职业卫生检查表(每月一次)
职业卫生安全设施检查记录
清晰、齐全
现场职业危害
检测告知牌
检测结果不超标
劳保穿戴
合适有效
防护面罩、滤毒罐、长管呼吸器等防护急救器具器材
保存完好，密封良好，型号合适
报警仪
设置高度合适、保护范围室外2米室内1米
空调
应急通道
畅通无堵塞
泄险区
面积合适，间距符合要求
淋浴洗眼器
水压充足，有保温措施
防护急救药品
种类符合公司实际，药品在有效期内
职业卫生设施检查维护记录表
（2017年度，每月检查一次）
化学有限公司
职业卫生设施检查记录表
检查表目的
保证公司职工避免、减少职业危害；职业健康卫生设施设置合理、配置齐全，随时好用。
检查人员
检查时间
年月பைடு நூலகம்时至时
检查内容
检查标准
检查情况
风向标
转动灵活、数量合适、高度合适
尾气吸收装置
碱液数量充足、浓度符合工艺要求，设备设施运转良好
检查部门：被检查部门：
本项检查亦可归总到安全设施检查维护保养记录中
职业卫生监督检查表
职业卫生监督检查表
企业名称法人代表联系电话
地址行业分类主管部门
一、企业基本情况：
现有职工总人数；接触职业病危害因素人数人；存在的主要职业病危害因素名称：
二、机构和人员设置：
1、是否设有或指定职业病防治管理机构：ˇ□有□无
2、职业病防治纳入法定代表人目标责任制：□是□否
3、配备职业卫生专业人员数：专职人；兼职：人。
4、是否制定有职业病防治计划和实施方案：□是□否
5、每年职业病防治经费预算落实：
三、职业病危害项目申报：□已申报□未申报
四、职业病危害告知
1、合同告知：□有□无；
2、上岗前培训：□有□否；
3、警示标识：□有□无；
五、职业病危害防护措施
1、职业病危害防护设施配备数；正常运行数。
2、应急救援预案：□有□无；
3、应急救援设备：□无□有，种类种，数量
六、符合职业卫生要求的个人防护用品，配备数；使用数；
七、年作业场所职业病危害因素监测情况：□已监测□未监测
八、健康监护
1、职业卫生健康监护制度：□有□无
2、上岗前职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
3、在岗间职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
4、离岗时职业健康检查（年）应检人数；实检人数；体检率%。
九、现有职业病人数：人。
十、上年度是否发生急性职业病危害事故：□是□否；次数起；中毒人数：人；死亡人数人。
十一、职业卫生档案：□有□无
十二、其他
被检查人（签名）：年月日
检查人（签名）：年月日
备注：每次检查结束后，将检查表整理完整后报卫生监督所职业卫生监督科一份。
职业健康检查表
附件2
职业健康检查表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别: 上岗前（）
在岗期间（)
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄:
毒害种类和名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写)
一、既往病史
二、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
三、月经史：（初潮-——停经年龄）——————
周期
四、生育史：现有子女人，流产次，早产次,
死产次，异常胎次
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；
六、其它
*有上述症状用“＋"表示，无症状用“－”表示
九、化验及其它检查
化验及其它检查报告粘贴处：。
职业卫生检查表
职业卫生管理检查表检查时间：
检查人员：(签字)
序号检查项目检查内容
检查结果
备注
符合不符合及存在
的问题
1 报警设施
在检测有效期内。
处于完好、有效状态。
2 洗眼、淋
浴器是否达到备用状态。
无损坏。
水压充足。
3 防护器具
专柜
专柜是否有专人管理。
柜内物品是否齐全。
柜内物品是否在备用状态。
是否进行了定期检查。
4 应急撤离
通道、泄
险区
是否畅通。
5 劳动防护
用品
操作者使用的防护用品与控制的有害因
素相匹配。
不用时，应放置在专门存放点，妥善保
管。
员工是否会正确使用和穿戴。
6 作业场所
排风设施
是否完好。
此表至少每月检查一次，建立检查记录。
职业卫生日常检查表
检查人：
检查项目
1、现场警示标识和中文警示说明应齐全、完好 2、现场各职业危害告知牌应齐全、完好 4、噪声岗位员工应按要求佩戴防噪音耳塞 5、粉尘岗位员工应按要求佩戴防尘口罩 6、油漆作业岗位人员应按要求佩戴防毒面具 7、油漆作业岗位人员应按要求佩戴橡胶手套 8、油漆施工场所紧急喷淋洗眼器应完好 9、油漆施工场所应无油漆撒漏 8、收尘器应工作正常 9、各生产车间应按要求使用吸尘器进行吸尘 10、油漆施工车间油漆废气设备应按要求运行 11、员工应按违反岗位职业健康操作规程行为
检查时间：
检查结果 符合 不符合
发现问题： 检查项目
12、其它问题
职业卫生日常检查记录
检查时间：
检查结果 符合 不符合
发现问题及整改措施
整改完 成情况
2023年职业卫生监督检查表
5
通讯报警装置
在可能发生急性职业危害事故的有毒有害作业场所配备报警装置
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
检查现场
对报警装置进行经常性的维护、检修
查检修记录
6
个人防护用品
个体防护用品是否按时发放
职业健康监护管理办法
查发放台账
劳动保护用品配备齐全，符合国家有关规定
劳动防护用品配备标准
查现场、台账
对个人防护用品进行更新
劳动防护用品监督管理规定
查防护用品更新记录
按时对个体防护用品进行检查、维护和保养
检查实物、维护记录
生产作业人员按照规定正确佩戴使用个人防护用品
查现场
7
操作规程
建立并落实职业危害防治岗位操作规程
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
查现场、规程
作业人员遵守职业危害防治的有关法律法规，严格执行操作规程
《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
查资料、档案
10
职业健康监护
对从事接触职业病危害因素作业的劳动者，用人单位应当按照《用人单位职业健康监护监督管理办法》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ188）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）等有关规定组织上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面如实告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。
工业企业设计卫生标准/《工作场所职业卫生管理规定》（卫健委5号令）
检查防护设施是否在使用、有效运转
对职业危害防护设备进行经常性的维护、检修
查设备检修记录
配套的更衣间、洗浴间、休息间等卫生设施完好
查现场
应急救援设备、设施是否能够正常运行
(完整版)职业卫生安全检查表
检查 项目
主要内容
检查日期： 检查结果
责任 是否制定主要负责人、分管负责人、管理人员以及劳动者 体系 等各类人员的职业病防治职责和义务。
是否制定警示与告知、申报、宣传教育培训、防护设施维
规章 制度
护检修、防护用品管理、监测及评价管理、职业卫生“三 同时”管理、职业健康监护及其档案管理、职业病危害事 故处置与报告、应急救援与管理制度、岗位职业卫生操作
职业病危害项目申报情况。
前期 预防
新、改、扩建和技术改造、技术引进建设项目职业病危害 预评价报告、防护设施设计专篇审查、控制效果评价报告 及批复情况。
有无警示标识、中文警示说明和告知卡。
接触有毒有工作场所不得住人。
可能发生急性职业病危害事故的有毒、有害工作场所，是 否设置报警装置。
规程及落实情况。是否制定职业卫生操作规程。
是否设置或指定职业卫生管理机构或组织及开展情况。
是否配备专或兼职的职业卫生管理人员（100人以上配备 专职人员）。
管理 有无职业病防护、应急救援设施基本信息，以及其配置、 机构 使用、维护、检修与更换等记录；职业病防护用品配备、
发放、维护与更换等记录；主要负责人、职业卫生管理人 员和职业病危害严重工作岗位的劳动者等相关人员职业卫 生培训资料；职业病危害事故报告与应急处置记录。
。
是否按规定组织上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检 健康 查，并将检查结果告知劳动者。 监护 是否禁止有职业禁忌证的劳动者从事其所禁忌的作业；调
离并妥善安置有职业健康损害的劳动者。
备注
检查 人 员： 被检 查单 位签 字：
是否有个人职业病防护用品采购计划，并组织实施
个人 是否按标准配备符合防治职业病要求的个人防护用品
职业卫生检查表参考模板范本
现场检查
3、配备岗位必要的应急防护设施 现场检查
4、会使用岗位配备的应急防护设 施
现场检查
1、选用优质的劳保用品
现场询问员工劳 保质量情况
3
定期询问反 馈
2、定期发放劳保用品
现场询问员工劳 保发放情况
3、选用符合现场工作使用的劳保 现场调查员工劳
用品
保使用情况
1、进行有限空间作业要佩戴防毒
面具，防止中毒与窒息；
职业卫生安全检查表
检查时间 序号 检查项目
1 厂房内
检查人员
检查标准 1、厂房内通风良好
检查方法
存在的主要问 题
打开窗户通风或
强制通风
2、对存在严重职业危害的作业岗 位应在醒目位置设置警示标识场 所，应通风良好
现场检查
整改措施
2
应急设施、 2、应急灯完好 防护用品
4
作业人员
2、烘烤工段作业佩戴手套等防护 现场检查劳保穿
用品防止烫伤；
戴情况
3、进行紫外消毒作业时佩戴防紫
外线护目镜。
5
安全通道
有安全疏散标志，通道无杂物， 消防车辆可畅通
现场查看，能在 紧急情况下及时 疏散
备注：
注：每年不少于两次检查
编制人：
批准人：
日期：
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职业病防护设施检修、维护记录表
用人单位职业卫生检查和处理记录表
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
填写说明：
1.表1和表2自2015年1月开始填写，每月一次，填写部分手写。
填好后由各车间自己存档以备安全标准化检查。
2.表3和表4统计后5月4日下班前电子版报安环部邮箱，
示范一：
职业病防护设施检修、维护记录表
示范二：
用人单位职业卫生检查和处理记录表
备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。