高龄尿毒症患者行人工股骨头置换手术的麻醉处理

高龄尿毒症患者行人工股骨头置换手术的麻醉处理摘要】目的：探讨腰-硬联合麻醉用于高龄肾功能衰竭股骨头置换手术的安全性和可行性。

方法：采用腰-硬联合麻醉，使病人取患侧卧位头高15°，选择L3-4或L2-3穿刺，当硬膜外穿刺成功后置入腰麻针，如脑脊液流出通畅，缓慢注入重比重液布比卡因6～8mg(0.75％布比卡因2m1+50%GS0.3ml+0.9%NaCl 0.7ml)，注药速度为0.05ml／s。

退出腰穿针，置人硬膜外导管3cm，5分钟后平卧，调节麻醉平面T10以下。

严密观察血压、SpO2等各项监测指标。

手术过程中病人如有疼痛不适，可硬膜外导管追加1.5％利多卡因5ml。

术中补液主要以复方乳酸钠为主，输注速度10ml·kg-1·h-1，也可根据血压变化适当调整输液速度和输液量，当出血量大于300ml，可酌情输红细胞悬液和血浆。

结果：麻醉效果满意。

术中血压、心率还较平稳。

鼻导管吸氧SpO2都能维持在93%以上，术后无特殊并发症。

结论：腰-硬联合麻醉只要控制好麻醉平面，术中严密观察、精心管理，用于高龄肾功能衰竭人工股骨头置换术手术还是相对安全的。

【关键词】肾衰；布比卡因；腰-硬联合麻醉；股骨头；置换【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）11-0016-02高龄尿毒症髋部骨折病人相对少见，这可能是由于尿毒症因素多伴发各系统疾病，能活到80岁以上就较少，再加上就医困难，所以手术就更少了。

高龄患者本身就易发生脆性骨折，其主要原因是骨质疏松，再加上尿毒症因素，病人反应就更为迟缓，自愈能力差，遇到轻微外力即可引起骨折[1-2]。

随着血液透析技术和医疗条件的提高，生活质量也得到了相对改善，尿毒症患者的生存年龄也逐渐增加。

髋关节置换是目前临床治疗各类髋关节疾病的重要措施之一[3]，其不仅可以恢复患者功能，矫正畸形，提高生活质量，对于防止骨不愈合及股骨头坏死也有显著的作用[4-5]，由于髋关节置换的患者早期就可以下床活动，降低了由于长期卧床引起的肺部感染等并发症[6]，更方便于尿毒症患者的血液透析治疗。

1.资料与方法1.1 一般资料本组共3例病人ASAⅢ～Ⅳ级，年龄82～88岁，都行人工股骨头置换手术。

3例病人除患肾功能衰竭外，都伴有程度不同的心脑血管系统病变，如高血压、冠心病、脑梗塞；慢性呼吸系统疾病，如支气管炎和呼吸功能减退等。

都经过3～8年的血液透析治疗，有一例常年住院。

1.2 手术前准备高龄尿毒症患者常伴有心、肺、肝脏等重要脏器及凝血功能受损表现，（1）尽可能保持体内水、电解质、酸碱平衡；（2）维持血压相对稳定；（3）适当纠正贫血；（4）对有出血倾向的病人也应根据原因适当处理；（5）对低蛋白血症适当补充血浆蛋白[7]。

除上述准备外，手术前日下午进行一次血液透析，手术最好安排在上午第一台手术。

1.3 麻醉与监测病人入手术室后，先行桡动脉穿刺监测动脉压，连接心电导联线、脉氧探头监测ECG、HR、IBP和SpO2。

开放右颈内静脉监测中心静脉压，同时输注负荷剂量复方乳酸钠300ml。

鼻导管吸氧3～5 L／min。

1.4 麻醉方法采用腰-硬联合麻醉，使病人取患侧卧位头高15°，选择L3-4或L2-3穿刺，当硬膜外穿刺成功后置入腰麻针，如脑脊液流出通畅，缓慢注入重比重液布比卡因6～8mg(0.75％布比卡因2m1+50%GS0.3ml+0.9%NaCl 0.7ml)，注药速度为0.05ml／s。

退出腰穿针，向头端置人硬膜外导管3cm，5分钟后平卧，调节麻醉平面T10以下。

严密观察血压、SpO2等各项监测指标。

手术过程中病人如有疼痛不适，可硬膜外导管追加1.5％利多卡因5ml。

术中补液主要以复方乳酸钠为主，输注速度以10ml•kg-1•h-1，还可根据血压变化可适当调整输液速度和输液量，当出血量大于300ml，可酌情输红细胞悬液和血浆。

麻醉过程中应严密监测，如SpO2低于90%可适当面罩加压给氧。

2.结果3例病人麻醉阻滞平面都控制在T10～11，麻醉效果满意，尤以患侧麻醉效果为好，血压、心率均较平稳，无需辅助用药。

SpO2均维持在95％以上。

术中无明显寒战和不适，术后无麻醉并发症发生，PCEA镇痛效果均满意。

3.讨论高龄尿毒症患者行人工股骨头置换手术的病人，大多合并有心脑血管系统疾病，如高血压、冠心病、脑梗死等；以及慢性呼吸系统疾病，如支气管炎和呼吸功能减退等。

股骨头置换对于这类病人来讲手术创伤大、失血也相对较多。

椎管内麻醉可减少应激反应的发生，降低心肌缺血、术后肺部感染和肺不张、肺栓塞等并发症的发生率[8]。

腰骶神经丛神经根比较粗大，单用硬膜外阻滞麻醉，阻滞不全等情况较为常见，文献报道阻滞不全和失败发生率可达9.5％[9]，本麻醉方法显示只要控制好麻醉平面，术中严密监测、精心管理，即使用于高龄尿毒症病人股骨头置换也是相对安全的。

单用硬膜麻醉，由于存在镇痛不全和其他不适等情况，甚至是阻滞失，常需追加镇痛镇静等其他辅助用药，对于这类病人还涉及到药物的代谢与排泄问题，会给麻醉的管理带来困难，硬膜外反复追加局麻药，也容易导致麻醉平面的升高，影响循环与呼吸功能。

全麻能够有效控制呼吸，管理较为方便，但在诱导和拔管时易发生应激反应，手术刺激对麻醉深度要求较高，易引起血流动力学较大的变化，尤其是对原有心脑血管系统疾病的病人，如高血压、冠心病，脑梗塞等产生不良影响；另外，对原有呼吸系统疾病的易致术后进一步加重和呼吸功能进一步减退，常引起拔管和苏醒延迟。

腰-硬联合麻醉由于其腰麻阻滞完善、镇痛效果确切，一般无应激反应，对原有高血压、冠心病病人的心血管具有一定的保护作用。

对于腰-硬联合麻醉用于老年人全髋及股骨头置换手术，优于单用硬膜外麻醉与全身麻醉多有报道[10-11]。

腰麻运动神经阻滞完善，如控制得好还可只麻醉单侧，血流动力学稳定，并发症少。

单纯股骨头置换手术如手术医生手术熟练与顺利，一般不需要硬膜外用药，腰麻就可完成手术。

我们在高龄肾功能衰竭行股骨头置换病人，采用0.75％布比卡因重比重液，由于局麻药用量小，注射缓慢，麻醉平面控制得当，所以对血流动力学无明显影响，SpO2较麻醉前均有明显改善。

我们认为采用该方法保证病人安全的重要因素是：（1）严格控制麻醉平面是管理的关键，腰麻药采用重比重布比卡因，剂量控制在7mg左右(6～8mg)，取患侧卧位头高位15°穿刺，注药时间大于20s，注药后保持患侧卧位一定时间，使患侧阻滞效果优于对侧，使腰麻平面控制在T10～11范围；（2）根据血压情况适当补液、输血，监测中心静脉压和有创血压，维护心功能，维持血流动力学的稳定是麻醉成功的保障；（3）鼻导管充分供氧，保持SpO2大于95％，术中如果鼻导管吸氧SpO2低于90％或血气分析PaCO2大于60mmHg时可适当预以面罩加压给氧。

对于术前SpO2低于90%，或血气分析PaC02大于60mmHg呼吸功能较差的病人，最好采用全麻；（4）术中根据病人情况可进行血气分析监测，观察各项指标及时进行纠正和调整。

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