激素补充治疗知情同意书
输血血液制品治疗知情同意书
输血血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：ID号：患者基本情况:根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血/血液制品的治疗准备。
请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。
在充分了解后决定是否同意进行治疗。
血液自输血科取回后将不能退回，如拒绝输注将按医疗废物处理，并需患者承担相关费用。
拟行输血方案:□输异体血□输自体血□输异体血+自体血□其他拟行输血日期:_______年_____月____日输血/血液制品指征：____________________________________本次输血计划，拟输血/血液制品成分：____________ 输血量：_________可能的治疗效果:1、提高血液携氧量，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。
2、补充凝血因子、血小板，改善凝血功能、防止或减轻出血。
拒绝治疗可能出现的风险：1、组织器官缺血、缺氧加重，引起器官功能障碍或衰竭，加重病情。
2、增加出血风险或出血难以控制，失血性休克或死亡。
可替代方案：促红细胞生成素；铁剂补血药；维生素；输入血液成分代替物；重组人血小板生成素等。
替代方案效果评价：起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，延误治疗。
治疗潜在风险和防范措施：1、虽然输注经过检验合格的血/血液制品，仍有可能发生输血不良反应，包括但不限于：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙、丙肝等）；（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）溶血反应。
（8）输注无效；（9）血型改变。
（10）其它输血不良反应及潜在血源感染；2、患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，输血治疗风险可能会加大。
3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输血，输血风险加大。
根据个人的病情，可能出现以下特殊情况：_______________________________________________________________________防范措施：1、备血前详细询问患者的输血史、妊娠史、既往史，仔细核对患者信息。
版药物治疗知情同意书
版药物治疗知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在开始进行药物治疗之前，我们需要您详细了解与该治疗相关的信息，并且您同意进行这项治疗。
请您在签署本知情同意书之前仔细阅读以下内容：1. 治疗目的该药物治疗的目的是为了治疗您当前的健康问题。
经过患者的认真考虑和充分咨询，我们共同决定采用药物治疗方案。
2. 治疗过程根据医生的指导，您将按照药物治疗方案进行治疗。
请您按照医嘱准时服用药物，并且配合相关的检查和复查。
3. 治疗效果和风险药物治疗具有一定的疗效，但也存在风险和不确定性。
具体效果因个体差异而异，可能会出现身体不适或副作用等情况。
我们将密切关注您的病情变化，并及时调整治疗方案。
4. 替代治疗选择在进行药物治疗之前，我们已向您介绍了其他可能的治疗选择，包括手术、物理疗法等。
您经过权衡利弊后，自愿选择了药物治疗。
如果您有任何疑虑或问题，请随时与医生沟通。
5. 知情同意本知情同意书是您在充分了解治疗内容和风险后，自愿签署的。
您可以在签字之前与医生进一步讨论，并要求提供更多的解释和信息。
6. 保密性我们保证您的个人信息和治疗过程的保密性。
在没有您的明确同意的情况下，我们将不会将相关信息提供给第三方。
请您在清楚理解并同意上述内容后，签署本知情同意书。
如果您有任何进一步的疑问或需要更多的解释，我们将竭诚为您提供帮助。
顾问（医生）签名：__________________日期：__________________患者签名：__________________日期：__________________。
激素应用管理制度
医院激素类药物使用管理制度为了加强我院激素类药物临床应用的管理，规范临床激素类药物的使用，根据《糖皮质激素临床应用指导原则》等，制定本管理制度。
一、激素类药物使用原则1、严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，激素类药物在非必要时，应尽量不用。
2、必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。
密切观察药物效果和不良反应。
3、制定个性化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、给药途径。
冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
长程糖皮质激素治疗方案，须由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制4、紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。
5、注重药物经济学，降低病人药物费用支出。
二、激素类药物使用细则(一)糖皮质激素类药物使用细则1、严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。
2、对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。
严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，可用糖皮质激素辅助治疗。
3、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。
原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天，使用剂量不超过《中华人民共和国药典临床用药须知》规定。
4、对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时(终身替代治疗除外)，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。
5、在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项:(1)防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。
(2)使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施:低钠高钾高蛋白饮食:补充钙剂和维生素D;加强预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物:如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。
克龄蒙与替勃龙短期激素补充疗法治疗56例围绝经期综合征效果分析
克龄蒙与替勃龙短期激素补充疗法治疗56例围绝经期综合征效果分析摘要】目的：为了进一步探讨克龄蒙与替勃龙短期激素补充疗法治疗围绝经期综合征的临床效果。
方法：将本院收治的168例围绝经期综合征患者进行观察比较。
结果：克龄蒙组、替勃龙组的总有效率，KI评分，MRS评分，血清FSH，E2均优于参照组，差异无统计学意义（P＜0.05）。
结论：对围绝经期综合征给予克龄蒙与替勃龙短期激素补充疗法疗效显著，值得推广。
【关键词】围绝经期综合症；克龄蒙；替勃龙；激素补充疗法；应用效果【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）29-0024-02Climen and tibolone short-term hormone replacement therapy for treatment of56 cases of perimenopausal syndrome【Abstract】Objective In order to further explore the Climen and tibolone short-term hormone replacement therapy in the treatment of the clinical effect of peri menopausal syndrome.Methods 168 cases of perimenopausal syndrome were observed and compared in our hospital.Results Climen group, the total efficiency of tibolone group in the KI score, MRS score, serum FSH, E2 were better than the control group, the difference was not statistically significant (P < 0.05).Conclusion On perimenopausal syndrome with Climen given tibolone short-term hormone replacement therapy significantly curative effect, worthy of promotion.【Key words】Perimenopausal syndrome; Climen; Tibolone; Hormone replacement therapy; Application effect围绝经期综合征即更年期综合征，指女性在绝经前后身体出现的内分泌失调、卵巢分泌性激素减少等引起的自主神经系统功能紊乱、泌尿及生殖器官功能退化，好发于45～55岁中年妇女[1]。
胰岛素注射知情同意书
胰岛素注射知情同意书我同意接受胰岛素注射治疗，并在此签署本知情同意书。
在开始治疗之前，我已经充分了解了胰岛素注射治疗的相关信息，并与医生进行了详细的讨论。
1. 胰岛素注射治疗的目的和效果胰岛素注射治疗是一种常见的治疗糖尿病的方法。
通过给予胰岛素注射，可以帮助调节血糖水平，改善胰岛素的分泌功能，并降低并发症的风险。
胰岛素注射可以有效地控制血糖，提高生活质量，并预防糖尿病相关的并发症。
2. 胰岛素治疗的风险和副作用胰岛素注射治疗可能存在一些风险和副作用，包括但不限于以下情况：- 低血糖：胰岛素过量注射或在注射胰岛素后未及时进食，可能导致低血糖症状，如头晕、出汗、心悸等。
在低血糖发生时，我将及时采取补充碳水化合物的措施，如进食含糖食物或口服葡萄糖。
- 肤肤反应：在注射胰岛素的部位可能出现疼痛、红肿或皮肤变色等情况。
我将注意观察注射部位的变化，并及时向医生报告。
- 过敏反应：极少数人可能对胰岛素过敏，出现过敏反应如皮疹、荨麻疹或呼吸困难等。
如果发生过敏反应，我将立即停止使用胰岛素并寻求医生帮助。
- 其他副作用：胰岛素注射还可能引起体重增加、水肿、注射部位感染等其他副作用。
在使用过程中，我将密切关注身体的变化，并及时向医生咨询。
3. 胰岛素注射治疗的注意事项在进行胰岛素注射治疗期间，我应遵循以下注意事项以确保治疗的效果和安全：- 按照医生的指导准确使用胰岛素，包括剂量、注射时间和注射部位。
- 定期测量血糖水平并记录下来，以评估治疗效果并及时调整胰岛素剂量。
- 注意饮食控制，选择合适的食物和营养结构，以帮助控制血糖水平。
- 进行定期的体育锻炼，以提高体质和促进胰岛素的吸收和利用。
- 定期复诊，并遵从医生的建议和指导，包括检查和治疗方案的调整。
4. 同意和授权我已充分理解并明白了胰岛素注射治疗的相关信息，了解治疗的目的、效果、风险和副作用以及注意事项。
我已向医生询问和讨论了所有我关心的问题，并对治疗过程有了充分的了解。
激素补充治疗知情同意书
长治市第二人民医院激素补充治疗知情同意书尊敬的女士：女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。
一、女性激素补充治疗短期治疗目标：1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量二、女性激素补充长期治疗目标：1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的③糖尿病和严重高血压④有血栓病史⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病⑨乳腺癌家史四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。
五、激素补充治疗前的相关检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能七、推荐健康的生活方式：1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。
知情同意书承诺书
知情同意书承诺书我，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXXX的自然人，特此向被知情人、XXXX医院、我自己及相关权益受益人作出以下知情同意承诺：一、背景与目的我在此明确，我正就接受医护人员（包括但不限于医生、护士等）提供的治疗、诊断、手术或其他相关医疗服务（以下简称“治疗”）与他们进行沟通。
我已经详细了解了相关治疗的性质、目的、可能的风险及预期的益处，并且对将要进行的治疗过程有全面且清晰的认识。
二、知情同意承诺1. 我承诺在接受相关治疗之前，已经认真阅读并理解了与治疗相关的书面和口头材料，包括但不限于治疗过程、可能的风险、并发症以及可能的后果。
2. 在充分了解治疗信息的基础上，我自愿并有能力作出相应的决策。
我知晓，在知情同意后，将由我自己承担治疗带来的任何风险和后果。
3. 我充分理解，医护人员已经向我提供了适当的解释和建议，让我能够详尽地了解目前可行的治疗选择、风险和优势。
4. 我同意并接受相关的治疗，并清楚地意识到，治疗的效果可能因个人生理特征、疾病情况和其他不可抗力因素的不同而有所差异。
5. 我明白，在治疗的过程中，医护人员将尽力通过最好的专业知识和技能来提供服务，但无法保证任何治疗都必然成功。
6. 我将积极参与治疗的过程，按照医护人员的要求执行必要的措施和指示，以达到更好的治疗效果。
7. 在治疗过程中，如果出现意外状况或发现潜在风险，我同意医护人员采取必要的应急措施，以确保我的安全和健康。
8. 在治疗完成后，我同意接受医护人员的相关回访，并按照医护人员的建议进行后续的康复和治疗。
三、风险与解释我已被告知，并理解可能与接受治疗相关的风险和潜在的并发症，包括但不限于：1. 治疗过程中的疼痛、不适、血肿或出血。
2. 异常感染、炎症或其他可能导致伤害和疾病后果的并发症。
3. 麻醉的风险，可能引发呼吸困难、过敏反应、心血管问题等。
4. 手术或操作的风险，例如神经损伤、血管损伤或器官损伤。
5. 治疗后期可能出现的并发症，如血栓形成、术后感染等。
知情同意书参考范文
知情同意书研究项目名称因为您具备XXX研究的入组条件，所以我们邀请您参加这项研究。
请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否参加研究的决定。
研究医生或者研究人员非常愿意与您讨论并解释知情同意书中您不明白的相关内容。
在您做出是否参与此项研究的决定之前，您可以和的家人及朋友进行充分讨论。
若您正在参加其他研究，请务必告诉您的研究医生或者研究人员。
XXX作为组长单位的主要研究者负责开展这项由XXX资助的研究。
1为什么进行这项研究？1.1研究背景：1.2研究目的：1.3研究类型：2. 多少人将参与这项研究？本临床研究为国际多中心研究，将在中国的多家研究中心入组XXX个符合方案的心衰患者。
每家研究中心需要入组XX个心衰患者。
3. 这项研究会持续多久？您在第一次访视（0周）进行筛选，符合本研究的入选/排除标准后，会在XXX时接受随访。
4. 参加研究是自愿的吗？您参加研究是自愿的，若拒绝参加研究，不会受到任何惩罚或丧失本应获得的利益。
5.研究如何进行？您签署这份知情同意书同意参加本研究后，医生会按常规实践进行治疗和处理。
在XXX 时将接受随访以收集研究需要的数据。
入组时需要收集的数据▪ 人口统计学数据▪ 病史▪ 体格检查和生命体征▪ 药物治疗（包括给药剂量）和非药物治疗的使用补充完整随访时需要收集的数据▪ 上次访视后发生的最近的不良事件的临床结果▪ 人口统计学数据▪ 体格检查和生命体征▪ 药物治疗（包括给药剂量）和非药物治疗的使用补充完整6. 参加本研究的风险是什么？7. 参加研究有什么受益？8. 除了参加本研究(或如果不参加此研究)，我还有没有可选的其他医疗方案？本项研究所有基础治疗方案均由医生按国际公认的指南规范进行，研究用药仅是在规范治疗基础上的额外用药，因此，如果您没有参加本研究，将和其他患者一样获得常规的基础治疗。
9. 我的信息会得以保密吗？我们会按照法律的要求为您的研究记录保密。
我国的相关法律为隐私、数据和授权访问的安全提供了保障。
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激素补充治疗知情同意
书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
尊敬的女士：
女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。
一、女性激素补充治疗短期治疗目标：
1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）
2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）
3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量
二、女性激素补充长期治疗目标：
1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率
2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生
3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担
三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：
①脑膜瘤（禁用孕激素）
②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的
③糖尿病和严重高血压④有血栓病史
⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛
⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病
⑨乳腺癌家史
四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：
①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；
③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；
⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近 6个月内）；
⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。
五、激素补充治疗前的相关检查：
1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压
2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查
3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议
4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能
5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定
六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：
1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压
2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查
3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能
七、推荐健康的生活方式：
1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。
在锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤。
2) 最佳锻炼方式是每周至少3次，每次至少30分钟，强度达中等。
另外，每周增加2次额外的抗阻力练习会得到更多的益处。
推荐两种运动方式：跳绳、长跑。
3) 生活方式的改变，包括社交与活跃的体力与脑力活动
4) 药物治疗只能减慢和终止骨量丢失，因此对于骨质疏松，预防比治疗更重要。
5) 饮食宜清淡、少盐、低糖，多食蔬菜、水果、豆制品，应有一定量的瘦肉、鱼虾类和蛋类。
6) 养成良好的生活习惯，不吸烟、少喝酒、不喝咖啡，浓茶、多晒太阳。
八、激素补充治疗的药物主要是雌激素，辅以孕激素、雄激素，根据年龄、卵巢衰退情况（绝经过渡期、绝经早期、绝经晚期）、是否有完整子宫及其他相关危险因素决定用药方案，因此，请在医生指导下进行个体化用药！
以上内容我已阅读，明白在接受激素补充治疗可能潜在一些风险，要定期体检监测药物可能带来的不良反应，同意接受激素补充治疗！
同意人
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