HRB0403肿瘤病例管理基本数据集标准-酷博社区卫生信
健康档案与电子病历介绍
3
模式创新
理念创新
服务创新
旧的理念
以医生（机构） 为中心 疾病管理 独立服务 注重效率 无区别的服务
新的服务理念
以人为中心 健康管理 协同共享服务 关注效果 针对性的连续服务
健 康 档 案 共 享 服 务
健康档案目标
满足自我保健的需要
居民可以通过身份安全认证、授权查阅自己的健康档案。系统、完整地了解自
免疫接种 传染病报告
结核病防治
婴儿期
儿 童 保 健
居民健康档案
疾 病 控 制
艾滋病综合防治 血吸虫病病人管理 慢性丝虫病 病人管理 职业病报告 职业性健康监护 伤害监测报告 中毒报告 行为危险因素监测
个人基本信息 主要疾病和 健康问题摘要 妇 女 保 健
妇女病普查
计划生育 技术服务 孕产期保健服务 与高危管理 产前筛查与诊断 孕产妇死亡报告
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 疾病预防控制信息系统 妇幼保健信息系统 医院信息系统 社区卫生服务信息系统 卫生监督信息系统 应急指挥与医疗救治信息系统 新型农村合作医疗信息系统 ………
疾 控 妇 幼 卫 监
…国
家Байду номын сангаас
…省 …市
… 县
第三个阶段：面向健康服务的信息系统（信息共享）
建设指导思想：三个转变
主要卫生 服务记录
医 疗 服 务
门诊诊疗
住院诊疗 成人健康体检 高血压病例管理 糖尿病病例管理 肿瘤病病例管理 精神分裂症 病例管理
老年期 死亡
老年人健康管理 死亡医学登记
疾 病 管 理
战略方向：
以人为本的区域卫生信息化建设
个人健康管理
业务研究、技术研究、方法研究、标准研究、政策研究
电子病历基本架构与数据标准
电子病历基本架构与数据标准征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二○○九年七月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和体系架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）体系架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、病历记录 (8)3、转诊记录 (10)4、法定医学证明及报告 (10)5、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历信息模型 (14)2、电子病历数据组与数据元标准 (17)3、电子病历基础模板与数据集标准 (20)一、前言《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。
将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。
其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。
在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。
按照医药卫生体制改革的总体要求，近年来卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心等部门组织有关业务单位、院校和大批专家开展了一系列国家卫生信息标准基础与应用研究，目前已取得多项重要成果。
其中，《健康档案基本架构与数据标准（试行）》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》已于2009年5月由卫生部正式印发试用。
从国家卫生信息化发展规划的战略高度，指导各地居民健康档案和区域卫生信息平台的标准化、规范化建设，为进一步优化、提升各类卫生业务应用系统奠定基础。
内蒙古自治区区域卫生信息平台标准数据-基础字典
21 医疗机构科室类别代码（通用字典） 22 医疗机构等级（通用字典）
23 单位隶属关系代码 24 医疗费用来源类别代码
25 过敏源代码
26 检查/检验类别代码 27 手术/操作体表部位代码/用药部位代码/检查部位
28 药物类型代码 29 输血品种代码
30 诊断符合情况代码 31 地贫代码
32 问题类型代码
启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 暂为空 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用
44 妊娠条目代码
45 前囟张力代码
46 慢病发现途径代码
47 发育类型代码
48 喂养方式类别代码
49 如厕代码
50 产时并发症代码
DICT_ZBDWDM DICT_WSJGLSGXDM
启用 启用
DICT_BLS DICT_JWCJJBZL DICT_YDPLDM DICT_YS DICT_CFPFSS DICT_RLLX DICT_CS DICT_PFJCJGDM DICT_LBJCJGDM DICT_GMZZJCJGDM DICT_SFPJDM DICT_SFFS DICT_QXL DICT_XYBZDM DICT_XYPL DICT_YJBZDM DICT_FYYCX DICT_SYQK DICT_XLDZ DICT_DAZTDM DICT_MBDAZT DICT_MBHZBMIFX DICT_GXYHZXYJB DICT_GXYWXCC DICT_GXYGLZB DICT_TNBGLZB DICT_GXYGWYS DICT_GXYHZBQGSH DICT_GXYBFZ DICT_GXYHZCYJZD DICT_TNBHZXTJB DICT_TNBBFZ DICT_TNBBLZL DICT_YWGRS DICT_SFYYJRQHZDM
上海市卫生和计划生育委员会关于印发《上海市肿瘤登记管理办法》的通知
上海市卫生和计划生育委员会关于印发《上海市肿瘤登记管理办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市卫生和计划生育委员会•【公布日期】2015.12.30•【字号】沪卫计疾控〔2015〕27号•【施行日期】2016.03.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管综合规定正文关于印发《上海市肿瘤登记管理办法》的通知各区县卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，市疾病预防控制中心、市卫生计生委信息中心，有关市级医疗机构:为进一步加强本市肿瘤登记工作的规范化管理，改善肿瘤登记数据质量，实现肿瘤登记资料互联共享，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局《肿瘤登记管理办法》和《关于加快推进人口健康信息化建设的指导意见》等规定，结合本市实际情况，我委组织制定了《上海市肿瘤登记管理办法》（以下简称“《管理办法》”，附件），自2016年3月1日起施行。
现将《管理办法》印发给你们，并提出如下工作要求，请遵照执行。
一、各区县卫生计生委应加强对辖区内肿瘤登记工作的组织协调和监督管理。
应按照属地化管理原则，认真组织辖区内各级各类医疗卫生机构按照要求全面落实肿瘤诊治、信息收集、登记与报告以及社区随访服务告知与服务管理等职责。
二、市疾病预防控制中心应制订本市肿瘤登记报告管理的技术规范，加强对区县肿瘤登记工作的技术指导。
应组织开展专题培训，指导各区县在规定时间内完成衔接工作。
各区县疾病预防控制中心应明确责任人，确保肿瘤登记工作不断、不乱，信息资料完整、连续。
应做好对已登记病例身份证缺失信息的补充调查工作，并确保调查质量。
三、各市级医疗机构应根据《管理办法》要求，调整相应工作流程，按照《上海市肿瘤病例登记内容和信息标准》改造现有信息系统，通过安装医学智能提醒插件方式、后台数据交换方式或页面直接填报等方式进行登记和报告。
应积极协助配合市和区县疾病预防控制中心开展相关病例信息的补充调查工作。
特此通知。
电子病历基本数据集标准解读
《电子病历基本数据集》标准解读发布时间：2013-08-20 作者：与时俱进标准也需不断完善为满足医疗机构临床诊疗信息的数据交换和共享需要，促进实现区域医疗服务信息的协同，2008年卫生部统计信息中心开展了电子病历数据标准的研究制订工作。
标准研制是在收集了国内20家数字化试点医院的上万张各类业务表单的基础上，通过对业务表单的综合分析与整理，归纳出138张各类业务表单，完成了业务需求分析。
在此基础上，结合各类医疗业务规范，完成了电子病历基本架构与数据标准的研制，并于2009年7月形成征求意见稿，2009年12月，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》由卫生部和国家中医药管理局联合颁布。
《电子病历基本架构与数据标准（试行）》是我国卫生领域制定发布的首部国家级具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。
试行以来，在促进区域范围内患者医疗信息共享、医疗机构之间互联互通和协同服务等方面发挥了积极的作用。
近年来，为了进一步推动医疗服务事业的发展，为卫生事业发展提供指导依据和规范，卫生部出台了多项医疗业务规范，并颁布了一系列卫生信息标准。
如住院病案首页(2011)、病历书写规范(2010)、电子病历基本规范(试行2010)、WS 370卫生信息基本数据集编制规范、WS 374卫生管理基本数据集等。
随着新行业规范与标准的不断实施，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》亟待修订完善。
基于此，卫生部在《2011年卫生标准制(修)订项目计划》中，将《电子病历基本数据集》标准作为主要标准制修订项目之一予以立项。
本项目由卫生部统计信息中心牵头，联合包括解放军总医院在内的多家医院和东软集团、东华软件等国内知名医疗IT企业共同参与标准研制工作，并从各参研单位抽组长期从事临床、卫生信息标准化、医院管理以及信息技术等领域工作的专家组成电子病历基本数据集标准研制项目组，于2011年6月启动标准制修订工作。
几易其稿标准最终修订完成2011年6月本标准制修订项目启动后，项目组对解放军301医院、盛京医院、广东省中医院、北京妇幼保健院等10余家医院进行了调研，收集了医院管理人员、医务人员及卫生信息技术人员对2009版电子病历标准应用情况的反馈意见，同时全面收集了2009年以来我国医药卫生领域颁布的各类医疗业务规范和电子病历相关的信息标准，并对所收集的资料进行了综合分析，明确了此次电子病历数据标准制修订的基本原则和研制方案，确定此次修订主要根据新发布的业务规范和相关的信息标准对《电子病历基本数据集》的数据元条目重新筛选，进一步规范数据元的标识符、名称、定义、数据类型、表示格式以及数据元值的允许值。
万达社区卫生信息系统介绍
确 立 优 势
拓 展 全 国
布 局 国 际
现有员工：近1000人 上年度营业额:超3亿 软件和服务占比：接近60% 全球分支机构：8个
资质
计算机信息系统集成一级资质 中国首家整体通过CMMI5级评估的企业
涉及国家秘密的计算机信息系统集成甲级资
质、软件开发单项甲级资质 中国优秀计算机信息系统集成企业 “中国电子企业协会计算机信息系统集成分 会”副理事长
综合业务应用
内网综合门户 办公管理 其它数据接口 绩效考核 网络直报 （统计报表）
业务维护 检查题库维护 检查评价体系维护 文书管理配置
一户一档综合管理 一户一档数据管理 一户一档统计分析 一户一档综合展示
辅助决策
征信 预警预测 数据挖掘
上海市医联工程系统
管理及扩展功 能 诊疗信息 采集交换 共享功能
消息集成
jms ftp
行业协议 HL7 DICOM
存储协议 Jdbc file 数据集成
第三方应用 SAP IBM MQ CRM P20 „
2015/10/11 安全标准
socket smtp
服务集成
数据交换解决方案——实施项目
使用CuteInfo的医疗卫生行业项目
– – – – – – 宁波市医疗就诊卡信息交换和管理系统 成都市社区卫生系统市级平台 上海市长宁区区域医疗信息整合平台和应用项目 上海市宝山区卫生信息系统 成都市青羊区社区卫生服务平台 南京市玄武区卫生信息平台
上海市突发公共卫生事件应急信息系统
医疗业务监测 危险因子监测预警 基 院前应急救援 救护车位置 及车内外视 频 传染病 病房视频 Power On/Off GIS信息 综合展示与 分析 报表专题 汇报 础 共 享 数 据 库 医疗救治监测预警 疾病疫情报告 非传染病类公共卫生事件 报告、处理
嘉和美康电子病历
健康教育 康复管理
健康教育
康复管理 保健服务
保健服务
多版合一
疾病预防 疾病诊疗
疾病预防
疾病诊疗
计算机可连续处理 使用人员连续可见
多档合一
生命全周期
系统特色与创新
先进的数据采集技术，实现社区卫生业务数据的快速、规范、结构化采集
基于模板的采集，促进 业务规范化，提高业务 质量
“点选” 操作，减少文字 录入，提高采集速度
SAS 数据库
科研分析 数据挖掘
入组病例
标本原始信息登记
标本应用信息采集
七、区域专科疾病防治协作信息平台（天坛医院）
研究创新，科技强医
数据中心、研究中心 标准中心、培训中心 远程医疗服务中心
优势专科牵头，跨机构协作 统一工作规程和信息规范 信息分析挖掘，推动研究创新 知识资源共享，均衡能力发展
区域中心、技术指导 临床治疗、双向转诊
责任医生
评估、干预
病情评估
随访管理方案
管理提示
五、区域医疗协同信息系统（北京西城区医疗服务共同体）
1、项目背景
依托西城区医疗服务共同体项目（人民医院 + 西城区社区）
打造“医疗中心 + 基层社区”的垂直协同医疗服务模式
2、目标系统设计
大型综合/专科医院
• • • 疑、难、急、重症诊疗 医学教育、临床科研 突发公共卫生事件处理 •
四、社区慢性病规范化管理系统（北京朝阳区社区卫生）
无缝隙的慢病管理
正常人群 建立健康档案 责任医生
健 健 康教 康 咨 育 询
高危人群 体征指标采集 健康评估 疾病筛查
健康日志 健康指导
患病人群
集 标采 指 志 体征 康日 健 导 复指 育 康 教 健康
卫生信息相关标准
WS 364.12—2011
卫生信息数据元值域代码 第12部分：计划与干预
值域代码
WS 364.13—2011
卫生信息数据元值域代码 第13部分：卫生费用
值域代码
WS 364.14—2011
卫生信息数据元值域代码 第14部分：卫生机构
值域代码
WS 364.15—2011
卫生信息数据元值域代码 第15部分：卫生人员
值域代码
WS 364.4—2011
卫生信息数据元值域代码 第4部分：健康史
值域代码
WS 364.5—2011
卫生信息数据元值域代码 第5部分：健康危险因素
值域代码
WS 364.6—2011
卫生信息数据元值域代码 第6部分：主诉与症状
值域代码
WS 364.7—2011
卫生信息数据元值域代码 第7部分：体格检查
卫生信息基本数据集编制规范
基础类
WS/T 482—2016
卫生信息共享文档编制规范
数据元
WS 363.1—2011
卫生信息数据元目录 第1部分:总则
数据元
WS 363.2—2011
卫生信息数据元目录 第2部分:标识
数据元
WS 363.3—2011
卫生信息数据元目录 第3部分:人口学及社会经济学特征
数据元
标准名称
基础类
WS 218—2002
卫生机构（组织）分类与代码
基础类
WS/T 303—2009
卫生信息数据元标准化规则
基础类
WS/T 304—2009
卫生信息数据模式描述指南
基础类
WS/T 305—2009
卫生信息数据集元数据规范
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备案号：×××-××××
HRB04.03
肿瘤病例管理基本数据集
Basic dataset of cancer case management
中华人民共和国卫生部
目次
前言................................................................................ I I
1 范围 (1)
2 规范性引用文件 (1)
3 术语和缩略语 (1)
3.1 术语 (1)
3.2 缩略语 (1)
4 数据集元数据 (1)
5 数据元目录 (2)
5.1 数据元属性 (2)
5.2 数据元值域代码表 (10)
6 数据元索引 (14)
前言
《肿瘤病例管理基本数据集》是我国居民健康档案卫生服务基本数据集标准的组成部分之一。
本标准旨在为肿瘤病人管理信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据元集标准，以规范肿瘤病人管理基本记录内容，实现肿瘤病人管理信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证肿瘤病人管理信息的有效交换、统计和共享。
本标准以恶性肿瘤病例报告卡和恶性肿瘤病例随访卡中各记录项为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。
包含60个数据元，10个数据元值域代码表。
本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；
本标准由中华人民共和国卫生部归口；
本标准负责起草单位：上海市疾病预防控制中心；
本标准的主要起草人：
肿瘤病例管理基本数据集
1 范围
本标准对肿瘤病例管理基本数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。
本标准适用于肿瘤病例管理监测机构、提供行为指导的相关医疗保健机构及卫生行政部门。
2 规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。
但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GB/T 2260-2007 中华人民共和国行政区划代码
GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1部分人的性别代码
GB/T 2659 世界各国和地区名称代码
GB 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码
GB/T 17538-1998 全国干部、人事管理信息系统数据结构
ICD-O-3 国际肿瘤学分类标准编码
ICD-10 国际疾病分类标准编码
WS/T 303-2009 卫生信息数据元标准化规则
WS/T 305-2009 卫生信息数据集元数据规范
WS/T 306-2009 卫生信息数据集分类与编码规则
WS/T XXX-2009 健康档案基本数据集编制规范
2007 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心《中国慢性病及其危险因素监测指导手册（2007）》
3术语和缩略语
WS/T XXX-2009中包含的术语和缩略语适用于本标准，本标准中仅列出未包含的术语和缩略语。
3.1术语
3.1.1
肿瘤病人随访卡Cancer Case Management
是由依法许可的医疗保健机构在肿瘤病病例管理过程中记录肿瘤病人管理信息的医学记录卡。
3.1缩略语
无。
4 数据集元数据
本数据集的元数据属性描述见表（1）。
表1 数据集元数据
5 数据元目录
5.1 数据元属性
5.1.1 公用属性
本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。
表2 数据元公用属性
5.1.2 其他属性
5.2数据元值域代码表
CV0100.04身份证件类别代码
CV0300.01地址类别代码
CV0400.01联系电话类别代码
CV5502.17肿瘤临床分期代码
CV5201.20肿瘤诊断依据代码
CV0218.01家庭和社会关系代码
注：引自GJB 6495.1—2008 《家庭和社会关系代码表》CV5201.21肿瘤病人治疗方式代码
CV5401.02肿瘤病人指导内容代码
6数据元索引
按数据元中文名称的首字母汉语拼音字母顺序索引
Ｂ
报告医师姓名 (7)
病理号 (6)
Ｃ
撤销随访管理日期 (7)
撤销随访管理原因代码 (7)
出生日期 (4)
Ｄ
地址-村（街、路、弄等） (5)
地址类别代码 (5)
地址-门牌号码 (5)
地址-省（自治区、直辖市） (5)
地址-市（地区） (5)
地址-县（区） (5)
地址-乡（镇、街道办事处） (5)
电子邮件地址 (6)
Ｆ
复发-标志 (8)
复发-次数 (8)
复发日期 (8)
Ｇ
工作单位名称 (5)
Ｈ
行政区划代码 (5)
户口迁移日期 (7)
患者与本人关系代码 (7)
Ｊ
记录表单编号 (4)
Ｋ
卡氏评分值 (9)
Ｌ
联系电话-号码 (6)
联系电话-类别 (6)
联系电话-类别代码 (6)
Ｍ
门诊号 (4)
民族代码 (4)
Ｑ
确诊日期 (6)
Ｓ
社区管理医师姓名 (9)
身份证件-号码 (4)
身份证件-类别代码 (4)
首次就诊日期 (6)
手术机构名称 (8)
手术日期 (8)
随访日期 (9)
Ｔ
填报单位名称 (7)
填报日期 (7)
Ｘ
性别代码 (4)
姓名 (4)
Ｙ
邮政编码 (5)
职业类别代码(国标) (5)
肿瘤TNM分期代码 (6)
肿瘤病情告知病人情况类别代码 (4)
肿瘤病人目前疾病情况类别代码 (8)
肿瘤病人指导内容代码 (9)
肿瘤病人治疗方式代码 (7)
肿瘤病人转移-标志 (8)
肿瘤病人转移-部位 (9)
肿瘤放疗机构名称 (8)
肿瘤化疗机构名称 (8)
肿瘤化疗疗程次数 (8)
肿瘤家族史标志 (7)
肿瘤家族史瘤别 (7)
肿瘤临床分期代码 (6)
肿瘤手术性质代码 (8)
肿瘤学分类代码 (6)
肿瘤诊断代码 (6)
肿瘤诊断依据代码 (7)
肿瘤诊疗机构代码 (9)
住院号 (4)。