个护理措施的具体时间，以便于后续的跟踪和评估。
3.3 签名和日期：护理文件应有护士的签名和日期，以确保护理的责任和连续性。
四、护理文件的书写技巧：4.1 简明扼要：护理文件应简明扼要地记录患者的护理过程和评估结果，避免冗长和重复的描述。
4.2 重点突出：护理文件中应突出重点，例如患者的主要护理问题、重要的护理措施和特殊情况的处理等，以便于其他护理人员的理解和参考。
4.3 及时更新：护理文件应及时更新，记录患者的最新情况和护理措施，以便于医疗团队的沟通和协作。
总结：护理文件的准确书写对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。
护理电子文书书写要求规范
护理电子文书书写要求规范一、引言护理电子文书是现代医疗技术与信息化管理的结合，为提高医护人员工作效率和患者护理质量提供了便利。
良好的护理电子文书书写能够保证文档的准确性、规范性和实用性。
因此，知道护理电子文书书写要求是每位护士必备的技能。
二、字体要求1. 字号应统一使用宋体，一般选择12号字。
2. 标题应使用14号粗体字，居中对齐。
3. 标题下方应有1.5倍行间距后再写正文，正文段落间距设为1倍行距。
三、标题1. 标题应简洁明了，能够准确反映文档内容。
2. 避免使用特殊符号和标点，如冒号、句号等。
3. 标题不加粗，不使用红色或其他醒目颜色。
四、结构1. 护理电子文书应包括标题、患者基本信息、护理记录、护理计划、护理评估等部分。
2. 每个部分顺序排列，内容清晰明了，段落分明。
五、语言要求1. 用简练准确的语言表达护理内容，避免使用过于专业的术语。
2. 语句应连贯通顺，杜绝错别字、漏字和标点符号错误。
3. 避免使用虚词和废话，保持句子简洁和凝练。
4. 使用标点符号时，遵循正确的标点规范。
六、准确性要求1. 所有内容应准确无误，不能包含虚假信息。
2. 护理记录部分内容应详实，包括时间、观察结果、操作过程等。
3. 护理计划部分应明确护理目标、护理措施和评估指标。
七、规范要求1. 所有文书应按照规定格式进行书写，不得随意增加或删除内容。
2. 所有附件应完整、规范地上传，如病历资料、化验单、影像学报告等。
3. 护理电子文书应保密存储，避免被未授权人员查看或篡改。
八、参考文献及引用1. 如果引用了其他文献或研究内容，应在文中标明出处。
2. 在文末列出所引用的参考文献，按照规定格式书写。
九、总结护理电子文书的书写规范对于提高工作效率和护理质量至关重要。
准确性、规范性和实用性是护理电子文书书写的基本要求，同时也是我们应努力达到的目标。
通过合理规范的书写，可以提高信息共享和交流的效率，也有助于提升患者满意度和医院的整体形象。
护理文书书写质量控制标准
护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。
为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。
二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。
三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。
（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。
（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。
（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。
2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。
（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。
（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。
3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。
（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。
（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。
4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。
（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。
（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。
（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。
五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。
（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。
对于严重的问题，要进行个人指导和培训。
2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。
（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。
3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。
护理文书书写要求细则
护理文书书写要求细则一、护理病历文书的目的1.通过记录患者的资料，提供观察患者病情动态变化的第一手资料。
2.作为医护交流和护理科研的资料的来源。
3.提供法律依据。
二、护理病历文书的特点1、客观性：是客观的反映患者在诊疗护理过程中的健康状态、治疗和护理的记录。
2、全程性：是护士对患者提供系统、完整的护理全过程的记录。
3、科学性：体现护理程序4、实践性：有助于护士形成评判性思维，总结实践经验，提高护理水平。
三、护理文书书写基本要求1、书写的内容：主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。
2、质量要求：客观、真实、准确、及时、完整。
3、书写人员要求（1）须为注册护士（2）实习期或试用期护士应在注册护士指导下书写，经审阅或修改后双签名。
（3）具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方能单独签名。
4、文字、版面及语言要求：应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文或通用的外文缩写。
文字工整，字迹清晰，语言表达准确，语句通顺，标点符号正确。
5、书写工具要求：用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
建议同一医院记录书写用同色笔。
6、修改方法（1）上级护理人员可审查、修改下级护理人员书写的护理记录。
修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名。
（2）书写过程中出现错字，应用原色笔在错字上划双横线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四、各种护理记录单书写要求（1）体温单（2）医嘱单（3）人员评估单1、体温单（1）日期填写格式：体温单的日期为年-月-日，如2010-1-5，入院第一天为年-月-日2010-1-5，每页第一天为月-日1-5，其余六天只写日期，换年或换月写明年、月（2）手术日期填写格式：（1）手术次日为术后第1日，连续填写10日。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言护理文件是记录患者病情变化、诊疗过程以及护理措施的重要依据，其书写质量直接关系到医疗质量和患者的安全。
为规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，特制定本实施细则。
一、书写规范使用蓝黑或黑色笔书写，字迹清晰、工整，无连笔或草书。
采用国家法定计量单位，如血压记录为mmHg，体温记录为℃。
使用医学术语，避免使用方言或俗语。
书写过程中出现错字、错句，应当用双横线划掉，保持原记录清晰可见。
护理记录应当由护理人员根据医嘱和病情变化及时记录，不得提前或延后书写。
二、内容要求患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
护理观察：患者的生命体征、病情状况、自身认知情况等。
护理措施：实施的护理操作、给予的护理指导等。
护理效果：护理措施后的效果评价，患者反馈等。
其他信息：特殊情况、重要告知等。
三、格式要求护理文件应包括日期、时间、内容等基本格式。
文件页数按照患者入院时间顺序连续编号。
每次记录应注明具体时间，时间应精确到分钟。
根据需要可附上相关表格或图示，以更直观地说明问题。
文件应有页码，页码应当连续、清晰。
四、保密要求护理人员应当保护患者的隐私，不得随意泄露患者的个人信息和病情状况。
不允许非授权人员随意查阅或复印护理文件。
在患者同意或法律规定的情况下，方可向有关部门提供患者信息。
任何情况下，护理人员都不得私自更改或销毁护理文件。
对于过失泄露患者信息的行为，应依法承担相应的法律责任。
五、质量监控医院应定期对护理文件进行质量检查，发现问题及时整改，保证书写质量达标。
护理人员应自觉接受并配合医院的质量监控工作，不断提高书写水平。
定期开展护理文件书写的培训和指导工作，提升护理人员的书写能力。
对存在书写问题的护理人员，应督促其整改并重新检查，确保书写质量合格。
在质量监控过程中发现重大书写问题或事故的，应依法追究相关责任人的责任。
六、培训要求新入职的护理人员应当接受护理文件书写培训，掌握书写规范和要求。
护理文书规范要求
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
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护理文书书写细则为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11 号）、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政发〔2010〕125 号）的要求制定。
并结合浙江省护理病历书写规范要求，结合本院实际情况，制定有关护理文书书写的具体细则和要求，请遵照执行。
（一）护理文书书写基本要求1.书写的内容。
主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录单和护理记录单，另外根据实际情况包括手术患者交接核对单、转科交接核对单等，另外压疮、跌倒高危评估表按原书写要求进行，不归入病历。
2.质量要求。
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3.书写人员要求:3.1 须为正式注册护士。
3.2 实习期或试用期护士（未取得执业资格并注册）书写的病历，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。
3.3 具有执业资格并注册的进修护士，应当由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
4.文字及语言要求。
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5.书写工具要求。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，同一病房记录书写用同色笔。
6.修改方法。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
7.记录时间要求。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
（二）各种护理记录单书写要求1.体温单。
体温单为表格式，以护士填写为主。
内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。
1.1 日期填写格式：体温单的日期为年－月－日。
1.2 手术日数填写格式：1.2.1 手术次日为术后第1 日，用阿拉伯数字连续填写10 日。
1.2.2 手术10 日内行第二次或第三次手术，以分数形式表示，将第1 次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。
1.2.3 若在第一次手术后10 日行第二次手术，则记作1/2，2/2……依次类推。
1.3 40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项：1.3.1 入院；1.3.2 转入；1.3.3 手术；1.3.4 分娩；1.3.5 出院；1.3.6 机械通气；1.3.7 死亡；1.3.8 除手术、出院不写具体时间外，其余均按24 小时制，精确到分钟。
转科病人由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X 时X 分”的方式表述。
1.4 体温表示法:1.4.1 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
物理降温后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
1.4.2 测体温的频率:a.一般患者1 次/日（14：00）；b.新入院患者2 次/日，连续测2 日；c.术后3 日内的患者3 次/日；次/日；e.38℃以上的患者4 次/日；f.39℃以上的患者6 次/日；g.降温后30 分钟-1 小时需测体温；h.发热患者，体温正常后2 次/日，连续测2 日；i.10 岁以下小儿2 次/日，38℃以上6 次/日。
1.5 脉搏表示法:1.5.1 脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4 次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
1.5.2 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
1.5.3 房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。
房颤心率可以连线。
1.5.4 脉搏必须来自于手测，不能用SPO2 机器代替。
1.6 呼吸表示法:1.6.1 用蓝色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
1.6.2 如每日记录呼吸2 次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1 次呼吸应当记录在上方。
1.7 体温单底栏：主要记录体重、血压、大便次数、入量、出量(尿量)、腹围等。
1.7.1 体重记录：入院日应有体重记录；根据医嘱和病情测体重并记录；无医嘱至少每周测体重1 次并记录；患者无法测体重时，可填写“卧床”等表示法。
1.7.2 血压记录:入院日应有血压记录；根据医嘱测血压并记录；无医嘱每周测血压一次，并记录。
测血压≤2 次/日的，可以记录在体温单上，≥3 次/日的，记录在护理记录单上。
1.7.3 大便记录:患者无大便，以“0”表示；大便失禁用“※”表示；“△”表示人工肛门；灌肠后大便次数用“E”分之几表示。
例：1/E 表示灌肠后大便1 次；0/E 表示灌肠后无排便；1-1/E 表示自行排便1 次，灌肠后又排便1 次。
1.7.4 入量。
记录频次：应当将前一日24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24 小时填写1 次。
单位：毫升（ml）。
1.7.5 出量。
记录频次：应当将前一日24 小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24 小时填写1 次。
单位：毫升（ml）。
1.8 测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求。
1.8.1 测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24 小时内）护士要应予以补测、画（按实测时间绘制）。
1.8.2 患者外出24 小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录。
2.医嘱单书写要求2.1 医嘱执行的法律性。
2.1.1 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医师应当及时在电脑中录入医嘱，护士负责处理和执行相关医嘱。
2.1.2 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
2.1.3 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。
需要取消时，由医生使用红色标注“取消”字样并签名。
2.1.4 护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查确认医嘱的合法性，格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整。
一般情况下要严格执行；当发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的，应当及时向开具医嘱的医师提出疑义；必要时，应当向该医师所在科室的科主任、护士长或者医务科、护理部报告。
2.1.5 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
其他时间护士一律不执行口头医嘱。
2.2 执行医嘱的时限性。
2.2.1 临时医嘱有效时间在24 小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。
临时备用医嘱（SOS 医嘱）仅在12 小时内有效，过期尚未执行的则失效。
每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
2.2.2 临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。
2.2.3 长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。
2.2.4 护士如需执行长期备用医嘱（PRN），应由医师在临时医嘱单上开具1 次，护士注明执行时间并签名。
2.3 有关医嘱执行签名的一些规定。
2.3.1 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。
2.3.2 输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对/输注者均应双签名，并注明核对时间（无其他护士时可由在岗医师核对签名）。
2.3.3 药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。
若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。
皮试结果必须在相应的注射、输液单上注明。
3.护理记录单。
护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、床号、姓名、住院号（或病案号）、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理记录以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。
3.1 适用范围。
护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、手术患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。
3.2 楣栏部分。
楣栏项目包括：科别、床号、姓名、住院号、诊断。
3.3 填写内容:3.3.1 体温:单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
3.3.2 脉搏:单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
3.3.3 呼吸:单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
3.3.4 血压:单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
3.3.5 出入量:a.入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
根据底栏项目填写相应的字母和量。
b.出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
根据底栏项目填写相应的字母和量。
3.3.6 意识:根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
3.3.7 血氧饱和度:根据实际填写数值。
3.3.8 疼痛：根据疼痛评估标准，由患者自评，将结果记录在护理记录单内，不需要填写单位。
3.3.9 压疮、跌倒评分：首班须进行评估，记录相应的分值，以后根据患者病情、用药情况等有变化时记录。
切口敷料：记录是否干燥、渗血、渗液等，如有渗血、渗液应详细记录。
管道情况:主要记录管道是否通畅、固定是否妥当、标识是否清晰，并在相应栏内填写，如有异常，在护理记录中用文字体现。
基础护理：根据底栏项目分别填入相应的字母。
病情观察及护理措施。
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。
空栏可根据专科特点填写评估项目。
特殊病人可制定专科评估记录单，如血糖监测记录单、骨科患者肢体血液循环情况记录单等。