三甲评审病历标准
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
说明一、本考评细则分八个部份，实行量化百分制，其中“基本要求"占4分，“病案首页"占5分, “入院记录”占15分，“病程记录"占45分，“医嘱”占10分，“知情允许书”占3分，“辅助检查申请单及报告单"占3分，“护理文书"占15分。
二、此考评细则为中西医各科通用,结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止,不扣倒分.四、每份病历基础分数=100 分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和 70%,每份病历得分按得分率计算(病历得分率=病历基础分—扣分/病理基础分*100％)六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录,死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结(术前讨论)、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术允许书.1七、有单项否决项目的病历按 50 分计算，再也不评分。
一、基本要求 4 分二、病案首页 5 分三、入院记录 15 分四、病程记录 45 分五、知情允许书 3 分六、辅助检查申请单和报告单 3 分七、医嘱 10 分八、护理文书 15 分合计 100 分23判定方法1、 有涂、刮、粘、贴、擦每处扣 1 分；2、 不符合要求一处扣 1 分；3、 修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0。
5 分；4、 应标注楣栏及页码的部份空一项扣 0。
5分.评价项目1、 住院病案首页(西医)应当按照《卫生部关 于修订下发住院病案首页的通知》 (卫医发[2001] 286 号)的规定书写，中医、中西医 结合病历首页使用国家中医药管理局统一标 准.所有栏目必填并符合“住院病案首页填写 说明”。
2、 填写项目齐全准确，字迹清晰，严禁涂改。
评价要点1、 病历书写应当使用中文医学术语 ,通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
三甲评审对病历的要求
关于创三甲医院对整理、规范病历的要求
各临床科室：
为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求：
各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。
对病历的要求附后。
每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前3年(2012、2013、2014年度)的病历。
按照上述科室先期按照每个月规范整理10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范360份病历。
应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。
要求在8月份之前完成
医务科
三甲中医医院评审对病历的要求
关于中医药方面的要求：
关于手术病历的要求：
关于输血病历的要求：
关于沟通、术前谈话、知情同意等方面的要求：
其他。
住院病历书写制度(三甲评审)
住院病历书写制度一、基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，增加了规范的要求，包括书写格式的规范性、用语的规范性、内容的规范性。
2、计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
在书写首次病程记录、病危患者病程记录及抢救记录应具体到小时、分。
4、需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
5、病历中出现的乘号统一用“×”表示。
6、要求增加病案目录、病历质量评分表。
二、住院病历书写要求及内容1、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
一般情况中减去了可靠程度的记录。
3、既往史中应增加了食物过敏史内容。
4、个人史中应增加药物嗜好及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
5、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如在本院检查，应按时间顺序进行记录；如在外院检查，应写明医疗机构名称及检查号。
以确保检查结果的真实性、可靠性及可追溯性，提高诊断质量。
6、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
全国三级综合医院病历质量评价标准
全国三级综合医院病历质量评价标准（卫生部医政司，2009.10）一、入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 22.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史81.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 22.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱 1因3．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要隐形症状与体征1/项5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未秒胡或描述有缺陷1/项6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全 1既往史 3 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史、输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史 1 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭0.5 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值体格检查 5 1．项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图解释头颈无关、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、1/项明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的检查项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断 3 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断 2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12.有医师签名缺医师签名 23.＊入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小＊无入院记录；或入院记录未在患者单项时内完成入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录扣分二、病程记录40分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录51.＊首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成＊无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项扣分2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。
甲乙丙病历分级的标准
甲乙丙病历分级的标准包括以下方面：
对于归档病历来说，评分总分是100分，质量检查结果≥90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。
如果一份病历中存在一项乙级病历条款，则判定为乙级病历；存在三项及以上乙级病历条款，或者存在一项丙级条款，则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
对于运行病历来说，评分是90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同归档病案。
请注意，具体的评分标准和评定方法可能会根据不同的医疗机构和地区有所差异。
市级三级综合医院病历质量评比标准
永川三级综合医院病历质量评比标准
说明：
1. 本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2. 终末病历评价总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。
3. 运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历65-77分，丙级病历≤65分。
4. 表中所列单项否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。
5. 每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）
6. 对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
11。
医疗质量安全病历质量评分标准模板
6 院内感染、疫情报告及时记录完善。
漏报1例扣2分，填报
各种检查报告书写完整、规范、整洁， 不完善1例扣1分。
按顺序张贴整齐。
报告书写不完整、不
规范 1 处扣 0.5
分，张贴不规范 1处
扣0.5分。
9 医嘱
4 药物应注明具体剂量、用法和次数，合 药物剂量、用法和次
理检查、合理治疗、合理用药，医嘱不 数缺1项扣2分，不清
原则上记录在入院诊断的左下方。必须 断未及时记录扣 2
由执业医师完成，签名并记录日期。
分，记录不全 1个扣
0.5 分。
0.5 医师签名要求清晰，可认。
序 评价 分 号 项目 值
评价标准
字迹潦草，不易辨认 扣 0.5 分。
评价方法及扣分
扣
分
5
首次病 程记
录
10 1.由经治或值班执业医师书写，在患者 1.非执业医师书写不
名字迹清楚。
3.书写不规范扣1分，
3. 书 写 语 言 通 顺 、 字 迹 清 楚 、 卷 面 整 未按规定修改1处扣
洁，按
0.1分。用语不规范或
规 定 修 改 ， 无 涂 改 ， 正 确 使 用 专 业 术 错误1处扣0.1分。
语。
4.打印病历格式不统
4．打印病历应当统一纸张、字体、字号 一，未手写签字各扣
得涂改，需要取消时，应当使用红色墨 楚扣1分，检查、治
水标注“取消”字样并签名。
疗、用药不合理1项扣
5分。
4
10 其它
5 1.非执业医师书写的住院病历须具有执 1.非执业医师书写的
业 资 质 的 住 院 医 师 和 主 治 医 师 两 级 签 住院病历缺1级签名扣
名。
病历质量评分分级标准
病历质量评分分级标准XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准：1.甲级病历：评分≥98分2.乙级病历：评分≥80分3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分；2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。
基本要求1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分；3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。
一般项1.过敏史不记录者扣1分；2.其他缺一项扣0.1分；3.主诉不精练或不完整扣1分；4.现病史与主诉不符扣1分；5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分；6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。
现病史1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）；2.一般情况记录不完整扣0.2分。
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
体格检查1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分；2.描述不准确一处扣0.5分。
专科情况1.无专科检查扣1分。
（如无专科需要，可以不写专科情况）；2.重点不突出，不全面者扣0.5分。
辅助检查1.缺必要的检查扣1分；2.检查不及时扣0.5分；3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。
初步诊断1.主要疾病漏诊扣1分；2.诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名1.无上级医师修改签名扣0.5分；2.签名不易辨认扣0.2分。
病程记录1.内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分；2.诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
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★4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。
4.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到 应用。
4.5 开展本专科临床经验整理与应 4.5.3 名老中医的学术思想及实践经验在 用，加强名老中医学术经验继承工 专科临床中得到应用。 作，培养专科学术继承人。（11 分）
抽查 3 份运行病历（原则上每 未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，部 6
种手术病历，扣 1 分；手术病例未正确配合使
4
用中医药治疗，每份病历扣 0.5 分
3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
抽查 3 份运行或归档病历。
无临床路径表单，每份病历扣 0.5 分；未执行
临床路径或诊疗方案，每份病历扣 0.5 分。 3
3.5 严格执行《中医病历书写基本规范》和 《中医电子病历基本规范（试行）》，中药 处方格式及书写符合相关规定。（23 分）
疗项目的考评与复评标准，扣 1 分。
进行技术能力与质量绩效的评
价。（6 分）
3
四、其他科室质量管理（95 分）
（一）手术治疗管理（15 分）
3.4.1.2 实行患者病情评估与术 前讨论制度，制定诊疗和手术方 案并记录在病历中。（2 分）
3 扣 1 分。
第二部分 综合服务功能（350 分）
第二章 患者安全（30 分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
2.1 确立查对制度，识别患者身 2.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型 查阅相关资料，随机抽查评审 未制定患者身份标识制度，不得分；病历
份。（11 分）
农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等） 前 1 年至少两个科室归档病历 信息不准确，每份病历扣 0.6 分。
个病种 1 份）。
分执行，每份病历扣 1 分。
6
抽查 3 份执行路径病历。
未执行临床路径和诊疗方案，每份病历 2
扣 1.5 分；无临床路径表单，每份病历
扣 1 分。
5
3
查阅相关资料，检查代表性 2 不能提供应用本专业有代表性的名老中
份病历。
医的学术思想及实践经验应用证据者， 2
扣 2 分；未在病历中体现，每份扣 1 分。
3.5.1 入院记录四诊资料完整。 3.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。 3.5.3 病程记录体现理法方药一致性。
抽查近 1 年 10 四诊资料不完整，每份病历扣 0.5 分。 4 份归档病历。 理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。 4
理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。 5
3.5 严格执行《中医病历书写基本规范》和《中 3.5.1 入院记录四诊资料完整。
3.5.4 中医方药记录格式及书写符合《中药处方格
中医方药记录格式及书写不符合要求，每
式及书写规范》要求。
份病历扣 0.5 分。
3.5.5 中药处方格式及书写符合《中药处方格式及 抽查近 1 年 20 张 处方格式及书写不符合要求，每张处方扣
书写规范》要求。
门诊饮片处方。 0.2 分。
3.5.6 电子病历管理符合《中医电子病历基本规范 实地考查，并抽 未实施中医电子病历，不得分；电子病历
抽查近 1 年 10 份 四诊资料不完整，每份病历扣 0.5 分。
医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式 3.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。
及书写符合相关规定。（23 分）
3.5.3 病程记录体现理法方药一致性。
归档病历。
理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。 理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。Βιβλιοθήκη 人员、技术及业务达到规定要求。
4
（25 分）
4.3．在国家中医药管理局印发的诊 疗方案基础上，制定并实施本专科 优势病种和常见病种的中医诊疗方 案，定期对中医治疗方法的临床疗 效进行评价，分析中医治疗的难点 并提出解决难点的思路和措施。（28 分） 4.4.推广应用国家中医药管理局发 布的中医临床路径。（12 分）
个病种 1 份）。
执行，酌情扣分（每份病历最少扣 0.5 分）。 4
3.3.5 手术科室制定至少 3 个常见病种围手术期中医诊疗方 查阅相关资料，抽查 10 份手术病历（应 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少
案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
包含 3 个常见病种）。
1 个病种诊疗方案，扣 2 分；每少 1 个常见病
第五章 中药药事管理（80 分）
评价指标
5.8 临床药师参与中药药 物治疗，促进安全与合理 用药。（10 分）
5.8.2 建立中药安全性监测管理制度和中药不良反 应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。
评价方法
查阅相关资料并抽查 3 份病 历。
评分细则
分值
无制度或无中药不良反应报告记录，不 得分；未按照规定上报不良反应，每例
分）
归档病历。
每份病历扣 0.5 分。
第四章 重点专科建设(105 分)
4.1 省级以上中医重点专科（专病） 4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高， 查阅 10 份病房运行病历或 10 辨证论治不准确，每份扣 2 分。
达到一定数量，专科床位、设备、 中医辨证论治准确率达到 100%。
份门诊病历。
2012 三甲评审细则病历
3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 抽查本年度 5 份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、
处方、用药要点讲解记录，每份病历扣 0.5 分；
对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历
5
扣 0.5 分。
3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。
抽查 3 份运行或归档病历（原则上每 未执行本科诊疗方案，每份病历扣 2 分，部分
（试行）》。
查 3 份住院电子 系统不符合要求，酌情扣分（最少扣 1 分，
病历。
最多扣 3 分）；无电子病历管理部门，扣
2 分；未配备专职人员扣 2 分；电子病历
内容不符合要求，每份病历扣 1 分。
3.6 严格执行《中成药临床应用指导原则》（。10 3.6.1 辨证使用中成药（含中药注射剂）。
抽查近 1 年 10 份 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，
3
管理。
5 份。
3.2.4 对实施手术、介入、麻醉
3.2.4.2 对资格许可授权实施动态管理，有 查阅近 1 年相关资料，并抽查 3
发现越级手术或未经授权擅自开展
等高风险技术操作的卫生专业 资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
份病历。
手术的案例，不得分;无资格许可授权诊 3
技术人员实行“授权”制，定期