ICU镇痛镇静iPAD指南
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ICU镇痛镇静iPAD指南
推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或卡 马西平治疗神经性疼痛。(+1A)
躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良 预后相关。
躁动的潜在原因：疼痛 谵妄 低氧血症 低血糖 酒精或药物的戒断
低血压
镇静的程度
轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动 作
深度镇静：对疼痛刺激无反应
多项研究证明，在患者中，轻度镇静优于深
400, f 20-24, 监 测 30-322O, 人 机对抗
推荐轻度镇静，是否适合所有患者？
重度 肺复张
重型颅脑外深伤度镇严静重颅的内需高求压
心外科术后 严重心衰
原发病与 临床情况
镇静 深度
镇静 时长
个体化的镇静方案 个体化的药物选择
镇静 催眠 抗焦虑 顺行性遗忘 抗惊厥 无镇痛作用 长期给药、老年、肝 肾功能障碍者可能苏
躁动 清醒和平静 轻度镇静 深度镇静
+1 ～ +4 0
-1 ～ -2 -3 ～ -5
5～7 4
3 1～2
镇静监测与评估
脑干听觉诱发电 位（）
客观评估 脑电双频指数
（）
心率变异度
……
不推荐客观评估方法 作为非昏迷、非瘫 痪患者的镇静监测 的主要方法，因为 这些监护仪均不足 以替代主观镇静评 分系统。（-1B）
: A . 2008; 34:1969–1979
( ) : : A . 2009; 301:489–499
住院时间
13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓 类与非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在 住院时间方面无一致结果。
其中6项中高质量研究的分析，苯二氮卓类镇 静与非苯二氮卓类相比，住院时间延长了大约 0.5天。
躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良 预后相关。
躁动的潜在原因：疼痛 谵妄 低氧血症 低血糖 酒精或药物的戒断
低血压
镇静的程度
轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动 作
深度镇静：对疼痛刺激无反应
多项研究证明，在患者中，轻度镇静优于深
400, f 20-24, 监 测 30-322O, 人 机对抗
推荐轻度镇静，是否适合所有患者？
重度 肺复张
重型颅脑外深伤度镇严静重颅的内需高求压
心外科术后 严重心衰
原发病与 临床情况
镇静 深度
镇静 时长
个体化的镇静方案 个体化的药物选择
镇静 催眠 抗焦虑 顺行性遗忘 抗惊厥 无镇痛作用 长期给药、老年、肝 肾功能障碍者可能苏
躁动 清醒和平静 轻度镇静 深度镇静
+1 ～ +4 0
-1 ～ -2 -3 ～ -5
5～7 4
3 1～2
镇静监测与评估
脑干听觉诱发电 位（）
客观评估 脑电双频指数
（）
心率变异度
……
不推荐客观评估方法 作为非昏迷、非瘫 痪患者的镇静监测 的主要方法，因为 这些监护仪均不足 以替代主观镇静评 分系统。（-1B）
: A . 2008; 34:1969–1979
( ) : : A . 2009; 301:489–499
住院时间
13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓 类与非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在 住院时间方面无一致结果。
其中6项中高质量研究的分析，苯二氮卓类镇 静与非苯二氮卓类相比，住院时间延长了大约 0.5天。
美国PAD指南与阿片类镇痛产品在ICU中的应用
说明书中的重要信息
【禁忌】1、本品处方中含有甘氨酸，因而不能于硬膜外和鞘内给药。 2、已知对本品中各类组分或其他芬太尼类药物过敏的病人禁用。 3、禁与单胺氧化酶抑制药合用。 4、禁与血、血清、血浆等血制品经同一路径给药。 5、支气管哮喘病人禁用。
11、、超超短短效效 2、无蓄积 33、、恢恢复复迅迅速速 4、协同镇静 5、器官保护
1分钟快速起效，持续输注后半衰期3-5分 钟，可根据需要快速精确地调整剂量，精
确地控制机镇痛强度
经血液中非特异性酯酶代谢，代谢产物无 活性，持续输注无蓄积，特殊人群首选用
药。
能实现早期拔管、显著缩短机械通气时间 和ICU驻留时间
人福医药
第二节
舒芬太尼在ICU中的应用
舒芬太尼产品简介
简要说明书
【通用名】枸橼酸舒芬太尼注射液 【成 分】本品主要成分为枸橼酸舒芬太尼 【辅 料】枸橼酸、氯化钠、注射用水 【性 状】本品为无色的澄明液体 【适应症】用于气管内插管，使用人工呼吸
的全身麻醉 【包 装】玻璃安瓿 1ml：50μg 10支/盒
美国iPAD指南与阿片类镇痛产品 在ICU中的应用
宜昌人福药业有限责任公司
人福医药
第一节
iPAD指南关于ICU患者疼痛治疗的热点信息
对重症学科疾病转归的认识
20th70s
损伤→感染→脓毒症（sepsis） → MOF
20th90s
损伤→机体应激反应→ SIRS → MODS → MOF
如何预防MODS及MOF是当前重症医学所面临的最大挑战。 降低应激水平，加强多器官功能的保护是未来ICU发展的方向。
2013版美国PAD指南推荐用药流程
经典组合： 舒芬太尼+咪达唑仑
美国pad指南与阿片类镇痛产品在icu中的应用ppt课件
The Behavioral Pain Scale (BPS) and the Critical- Care Pain Observation Tool (CPOT) are the most valid and reliable behavioral pain scales for monitoring pain
-Pain——（非常强调镇痛） -Agitation——（焦虑的处理） -Delirium——（谵妄的处理）
强调优先、有效地处理疼痛 在镇痛的基础上实施镇静
Page 15
ICU疼痛评估 Pain Assessment in ICU Patients
• 患者对疼痛的自我描述被认为是“金标 准”，临床医生应该尝试首先让患者自 己评价他们自己的疼痛。（B）
A patient’s self-report of pain is considered the “gold standard,” and clinicians should always attempt to have a patient rate his or her own pain first（B).
肾脏、胆汁，原 形从尿排泄1-2%
血浆酯酶 (RBC和组织
细胞)
肾脏
12.7
2800
160
5-10
30
3-5
蓄积率
-
易于胃壁和肺储存， 90min后第二次血峰
很少
很少
Page 32
目录
1、认识ICU患者所处环境 2、最新美国iPAD指南及ICU患者疼痛评估 3、舒芬、瑞芬在ICU临床运用
Page 33
（B）
Page 19
疼痛行为学量表
Behavioral Pain Scale (BPS)
-Pain——（非常强调镇痛） -Agitation——（焦虑的处理） -Delirium——（谵妄的处理）
强调优先、有效地处理疼痛 在镇痛的基础上实施镇静
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ICU疼痛评估 Pain Assessment in ICU Patients
• 患者对疼痛的自我描述被认为是“金标 准”，临床医生应该尝试首先让患者自 己评价他们自己的疼痛。（B）
A patient’s self-report of pain is considered the “gold standard,” and clinicians should always attempt to have a patient rate his or her own pain first（B).
肾脏、胆汁，原 形从尿排泄1-2%
血浆酯酶 (RBC和组织
细胞)
肾脏
12.7
2800
160
5-10
30
3-5
蓄积率
-
易于胃壁和肺储存， 90min后第二次血峰
很少
很少
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目录
1、认识ICU患者所处环境 2、最新美国iPAD指南及ICU患者疼痛评估 3、舒芬、瑞芬在ICU临床运用
Page 33
（B）
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疼痛行为学量表
Behavioral Pain Scale (BPS)
ICU病人镇痛镇静治疗指南(共69张)
第7页，共69页。
ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术 中麻醉 的区别 (mázuì)
而ICU病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间远 远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽 可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动 功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动 功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗 手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力 学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药 物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。
第34页，共69页。
镇痛镇静(zhènjìng)治疗的方法与药物选 择
镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物
治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非 阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（ NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心 理治疗、物理治疗。
第35页，共69页。
阿片类镇痛药
所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用， 如用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差 异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性 及副作用考虑选择药物。
由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍
由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 FPS与VAS、 NRS有很好的相关性，可重复性也较好
NRS
12
34
5
6
第24页，共69页。
78
9 10
术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)
该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量，从0分 到4分共分为5级，评分方法如下：
、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻 病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其 在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人 的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应 作为ICU内病人的常规治疗。
ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术 中麻醉 的区别 (mázuì)
而ICU病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间远 远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽 可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动 功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动 功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗 手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力 学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药 物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。
第34页，共69页。
镇痛镇静(zhènjìng)治疗的方法与药物选 择
镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物
治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非 阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（ NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心 理治疗、物理治疗。
第35页，共69页。
阿片类镇痛药
所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用， 如用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差 异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性 及副作用考虑选择药物。
由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍
由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 FPS与VAS、 NRS有很好的相关性，可重复性也较好
NRS
12
34
5
6
第24页，共69页。
78
9 10
术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)
该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量，从0分 到4分共分为5级，评分方法如下：
、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻 病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其 在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人 的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应 作为ICU内病人的常规治疗。
ICU镇痛镇静iPAD指南
?重度肺复张?重型颅脑外伤严重颅内高压?心外科术后?严重心衰深度镇静的需求原发病与临床情况镇静深度镇静时长个体化的镇静方案个体化的药物选择??镇静?催眠?抗焦虑?顺行性遗忘?抗惊厥?无镇痛作用?长期给药老年肝肾功能障碍者可能苏醒延迟?镇静?催眠?抗焦虑?止吐?剂量依赖性抗惊厥?无镇痛作用?长期给药导致苏醒延迟?呼吸抑制?低血压?呼吸抑制?低血压?注射痛?高甘油三脂血症?胰腺炎?过敏反应??选择性2受体激动剂?镇静镇痛抗交感活性?无抗惊厥作用?清醒镇静呼吸抑制极弱?低血压心动过缓?15分钟内起效1小时内达最大镇静效果?66项关于采用苯二氮卓类药物镇静对患者?花费影响的研究中仅有11项结果提示
氟哌啶醇——治疗活跃型谵妄首选（C）
作用较强而久
镇静作用弱
低血压及呼吸 抑制很少
锥体外系症状
恶性综合征
延长，尖端扭 转型室速
以往的指南对氟哌啶醇的推荐意见，是以个案研究 为基础的，而这些研究结果不能满足新指南的证据要 求。
缺乏前瞻性对照研究证实氟哌啶醇治疗谵妄的有效 性和安全性。
非经典抗精神病药物治疗谵妄，已被多个国际指南 认可，并且已被很多危重病学家临床应用。
目前治疗仍不足以确定丙泊酚与谵妄的关系 。 (C)
谵妄的预防
推荐患者尽可能早期活动，降低谵妄的发生率， 缩短
谵妄的持续时间。（+1B）
不推荐不应推用荐氟药哌物啶预醇防 或非经典抗精神病药 预防谵妄。（-2C）
谵妄的治疗 药物：氟哌啶醇
经典抗精神病
病药物：奎硫平、氯氮平
非经典抗精神
2002年美国重症医学会指南： 中华医学会重症医学分会指南：
对于成年患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短 机械通气时间及住院日[]）。 (B)
氟哌啶醇——治疗活跃型谵妄首选（C）
作用较强而久
镇静作用弱
低血压及呼吸 抑制很少
锥体外系症状
恶性综合征
延长，尖端扭 转型室速
以往的指南对氟哌啶醇的推荐意见，是以个案研究 为基础的，而这些研究结果不能满足新指南的证据要 求。
缺乏前瞻性对照研究证实氟哌啶醇治疗谵妄的有效 性和安全性。
非经典抗精神病药物治疗谵妄，已被多个国际指南 认可，并且已被很多危重病学家临床应用。
目前治疗仍不足以确定丙泊酚与谵妄的关系 。 (C)
谵妄的预防
推荐患者尽可能早期活动，降低谵妄的发生率， 缩短
谵妄的持续时间。（+1B）
不推荐不应推用荐氟药哌物啶预醇防 或非经典抗精神病药 预防谵妄。（-2C）
谵妄的治疗 药物：氟哌啶醇
经典抗精神病
病药物：奎硫平、氯氮平
非经典抗精神
2002年美国重症医学会指南： 中华医学会重症医学分会指南：
对于成年患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短 机械通气时间及住院日[]）。 (B)
ICU镇静镇痛指南
ICU镇静镇痛指南
急诊重症监护室 穆琼
2012美国IPAD指南
为什么要在ICU内给病人镇痛镇静 如何选择镇静药物及镇静评分标准 如何选择镇痛药物及镇痛评分标准 镇痛镇静给病人带来的后果
镇静镇痛IPAD指南
镇静镇痛的必要性
2006中华医学会重症医学分会指导意 见：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的 重要组成部分 (B级)
昏迷
对声音及身体刺激都无反应
Riker镇静、躁动评分 (Sedation-Agitation Scale, SAS)
分值 7
6 5 4 3
2 1
描述 危险躁动
非常躁动 躁动 安静合作
定义 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令
疼痛是一种主观感觉，要把握需病人配合
重症疼痛观察工具（CPOT）
面部表情 身体动作 呼吸机依从性
每项指标评分范围： 0～2分
0分：完全没有疼痛
肌肉紧张度 2分：极度疼痛源自面部表情行为疼痛量表（BPS） 上肢运动 呼吸机依从性
每项指标评分范围： 1～4分
1分：没有疼痛
4分：极度疼痛
镇痛治疗
目标：病人舒适无痛 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差
增加住ICU时间，增加机械通气的时间，增 加医疗费用
增加并发症的发生
钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何
反应
镇静程度的客观分析
脑电双频指数(BIS) 心率变异性 食道下段收缩性
镇静的目标
充分镇静：Ramsay评分2、3级
SAS评分3-4分
急诊重症监护室 穆琼
2012美国IPAD指南
为什么要在ICU内给病人镇痛镇静 如何选择镇静药物及镇静评分标准 如何选择镇痛药物及镇痛评分标准 镇痛镇静给病人带来的后果
镇静镇痛IPAD指南
镇静镇痛的必要性
2006中华医学会重症医学分会指导意 见：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的 重要组成部分 (B级)
昏迷
对声音及身体刺激都无反应
Riker镇静、躁动评分 (Sedation-Agitation Scale, SAS)
分值 7
6 5 4 3
2 1
描述 危险躁动
非常躁动 躁动 安静合作
定义 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令
疼痛是一种主观感觉，要把握需病人配合
重症疼痛观察工具（CPOT）
面部表情 身体动作 呼吸机依从性
每项指标评分范围： 0～2分
0分：完全没有疼痛
肌肉紧张度 2分：极度疼痛源自面部表情行为疼痛量表（BPS） 上肢运动 呼吸机依从性
每项指标评分范围： 1～4分
1分：没有疼痛
4分：极度疼痛
镇痛治疗
目标：病人舒适无痛 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差
增加住ICU时间，增加机械通气的时间，增 加医疗费用
增加并发症的发生
钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何
反应
镇静程度的客观分析
脑电双频指数(BIS) 心率变异性 食道下段收缩性
镇静的目标
充分镇静：Ramsay评分2、3级
SAS评分3-4分
ICU患者镇痛镇静(2013年_IPAD)综述
2.2 镇痛镇静的目的和意义
3．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄， 防止病人的无意识行为（挣扎…） 、 人机 对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。 4．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需， 使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受 到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢 负担。
ICU镇痛镇静与术中麻醉不同
镇痛（Analgesia）
心理治疗
一，非药物
二，药物
物理治疗 诱因去除
1.阿片类（一线用药）：持续输注为佳！
(+1C)
对乙酰氨基酚 小于4g/天；有饮
2.非阿片类中枢性：曲马多50～100mg iv/im 3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 酒史或营养不良：小于2g/天
4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因
镇静目标和镇静评估量表
对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临 床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日 [LOS]）(B)。 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇 静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度 最为有效和可靠的工具(B)。
非药物干预
满意的护理： 心理辅导：健康宣教- 解释 肢体： - 接触交流 &讯息 - 环境 - 防便秘 - 物理治疗 - 气管造口术 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠， 包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行 医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的 睡眠周期(+1C)。 （疼痛、躁动、谵妄）
———2013美国IPAD指南
RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)
ICU患者的镇痛镇静-IPAD PPT课件
描述
定義
試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，拉拽氣管內插管，在床上
掙扎
需要保護性束縛並反復語言提示勸阻，咬氣管插管
焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜
安靜，容易喚醒，服從指令
嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒並能服從簡單指令，但又 迅即入睡
對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動
對惡性刺激*無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令
表現為精神狀態突然改變或情緒波動，注意力不集 中，思維紊亂和意識狀態改變；伴有或不伴有躁動 狀態；還可以出現整個白天覺醒狀態波動，睡眠清 醒週期失衡或晝夜睡眠週期顛倒。譫妄也可以表現 為情緒過於低沉或過於興奮或兩者兼有。情緒低沉 型譫妄往往預後較差，情緒活躍型譫妄比較容易識 別。
譫妄的診斷、治療
呼吸抑制，低血壓，靜脈 炎，反復用藥可蓄積 注射部位疼痛，呼吸抑制， 高甘油三酯血症，胰腺炎， 過敏，丙泊酚輸注綜合征， 長期使用併發症顯著增多 心動過緩，負荷量低血壓， 氣道反射消失
譫妄
是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態。短時間 內出現意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特徵， 意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。
ICU患者心理、生理不良經歷
中國危重病急救醫學，2008,20(9):553-7.
鎮痛鎮靜的重要性
鎮痛鎮靜治療應作為ICU治療的重要組成部分。(B級)
-----ICU病人鎮痛鎮靜治療指南（2013）
鎮痛與鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼 痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠並誘導順行性遺忘 的治療.
維持劑量
副作用
0.02-0.1mg/kg/hr
呼吸抑制，低血壓
0.02-0.06mg/kg q26hr prn或 0.010.1mg/kf/hr≤10mg/h r 0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr 5-50μg/kg/min
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病死率无差别 丙泊酚组略微缩短机械通气时间 ICU住院时间无差别
The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
Choice of Sedative
Should nonbenzodiazepine-based sedation, instead of sedation with benzodiazepines, be used in mechanically ventilated adult ICU patients?
有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能 会延长机械通气时间 研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩 短机械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时 间
The use of propofol for medium and long-term sedation in
critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499
选择性α2-受体激动剂 镇静、镇痛、抗交感活性 无抗惊厥作用 清醒镇静，呼吸抑制极弱 低血压、心动过缓 15分钟内起效，1小时内达最大镇静效果
Cost
6项关于采用苯二氮卓类药物镇静对患者ICU 花费影响的研究中，仅有1项结果提示：应用 咪达唑仑镇静的ICU花费高于右美托咪定组。
Dasta JF, Kane-Gill SL, Pencina M, et al: A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for longterm sedation in the intensive care unit. Crit Care Med 2010; 38:497–503
选择非苯二氮卓类？
有限证据基础之上的 弱程度推荐
Agitation and Sedation
镇静剂的选择需考虑：
个体化的适应症和镇静方案 药物的临床药理学（起效、失效时间及副作用） 费用
急性有机磷农药中毒，
经积极治疗后病情好转，
您会如何镇静？ 神志清楚，脱机拔管，
选择何种镇静药物？ 血流动力学稳定，但
推荐方式与前不同
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低
专家意见不作为证据采用
推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为 强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法 给出推荐
Pain and Analgesia
内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者，无 论在休息还是常规治疗期间，都经常发生疼痛。 （ B） 在心脏外科的病人中，疼痛经常存在，而且 很少得到治疗。心脏手术后，女性患者比男性 更多的感到疼痛。（B） ICU成年患者操作相关的疼痛很普遍。(B)
SAS
5～7 4
轻度镇静
深度镇静
-1 ～ -2
-3 ～ -5
3
1～2
镇静监测与评估
脑干听觉诱发电 位（AEPs）
客观评估
脑电双频指数 （Bis） 心率变异度
……
不推荐客观评估方法 作为非昏迷、非瘫 痪患者的镇静监测 的主要方法，因为 这些监护仪均不足 以替代主观镇静评 分系统。（-1B）
Agitation and Sedation
2B的推荐
+2：A weak recommendation: in favor of an intervention implied that the benefits of the intervention likely outweighed the risks , but that task force members were not confident about these trade-offs, either because of a low quality of evidence or because the trade-offs between risks and benefits were closely balanced. B：Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
ICU住院时间
13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓类与 非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在ICU住院 时间方面无一致结果。
其中6项中高质量研究的Mata分析，苯二氮卓类镇 静与非苯二氮卓类相比，ICU住院时间延长了大约 0.5天。
LOS 0.5DAY→→2B
?
病死率
propofol vs. midazolam
镇静监测与评估
Richmond躁动镇静评分(Richmond AgitationSedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(SedationAgitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量 与深度最为有效和可靠的工具(B)。
RASS
躁动 清醒和平静 +1 ～ +4 0
NRS
BPS
大于5分
CPOT
大于2分
Pain and Analgesia
不建议单纯根据生命体征（或包括生命体征 在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的 疼痛(-2C)。 生命体征的变化可以作为对患者进行进一步 的疼痛评估的线索。(+2C)
Pain and Analgesia
推荐静脉应用阿片类药物(opioids)做为治疗危重病 患者非神经性疼痛的一线药物。(+1C) 认为所有阿片类药物疗效相似。(C)
-1
-2 -3 -4 -5
昏昏欲睡
轻度镇静 中度镇静 重度镇静 昏迷
没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
无法维持清醒超过十秒 对声音有反应 对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
Ramsay评分
1级 2级 3级 4级 5级 6级 清醒 清醒 清醒 睡眠 睡眠 睡眠 患者焦虑、不安或烦躁 患者合作、定向力良好或安静 患者仅对命令有反应 患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映
推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或 卡马西平治疗神经性疼痛。(+1A)
Agitation and Sedation
躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良 预后相关。 躁动的潜在原因：疼痛 谵妄 低氧血症 低血糖 酒精或药物的戒断
低血压
Agitation and Sedation
推荐轻度镇静，是否适合所有患者？
重度ARDS 肺复张/HFV 重型颅脑外伤 严重颅内高压 深度镇静的需求 心外科术后 严重心衰
原发病与
临床情况
镇静
镇静
深度
时长
个体化的镇静方案
个体化的药物选择
Clinical Pharmacology of Sedatives
Midazolam
镇静 催眠 抗焦虑 顺行性遗忘 抗惊厥 无镇痛作用 长期给药、老年、肝 肾功能障碍者可能苏 醒延迟
仍时有躁动
高脂血症致重症急性胰 腺炎患者, IAP 28cmH2O,A/C模式: 您又会如何镇静？ FiO2 90-100%, PEEP12-15cmH2O, 选择何种镇静药物？ Vt 400ml, f 20-24bpm, 监 测Pplat 30-32cmH2O, 人 机对抗
Agitation and Sedation
Propofol
镇静 催眠 抗焦虑 止吐 剂量依赖性抗惊厥 无镇痛作用 长期给药导致苏醒延
迟
Adverse Effects Midazolam
呼吸抑制 低血压
Propofol
呼吸抑制 低血压 注射痛 高甘油三脂血症 胰腺炎 过敏反应 PRIS
Dexmedetomidine
SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499
• • • •
• • • • • Pain and Analgesia Agitation and Sedation 2013 Delirium Strategies for Managing Pain, Agitation, and Delirium to Improve ICU Outcomes ANALGESIA SEDATION SEDATIVE AND ANALGESIC WITHDRAWAL Delirium 2002 SLEEP
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量 维持轻度而非深度镇静。 (+1B)
The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
Choice of Sedative
Should nonbenzodiazepine-based sedation, instead of sedation with benzodiazepines, be used in mechanically ventilated adult ICU patients?
有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能 会延长机械通气时间 研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩 短机械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时 间
The use of propofol for medium and long-term sedation in
critically ill adult patients: A meta-analysis. Intensive Care Med 2008; 34:1969–1979
SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499
选择性α2-受体激动剂 镇静、镇痛、抗交感活性 无抗惊厥作用 清醒镇静，呼吸抑制极弱 低血压、心动过缓 15分钟内起效，1小时内达最大镇静效果
Cost
6项关于采用苯二氮卓类药物镇静对患者ICU 花费影响的研究中，仅有1项结果提示：应用 咪达唑仑镇静的ICU花费高于右美托咪定组。
Dasta JF, Kane-Gill SL, Pencina M, et al: A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for longterm sedation in the intensive care unit. Crit Care Med 2010; 38:497–503
选择非苯二氮卓类？
有限证据基础之上的 弱程度推荐
Agitation and Sedation
镇静剂的选择需考虑：
个体化的适应症和镇静方案 药物的临床药理学（起效、失效时间及副作用） 费用
急性有机磷农药中毒，
经积极治疗后病情好转，
您会如何镇静？ 神志清楚，脱机拔管，
选择何种镇静药物？ 血流动力学稳定，但
推荐方式与前不同
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低
专家意见不作为证据采用
推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为 强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法 给出推荐
Pain and Analgesia
内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者，无 论在休息还是常规治疗期间，都经常发生疼痛。 （ B） 在心脏外科的病人中，疼痛经常存在，而且 很少得到治疗。心脏手术后，女性患者比男性 更多的感到疼痛。（B） ICU成年患者操作相关的疼痛很普遍。(B)
SAS
5～7 4
轻度镇静
深度镇静
-1 ～ -2
-3 ～ -5
3
1～2
镇静监测与评估
脑干听觉诱发电 位（AEPs）
客观评估
脑电双频指数 （Bis） 心率变异度
……
不推荐客观评估方法 作为非昏迷、非瘫 痪患者的镇静监测 的主要方法，因为 这些监护仪均不足 以替代主观镇静评 分系统。（-1B）
Agitation and Sedation
2B的推荐
+2：A weak recommendation: in favor of an intervention implied that the benefits of the intervention likely outweighed the risks , but that task force members were not confident about these trade-offs, either because of a low quality of evidence or because the trade-offs between risks and benefits were closely balanced. B：Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
ICU住院时间
13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓类与 非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在ICU住院 时间方面无一致结果。
其中6项中高质量研究的Mata分析，苯二氮卓类镇 静与非苯二氮卓类相比，ICU住院时间延长了大约 0.5天。
LOS 0.5DAY→→2B
?
病死率
propofol vs. midazolam
镇静监测与评估
Richmond躁动镇静评分(Richmond AgitationSedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(SedationAgitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量 与深度最为有效和可靠的工具(B)。
RASS
躁动 清醒和平静 +1 ～ +4 0
NRS
BPS
大于5分
CPOT
大于2分
Pain and Analgesia
不建议单纯根据生命体征（或包括生命体征 在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的 疼痛(-2C)。 生命体征的变化可以作为对患者进行进一步 的疼痛评估的线索。(+2C)
Pain and Analgesia
推荐静脉应用阿片类药物(opioids)做为治疗危重病 患者非神经性疼痛的一线药物。(+1C) 认为所有阿片类药物疗效相似。(C)
-1
-2 -3 -4 -5
昏昏欲睡
轻度镇静 中度镇静 重度镇静 昏迷
没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
无法维持清醒超过十秒 对声音有反应 对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
Ramsay评分
1级 2级 3级 4级 5级 6级 清醒 清醒 清醒 睡眠 睡眠 睡眠 患者焦虑、不安或烦躁 患者合作、定向力良好或安静 患者仅对命令有反应 患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映
推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或 卡马西平治疗神经性疼痛。(+1A)
Agitation and Sedation
躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良 预后相关。 躁动的潜在原因：疼痛 谵妄 低氧血症 低血糖 酒精或药物的戒断
低血压
Agitation and Sedation
推荐轻度镇静，是否适合所有患者？
重度ARDS 肺复张/HFV 重型颅脑外伤 严重颅内高压 深度镇静的需求 心外科术后 严重心衰
原发病与
临床情况
镇静
镇静
深度
时长
个体化的镇静方案
个体化的药物选择
Clinical Pharmacology of Sedatives
Midazolam
镇静 催眠 抗焦虑 顺行性遗忘 抗惊厥 无镇痛作用 长期给药、老年、肝 肾功能障碍者可能苏 醒延迟
仍时有躁动
高脂血症致重症急性胰 腺炎患者, IAP 28cmH2O,A/C模式: 您又会如何镇静？ FiO2 90-100%, PEEP12-15cmH2O, 选择何种镇静药物？ Vt 400ml, f 20-24bpm, 监 测Pplat 30-32cmH2O, 人 机对抗
Agitation and Sedation
Propofol
镇静 催眠 抗焦虑 止吐 剂量依赖性抗惊厥 无镇痛作用 长期给药导致苏醒延
迟
Adverse Effects Midazolam
呼吸抑制 低血压
Propofol
呼吸抑制 低血压 注射痛 高甘油三脂血症 胰腺炎 过敏反应 PRIS
Dexmedetomidine
SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group: Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial. JAMA 2009; 301:489–499
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• • • • • Pain and Analgesia Agitation and Sedation 2013 Delirium Strategies for Managing Pain, Agitation, and Delirium to Improve ICU Outcomes ANALGESIA SEDATION SEDATIVE AND ANALGESIC WITHDRAWAL Delirium 2002 SLEEP
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量 维持轻度而非深度镇静。 (+1B)