输卵管性不孕诊治的中国专家共识
最新：输卵管妊娠诊治的中国专家共识
最新：输卵管妊娠诊治的中国专家共识输卵管妊娠占异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）的90%以上，是早孕期孕产妇死亡率第一位的疾病。
目前国内外对输卵管妊娠诊断方法、治疗方案均不统一，亦缺乏早期、快速诊断的方法。
为了使国内各级妇产科医师规范诊治输卵管妊娠，降低孕产妇死亡率，2019年5月中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内相关领域专家在参考国外相关共识及指南，并结合国内外最新研究及我国具体情况的基础上，编写“输卵管妊娠诊治的中国专家共识”，对输卵管妊娠的规范诊断和治疗提供循证医学指导。
1 流行病学异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床，在早期妊娠妇女中的发生率为2%～3%。
尽管诊断与治疗方法不断改进，但是输卵管妊娠破裂仍旧是妊娠相关死亡的重要原因。
2011—2013年在美国因输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2.7%。
2 高危因素输卵管妊娠的主要危险因素包括：既往有异位妊娠病史、输卵管损伤或手术史、盆腔炎性疾病、辅助生殖技术助孕等。
既往有异位妊娠病史的女性复发风险增加，有过1次异位妊娠病史者，其重复异位妊娠概率约为10%；有过2次以上异位妊娠病史者，则再发的风险增加至25%以上。
次要危险因素包括：吸烟史、年龄>35岁。
使用宫内节育器的女性患异位妊娠的风险低于未使用宫内节育器者，然而一旦带环妊娠，则异位妊娠的发生率高达53%。
其余如口服避孕药、紧急避孕失败、前次选择性终止妊娠、流产、剖宫产均不增加异位妊娠风险。
33%~50%诊断为异位妊娠的患者没有明确的高危因素。
3 输卵管妊娠的症状、体征输卵管妊娠的临床症状、体征表现缺乏特异性。
常见症状：停经、腹痛、阴道流血。
其他症状：乳房胀痛、胃肠道症状、头晕、晕厥、肩部放射痛、泌尿系统症状、阴道组织物排出、肛门坠胀感及排便疼痛等。
常见体征：盆腔压痛、附件区压痛、腹部压痛、宫颈举痛。
其他体征：面色苍白、腹胀、子宫增大、体位性低血压、休克：心动过速（＞100次/min）或低血压（＜100/60 mmHg）。
中西医结合治疗输卵管性不孕的临床观察
动脉粥样硬化及缺血 性脑 损伤的发生 。ｆ ３ ） 盐 酸法舒地尔可 以降
低 患者血液 及血液 中红 细胞 的粘稠 度 ，达到抗血小 板凝聚 的作 用 ，从而改善 患者局部受损 的脑 内血 液流动及对 中性粒细胞介 导损伤的抑制 ，继而对患者脑部起到 良好的保护作用 。 综上所述 ，临床应用盐 酸法舒地 尔对缺血性脑 卒 中患者进 行 治疗 ，不仅 可以提高 临床治疗效果 ，同时还可 以提高临床治
变 、通水灌 注阻力大 ，加压 全部液体 反流的称 为无 效。总有效
：
原发性 不孕 ３ １ 例 ，继发 性不孕 ８ ７例 ；单侧 输卵管 阻塞 ５ ５ 例， 双侧输 卵管 阻塞 ６ ３例 ；存 在流产病 史 的患 者 ４ ３例 ，存在 慢性 盆腔炎 的患者 ４ ８例 。平均年龄 ２ ８ ． ３ 岁 ，平均病程 ３ ． ６年 。将所 有符合标准 的入选患者随机平 均分 为 Ａ 、Ｂ两组 ，Ａ组患者实施 常规抗 生素 与输 卵管通水 术进行治疗 ，Ｂ组 患者在 Ａ组 患者 的 基础 上增加 中药 治疗 ，两组 患者 一般资料 比较差异无统 计学意
性性腺 发育不全 、子 宫输卵管发 育不全 的患者 。入 院检查 发现
参照文献 ［ ２ 】 ，将此次临床治疗效果进行 了以下分级 ：治疗 后６ 个 月 内妊娠 、经子宫输 卵管造影诊 断输卵管通 畅、通水关 注液 ２ Ｏ ｍ ｌ 以上且无阻力、渗出等现象的称为治愈 ；治疗后经输 卵管造影诊 断输卵管通 畅但未孕 ，通水 灌注时存 在阻力 ，同时 加压后 出现部分反流 的称为有效 ；治疗 后输卵管造 影显示无改
卵管性不孕患者 ，并将所有 患者 随机平均分为 Ａ 、Ｂ两组 ，Ａ组患者给予常规抗生素与输卵管通水 术进行治疗 ； Ｂ组患者在 Ａ组患者的基础上给予中 药治疗 ，治疗后 比较两组患者 临床治疗 效果 。结果 ：两组患者经过治疗 后 ， Ｂ组 患者 总有效率为 ８ ６ ． ４ ４ ％，明显 高于 Ａ组患者的 ５ ７ ． ６ ３ ％， 差 异有统 计学意义 ｆ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ １ 。结论 ：临床面对输卵管性不孕症 时采用 中西 医结合治疗 ，可 以明显提高治疗效果 ，值得 临床广泛应用 。
输卵管妊娠手术质量控制(全文)
输卵管妊娠是异位妊娠( ectopic pregnancy， EP )最常见的一种类型，占异位妊娠的 90%以上，而孕早期女性死亡原因中的 75%为异位妊娠，是生育年龄女性孕早期的主要死因。
手术治疗因具有疗效切当、住院时间短等优势，仍为输卵管妊娠的主要治疗手段。
输卵管妊娠手术分为根治性手术及保守性手术，根据手术路径又分为开腹手术、腹腔镜手术和经阴道内镜手术(vNOTES)。
为规范医疗机构诊疗行为，保证手术质量， 2022 年原国家卫生部颁布的《医疗机构手术分级管理办法》规定，异位妊娠手术(二级手术)应在二级医院开展，术者需具备主治医师职称。
该手术是妇科领域内较为基础的手术，常是高年资住院医师的入门手术及低年资主治医师首先独立主持的手术，也是新技术最先选择应用的术式。
另一方面，输卵管妊娠的患者多为年轻、有生育要求女性，手术效果关系到后续再妊娠的结局。
于是，建立输卵管妊娠手术质量控制体系，强化输卵管妊娠手术质量控制标准，可规范年轻医师掌握基本输卵管妊娠手术技术和高年资医师开展新技术，提高我国输卵管妊娠的手术治疗水平。
输卵管妊娠手术质量控制涉及手术适应证掌握、手术途径和手术方式选择、术后病理学诊断以及术后随访多个环节。
本文参考 2022 年英国皇家妇产科医师学会( RCOG )及早期妊娠学会( AEPU )发布的《异位妊娠的诊断和管理》、 2022 年美国妇产科医师协会(ACOG)发布的《输卵管妊娠指南》、 2022 年英国国家健康与保健中心(NICE)发布的《异位妊娠与流产：诊断与初步处理》及 2022 年中国优生科学协会肿瘤繁殖学分会发布的《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》，并通过文献复习对输卵管妊娠手术质量控制作初步探讨。
1 手术适应证的质量控制手术质量的控制首先需从手术适应证进行把控和掌握。
输卵管妊娠手术治疗需综合评估患者的生命体征情况、血清人绒毛膜促性腺激素( hCG)水平，影像学有无腹腔内出血、输卵管妊娠包块大小、有无心管搏动、有无生育要求、是否具备随访条件、有无药物治疗的禁忌证、是否有输卵管绝育或者输卵管积水需进行手术治疗等情况。
输卵管介入治疗中国专家共识
由于我国二胎政策放开、育龄妇女年龄增大、环境污染及工作压力等因素的影响，致使我国女性不孕症患者超过了育龄人群的10%，且呈逐年上升的趋势[1]。
世界卫生组织（WHO）报告指出：女性不孕症是全世界范围内主要的医学和社会问题之一。
不孕症是指在婚后未避孕，有正常夫妻生活，同居1年而未曾受孕。
受孕是一个复杂的生理过程，必须具备以下几个基本条件：男方在同房时能射精，精液中含有正常数量、形态和活力的精子；女方的卵巢有正常成熟的卵子排出，输卵管通畅无阻，使精子和卵子能在管内相遇受精；受精卵必须能通过输卵管进入子宫腔，并能在子宫着床，以上任何一个环节有障碍，均可导致不孕不育。
不孕夫妇中，女性因素约占60%，男性因素约占30%，男女双方因素约占10%，而其中受孕重要通道与场所的输卵管因素占女性不孕因素的20%～40%[2]。
故输卵管性不孕是导致女性不孕的主要因素之一[3-4]。
在输卵管因素引发不孕症的治疗方法中，输卵管介入治疗作为一种安全性好、成功率高、操作简单、无创伤的治疗方法已经广泛应用于临床，具体操作方法包括选择性输卵管造影术（Selective salpingography，SSG）、输卵管再通术（Fallopian tube recanalization，FTR）、输卵管栓塞术（Fallopian tube embolization，FTE）。
为了规范输卵管介入治疗的操作并提高治疗效果，特制定输卵管介入治疗标准操作规范如下。
一、选择性输卵管造影及再通术[5]（一）适应证根据子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）结果的诊断，对输卵管通畅度存在以下情况者可以进行SSG+FTR的治疗[6-9]。
1.输卵管阻塞：间质部、峡部及壶腹部近端阻塞；2.输卵管通而欠畅；3.输卵管通而不畅；4.输卵管通而极不畅（包括伞端轻度粘连）；5.怀疑输卵管假阳性堵塞（包括输卵管未显影和输卵管显影至远端）。
妇科 不孕病(输卵管炎性不孕)中医诊疗方案(试行版)
不孕病（输卵管炎性不孕）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照《中医妇科学》（罗颂平主编，高等教育出版社，2008年）。
（1）育龄妇女结婚1年，夫妇同居，配偶生殖功能正常，未避孕而未能受孕者，或曾经受孕而1年未避孕而未怀孕者。
前者称全不产，后者称断续。
（2）排除生殖系统先天性生理缺陷和畸形。
2．西医诊断：参考中华医学会编著《临床诊疗指南-妇产科分册》（人民卫生出版社2007年出版）。
（1）子宫输卵管造影证实输卵管不通畅、阻塞或积水。
（2）腹腔镜检查下做输卵管通液，证实输卵管不通畅或不通，并且盆腔内粘连。
以上2项中有1项符合可以诊断。
（二）证候诊断1．湿热瘀结证：婚后1年未避孕未孕，下腹胀痛后刺痛，痛处固定，腰骶胀痛，带下量多，色黄味臭。
神疲乏力，经期腹痛加重，月经量多或伴经期延长，或见阴道不规则出血，小便黄，大便干燥或溏而不爽。
舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦涩。
2．寒湿凝滞证：婚后1年未避孕未孕，下腹胀痛有冷感；腰骶胀痛或冷痛不适；带下量多，色白质稀。
形寒肢冷，经期腹痛加重，或见月经延后，量少，色紫暗。
舌质淡暗，苔白厚或滑腻，脉沉弦或弦紧。
3．气滞血瘀证：婚后1年未避孕未孕，下腹胀痛或刺痛，痛处固定；腰骶胀痛；经行腹痛加重。
月经量多少不一，经色暗红，夹血块，胸胁或乳房胀痛，带下量多或白或黄。
舌质暗红，或见瘀点或瘀斑，脉弦或弦涩。
4．肾虚肝郁证：婚后1年未避孕未孕，下腹坠胀疼痛；腰脊酸痛；膝软乏力；白带量多。
情志抑郁；胸胁胀痛或乳房胀痛；喜叹息；头晕耳鸣。
舌黯，脉弦细或沉弦。
二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1．寒湿凝滞证治法：温经散寒，化瘀通络。
推荐方药：《医林改错》少腹逐瘀汤加减。
小茴香、干姜、元胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂等。
中成药：桂枝茯苓丸等2．湿热瘀结证治法：清热利湿，化瘀通络。
推荐方药：《朱南孙妇科临床秘验》蒲丁藤酱消炎汤加减。
输卵管性不孕诊治的中国专家共识
107输卵管性不孕诊治的中国专家共识中华医学会生殖医学分会第四届委员会执笔人：林小娜负责人：张松英共识编写专家组成员（按姓氏笔画顺序排列）：王晓红、邓成艳、张学红、 邹淑花、冒韵东、高颖、谭季春共识专家委员会：孙莹璞、黄国宁、孙海翔、范立青、冯云、沈浣、王秀霞、 卢文红、刘平、全松、师娟子、伍琼芳、张云山、张松英、周从容、周灿权、黄学锋输卵管性不孕约占女性不孕的25-35%[1]，是女性不孕最主要的病因之一。
引起不孕的输卵管病变包括输卵管近端梗阻、远端梗阻、全程阻塞、输卵管周围炎、输卵管功能异常和先天性输卵管畸形[1]。
输卵管性不孕的高危因素包括：盆腔炎性疾病、异位妊娠史、盆腹部手术史、阑尾炎、宫腔操作史、子宫内膜异位症[2-3]。
近20多年来，对于输卵管性不孕的治疗正在被新兴的辅助生殖技术替代，由于治疗结局与诊断的准确性、病变的特征、医疗手段的供给以及患者的个人意愿都密切相关，如何选择合适的治疗方式就需要在了解当今技术手段的前提下提出个体化治疗方案。
当前仅有美国生殖学会就此问题提出过专家共识[4]，中华医学会生殖医学分会就输卵管性不孕的诊断、输卵管性不孕辅助生殖治疗及外科手术的选择策略、输卵管梗阻的手术治疗及术后助孕时机选择、辅助生殖治疗中输卵管积水的处理和输卵管梗阻治疗后输卵管妊娠的治疗五个方面进行循证论述，提出输卵管性不孕诊治的中国专家共识。
本专家共识采用推荐意见分级的评估、制定及评价（Grading of Recommendation Assessment ，Development and Evaluation ：GRADE ）方法对证据和推荐意见进行分级。
（1）证据等级：A ：高质量的证据，包括随机对照的系统评价、随机对照、全或无病案研究；B ：队列研究的系统评价、队列研究或较差的随机对照研究、―结果‖研究及生态学研究；C ：病例对照研究的系统评价、病例对照研究；D ：单个病例系列研究；E ：未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或―第一原则‖的专家意见。
输卵管性不孕的诊断与治疗
织的炎症、脓肿和脏器穿孔等，如卵Байду номын сангаас、输卵管手 术、阑尾切除术和肠道手术等。
以上为输卵管性不孕的高危因素，但是 约50%的盆腔输卵管性不孕妇女可无明 确的急性盆腔炎病史，可能为亚临床感 染所致。
1
诊断
2
二．临床表现
盆腔炎性疾病后遗症常无 特异性表现。患者的症状 与体征的严重程度不成比 例。症状和体征的严重程 度与腹腔镜和HSG的检查结 果不相关或不一致。
病因
3. 输卵管疾病及阻塞按照部位分为两大类：
近端（间质部和峡部）输卵管疾病及阻塞： 原因包括盆腔炎、输卵管内的碎片和黏液 栓、先天性畸形、子宫内膜异位症、结节 性输卵管峡部炎；
远端（壶腹部和伞部）输卵管疾病及阻塞： 原因包括输卵管炎、输卵管结扎史、既往 外科手术史、子宫内膜异位症。
输卵管的诊断检查
子宫输卵管造影术 （hysterosalpinography，HSG）的应 用
术前准备
月经干净3-7d，术前查白带常规提示无 明显阴道炎症。
无急性或亚急性盆腔炎，如两侧附件处 无炎性肿块或压痛，T在37.5°以下。
月经干净后至造影前、造影后2周，均 禁性生活以及盆浴。
01 02
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二．通而不畅：推注液体时阻力较大，在影像学上或直视 下能见到液体从伞端流出或流至盆腔内，但盆腔内造 影剂弥散少，或者不均匀。
阻塞：推注液体时阻力较大，若为输卵管近端 阻塞，推注5-10ml液体即不能再推入；若为输 卵管伞端阻塞，可能推注20-80ml的液体（与双 侧输卵管扩张程度有关）后不能再注入液体， 或在影像上或直视下未见液体流入盆腔或液体 反流明显。
判断为通而不畅或阻塞，提示可能有输卵管狭 窄、痉挛、远端不全阻塞，也可能为输卵管内 细胞碎片、黏液栓所致。
输卵管间质部妊娠诊治的中国专家共识(2022年版)
输卵管间质部妊娠诊治的中国专家共识（2022年版）一、发病高危因素输卵管间质部妊娠属于输卵管妊娠的一种，其发病高危因素与其他部位输卵管妊娠相同。
常见发病危险因素有输卵管炎症、输卵管妊娠史或手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败；其他如子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管、输卵管子宫内膜异位等也是其相关危险因素，目前没有确切的单一风险因素与输卵管间质部妊娠相关。
二、解剖特点及病理生理改变1. 输卵管间质部的特点输卵管间质部为输卵管潜行于子宫壁内的部分，长约1cm，该部位管腔周围肌层较厚，其所在的宫角部接受子宫及卵巢来源的双重血供，血运丰富，因此输卵管间质部妊娠破裂常发生于妊娠12~16 周。
一旦破裂，犹如子宫破裂，患者症状极严重，往往在短时间内出现失血性休克症状，危及生命。
2. 子宫的变化输卵管间质部妊娠和宫内妊娠一样，合体滋养细胞产生人绒毛膜促性腺激素（hCG）维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。
三、临床表现根据患者就诊时孕周以及是否发生输卵管间质部妊娠破裂，临床表现各异。
1.症状停经：输卵管间质部妊娠维持时间较长，可有12~ 16周停经史，可出现早孕反应。
阴道流血：由于输卵管间质部妊娠胚胎活性强，仅少数患者可出现不规则阴道流血。
腹痛：输卵管间质部妊娠未破裂前可伴有一侧下腹部隐痛或酸胀感，破裂后出现急性下腹剧烈疼痛，随着腹腔内出血量增加，疼痛可蔓延至全腹部，可出现肩胛部及胸部放射性疼痛。
晕厥与休克：输卵管间质部妊娠一旦破裂，可出现突发性下腹剧痛，短时间内腹腔内大量出血，迅速陷入失血性休克状态，危及生命。
2. 体征输卵管间质部妊娠未破裂前：患者生命体征平稳，无阳性体征，部分患者下腹部可触及偏向患侧的包块，可伴轻压痛。
妇科检查有时可见子宫颈充血呈紫蓝色，子宫增大、变软，常不对称，一侧角部突出。
输卵管间质部妊娠破裂后：患者往往短时间内出现面色苍白，脉搏快而细弱，心率增快和血压下降等失血性休克表现，体温略低，下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著。
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输卵管性不孕诊治的中国专家共识背景输卵管性不孕约占女性不孕的２５％～３５％，是女性不孕最主要的病因之一。
引起不孕的输卵管病变包括输卵管近端梗阻、远端梗阻、全程阻塞、输卵管周围炎、输卵管功能异常和先天性输卵管畸形。
输卵管性不孕的高危因素包括盆腔炎性疾病、异位妊娠史、盆腹部手术史、阑尾炎、宫腔操作史、子宫内膜异位症。
近２０多年来，对于输卵管性不孕的治疗正在被新兴的辅助生殖技术替代，由于治疗结局与诊断的准确性、病变的特征、医疗手段的供给以及患者的个人意愿都密切相关，个体化的治疗方案是大势所趋，而各级医生对该领域的认知存在很大差异，当前仅有美国生殖医学协会就此问题提出过专家共识。
根据目前的中国国情，参考分析了国内外的相关循证证据，中华医学会生殖医学分会提出了输卵管性不孕诊治的中国专家共识。
方法本专家共识采用共识会议法，由中华医学会生殖医学分会专家以公开讨论方式针对输卵管性不孕诊治的研究证据进行评估，最终专家小组成员得出一致性程度较高的推荐意见。
本专家共识采用推荐意见分级评估、制定及评价（ＧＲＡＤＥ）方法对证据和推荐意见进行分级，就输卵管性不孕的诊断、输卵管性不孕辅助生殖治疗及外科手术的选择策略、输卵管梗阻的手术治疗及术后助孕时机选择、辅助生殖治疗中输卵管积水的处理和输卵管梗阻治疗后输卵管妊娠的治疗五个方面进行循证论述。
ＧＲＡＤＥ分级方法包括：（１）证据等级：Ａ（高质量的证据，包括随机对照的系统评价、随机对照研究、全或无病例）；Ｂ（队列研究的系统评价、队列研究或较差的随机对照研究、“结果”研究及生态学研究）；Ｃ（病例对照研究的系统评价、病例对照研究）；Ｄ（单个病例系列研究）；Ｅ（未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或“第一原则”的专家意见）。
（２）推荐等级：１（有良好和连贯的科学证据支持，强烈推荐或强烈反对）；２（有限的或不连贯的证据支持，推荐或反对）；ＧＰＰ（专家讨论推荐）。
结果一、输卵管性不孕的诊断问题１：评估输卵管通畅程度的方法［专家观点或推荐］（１）子宫输卵管造影（ｈｙｓ－ｔｅｒｏｓａｌｐｉｎｇｏｇｒａｐｈｙ，ＨＳＧ）是诊断输卵管通畅性的首选。
（２）超声子宫输卵管造影（ｈｙｓｔｅｒｏｓａｌ－ｐｉｎｇｏ－ｃｏｎｔｒａｓｔｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＨｙＣｏＳｙ）评估输卵管通畅性有一定价值，该技术的推广尚待进一步验证。
（３）宫腔镜下插管通液可作为排除假性近端梗阻的一种检查方式（ＧＰＰ）。
（４）腹腔镜下亚甲蓝通液是目前评估输卵管通畅性最准确的方法，但因操作复杂、价格昂贵等原因不作为首选。
（５）输卵管镜可作为评估输卵管功能的补充手段，但作为常规诊断手段证据不足。
１．ＨＳＧ：ＨＳＧ方便、廉价，可以检查输卵管近端和远端的阻塞，显示峡部的结节性输卵管炎，了解输卵管的细节并评估输卵管周围的炎症情况。
２０１１年的一项荟萃分析（样本量４５２１例）发现，ＨＳＧ的敏感性和特异性分别为５３％和８７％；２０１４年的一项荟萃分析（样本量４２２１例）报道其敏感性和特异性高达９４％和９２％。
如果ＨＳＧ提示输卵管通畅，则输卵管梗阻的可能性很小。
但ＨＳＧ的缺点是对输卵管近端梗阻诊断敏感性不高，回顾性研究发现ＨＳＧ诊断为输卵管近端梗阻的患者在腹腔镜探查时仅３７％～５２％获得重现；另一项前瞻性研究发现对ＨＳＧ发现输卵管近端梗阻的患者再次ＨＳＧ，６０％的病例提示输卵管通畅。
对于ＨＳＧ提示输卵管近端梗阻的患者需结合病史选择是否进一步检查排除由于粘液栓、组织碎片堵塞或子宫输卵管口痉挛导致的假阳性。
２．ＨｙＣｏＳｙ：ＨｙＣｏＳｙ是近２０年来新兴的检查手段，２０１６年的荟萃分析（样本量１１５３例）发现，ＨｙＣｏＳｙ对输卵管通畅性诊断的敏感性和特异性分别为９２％和９１％；２０１４的一篇文献回顾指出ＨｙＣｏＳｙ敏感性和特异性较ＨＳＧ高，但ＨｙＣｏＳｙ检查结果为“不确定”（无法确定输卵管是通畅还是堵塞）的比例较ＨＳＧ更高（８．８％ｖｓ．０．５％），且ＨｙＣｏＳｙ检查准确程度对超声检查医生的依赖性很大，其推广和普及有待进一步验证。
与ＨＳＧ相比，ＨｙＣｏＳｙ无放射性，对子宫粘膜下肌瘤、宫腔息肉、宫腔粘连等病变的诊断有更高的敏感性。
对于怀疑有子宫内膜病变的患者，或患者对ＨＳＧ的放射性有顾虑时，可选择有经验的超声医生行ＨｙＣｏＳｙ检查。
３．宫腔镜下输卵管插管通液：２０１５年ＡＳＲＭ关于女性不孕诊断的共识中指出：宫腔镜下插管通液可以对ＨＳＧ提示的输卵管近端梗阻进行确认和排除。
宫腔镜可直接观察到患者的宫腔情况，可在检查的同时给予治疗，合并有宫腔病变的患者可选择宫腔镜下插管通液评估输卵管通畅性。
４．腹腔镜下亚甲蓝通液：腹腔镜检查可作为其它检查手段发现可疑输卵管病变的确诊方法，对同时合并生殖系统病变需要腹腔镜手术处理者可直接选择腹腔镜下亚甲蓝通液术作为检查手段。
但腹腔镜诊断也有３％左右的假阳性率，另外因价格昂贵、需要住院及可能面临手术相关的并发症，腹腔镜检查只能作为输卵管性不孕的二线诊断方法。
５．输卵管镜检查：输卵管镜可了解输卵管内部的粘膜情况，可配合腹腔镜更全面地评估输卵管功能。
有研究发现输卵管镜检查结果对患者的生育结局有较好的预测，在输卵管病损程度的评估方面腹腔镜和输卵管镜检查有很高的吻合度，但因为输卵管镜检查需要腹腔镜配合进行，对设备要求高，价格昂贵，且缺乏统一的对于输卵管镜下输卵管病变程度的评价标准，目前临床应用较少，循证医学证据不足。
二、输卵管性不孕治疗策略的选择问题２：双侧输卵管梗阻的治疗方案选择［专家观点或推荐］（１）选择体外受精（ＩＶＦ）或手术治疗前需要对患者夫妇的生育能力进行充分评估，尤其是卵巢储备功能及男方精子质量（ＧＰＰ）。
（２）高龄或卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素患者推荐ＩＶＦ。
（３）双侧输卵管近端梗阻推荐直接ＩＶＦ。
（４）双侧输卵管远端梗阻可选择ＩＶＦ或手术治疗（ＧＰＰ）。
（５）采取治疗前需患者夫妇充分知情同意，医生的技术特长和患者的意愿都应纳入考虑（ＧＰＰ）。
ＩＶＦ技术已经日渐成熟，女方各种因素导致的配子运输障碍是ＩＶＦ的主要适应证。
２０１５年美国辅助生殖年度报表中ＩＶＦ治疗每移植周期的妊娠率达到５０％，输卵管性不孕患者ＩＶＦ后异位妊娠率为２．３％～３．７％。
输卵管远端梗阻手术治疗后的总体妊娠率约２５％～２９％、异位妊娠率约９％～１１％、活产率约２２％～２８％。
伴随卵巢功能下降，自然妊娠率降低，年龄大于３８岁的女性活产率小于１９．２％，故对高龄或卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素者强烈建议ＩＶＦ。
输卵管近端梗阻插管疏通术后的总体妊娠率２５％～３０％、异位妊娠率３％～５％。
荟萃分析显示对于峡部结节性输卵管炎（ＳＩＮ）和输卵管纤维化性阻塞，９３％的患者无法再通，故结合病史，对输卵管近端梗阻的患者推荐直接ＩＶＦ。
ＩＶＦ的优点是具有较高的成功率，创伤小，但存在卵巢过度刺激、多胎妊娠、费用相对较高、需要注射的药物较多等弊端；手术的优势是患者术后不需要反复就诊且每个月均可试孕，但其缺点是缺乏经验的医生实施手术可能会影响效果，也面临出现出血、感染、脏器损伤和麻醉反应等相关并发症的风险，输卵管术后异位妊娠的风险也相对增高。
而且手术无法同时兼顾其它影响妊娠的因素。
因此，选择ＩＶＦ或手术治疗前需要充分考虑患者的年龄、卵巢功能、男方精子质量、是否合并其他不孕因素、输卵管病变位置及程度、手术医生的经验以及每种治疗的并发症、成功率、异位妊娠的风险、费用及患者的意愿。
问题３：有输卵管手术史和输卵管妊娠史的输卵管梗阻患者的治疗方案［专家观点或推荐］复发性输卵管梗阻推荐直接ＩＶＦ。
有输卵管妊娠病史的输卵管梗阻推荐直接ＩＶＦ。
队列研究发现，二次输卵管整形手术的妊娠率明显低于初次手术（１０％ｖｓ．３０．７％，Ｐ＜０．０００１），另有研究报道既往有输卵管手术史，是异位妊娠的高危因素，且输卵管梗阻治疗术后输卵管积水复发率较高，故不建议患者反复进行输卵管整形矫治术。
有输卵管妊娠史者行输卵管整形术后妊娠率较无输卵管妊娠史者明显降低（１５．８％ｖｓ．３０．１％），术后异位妊娠率达１０．５％。
故有输卵管妊娠史的输卵管梗阻患者推荐直接行ＩＶＦ治疗。
问题４：单侧输卵管梗阻的治疗选择［专家观点或推荐］卵巢储备功能正常、不合并其他不孕因素的单侧输卵管近端梗阻患者可考虑先促排卵人工授精（ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｏｖａｒｉａｎｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ／ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅｉｎｓｅｍｉｎａｔｉｏｎ，ＣＯＳ／ＩＵＩ），综合患者个体情况，１～３个周期未妊娠者可推荐行ＩＶＦ；卵巢储备功能正常、不合并其他不孕因素的单侧输卵管远端梗阻患者建议手术治疗，否则可选择ＩＶＦ治疗（ＧＰＰ）。
单侧输卵管梗阻患者的理想治疗方案尚无定论。
多项病例对照研究报道，单侧输卵管梗阻患者行单周期ＣＯＳ／ＩＵＩ妊娠率为１５．９％～１７．３％，３个周期ＣＯＳ／ＩＵＩ累积妊娠率１５．２％～３０．９％，与不明原因不孕患者相当；其中单侧输卵管近端梗阻患者单周期ＣＯＳ／ＩＵＩ妊娠率２１．７％～２５％，３个周期ＣＯＳ／ＩＵＩ累积妊娠率２１．８％～３８．２％；单侧输卵管远端梗阻单周期ＣＯＳ／ＩＵＩ妊娠率１２．５％～１３．９％，３个周期ＣＯＳ／ＩＵＩ累积妊娠率仅７．４％～１９％。
上述研究的对象均为年龄＜４０岁患者。
对于单侧输卵管远端梗阻患者手术治疗的相关报道较少，一项小样本病例报道单侧输卵管远端梗阻行整形术后妊娠率为４３．５％，术后平均妊娠时间为１３．４个月。
近期的一项小样本量的队列研究发现，单侧输卵管积水患者行腹腔镜下输卵管切除术后可获得５２％的妊娠率，术后平均妊时间２～３月，然该结果有待于进一步数据积累和ＲＣＴ研究。
问题５：输卵管绝育术后患者治疗方案的选择及预后［专家观点或推荐］（１）绝育术后患者可选择输卵管吻合术或ＩＶＦ。
（２）高龄、合并其他不孕因素者推荐直接ＩＶＦ。
（３）输卵管吻合术可在腹腔镜下实施。
一项１０６８９例患者的荟萃分析报道，输卵管绝育术后实施吻合术可获得４２％～６９％的妊娠率，异位妊娠率４％～１３％。
在一些病例系列报道中，腹腔镜下输卵管吻合术的妊娠率也可达到６９％～８１％，疗效并不低于开腹手术。
术后妊娠率与年龄、绝育方式及吻合后的输卵管长度均有关。
很多研究认为随着年龄的增长术后妊娠率下降，特别是３７～４０岁以后妊娠率迅速下降。
银夹结扎的患者吻合术后宫内妊娠率明显高于结扎、电凝阻断或其它不明方式的绝育手术。
输卵管吻合术需要医生具有较高的手术技巧，术前应该充分告知患者输卵管吻合手术和ＩＶＦ各自的成功率和风险。
若术中发现输卵管长度＜４ｃｍ或有明显的输卵管卵巢粘连或合并Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症，可放弃手术直接ＩＶＦ。
三、输卵管梗阻的手术治疗及术后助孕时机选择问题６：输卵管近端梗阻的手术方法及术后助孕时机选择［专家观点或推荐］（１）输卵管近端梗阻的主要手术方式是输卵管插管疏通术。