急性颅脑损伤并发症和.
急性颅脑损伤的综合护理
病因和发病机制
颅脑损伤的原因：交通 事故、坠落、暴力等
颅脑损伤的机制：直接 暴力、间接暴力、复合 暴力等
颅脑损伤的类型：头皮 损伤、颅骨骨折、脑损 伤等
颅脑损伤的严重程度： 轻度、中度、重度等
颅脑损伤的并发症：颅 内血肿、脑水肿、颅内 高压等
颅脑损伤的预后：恢复 良好、后遗症、死亡等
临床表现和诊断
评价结果和改进措施
评价指标：包括 生命体征、意识 状态、神经功能、 并发症等
评价方法：采用 量化评分方法， 如格拉斯哥昏迷 评分、创伤性脑 损伤严重程度评 分等
评价结果：根据 评分结果，评估 护理效果和患者 预后
改进措施：根据 评价结果，调整 护理方案，提高 护理质量，改善 患者预后
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急性颅脑损伤的康复护 理
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康复评估
评估内容：包括生理功能、心理 状态、社会适应能力等方面
评估方法：采用量表、观察、访 谈等方式进行综合评估
评估频率：根据患者病情和康复 进度，定期进行评估
评估结果：为制定康复计划和调 整治疗方案提供依据
康复训练
康复目标：恢复患者日常生活能 力，提高生活质量
康复原则：早期介入，循序渐进， 个性化治疗
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急性颅脑损伤的护理效果 评价
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急性颅脑损伤的概述
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定义和分类
急性颅脑损伤：指头部受到外力作用，导致脑组织损伤 分类：根据损伤程度和部位，可分为轻、中、重度颅脑损伤 轻型颅脑损伤：意识清醒，神经系统检查正常，无明显神经系统症状 中型颅脑损伤：意识模糊，神经系统检查异常，有轻度神经系统症状 重型颅脑损伤：昏迷，神经系统检查严重异常，有明显神经系统症状
急性特重型颅脑损伤患者护理
急性特重型评估、功能训练、心理支持等。
通过长期的康复治疗，患者的生活质量和功能可以有所改善，转归评价是评 估康复效果的重要指标。
急性特重型颅脑损伤的特点和危害
急性特重型颅脑损伤是指损伤严重、病情危急、生命体征不稳定的颅脑损伤。 特重型颅脑损伤可能导致昏迷、颅内高压、脑水肿等严重并发症，危及患者的生命。
急性特重型颅脑损伤患者的评估与监测
1
神经状态评估
包括意识水平、瞳孔反应、肢体活动等的观察和评估。
2
生命体征监测
如血压、心率、呼吸、体温等的监测，及时发现异常变化。
急性特重型颅脑损伤患者 护理
本演示文稿将为您介绍急性特重型颅脑损伤患者护理的重要内容，包括定义 和分类、评估与监测、基础护理措施、并发症及其检测和处理、神经病学护 理与功能训练，以及康复护理和转归评价。
颅脑损伤的定义和分类
颅脑损伤是指头颅及其内容物因外伤性原因而受到机械损伤。 根据损伤程度和临床表现，可以将颅脑损伤分为轻、中、重和特重型。
急性特重型颅脑损伤患者的并发症及其检 测和处理
1
颅内高压
通过颅内压检测、药物治疗、呼吸机辅
脑水肿
2
助等方式处理。
通过卧床休息、脱水治疗、脑保护药物
等方式处理。
3
感染
通过预防感染、合理使用抗生素等方式 减少并发症的发生。
急性特重型颅脑损伤患者的神 经病学护理及功能训练
根据患者的神经病理特点，制定个性化的神经病学护理计划。 同时，通过康复科配合进行功能训练，提高患者的生活质量。
3
影像学检查
包括颅脑CT、MRI等检查，了解损伤程度和脑部病变。
急性特重型颅脑损伤患者的基础护理措施
环境创造
急性开放性颅脑损伤的处理
急性开放性颅脑损伤的处理急性开放性颅脑开放性颅脑损伤是指颅骨和硬脑膜破损，脑组织直接或间接地与外界相通。
约占颅脑损伤的17%。
平时多因锐器、钝器打击和坠伤与跌伤所造成，战时则多由火器致伤。
临床表现因受伤原因、方式和暴力大小不一而差别悬殊，但大多数均有不同程度的昏迷，创口及伤道内出血、局源性脑症状以及易并发感染，特别是火器性颅脑损伤，其伤情多较严重、变化快、疗效较差、后遗症多和死亡率高。
损伤急救处理的原则有三点:①建立和维持有效的呼吸及血液循环功能;②及时彻底的清创,变开放性损伤为闭合性损伤;③预防和控制颅内感染及脑水肿。
根据文献治疗结果,我们认为急性开放性颅脑损伤的现场急救是治疗中的关键,对其预后有较大影响,医院急诊室的首诊抢救和护理对提高治愈率,减少病残率有密切关系。
为此应着重注意以下几点。
1.保持呼吸道通畅。
误吸是颅脑损伤后昏迷的常见并发症,迅速气管切开吸出误吸物和吸氧是重要的抢救措施。
有误吸现象,表现为呼吸困难,发绀或窒息。
在处理时应注意:①采用头偏向一侧的卧位,使呕吐物易于排除;②用吸引器清除口咽部分泌物及呕吐物;③鼻腔出血者急请耳鼻喉科医师行鼻腔填塞止血或气管切开术,保持病人呼吸道通畅,改善脑缺氧。
2.及时加压包扎头部伤口,保护膨出的脑组织,这能及时防止失血性休克发生或控制休克,也避免创面进一步污染,为及时彻底清创及术前检查创造有利条件。
3.抗休克治疗。
车祸伤、坠落伤、锐器伤患者多易发生失血性休克,文献报告其发生率为23.84%。
均系头部创面大,失血过多引起。
除积极采取前述措施外,还迅速建立两条输液通路,快速输液、输血,很快纠正了休克。
休克可使脑缺氧、脑血流量下降,如未及时纠正可加重脑损伤,且手术可加重休克而致死亡。
因此能否及时纠正休克是影响预后的重要因素。
本组病人合并的休克均及时纠正,术后恢复良好。
4.防治急性开放性颅脑损伤后颅内并发症的关键是争取及时彻底清创。
所谓及时即力争在伤后6～8小时清创,在运用广谱抗生素防治感染的条件下最迟不超过伤后48小时,但抗生素的使用绝不能替代及时彻底的清创。
颅脑损伤术后并发症的防治与护理
颅脑损伤术后并发症的防治与护理作者：陈艳培樊晓平李娟来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第06期【摘要】目的：总结分析4年来我院颅脑损伤术后并发症的防治与护理措施。
方法：回顾总结2009年1月至2013年1月我院收治的364例颅脑损伤病人的病例资料。
结果：颅脑损伤术后的并发症主要有：颅内出血、感染、中枢性高热、癫痫发作、褥疮、应激性溃疡、顽固性呃逆、尿崩症等。
结论：对此类患者应加强重视，及早采取防治护理措施，减少并发症的发生。
【关键词】颅脑损伤；并发症；防治；护理【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0241-01颅脑损伤，是因碰撞或暴力所致脑挫裂伤、脑干损伤、颅底骨折、颅内血肿，起病急、进展快、病情危重多变，应给予及时有效的处理以挽救生命。
颅脑损伤手术复杂，创伤大，风险高，故并发症也多，而这些并发症不但会增加患者痛苦，延长住院时间，还可以危及患者的生命，因此，在颅脑损伤术后治疗过程中，护理工作十分重要，而且具有较强的专科护理特点，早期监测，有效的防治及护理是降低病人病死率和致残率的关键，现将我院2009年1月至2013年1月364例颅脑损伤术后并发症的防治与护理要点总结如下：1 临床资料本组364例颅脑损伤患者中，男261例，女102例，其中年龄最大的84岁，最小的24岁，硬膜外血肿106例；硬膜下血肿168例；蛛网膜下出血90例；364例均一期手术，手术死亡3例，术后63例出现并发症，其中术后颅内出血85例，占20%；感染7例，占16%；中枢性高热13例，占14%；癫痫发作9例，占11%；褥疮5例，占14%；应激性溃疡4例，占8.6%；其他下肢深静脉血栓2例，占3%。
2 并发症的防治与护理2.1 颅内出血是颅脑损伤术后最严重的并发症，病死率高。
如果未及早发现或处理不及时，可导致脑疝发生。
因此，消除再出血的危险因素是降低颅脑损伤病死率的关键。
颅脑损伤护理规范
颅内压增高
肺部感染
观察患者是否有头痛、呕吐、视乳头水肿 等颅内压增高的症状。
颅脑损伤患者容易发生肺部感染，需观察 患者呼吸状况，定期进行胸部X光检查。
应激性溃疡
电解质紊乱
颅脑损伤可能导致应激性溃疡，观察患者 是否有消化道出血的症状。
观察患者是否有低钾、低钠等电解质紊乱 的症状，及时调整饮食和补充必要的电解 质。
诊断
根据患者病史、体格检查和影像学检查（如CT、MRI）结果，医生可对颅脑损 伤进行诊断和评估。
颅脑损伤的护理评
02
估
意识状态评估
意识状态
01
观察患者是否清醒，是否能正常交流，是否有嗜睡、昏睡或昏
迷的情况。
唤醒试验
02
通过呼唤患者名字、捏掐皮肤等刺激方法，观察患者的反应。
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
水肿。
颅内出血的护理
观察病情
密切观察患者意识状态、瞳孔变化及生命体征， 及时发现颅内出血征象。
保持安静
避免搬动患者，减少不必要的操作和刺激，以免 加重出血。
遵医嘱治疗
遵医嘱给予止血、降低颅内压、预防感染等治疗 措施，以控制出血和预防并发症。
脑脊液漏的护理
体位护理
抬高床头15°~30°，嘱咐患者保持头偏向患侧，以利于引流和防 止逆行感染。
康复指导
根据患者情况制定康复计划，指导 患者进行功能锻炼，促进康复。
健康教育
向患者及家属宣传颅脑损伤相关知 识，提高自我防护意识。
颅脑损伤的并发症
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护理
颅内压增高的护理
密切观察病情
降低颅内压
定期监测颅内压，观察患者意识状态 、瞳孔变化及生命体征，及时发现异 常情况。
重型颅脑损伤患者常见并发症及其护理对策
重型颅脑损伤患者常见并发症及其护理对策目的讨论影响重症颅脑损伤患者常见并发症和护理对策。
方法将264例患者收进神经外科监护室（NICU），进行多系统的综合监护：动态颅内压，动脉血氧分压，心电，脑灌注压，血气分析，脉搏氧饱和度，生命体征和血液生化检查等，对可能继发的并发症采取相应的护理措施。
结果影响重型颅脑损伤患者预后严重的并发症，主要有消化道出血、重度颅高压、高钠高糖血症、低氧血症、肺部感染、以及癫痫持续状态。
经过严密的监测和护理提高了抢救的成功率，死亡率为25.4%。
结论对重症型的颅脑损伤常见严重的并发症只需监护措施恰当是能够预防的，而且可以降低死亡率以及致残的程度。
标签：重型颅脑损伤；并发症；护理对策重症型颅脑损伤（格拉斯哥昏迷分级，GCS≤8分者），是各种外伤中最严重的损伤，其死亡率一般为30%～50%[1]。
本文对264例重型颅脑损伤患者，进行回顾性分析，总结出主要影响其预后严重的并发症以及相应的监测手段及护理措施现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料男202例，女62例；年龄3～72岁，其中≤12岁17例，13～50岁211例，≥51岁36例。
全部病例术前GCS≤8分，经头颅CT/MRI以及手术中确诊。
硬膜外血肿54例（20.5%），硬膜下血肿96例（36.4%），广泛脑挫裂伤22例（8.3%），原发性脑干损伤13例（4.9%），多发性颅内血肿39例（14.8%），脑室内出血7例（2.6%），脑内血肿18例（6.8%），弥漫性脑肿胀15例（5.7%）。
1.2方法無手术者，在NICU救治，密切进行观察病情。
需手术者术后送入NICU，进行多系统的综合性监护。
包含连续性监测颅内压（ICP），动脉血氧分压（PaO2），脑灌注压（CPP），心电，血液生化检查，脉搏氧饱和度（SpO2），血气分析；观察患者的呼吸，意识，瞳孔，血压，肢体的运动变化以及继发并发症的情况。
2 结果本组非手术治疗50例，手术治疗214例。
颅脑损伤常见并发症的防治
颅脑损伤常见并发症的防治目的探讨颅脑外伤并发症发生的原因及防治措施。
方法回顾性分析我院收治的121例颅脑外伤患者的临床资料，探讨并发症发生的原因，并分析有效的防治措施。
结果全部患121例均发生不同程度的并发症。
结论治疗颅脑外伤必须严密观察病情的演变，积极防治并发症，使并发症得到控制，防治病情的恶性循环，颅脑损伤才能顺利恢复，达到有效的治疗目的，进而提高患者的生存质量，降低死亡率与致残率。
颅脑损伤是预后严重的急性脑血管疾病，致残率和死亡率都很高，其致死与致残均与并发症密切先关，在对颅脑损伤患者的救治过程中，其并发症的发生，给疾病的诊治带来一定得困难，这也是神经外科面临的重要问题之一。
我院2008～2012年共收治121例颅脑损伤患者的诊治，我们发现若能及时防治，采取有效的預防与护理，可大大降低死亡率减少致残率，有利于患者的早日康复。
总结其并发症，对今后的工作有所帮助。
主要包括以下几个方面。
1脑疝脑疝是颅脑损伤最严重的并发症，也是导致死亡的首要原因，须高度重视脑疝的预防及紧急处理。
颅脑损伤中最常见的为天幕裂孔疝，常发生在起病数小时至1w以内，多见于基底节区出血，与血肿量大小及脑水肿占位效应相关。
其次为枕骨大孔疝，常见于脑干及丘脑下部损伤出血，与局部占位效应及脑脊液梗阻有关，预后较差。
2肺部感染颅脑损伤患者的肺部感染是最常见的并发症之一，也是发生率最高的并发症，尤其是伴有意识障碍的患者或老年患者，很容易并发肺部感染，并且是导致死亡的主要原因之一。
就老年患者而言，因为其机体免疫功能减弱以及呼吸道分泌型IgA下降，导致肺部容易遭受感染。
患者肺部感染的主要特点是通畅为两肺感染，右肺更多见，痰培养提示病原菌以G-杆菌、球菌多见。
其原因主要包括误吸、舌后坠、长期卧床等。
当患者发生肺部感染后，身体上的多种器官功能就会受影响，继而给患者的生活质量与生命安全都造成了极大的威胁。
临床防治上，除了常规应用抗生素外，术中与术后转运期间的保暖也是有效的防治方法之一，能有效保障患者对自身温度的需求。
颅脑损伤
四、诊断
1.病史：外伤史 , RICP 。 2.体征：定位体征。 3.着力点：依损伤机理确定血肿部 位与类型。 4.辅查：X片、CT。
硬膜外血肿
extradural hematoma 硬膜外血肿占颅脑损伤之1-3%，外伤 性颅内血肿的 25-30% 。 急 性: 85 % , 亚急性: 12 %， 慢 性: 3 % 。
一、定义
头受外力作用,出血聚集在硬膜外, 表现有中间清醒期,RICP,脑受压,脑疝 等。
二、病因、形成机理
1.脑膜中动、脉静脉损伤、出血。
2.脑膜静脉窦损伤、出血。
3.板障静脉损伤、出血。
三、临床表现
1.外伤史，加速性。 2.意识障碍：中间清醒期，迟发昏迷。 3.瞳孔：先缩小,后散大。 4.RICP:清醒期有头痛、呕吐。 5.NS: 锥体束征( + ) …。 6.生命体征: Cushing反应。 7.辅查: X片:骨折线。 C T:梭形高密度影。
一、解剖特点
分层 … ; 厚，弹性差，血 供丰富, 血管有纤维小梁包裹, 易出血不止;有导静脉颅内外相通 →颅内感染。
二、头皮血肿 scalp hematoma 皮下血肿 骨状腱膜下血肿 骨膜下血肿
处理: 加压包扎 ,小儿输血 , 不宜切开止血。
三、头皮裂伤 scalp leceration
depressed skull fracture 1.表现： 成人呈粉碎性骨折， 小儿常为“乒乓球”样凹陷。
2. 诊断: X片，CT。
3.手术指征
a.骨折范围大，RICP。 b.脑重要功能区受压,失语,瘫痪。 c.骨折凹陷深度 > 1cm。 d.静脉窦受压。 e.开放性。 g.前额骨折,影响外观。
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心律失常的临床表现
无规律性、出现迅速、多在颅内病变得 到处理后消失，有珠网膜下腔出血的病 人心电图常见心动过缓 Q-T间期缩短ST段抬高、结性心率、T波 波幅增高甚致房颤心搏骤停
• .Jacobson在实验小鼠的头部外伤模 型中发现阿托品予处理可防止心律 失常的发生说明迷走神经张力增高 是发生心律失常的主要原因之一
ARDS的治疗原则
• 积极处理颅脑损伤 • 纠正低氧血症 克服内源性PEEP应先找J点
(机械通气 呼气末正压 PEEP 5-10<15cmH2O) 增加功能残余气，消除肺泡水肿提高氧分压， 最终正压 <15cmH2O 对颅压无影响
• 应用糖皮质激素 • 消除肺间质水肿 • 防止感染及支持疗法
二.心血管系统功能障碍
病因
血压的变化
血压过高
机理
1. 神 经 因 素 ( 下 丘 脑 , 脑干的神经反射) 2. 机械因素 ( 颅底大血 管痉挛) 3. 化学因素 ( 大量神经 毒性物质的释放)
1. 高颅压 代偿性 2. 高血压脑病患者 3. 颅内出血
血压过低
病因
1. 血容量不足：失血、呕吐，摄入量不足、脱 水利尿药的使用 2. 心源性休克： 伤后12小时开始肺内分流量可 达11%~16%. 心脏指数降低.肺血管阻力增 加 3. 神经源性休克 小儿多于成人,临床少见死亡 率高 4、复合伤（骨盆、长骨、胸腔及腹腔脏器）
• 高血压脑出血
• 脊髓损伤 2-20%
14-76%
• 严重颅脑损伤合并 • 胃肠道出血死亡 • 20
50% 40 60 80 100（%）
Cushing’s ulcer发病机理
神经内分泌功能失调
•应激整合中枢
下丘脑、室旁核、 边缘系统
TRH
5-HT
CA
CU
机理 机理
胃黏膜损伤因子作用 增强 • 胃酸损伤作用增加 • 胆汁反流增加 • 炎性介质产生增加 • 局部酸碱失衡导致缺 氧代谢紊乱 黏膜保护机制削弱 • 微循环障碍 • 黏膜屏障崩溃 • 上皮增殖抑制 • 细胞保护功能减弱 • 胃肠动力紊乱 • 胃肠激素失调
肺泡腔面透明膜形成 → 肺表面活性物质 发生障碍 → 肺内分流 → 通气灌流比例更 加失调→加重低氧血症
ARDS的诊断依据
重型颅脑损伤后突发进行性呼吸窘迫 通常吸氧不改善,呼吸次数>35次/分 X线两肺有边缘模糊的肺纹增多或斑片状 阴影, 边缘出现散在的小片状侵润影,迅 速扩散融合成大片实变
ARDS的诊断依据
SU的临床表现
• 颅脑损伤后3-5天无明显前驱症状的上消化 道出血（呕血或黑便） • 失血性休克 、不明原因血红蛋白降低 <10g/L，胃液、粪潜血阳性 • 一旦穿孔可出现急腹症症状 • 原发病越重出现越早，死亡率越高(30%) 因此 • 病情允许应立即做内镜检查和治疗
急性颅脑损伤并发症和 围术期处理
北京天坛医院 王恩真
呼吸系统功能障碍
• • • • 呼吸节律改变 气道梗阻与低氧血症 急性肺水肿 ARDS
一.呼吸系统功能障碍
呼吸节律的改变: 过快.周期性呼吸.不规则 高通气.暂停.呼吸减慢甚至停止. 低氧血症: 由于吸入氧分压低(FiO2↓) 肺泡通气不足(VA↓) 肺弥散功能障碍通气血流比例失调 颅脑损伤病人可以同时存在阻塞性和弥 散性通气功能障碍
• 血气分析 PaO2<8.0kpa, 早期PaCO2<4.67或正常, (PA-Pa)CO2差↑ 肺内分流量↑ • 吸入40%O2 PaO2<9.33kpa (70mmhg) 吸入100%O2 PaO2<33kpa (250mmHg) 肺动-静脉分流>25% • X线胸片、 PaO2/FiO2、Pcwp是否是 ARDS的 定义特征？是否可以单肺改变，是否与心力衰 竭共存仍有争议 （2000，巴塞罗那第三次ARDS国际学术交流会）
心率变化与心律失常
病理生理
1 神经源性心衰: 颅脑损伤引起交感神经的异常 兴奋 , 外周血管收缩 → 心脏后负荷增加 , 冠状动 脉收缩→心肌缺血缺氧→心肌收缩力降低 2 颅脑损伤直接或间接影响脑干心血管调节中枢 包括心抑制中枢和心加速中枢(延髓、端脑、扣 带回、部分额叶皮层)
病理生理
3下丘脑植物神经中枢兴奋性增强迷走神经 张力增高 4.应激性心肌损伤心内膜下出血 5. 原有心血管功能差、电解质紊乱脱水酸 中毒、有效循环量不足
呼吸系统功能障碍ARDS
ARDS: 病理生理三大特点是关键 炎性反应、凝血、内皮细胞功能失常 • 颅脑损伤→下丘脑垂体肾上腺轴兴奋性 ↑→肺微血管痉挛→肺间质及肺泡水肿. • 颅脑损伤产生系列交感神经介导的神经 内分泌反应→炎性反应
儿茶酚胺.多种血管活性物质的释放 血栓素、 5- 羟色胺、组织胺、激汰、氧 自由基及蛋白分解酶 →肺毛细血管持续 痉挛→肺血管内皮细胞损伤→通透性↑→ 肺水肿
气道梗阻
脑干核团受损使气道保护性反射异常 颅神经Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ使气道
急性肺水肿
• 脊髓损伤脊髓休克（伤后持续数日、 数周）损伤水平以下交感N功能迷走 N高张力外周血管阻力出现绝对或 相对低血容量心动过缓、慢性心率失 常、A－ V传导阻滞、心搏骤停 缺血 后生化改变及释放炎性性介质。 • 下丘脑损伤交感N兴奋 后负荷增加 左心受损 Pcwp 肺间质水肿。
三、应激性溃疡 stree ulcer,SU
颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤术后 发生的急性胃黏膜糜烂溃疡 又称Cushing溃疡 特点有二 1、溃疡较深，可发生穿孔、大出血 2、胃酸和胃蛋白酶分泌明显增多 因此 应激性溃疡是一种酸相关性疾病
Cushing溃疡出血的发生率
病因
• 中枢神经疾患 • 严重颅脑损伤 12.5% 40-80%
急性肺水肿发病机理
：
胃内容 反流 炎性介质↑ 白细胞聚集 血管阻力增加
低灌注
下丘脑 损伤 儿茶酚胺↑ 微栓形成
肺灌注障碍
急性肺水肿治疗原则
• 建立并完善有效的 气道 • 强心、利尿:降低肺血管的静水压，提高 血浆渗透压改善肺毛压 • 纠正低氧血症：呼吸管理，常规通气后 无改善应采用压力控制通气（PCV）或 反比通气（IRV）提高氧合、降低平均气 道压，改善(PaCO2)及(MV)改善肺内分流， 治疗肺水肿。 • 积极治疗颅脑损伤，控制感染