病历质量检查考核管理制度
病历质量审核管理制度
病历质量审核管理制度一、目的和范围为规范病历质量审核工作，提高医疗质量，保障患者安全，制定本制度。
本制度适用于医疗机构内所有病历质量审核工作，包括临床病历、手术病历、特殊检查病历等。
二、审核机构病历质量审核工作由医疗机构设立病历质量审核委员会负责组织实施，委员会成员包括医务处、护理部、质控科等相关部门负责人，以及临床科室主任、住院医师等相关人员。
三、审核内容1. 病历书写规范性：包括病历记录的完整性、准确性、规范性等方面。
2. 诊疗操作规范性：包括临床诊疗操作规范性、手术操作规范性等方面。
3. 质控指标遵循性：包括医疗质量相关的指标、流程、规范等方面。
4. 病历的敏感信息保护：包括患者的隐私信息、医疗机构内部信息等方面。
5. 其他与病历质量相关的内容。
四、审核流程1. 委员会成员定期召开会议，对审核内容和审核标准进行讨论和制定。
2. 委员会成员根据定期制定的审核计划，对各科室的病历进行抽查，反馈意见并提出改进建议。
3. 各科室负责人接收意见和建议后，组织科室内部进行整改，委员会成员进行跟踪督促。
4. 定期进行全面审核，评估医疗机构的病历质量，提出总结和改进意见。
五、审核结果处理1. 对于审核发现的问题，委员会将根据问题的严重程度制定相应的整改和改进措施。
2. 对于严重问题或违规行为，委员会将及时进行通报和处理，并追究相关人员的责任。
3. 完成整改和改进后，委员会将进行复核和确认，确保问题得到有效解决。
六、监督和评价1. 委员会定期向医疗机构领导汇报病历质量审核工作的情况，提出建议和改进意见。
2. 委员会对医疗机构内相关人员进行培训，提高其对病历质量审核工作的认识和能力。
3. 委员会定期对病历质量审核工作进行评价，完善和改进相关制度和流程。
七、责任和奖惩1. 委员会成员应认真履行审核工作职责，确保工作的正常进行。
2. 对于审核工作中发现的问题，相关人员应及时进行整改并向委员会进行报告。
3. 对于发现严重违规或造成严重后果的行为，相关人员将受到相应的奖惩或纪律处理。
病历质量管理制度
病历质量管理制度病历质量管理制度病历是医疗机构的重要文书，是医生诊疗和护理工作的重要依据。
为保证病历的质量和准确性，提高医疗质量，我院制定了病历质量管理制度。
一、病历书写规范1.病历要求书写清楚、工整，字迹要规范。
其中，姓名、性别、年龄、科别、体温等必填内容要特别注重。
2.病历要及时记录病人的主诉、现病史、既往史和家族史等内容，并结合体格检查和辅助检查的结果进行全面准确的诊断。
3.病程记录要详细、准确，每日必须记入主诉、体温、脉搏、呼吸、血压、饮食、排尿、大便等内容，对疗效观察及时记录，特殊情况要及时汇报。
二、病历核查和整改1.每天由主治医生和住院医师对病历进行核查。
对于存在错误、病程记录不全等问题的病历，要及时通知责任医师整改。
2.对于需要整改的病历，责任医师必须在24小时内进行整改并填写整改说明。
整改完成后，再次核查病历，并对整改有效性进行评估。
三、病历归档和保存1.每天结束后，病历由护士或医生收集并送到病历室，由专人负责归档。
2.病历室按患者姓氏、住院号等分类整理，确保病历的准确性和顺序性。
3.病历必须妥善保存，保存期限为20年。
期满后，病历室要进行清理，并将整理出来的病历移交给医院档案室妥善保存。
四、病历质量检查和评估1.每月对病历进行质量检查，检查内容包括：病历书写规范性、完整性、准确性等。
2.根据检查结果，对存在问题的病历进行警示和整改，并记录在病历质量监控表中。
3.每季度对病历质量进行评估，评估内容包括：病历整体质量、核查和整改情况等。
评估结果作为改进病历质量的依据。
五、加强病历质量培训1.组织医务人员定期进行病历质量管理培训，提高医务人员对病例质量的重视程度。
2.培训内容包括病历书写规范、记录要点、疑难病历整改方法等。
同时，通过案例分析和讨论，提高医务人员对病历质量的敏感性和准确性。
通过建立病历质量管理制度，我院加强对病历的管理和监督，提高了病历的准确性和质量，有效提升了医疗服务的水平和医患关系的和谐程度。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。
中医院病历质量管理评价制度与奖惩办法
1.强化病历书写规范培训
（1）开展新入职医护人员的病历书写规范培训，确保其在入职前掌握病历书写的基本要求。
（2）定期对全院医护人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。
（3）针对病历书写中的常见问题，组织专题讲座和讨论，促进医护人员相互学习、共同提高。
2.完善病历质量控制体系
2.建立病历质量管理荣誉制度
（1）对连续多年病历质量管理优秀的个人，授予荣誉称号，并在全院范围内进行表彰。
（2）对病历质量管理取得显著成效的科室，给予表彰和宣传，提升科室荣誉感。
八、病历质量管理沟通与协作
1.建立跨科室沟通机制
（1）鼓励不同科室之间就病历质量管理进行沟通交流，分享经验，共同提升病历质量。
二、奖惩办法
1.奖励措施
（1）对病历质量评价优秀的个人，给予一定的物质和精神奖励。
（2）对连续多年病历质量评价优秀的科室，给予一定的奖励，并在全院范围内进行表彰。
2.惩罚措施
（1）对病历质量评价不合格的个人，视情节轻重，给予口头警告、书面警告、罚款等处罚。
（2）对病历质量评价不合格的科室，责成科室主任进行整改，并在医院质量会议上进行通报批评。
2.定期开展病历质量管理评估
（1）定期对病历质量管理工作的实施情况进行评估，总结经验，发现问题，持续改进。
（2）将病历质量管理评估结果作为医院质量管理的重要内容，纳入医院年度考核。
五、病历质量评价结果的应用
1.个人评价结果应用
（1）个人评价结果作为医护人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
（2）对评价结果优秀的个人，优先推荐参加各类学术交流和业务竞赛。
（1）开展病历质量管理宣传活动，提高全院医护人员对病历质量管理的认识。
医院病历质量管理评价制度及奖惩办法
病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，维护医院、医务人员、患者三者根本利益，杜绝医疗差错、纠纷，根据《2010年病历书写规范》的规定，特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。
一、建立健全四级病历质量监控体系，对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。
1、一级质控小组由科主任、科护士长组成，负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。
2、二级质控部门由医务科及护理部组成，由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定，并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容,进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成，负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查，并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理.4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。
每季度进行一次全院各科室病历质量展评，特别要重视对病历内涵质量的审查。
二、实行病历质量监控三级负责制.住院医师对实习医师的病历质量负责，主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责，科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。
三、病历质量管理标准依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》四、根据《全国三级医院病历检查评比表》，由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价，由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价，强化管理,严格要求。
对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%，消除丙级病历。
五、病历质量检查中出现缺陷者，将进行下列相应处罚：1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善，同时给予通报批评。
病历未按规定时间修订和完善的，给予20~50元的经济处罚.2、年度内出现一份丙级病历的，责令暂停执业1～2个月，同时给予100元的经济处罚，当年不得晋升高一级专业技术职务,下一年内不得进修学习。
病历质量管理制度(3)
病历质量检查考核、管理制度 (1)病历书写制度 (2)病历书写质量管理制度 (4)医院病案质量管理规定 (7)病历质量管理制度 (18)病历质量监控管理制度 (20)病历质量检查考核、管理制度1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织，院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。
2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和江苏省卫生厅《病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。
3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。
应及时发现、记录存在问题，并及时整改。
4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
（1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
（2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
（4）、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（5）、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构为保证病历质量、提高医疗服务水平而制定的一套规范和标准。
它对医疗机构的病历书写、管理、归档等环节进行全面监控和管理，以确保病历的准确性、完整性和可靠性。
本文将从五个方面详细介绍病历质量管理控制制度的内容。
一、规范病历书写1.1 严格要求医生书写规范医生在书写病历时，应遵循规范的书写要求，包括病历的格式、内容和用词等方面。
病历应包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。
1.2 强调医生书写的时效性医生应及时记录患者的诊疗过程，保证病历的时效性。
在紧急情况下，医生应当优先完成病历的书写，确保患者的治疗能够及时进行。
1.3 加强对医生书写的培训和监督医疗机构应定期组织对医生的病历书写进行培训，提高医生的书写水平和规范意识。
同时，医疗机构还应建立监督机制，对医生的病历书写进行抽查和评估，及时发现问题并进行纠正。
二、加强病历管理2.1 建立病历管理制度医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历的存储、归档和保密等方面的要求。
制度应包括病历的分类、编号、存档期限等内容，确保病历的安全和可追溯性。
2.2 定期进行病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
评估结果可作为医疗机构改进病历管理的依据，提高病历质量。
2.3 加强病历保密措施医疗机构应加强对病历的保密措施，确保患者个人隐私的安全。
惟独经过授权的医务人员才干查阅和使用病历，避免病历信息的泄露和滥用。
三、提高病历质量检查3.1 建立病历质量检查机制医疗机构应建立病历质量检查机制，定期对病历进行检查。
检查内容包括病历的完整性、准确性、逻辑性等方面，确保病历的质量符合标准。
3.2 设立病历质量检查小组医疗机构可组建病历质量检查小组，由专业人员组成，负责对病历的质量进行检查和评估。
小组成员应具备丰富的临床经验和病历管理知识，能够全面、客观地评估病历质量。
医院病历质量检查制度
医院病历质量检查制度病历是医院医疗活动中的重要组成部分，对于确保医疗质量、提高医疗安全起着至关重要的作用。
为了提高病历质量，许多医院都实行了病历质量检查制度。
本文将介绍医院病历质量检查制度的意义、内容和实施方法。
一、意义1. 保障医疗质量病历是医生判断病情、制定治疗方案的重要依据，病历质量直接关系到医生的诊断和治疗效果。
通过病历质量检查制度，可以对病历进行全面、有效的审核，减少医疗失误和漏诊的风险，保障医疗质量。
2. 提高医疗安全病历中存储着患者的重要信息，如病史、诊断、治疗方案等。
如果病历质量不合格，可能导致信息缺失、混淆或错误，从而给患者造成不必要的损害。
通过对病历质量进行检查，可以及时发现和纠正问题，提高医疗安全水平。
3. 辅助医学研究病历是医学研究的重要数据来源，良好的病历质量可以提供准确、完整的研究数据，促进医学科研的开展。
通过病历质量检查制度，可以保证研究数据的准确性，提高医学研究的可信度。
二、内容1. 病历书写规范医院应制定病历书写规范，要求医务人员按照统一的格式和要求进行书写。
规范应包括病历的基本信息（如姓名、性别、年龄）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
同时，要求医务人员书写清晰、字迹工整、无涂改，避免使用模糊、简略或缩写的表达方式。
2. 病历审核程序医院应建立病历审核制度，明确审核的程序和责任。
病历审核应由专门的人员进行，对病历的内容、格式、书写等方面进行全面审核，发现问题及时指出，并要求医务人员进行修改和补充。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，确保审核结果的准确性和可靠性。
3. 病历质量评估指标为了衡量病历质量，医院可以制定一系列的病历质量评估指标。
评估指标可以包括病历的完整性、准确性、时效性、规范性等方面。
医院可以依据评估指标进行定期或不定期的病历质量评估，并根据评估结果采取相应的改进措施。
三、实施方法1. 培训医务人员为了保证医务人员理解和遵守病历质量检查制度，医院应该定期进行员工培训。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历质量检查考核管理制度
病历质量检查考核、管理制度
1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织，院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。
2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和江苏省卫生厅《病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。
3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。
应及时发现、记录存在问题，并及时整改。
4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
(1)、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
(2)、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
(3)、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
(4)、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
(6)、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案，组织有关人员进行检查评分。
医务科每季对全院的病历进行质量分析，并及时将存在的问题反馈到科室。
科室必须制订整改措施，并加以落实。
6、病历质量检查评分与医院奖惩规定、医疗组长考核、科室目标责任及职工年度考核挂钩。
*************。