肠系膜上动脉血栓的应对

护理
• 2.1.1心理护理由于本病起病较急，仅少部 分病例起病隐袭，而且临床症状多无明显 的特征性，加之腹痛及腹胀感剧烈，故患 者常担心因为诊断不清而延误诊治导致思 想负担加重，容易出现紧张、恐惧甚至濒 死感等。因此，应予以关心，做好相关疾 病的健康宣教，稳定患者情绪，以配合治 疗和护理。同时要加强与医生的沟通及配 合，做到医、护、患三者的充分理解与配 合。
肠系膜上动脉血栓的应对
superior mesenteric arterial thrombosis
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病因
• 肠系膜上动脉血栓形成多发生在动脉粥样 硬化的基础上，这类病人常合并弥漫性动 脉硬化，少数患者由于自发性、孤立性肠 系膜上动脉夹层导致血栓。此外，肠系膜 血管移植术后，血管创伤、血液凝固状态 的改变亦可促使血栓形成。
• 2.1.3安全护理aMVT患者的主要治疗药物是肝素及尿激酶，前者 具有抗凝的作用，而后者的主要用途是溶栓。目前临床上常用 的抗凝药物为低分子肝素，常规剂量为低分子肝素钙4100IU， 每12h 1次，皮下注射。相比较普通肝素而言，其出血的副作用 更低。但是在与尿激酶等药物连用时仍有可能导致出血，严重 者可危及患者的生命，故而在护理过程中要严密观察患者的牙 龈、皮肤及结膜等部位有无出血现象，并观察患者的痰液、尿 液及胃肠引流液等，以便及时发现出血并报告医生给予相应的 处理。肝素的另一罕见副作用是肝素诱导的血小板减少症，无 论普通肝素或低分子量肝素都可能出现，主要表现为进行性的 血小板计数下降及血栓形成。本组病例中1例患者因使用低分子 量肝素钙而出现该并发症，在停用肝素后血小板计数迅速恢复 正常，未造成明显的异位血栓。在护理中要严密监测患者的血 常规，发现血小板有下降的趋势时要及时通知医生给予处理， 必要时停用肝素并给予阿司匹林或更换为维生素K拮抗剂。
2.手术治疗
• 手术方法有：血栓内膜剥脱术；用自体 静脉或人造血管行搭桥转流术；将肠系膜 动脉狭窄段切除，然后将该动脉再植入腹 主动脉；其他，尚可采用分期球囊导管扩 张和放置支架的方法。
手术后处理
• 严密观察腹部症状和体征，特别是进行 消化道重建手术的患者。若出现肠瘘，可 经瘘口在其远端肠襻内置管，进行胃肠内 营养。继续维持水、电解质平衡并纠正酸 中毒，全胃肠外营养支持治疗，改善中毒 症状，联合应用抗生素，预防和治疗DIC及 多器官功能衰竭，并防止手术后形成血栓。
• 2.2.2肠系膜上动脉置管溶栓的护理经股动脉插管至肠系 膜上动脉后经溶栓导管给予尿激酶行溶栓治疗，较全身 应用尿激酶而言，其出血的风险有所降低。然而较其他 介入治疗如经皮经肝机械血栓切除术及溶栓术等相比， 这种间接的溶栓方法效率相对较低，可能需要较大剂量 及较长时间的溶栓治疗，增大了出血的风险。所以在溶 栓过程中不能放松警惕，要注意观察患者的牙龈、皮肤 及消化道、泌尿系统是否有新鲜的出血并及时通知医生， 给予对症处理。股动脉置管要妥善固定，尽量减少置管 肢体的运动量及运动幅度以减少对溶栓导管的机械弯折 而致断裂或导管脱出。认真做好宣教，注意保护导管， 护理人员在床边护理操作时要密切注意导管的位置并定 期检查。
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临床表现
• 肠系膜上动脉血栓形成起病缓慢，发病前多存在慢性肠 功能不全或伴有动脉粥样硬化性疾病。 • 1.腹痛 • 进食后出现弥漫性腹部绞痛，可从上腹向后背放射。腹 痛发作与进食量呈正相关，一次发作可持续2～3小时。 亦有表现为进食后胀满不适或钝痛。 • 2.恶心、呕吐、腹泻 • 剧烈绞痛可伴发恶心、呕吐，随症状进行性加重。病人 因惧腹痛而不敢进食。肠道供血不足可有慢性腹泻，粪 便量多，呈泡沫状，粪便中有大量的脂肪丢失。 • 3.体重减轻 • 因慢性腹泻，营养大量丢失，病人可体重减轻和营养不 良
检查
• 1.白细胞计数可升高，红细胞比容升高及酸中毒等。 • 2.腹部X线片早期可见大小肠有轻度或中度扩大充气， 晚期由于肠腔和腹腔内大量积液可呈普遍密度增高。 • 3.选择性腹腔动脉造影可在该动脉起始部3cm以内 发现血管的完全闭塞，因为存在侧支循环，故梗阻 远侧动脉可有不同程度的充盈。 • 4.CT扫描在增强和灌注动态图上可显示肠系膜上动 脉血栓形成。表现为小肠肠管扩张，肠管环形增厚， 呈“晕圈样”改变，又称为双晕征。严重肠缺血时， 肠壁界限不清、模糊，肠腔或腹腔内合并高密度血 性腹水
溶栓和抗凝治疗
• • • • • • • • • • • • • • 溶栓剂主要为尿激酶和链激酶，可以在动脉造影时经导管注入栓塞 部位， 使纤维蛋白快速溶解，甚至几分钟内即可完成，也可以全身使用尿激酶或链 激酶。严 重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证。 抗凝治疗可选用肝素、 低分子量肝素、 低分子右旋 糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物。抗凝药物治疗前、后，应注意监测凝血 酶原时间、出凝 血时间和血小板计数， 以防继发出血。 溶栓和抗凝治疗效果不十分确定， 故在使用时应灵活 掌握，根据患者的不同情况具体分析，决定是否使用溶栓和抗凝疗法。
• 2.1.2病情观察患者的典型表现为腹痛，主要为 腹部胀痛，可为全腹性或局限于某个区域，这 主要和血栓的累及范围相关。如果在护理的过 程中发现患者的腹痛及腹胀明显加重，呕吐物 或胃肠减压物呈血性，腹膜刺激征加重及肠鸣 音明显减弱或消失，腹痛给予吗啡类镇痛药而 无法缓解，则要考虑患者出现肠坏死，应及时 通知医生采取相应的措施。aMVT患者常规要 禁食，并留置胃管进行胃肠减压以减轻消化道 的负担。要记录胃肠减压液的量及性状，保持 胃管通畅，防止患者因疼痛或术后麻醉未完全 清醒时拔出胃管。
诊断
• 1.病史 • 老年病人，既往患有动脉粥样硬化性疾病，或有肠 系膜血管移植手术史、血管创伤史，或有血液高凝 状态等。注意与房颤心房血栓脱落导致的肠系膜上 动脉栓塞相鉴别，后者多有房颤等心律失常病史。 • 2.临床表现 • 进食后腹部绞痛，慢性腹泻、营养不良或消瘦。 • 3.辅助检查 • 腹腔动脉造影显示肠系膜上动脉起始部粥样硬化、 血栓形形成，是诊断的重
临床表现
• 4.急腹症 • 可出现剧烈的腹痛，伴有频繁的呕吐，呕 吐物为血性物，肠蠕动增强；血性便在肠 系膜动脉栓塞中少见。进一步发展就会出 现肠坏死及腹膜炎等症状，甚至导致休克。 • 5.体征 • 早期营养不良是主要体征，有时在上腹部 可听到收缩期血管杂音。后期发生肠管坏 死，出现腹膜炎体征及休克的征象。
• 术前护理除了常规的术前准备如实验室检 查、心电图、胸腹平片等外，应该注意 aMVT患者因为腹痛而无法进食以及因血栓 而致大量腹腔渗液，可能导致水、电解质 及酸碱失衡、贫血及低蛋白血症等，在术 前应予以纠正，为手术创造良好的条件。
•
术后护理考虑到患者的肠道血液供应较差，即使在肠切除后仍然无法绝对保 证术后不会出现肠道再坏死或吻合口漏，加之部分患者因坏死肠段较多，术 后可能会存在短肠综合征，所以患者禁食的时间要比普通的肠切除、肠吻合 术长。在此期间，单纯给予普通补液无法满足患者的营养需求，所以术后要 通过深静脉置管给予全胃肠外高营养来帮助患者恢复。要注意观察深静脉置 管的通畅性，防止患者将深静脉置管拔出。术后每天复查血常规、肝肾功能 及电解质、凝血系列及血糖等，根据各种检验结果来调整用药。补液以量出 为入为原则，防止补液不足或大量补液而致患者心衰。注意鼓励患者咳痰以 减少肺部并发症的发生。术后患者如果再次发生腹痛、腹胀或腹痛加重的情 况，要考虑患者是否为血栓复发再次造成肠坏死。在此期间要排除切口疼痛， 如果诊断为二次肠坏死，则需要再次行肠切除术。术后患者常规胃肠减压以 缓解腹胀，减轻胃肠道的负担，有利于肠道吻合口的愈合。要注意观察胃肠 引流液的量及性状并做准确记录。如果在术后恢复过程中突然出现引流液性 状及量的变化，要考虑是否存在应激性溃疡、肠坏死及肠梗阻等病变。腹腔 引流管要妥善固定，防止拔出，定期挤压引流管保证其通畅，观察并记录引 流液的性状及量。术后随着病情的恢复，引流液的性状应该由血性转变为清 亮无色的液体，量应该逐渐减少，如果发现异常，应该及时通知医生做出相 应的处理。