高龄合并心力衰竭患者行骨科手术的麻醉处理
高龄合并心力衰竭患者行骨科手术的麻醉处理
作者：全立新
来源：《中国实用医药》2015年第11期
1 病例资料
患者，女， 85岁，以“左股骨粗隆间骨折”诊断收入本院。
拟行“左股骨粗隆间骨折股骨近端髓内钉内固定（PFNA）”手术。
既往史：高血压10年，慢性心力衰竭2年。
查体：血压（BP）175/95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率（HR）104次/min，主要异常化验结果：NT-proBNP：>15000 pg/ml↑↑；心肌酶：肌酸激酶同工酶（CK-MB）：11 IU/L，肌钙蛋白I （TnI）：1.0 ng/m↑，肌红蛋白（Myo）60 ng/m↑。
心脏彩超：EF 38%，肺动脉高压（60 mm Hg），心律不齐，左室前壁及下壁运动减弱，收缩及舒张功能降低。
心电图：①频发房性早搏伴偶发室性早搏；②下壁及前壁呈缺血型改变。
Hotter：①窦性心律，平均心率偏快（104次/min）；②频发房性早搏伴偶发室性早搏，可见成对现象（2901次）；③下壁及前壁呈明显缺血性改变。
胸部X线检查：双侧肺纹理清晰，气管居中，心影大小形态自然。
心内科会诊给予欣康、倍他洛克、地高辛、螺内酯治疗。
3 d后复查：NT-proBNP：5000 pg/ml↑， BP：155/84 mm Hg，心率（HR）：84次/min。
骨折前活动耐量
麻醉选择：小剂量腰硬联合麻醉复合浅镇静。
麻醉前准备：患者入室前备好治疗心力衰竭的可能用到的各种药物：多巴酚丁胺、硝酸甘油、速尿、硝普钠、肾上腺素以及合适的气管导管、喉镜等急救设备。
麻醉过程：患者入室时神清，安静。
BP：170/90 mm Hg， HR：95次/min， SpO2：94%。
缓慢静脉滴注钠钾镁钙葡萄糖注射液，给予咪达唑仑1 mg镇静，鼻导管吸氧。
在局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管，进行有创动脉血压监测，右颈内静脉穿刺置管测量中心静脉压（CVP）： 8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。
然后取右侧卧位，选择
L3～4间隙为穿刺点，以针内针行腰硬联合麻醉。
腰麻用药为轻比重0.5%罗哌卡因（耐罗品）1.8 ml（注入速度：60 s），经硬膜外针向头端置入硬膜外导管4 cm。
穿刺置管完成后，患者转为仰卧位。
发现有创动脉压降低（120/50 mm Hg）， CVP降低（7 cm H2O）即稍加快液体静注速度，并开始泵注多巴酚丁胺[3 μg/（kg·min）]。
测得麻醉平面上界为T10。
术中给予磷酸肌酸钠1 g，根据血压和CVP数值调控液体输入量和多巴酚丁胺注入速度。
术中CVP 一度上升到18 cm H2O，立即给予速尿20 mg，并控制液体速度，后维持CVP在10～12 cm H2O。
手术历时1.75 h，出血量150 ml， ECG未发现明显异常变化，有创血压维持在140/65 mm Hg左右，心率在80～90次/min， SpO2 95%～99%。
术后患者意识清楚，无不适，连接术后镇痛泵，转送SICU。
7 d后出院。
2 讨论
2. 1 术前评估患者高龄，合并心力衰竭、冠心病、高血压、肺动脉高压。
根据美国麻醉医师学会（ASA）分级为Ⅳ级；根据美国纽约心脏病学会（NYHA）标准[1]，患者心功能为Ⅲ级。
根据Goldman心脏危险指数[2]以及2009ACC/AHA围术期心脏并发症风险临床危险因素评估指南[3]，该患者围术期发生严重心脏并发症的风险为高危。
手术方式为PFNA，预计手术时间为1.5 h、出血量150 ml左右。
根据非心脏手术外科方面的风险分类[1， 4， 5]，骨科手术为中危手术。
可能发生的风险包括：严重低血压、心内膜下缺血、心力衰竭失代偿导致死亡。
2. 2 基于慢性充血性心力衰竭诊断，是否推迟手术？一些研究表明，心力衰竭与非心脏手术的不良预后相关。
Goldman等[6]的研究显示，存在第三心音（S3）和心力衰竭体征均可增加与非心脏手术的风险。
Lee等[7]的研究也证实，心力衰竭（定义为出现下列情况中的任何一项：充血性心力衰竭病史、肺水肿或夜间阵发性呼吸困难；物理检查提示双肺水泡音或S3奔马律或胸片提示肺部血管的重新分布）是独立的风险预测因素[5， 7]。
术前处于充血性心力衰竭的患者，属ASAⅤ级，心脏已毫无筹备功能，心源性死亡率达70%以上，故除非紧急抢救手术，禁忌施行任何其他手术。
充血性心力衰竭于术前已经得到控制的患者，围术期再发生充血性心力衰竭的危险很高[8]。
本病例患者属慢性充血性心力衰竭，无肺水肿、S3，胸片示肺部正常，心影大小形态自然。
提示处于心力衰竭代偿期。
所拟行的手术时间较短，出血量少。
而且，骨折患者术前痛苦异常，患者及家属均强烈要求手术治疗。
综合评价，手术给患者的益处更大。
2. 3 心力衰竭患者的麻醉选择区域阻滞对于肢体手术是首选的麻醉方法，因为不影响到交感神经系统，对外周阻力和血压无明显影响，不失为心力衰竭患者下肢手术首选的麻醉方法。
椎管内阻滞适用于下腹部和下肢的手术，椎管内阻滞完成后，可使外周血管扩张，外周血管阻力下降，在一定程度上使心排血量增加。
但是必须注意对于严重充血性心力衰竭的患者，椎管内阻滞后外周阻力减少导致的血压下降，可能是不可预测的，甚至是无法控制的[8]。
小剂量腰硬联合麻醉同时具有腰麻与连续硬外麻醉的优点——麻醉效果确切，减少了局麻药用量和阻滞不完全的发生，麻醉阻滞平面和血压较易调控，较易维持血流动力学的稳定。
史艳燕等[9]证实小剂量0.5%轻比重罗哌卡因腰-硬联合麻醉在高龄患者应用，循环功能稳定，不良反应少，对合并心肺血管疾病、高黏血症的高龄患者更为有利。
如果必须作全身麻醉，禁忌给予心力衰竭患者对心肌和交感神经系统抑制显著，引起外周血管显著扩张的麻醉药，如硫喷妥钠和丙泊酚，宜选用对心血管系统无抑制作用的依托咪酯或对心血管系统抑制轻微的咪达唑仑等静脉麻醉药。
2. 4 心力衰竭患者术中管理措施维持心肌氧的供需平衡，改善心肌的收缩状态，增加心排血量，是治疗心力衰竭的根本原则[8] 。
①必须始终维持满意的循环血容量，但又必须严格限制液体入量并使用利尿剂和血管扩张剂，保证CVP
2. 5 术中管理总结对本例患者实施小剂量轻比重腰-硬联合麻醉，显效快速、麻醉效果确切、镇痛和肌松作用完全，麻醉阻滞平面在T10以下，术中严密监测，合理控制液体输入，正确应用血管活性药物，维持血流动力学相对稳定，是确保麻醉及手术平稳顺利的关键。
参考文献
[1] 吴新民.麻醉学高级教程. 北京：人民军医出版社， 2009：221.
[2] YAO FF. YAO& ARTUSIO麻醉学问题为中心的病例讨论.王天龙，张利萍， Lee CC，等，译. 第6版.北京：北京大学医学出版社， 2009：346-372.
[3] 颜红兵，马长生，美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南. 北京：中国环境科学出版社， 2008：12.
[4] Eagle KA， Gibbons RJ， Antman EM， et al. ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Journal of the American College of Cardiology， 2002， DOI： 10.1016/S0735-1097（01）01788-0.
[5] 董梅珍，余剑勇，王笑娟.高龄患者髋部骨科手术的麻醉方法分析.中国农村卫生事业管理， 2011（11）：1187-1188.
[6] Goldman L， Caldera DL， Nussbaum SR， et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med， 1977， 297（16）：845-850.
[7] Lee TH， Marcantonio ER， Mangione CM， et al. Derivation and prospective validation of
a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999， 100（10）：1043-1049.
[8] 叶铁虎，吴新民，疑难合并症与麻醉. 北京：人民卫生出版社， 2008：85-88.
[9] 史艳燕，张雅琴，舒英，等. 0.5%轻比重罗哌卡因腰-硬联合麻醉在高龄患者侧卧位髋关节置换术中的应用. 武汉大学学报（医学版）， 2009， 30（6）：811-813.
[收稿日期：2014-12-04]。
《高龄患者骨科麻醉》
麻醉意识目水平标的监的测-监--BI测S
Conscio意u识sn/镇es静s/Sedation
镇痛
血流动力学监测
平衡麻醉
肌松
肌松监测
编辑课件
术中监护
心脏前负荷监测 压力指标：中心静脉压（cvp）、肺动脉楔压
（pcwp） 液体反应性指标：被动抬腿试验、液体冲击试
验
编辑课件
术中监护
心输出量以及每搏量监测 通过容量指标使用
停用与否应当疾病状态权衡处理，推荐急性冠 脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林
择期手术延期至停用氯比格雷5-7天后，期间 酌情使用GPIIb/IIIa受体抑制剂，术后应尽早 恢复双药物抗血小板治疗。
对于限期手术，在术前停用血小板药物期间， 可以改用短效抗血小板药物或低分子肝素替代
18
编辑课件
术前评估
• 手术过程本身可以显著影响围术期风险 • 骨科手术的难度 • 手术涉及的部位 • 手术操作的时间 • 创伤程度 • 出血量
编辑课件
术中监护
• 心电图
• 无创/有创血压
• 脉搏血氧饱和度
• 心率/心律
• 体温（寒战、血压升高、心律失常、心肌缺血、
降低凝血功能、苏醒延迟）
• 呼吸频率/节律
32 全麻优于区域阻滞未见多报道
编辑课件
术后镇痛
骨科手术术后疼痛剧烈 抑制机体免疫力 增加心脑血管事件的发生率 延长住院时间 发展为慢性术后疼痛
33
编辑课件
术后镇痛
疼痛
过度应激
并发症 ↑ 病死率↑
34
编辑课件
术后镇痛
有效的镇痛 及管理
35
疼痛过度 应激
并发症↓
病死率↓
骨折合并急性心肌缺血老年患者麻醉管理
思考与体会
▪ ERAS理念要求临床医生尽可能帮助患者早期下地、早进食，恢复 基本活动，避免长时间卧床。面对此类情况，临床医生决策往往 进退两难。
▪ 在快速康复、精准医疗和多学科诊疗的理念指导下，面对每位患 者，临床医生需要根据患者特点，骨科、心内和麻醉科联合诊疗， 制定更为适合的、个体化治疗方案。
骨折合并急性 心肌缺血老年 患者麻醉管理
副标题
前言
▪ 随着加速康复外科（ERAS）理念的提出，老年危重症骨折患者的 麻醉管理不能生搬硬套有关指南，需要认真分析病情，围术期进 行多学科诊疗合作，为患者提供个体化的优化综合诊疗方案，提 高诊治质量，改善患者就医体验。
基本信息
▪ 患者男性，66岁，主因“左髋部外伤后疼痛伴活动受限半日”入院。 ▪ 既往史：高血压2年余，冠心病、陈旧性心肌梗死，冠脉支架置入术
诊疗过程
▪ 12-18 复查相关化验指标提示，心肌酶相关标志物存在下降趋势， D-二聚体下降。复查心电图较前无明显变化。再次请内科及心内 科会诊，完善术前准备。
术前பைடு நூலகம்估
▪ 患者骨折诊断明确，存在大量内出血且采取持续抗凝治疗。围术 期主要风险因素为基础疾病较多且控制不佳，同时合并心功能不 全。
▪ 麻醉方式选择为连续蛛网膜下腔阻滞麻醉，围术期风险预防要点 为术中维持循环稳定，尽早予以药物干预。麻醉医师对患者原发 病、合并症及手术风险综合评估，寻找患者最佳手术时机。
▪ 12-22 复查相关化验指标提示，患者心肌酶相关指标再次上升， 复查患者心电图提示患者存在急性心肌梗死。考虑患者为骨科手 术后第一天，暂不宜行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术。
▪ 12-23 转回骨科病房继续治疗，监测患者生命体征及出入量，患 者出现间断憋喘等心功能不全症状。骨科术后复查骨折内固定情 况，转入心内科行下一步治疗。现患者病情平稳，顺利出院。
高龄心脏病患者人工关节置换术的术前评估与麻醉管理
（ ） 一硬 联 合 麻 醉 ： 醉 前 用 药 为 １腰 麻 苯 巴 比妥 钠 ０ １ ， 托 品 ０ ５ ｇ 术 前 ３ ．ｇ 阿 ．ｍ ， ０
脉注射 ， 心率 ＞１０次／ 伴 有低 血压 当 ０ 分 时给予氧 肾上腺 素 ５ ０～ｌＯ ｇ次 静脉 注 Ｏ ￣／ 射 ， 心 率 ＜５ 当 ０次／ 时 ， 用 阿 托 品 分 选 ０３ ｇ ． ｍ 静脉注射 。
心 静 脉 测 压 、 吸 频 率 （ Ｒ） 心 电 图 呼 Ｒ 、
岁， 平均 ８ ． １５岁 ； Ｓ Ａ ＡⅡ ～Ⅲ级 。伤前合 并 高血压 １ ９例 ， 合并 冠 心病 ２ ４例 ， 中 其
心 肌梗 死 型 ６例 ， 并 ２型 糖 尿 病 ２ 合 ０例 ； 其 中 心 电图 ｓ Ｔ波 段 不 同程 度 改 变 １ Ｔ— ９
流 ， 中左 心 室射 血分 数 （ Ｆ ５ ％者 其 Ｅ ）＜ ０ １ ，Ｅ ） ０ ０例 （ Ｆ ＜４ ％者 １例 ， 室壁 瘤形成 １
例 ， 心 室 前 壁 、 壁 运 动 减 弱 ７例 。本 左 下
例 、 身麻 醉 ２ 全 ５例 ， 用穿刺 中心静脉监 采
测 患 者 占 １０ ， 动 脉 有 创 压 监 测 测 压 ０％ 桡 占６．％ ， 合病 人 疾 病 具体 情 况 术 中 ０４ 结
术前准备 ： 术前对 病人进行详细 系统 的体格检查 ， 实验 室检 查包 括血 常规 、 生 化 全项 等。参考 有关 检验 指标 初步 做 出 术者心 脏危 险程度 的评估 ， 而对患者能 从 否难受某 一关节置换术做 出初 步判断。
麻 醉方 法 ：
患者人 工关节置换术术前评 估 ， 重视术 中
监 测 ， 极 改善 冠状 动脉供 血 ， 持 术 中 积 维
老年骨科手术患者麻醉与管理要点有哪些
老年骨科手术患者麻醉与管理要点有哪些【术语与解答】①老年骨科部分疾病其手术治疗目的主要是解除病痛，改善或恢复相关运动器官的功能;②老年骨科手术范围大致包括四肢、关节、脊柱等，临床上以骨折为多见;③随着对运动器官功能研究的进展与手术技能以及器械的改进，其手术范围不断扩大，操作技巧也越来越精细，因此对老年骨科手术的麻醉要求也越来越高。
【麻醉与实践】通常骨科手术的麻醉方法选择椎管内脊神经阻滞与部位神经阻滞居多，但较复杂的手术，以及出血严重的手术仍以气管插管全身麻醉为主。
1. 访视与评估①老年行骨科手术多为骨折患者，尤其高龄者常见，且常伴有心血管疾病、慢性支气管炎、糖尿病、肥胖等合并症，以及长期卧床现象，故麻醉前访视患者应详细了解病情与全身状况以及手术特点，只有做出准确的评估与充分的术前准备，方能使麻醉与手术顺利平安的进行;②长期卧床老年人常伴有营养不良，水、电解质紊乱，其心、肺代偿功能减退，其全身状况对麻醉与手术的耐受力显著降低，因此麻醉风险也随之增高;③高龄患者一般血液黏稠度高，加之长期卧床可因血液浓缩及血流缓慢而引起下肢静脉或深部静脉血栓形成，故在其活动、搬运或输液期间可能引起血栓脱落而形成流动的栓子，若栓子阻塞肺动脉，则可导致致命后果，应予以警惕。
2. 麻醉前准备①经术前全面体检与评估，尽量调整好其全身状况，使之能耐受麻醉和手术;②伴有高血压老年人其抗高血压药物的长期服用可持续至手术日晨;③若患有病窦综合征或Ⅱ度以上的房室传导阻滞老年患者应安装临时起搏器，以备安全;④6个月以内发生心肌梗死的择期手术患者应推迟为妥;⑤严重心律失常、有肺部感染的老年患者应控制缓解后再考虑手术。
3. 体位安置骨科手术体位常有仰卧位、侧卧位与俯卧位，无论采取何种体位，由于老年人动、静脉血运流动较差，故体位摆放应自然、稳妥，且垫铺平整、柔软，以防止相关部位压伤等潜在隐患。
4. 上肢手术麻醉方法老年患者上肢外伤性骨折复位固定手术一般都能在臂神经丛阻滞下圆满完成，只是根据不同手术部位而选择不同的臂神经丛阻滞径路，如:肩部或上臂的手术通常选择肌间沟入路方法;前臂、手腕及手指的手术多选择腋窝入路方式(腋路法) ;而肘部手术既可采用肌间沟径路方法，也可选择腋路入径方法。
浅谈老年骨科患者手术的麻醉与康复
浅谈老年骨科患者手术的麻醉与康复1、骨科手术及麻醉的特点有哪些.手术种类多。
骨科的麻醉方法有很多，临床上要根据患者的不同情况.选择合适的麻醉方式，其中包括气管插管全麻、局麻以及区域阻滞麻醉等。
患者手术创伤较大时一般选择气管插管全身麻醉；当行外周、末梢手术或手术范围较小时，一般选择局部麻醉的方式；如果是四肢手术的话在临床中大多数采用的是区域阻滞麻醉，该麻醉方式能在对病人机体影响最小的情况下达到最佳的麻醉效果。
对于老年人来说，身体很多器官都已老化，抵抗能力下降，在手术麻醉过程中需要注意更多的事项。
原则上，方法尽量简单，减少对患者的生理干扰。
麻醉手术中应抑制手术刺激，满足手术要求，维持血流动力学的稳定和供氧需求的平衡。
在局部麻醉和超声引导下，或配合神经刺激器定位，各种周围神经阻滞的麻醉方法更适合老年人的短小手术。
脊柱麻醉适用于老年人下肢手术；全麻更适用于一些复杂的手术，但老年患者一般术前情况较差，病情危重，不宜行椎管内麻醉。
老年患者也可选择全身麻醉与硬膜外阻滞相结合。
这种全麻与硬膜外阻滞相结合的方式，因为是两种麻醉方法，可以发挥两者之间的优势，克服两种麻醉方法之间的缺点，可以减少全麻药物和局麻药物的用量，以维持各种系统功能的稳定，并可用于术后镇痛。
良好的术后镇痛也有利于老年人早期下床活动，减少一些相关并发症，有利于患者的快速康复。
2、骨科麻醉术前的准备与评估老年人自身合并症多、年龄较大，因此在手术前要收集患者的疾病史、用药史及过敏史等各项信息，改善全身的营养状况，纠正贫血与低蛋白血症等。
结合患者的情况评估手术风险，根据病人在术前的生理状态分析其对手术及应激的耐受程度，并且完善各项术前检查。
评估心血管系统，询问患者是否有高血压、冠心病、心律失常等；评估呼吸系统功能，常年类风湿关节炎的患者会出现颈强直后活动受限，气管插管困难。
长期卧床、营养不良的患者通常伴有肺部感染；评估内分泌系统状况，糖尿病患者应在术前将血糖控制在指定范围内，手术当日应停用胰岛素或改为口服降糖药。
复杂老年创伤患者骨科麻醉管理
讨论
1. 创伤、髋部骨折/股骨颈骨折后，绝大部分患者凝血功能即增强， 血液处于高凝状态，术前需要抗凝，术中使用氨甲磺酸继续处理， 可能给患者带来的风险大于获益。因此，对于术前已经处于创伤、 高凝的患者，对于促凝药物、止血类药物（含有氨甲磺酸），应慎 重使用。但并不绝对，需要在患者血栓形成和出血风险之间，进行 综合评估，合理选择用药。
复杂老年创 伤患者骨科 麻醉管理
副标题
前言
▪ 随着我国人口老龄化趋势日益明显，老年人口的增多，外科收治 老年患者的人数也逐渐上升。老年患者随着年龄增长，身体机能 逐渐衰退，心、肺、肝肾功能均有不同程度的减退，创伤对老年 患者无疑是个致命的打击，老年患者对麻醉药物和手术创伤的耐 受力远不如青年患者，再加上创伤带来的失血、疼痛、应激反应 等，给围术期管理带来了巨大的挑战。
术后情况
▪ 印象诊断：脑白质变性，建议MR检查，右侧中心静脉置管、气管 插管、食管胃内引流术后改变左肺条索，双肺下叶改变，考虑膨 胀不良。
术后情况
▪ 神经内科应邀会诊，该患者因17小时前上厕所时不慎摔倒（患者 自述），伤及右髋部，以"右股骨粗隆间骨折"收入院。
▪ 全麻下行人工股骨头置换术后全麻清醒后转回病室，过床过程中 突发意识障碍，继而心脏骤停，心肺复苏后双侧瞳孔逐渐回缩， 自主呼吸逐渐恢复，仍意识不清，并频发四肢抽动。
▪ 超声提示侧颈总动脉远段内膜增厚伴斑块形成，右侧椎动脉全程 狭窄（生理性），右下肢静脉红细胞聚集征。
术前情况
▪ 呼吸科：患者因"右髋部疼痛肿患者因胀，活动受限17小时"入院， 既往支气管炎病史多年，每年秋冬季节加重。目前无明显咳嗽咳 痰、气促，无发热，双肺听诊呼吸音清，我科考虑：慢性阻塞性 肺疾病（COPD）稳定期，我科无特殊处理，随诊。
高龄老人骨科手术的麻醉
心血管系统的改变
• 随着衰老，心脏出现原发和继发性的改变。同样， 血管和自主神经系统调节也出现原发性改变。 • 衰老的心脏可发生形态改变。在功能上，这些改 变使心脏收缩力降低，心肌僵硬度增加、心室充 容压增加以及对β-肾上腺素能递质的敏感性降低。 • 血管的僵硬度也随着年龄增加。在功能上，可观 察到MAP升高和脉压增加。并导致心脏出现重要 的继发性改变。 • 随着衰老，自主神经系统出现两个最重要的改变， 即对β受体刺激的反应性下降和交感神经系统活性 增加。
老年患者椎管内麻醉特点
• 硬膜外麻醉 老年人的硬膜外间隙变窄，容积减小， 椎间孔闭缩，椎管狭窄,局麻药向椎旁间隙扩散减 少，因而老年人对局麻药的用量普遍减少。 • 蛛网膜下腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞通常又称腰麻或 脊麻，老年人由于脊髓及神经系统的退行性改变, 神经元总数减少,椎旁间隙变窄及蛛网膜绒毛增大, 且脑脊液压力低,容量减少,局麻药容易在蛛网膜下 腔扩散,故只需少量的局麻药即可获得满意的阻滞 效果。老年人对蛛网膜下腔阻滞敏感性增高，麻 醉作用起效快，阻滞平面广，麻醉作用时间延长，
肾脏
• 到80岁时，肾脏组织可能减少达30%，肾 皮质减少最明显，引起功能性肾小球大量 减少。 • 肾血流量每年减少10%左右。 • 肾功能的改变包括电解质调节功能、尿液 浓缩稀释功能以及肾保钠能力减弱。 • 适当调整经肾脏排泄药物的剂量对老年人 非常重要。
肝脏
• 老年人肝脏发生退行性改变,肝细胞数量减 少，肝血流相应降低，常有萎缩和硬变。 • 酶活性降低，清除率下降，解毒功能降低， 使药物经过肝脏的生物降解过蛋白与球蛋白的比值降低。由于血 液循环中白蛋白浓度减少，药物与蛋白的 结合作用下降，使更多的药物以游离形式 进入中枢神经系统产生作用
高龄老年人下肢骨科手术12例的麻醉处理体会
讨 论 随 着 医疗 技 术 水 平 ，麻 醉 安 全 性 和
围术 期 管理水 平 的不 断提 高 ，高龄 因素 已不 是 手术麻 醉 的禁忌 症 ，关键 在手 术 前充分估计 与准备 ，合 理选择麻 醉方法 ， 正确 实施 麻醉 ，围术期 加强 监测 并注 意 麻醉药用量 ，及时处理心血 管 、呼吸系统 的并 发症 ，椎管 内麻 醉 穿刺 时需骨科 医 师 ，护 士一起摆好 体位 ，缩 短穿刺 时间有 利 于减轻病人病痛 。主 要影 响是对 血流 动 力学 与 呼吸 的影响 ，要 求控 制好麻 醉 平 面及 时补充血容量 。全麻 插管 主要 用 于 心肺功 能差 或有 穿刺 禁忌 症者 ，关 键 是诱 导用 药量 不 能偏大偏 快 ，术 中麻 醉 处理 重点 是维 持循 环 的稳 定 ，保 持心肌 氧供与氧耗 的平 衡 ，避免 缺 氧和 ＣＯ 蓄 积。总之 ，对 高龄老年人下 肢骨科手 术 ， 术 前 必 须 加 强 相 应 的 治 疗 和 调 理 ，以 改 善 全身 状况 ，以便提 高对 手术 和麻 醉 的 耐受 ，认真根 据患 者情况 ，合理选择最 适 宜 的麻 醉方法 ，有 助于防治并 发症 ，降低 麻 醉 风 险 。
心衰病人的麻醉处理流程
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合并心力衰竭老年患者手术的麻醉管理
药物代谢异常
并发症风险增加
心力衰竭患者肺部淤血和感染风险增 加，术后容易出现肺部感染、呼吸衰 竭等并发症，需要更加严密的监测和 管理。
心力衰竭患者常伴有肝脏淤血和肝功 能减退，影响麻醉药物的代谢和排泄 ，容易导致药物蓄积和中毒。
手术类型与麻醉方式的选择
手术类型
对于合并心力衰竭的老年患者，应尽量避免进行心脏大血管 手术等高风险手术。如必须手术，应在术前充分评估患者的 心功能状况，制定详细的麻醉计划和应急预案。
麻醉药物的选择和使用
针对合并心力衰竭的老年患者，应选择对心血管系统影响较小的麻醉药物，并根据患者的 具体情况调整药物剂量和使用方式。同时，应密切监测患者的生命体征和麻醉深度，及时 调整麻醉方案。
围术期管理策略
在围术期，应采取一系列措施来降低手术风险，包括术前评估、术中监测和术后护理等。 对于合并心力衰竭的老年患者，应特别注意控制输液量、维持内环境稳定和预防感染等问 题。
在患者苏醒过程中，评估其意识恢复、呼吸功能 、循环功能等方面的情况，确保患者安全度过苏 醒期。
术后镇痛管理
针对患者术后疼痛情况，制定合理的镇痛方案， 减轻疼痛对心血管系统的不良影响。
PART 05
术后镇痛与并发症预防
术后镇痛方案制定与实施
个体化镇痛方案
根据患者的疼痛程度、手术类型、身体状况等因素，制定个体化的 镇痛方案，包括药物选择、给药途径、剂量调整等。
和配合。
PART 04
麻醉实施与管理
麻醉诱导与维持
麻醉药物选择
针对合并心力衰竭的老年患者，应选择对心血管系统影响较小的 麻醉药物，如依托咪酯、丙泊酚等。
麻醉诱导方式
采用缓慢、分次的麻醉诱导方式，避免一次性大量用药导致心血管 系统剧烈波动。