精神科护理记录常见的问题与原因分析
精神科护理质量影响因素分析及防范措施
精神科护理质量影响因素分析及防范措施随着医学观念的不断转变和护理模式的不断进展，由于精神疾病愈来愈受社会的关注，人们对此认识逐步加深。
传统护理工作模式已不适应精神科护理发展需求，与患者及家属期望值相矛盾，使护理纠纷发生率增加，护理质量下降。
因此，我院结合精神疾病及患者心理特征，探讨影响精神科护理质量的相关因素，总结提高精神科护理工作质量的方法，提高护理工作效率，减少护理纠纷，效果满意。
标签：精神科护理；护理质量；影响因素；防范措施1影响精神科护理质量的因素1. 1 专科护理知识教育护理学是一门综合性应用学科，针对精神障碍这一特殊群体，是从生物学、心理学、社会学多重因素去研究的。
在校生对精神病护理领域内容认识不深刻，未形成一个系统化服务理念，对精神障碍患者实施一般性护理有一定困难性，影响护理质量的提高。
1. 2 社会因素《医疗事故处理条例》规定了举证责任的倒置以及《精神卫生法》草案的颁布，加之整个社会文化水平不断提高，广大精神病患者及家属维权意识逐渐增强。
当发生医疗纠纷时会利用法律武器维护个人利益，对护理工作来说是一大挑战；社会压力增加，患精神疾病的人呈逐年上升趋势；护理人员数量不足，床护比明显不足，致护理工作量增加，使护理质量下降。
1. 3 管理模式引发的负面因素目前，国内精神病房多为封闭式的管理模式，虽对控制病情、减少意外事件起到积极作用，大多数患者对这种病房模式不满意，易影响自尊心而诱发抑郁情绪，甚至发生意外而引发医疗纠纷。
大多数精神障碍患者前期否认患有疾病而不配合治疗，产生厌恶、敌对情绪。
1. 4 护士因素临床一线护理人员呈年轻化趋势，多为聘用制，进入临床工作后缺乏护理经验，积极性不高，服务意识淡薄，认为患者无躯体疾病，对患者态度冷硬，对合理正当的要求置之不理。
如使用保护具约束患者要求饮水、进行大小便时，护理人员担心解除约束后患者冲动、伤人，不能及时给予满足而造成患者身心不适等，易使护理纠纷、投诉事件的发生率上升。
精神科日常护理记录模板(118例)
精神科日常护理记录模板（118例）1、患者意识清楚，定向力完整，衣着适时、整齐。
入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。
2、患者诉晚上睡不着，入睡困难，嘱患者养成定时睡觉的好习惯，白天不要睡太久，不睡觉时勿躺在床上，应保证舒适的睡眠环境，避免灯光噪音打扰睡眠，睡前保持安静，勿过度兴奋。
3、患者对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。
4、患者入院后注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心，予心理安抚，嘱其不用太担心，保证饮食及服药。
5、患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。
6、患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视护士，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。
7、患者在活动室内坐于一处，时无故傻笑，病友间无交往，个人生活需督促料理，服从病区管理，与之交谈时对工作人员问话不予回答。
8、患者神志清，问答切题。
日间均在工作人员视线范围内活动，能与病友相处融洽，与其接触好，交谈时无不适主诉，向其讲解住院的环境及设施，能了解及接受。
治疗合作，个人生活能自理，生命征、饮食及二便正常。
9、患者神志清，与其交谈时不愿深刻透露内心体验，护理上加强疾病知识宣教及生活照顾。
治疗合作，个人生活能自理，生命征、饮食及二便正常。
10、患者多在病区活动，情绪平稳，问话能答，督促下治疗、用餐、二便正常。
11、患者生命体征平稳，日间多在病区活动，喜独处,问话不答,对周围事物不感兴趣,个人卫生督促可自理，三餐自主，遵医嘱给予服药治疗，夜间睡眠可，大小便正常，未诉躯体不适。
12、患者日间多在病区活动，情感淡漠，个人卫生差，问话能答，部分切题，在督促下合理用餐，夜间安静休息，大小便正常，未诉不适。
浅谈精神科护理工作中主要存在的问题分析
浅谈精神科护理工作中主要存在的问题分析摘要】随着我国社会经济的不断发展，也相应的促进了我国医疗卫生行业的发展。
就护理方面而言，各个医疗机构的护理质量在不断的提高。
但是，在护理质量整体水平有所提高的同时，仍然存在着很多的问题有点解决。
因此，本文主要就精神科护理工作中主要存在着的问题进行了具体的分析，并且针对于存在着的问题分析了具体的解决措施。
希望通过本文的探讨，能够为相关方面的研究提供理论性的参考。
【关键词】精神科护理工作；问题0 前言在精神科护理工作中，主要存在着以下几点问题，一是，护理人员的操作不规范，给患者造成身体上的伤害以及影响健康的恢复。
二是，一些护理人员缺乏足够的经验，护理中出现状况不知道如何进行处理。
三是，护理人员缺乏应有的责任心，在实际的护理工作中，缺乏责任意识，导致护理出现很多的问题。
四是，护理人员书写记录不及时不规范。
上述几点问题的存在，严重的制约着精神科护理工作的顺利开展，不利于病人健康的恢复，影响了精神科护理的质量，现就具体的问题进行详细的介绍。
1 精神科护理工作中存在着的主要问题分析1.1 护理人员操作不规范在精神科护理工作中，存在着护理人员操作不规范的问题，一些护理人员在应用医疗器械的时候，由于操作上的问题的，给患者造成了身体上的伤害。
另外，一些护理人员不按照正规的护理流程进行护理，很多的步骤在护理的过程中随意的将其省略，像，消毒的过程等，给患者造成细菌的感染，严重的危害到患者的身心健康。
1.2 护理人员经验不足在内科护理工作中，还存在着护理人员经验不足的问题。
当患者出现危急情况的时候，护理人员不知该如何的进行处理，主要就是由于护理人员护理经验不足，没有遇到过这样的情况，耽误了患者最佳的治疗时间，极大的阻碍了患者病情的康复，不利于护理工作的顺利进行[1]。
1.3 护理人员责任心不强由于护理人员缺乏应有的责任心，在护理中服务态度不好，并且在护理中不细心，出现了护理差错，延误了患者的最佳治疗时间等，都是护理人员责任心不强导致的安全隐患，这些安全隐患的存在，严重的制约了医院整体护理水平的提高。
精神科临床护理不良事件的原因分析及应对措施
精神科临床护理不良事件的原因分析及应对措施精神科临床护理是指在精神科医院或精神科病房中，针对患有精神疾病的患者进行的护理工作。
精神科临床护理的目标是提供全面的，个体化的，以患者为中心的护理，以帮助患者恢复正常的心理状态。
然而，由于种种原因，不良事件在精神科临床护理过程中依然频繁发生，对患者和护理人员都造成了不可忽视的风险和伤害。
本文将从原因分析和应对措施两个方面，详细探讨精神科临床护理不良事件的问题和解决方案。
一、原因分析1. 缺乏专业知识和技能：精神科护理是一门专业的护理学科，要求护士具备丰富的精神疾病知识和相关护理技能，包括评估和干预技巧、心理疾病的认识和处理能力等。
然而，由于教育和培训不足，部分护士在精神科护理方面的知识和技能不够扎实，导致不能很好地理解和解决患者的问题，从而引发不良事件。
2. 患者个体差异：每个患者的病情和个体差异都有可能影响其对护理的接受和反应。
一些患者可能因为病情严重、意识模糊或思维障碍等原因，无法理解和配合护理工作，可能出现敌对、抵制、逃跑或攻击行为。
同时，患者的个体差异也反映在他们对护理干预的反应上，一些患者可能对药物产生副作用或躺床不安，导致安全风险的增加。
3. 职业倦怠和心理压力：精神科工作环境复杂，护士需要面对护理对象的行为异常、心理困扰和家庭压力，工作内容与精神疾病的特点相符，给护士带来了很大的心理负担。
职业倦怠是一种常见的现象，包括情感疲惫、脱离感和对工作的消极态度，这些都会影响护士的工作质量和患者的安全。
4. 护理环境不利因素：精神科临床护理环境复杂，存在一些不利因素。
包括环境刺激过多、互动关系复杂、人员密集和治疗手段的封闭性等。
这些因素使得患者和护理人员容易发生冲突和矛盾，增加了不良事件发生的可能性。
二、应对措施1. 提高专业知识和技能：通过加强护理教育和培训，提高护士在精神科护理方面的专业知识和技能。
包括了解和学习精神疾病的病理生理过程、药物治疗和复原机制等。
精神科护理记录书写中常见缺陷及对策
菏泽 医学专 科学校 学报
ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＨＥＺＥ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ
ＶＯＬ．２３ ＮＯ．４ ２０１１
格要求 ，促使他们将基础知识巩 固牢 ，鼓励他们参加 各 种 形 式 的 学 习培 训 ，不 断获 得 新 知识 、新 观 念 ，加 强护理记录学习 ，定期进行护理查房 、专题讲座 、疑 难病历讨论 和专科业务知识学习 ，开展护理记 录知 识竞赛 ，支持他们学习提升 ，以增强护理人员病情观 察 和判 断 处理 能力 ，从 而 提高 护 理文 书 的书 写水 平 ， 提高护士专业素质 。 ４．２ 加 强 法律 知识 的培 训及 学 习 对 在 职护 理人 员 进行法律 、法规的培训 ，是改善 护理队伍法制意识 的 一 个重要举措 ，医院引导护理人员学法 、懂法 、知 法 、依法行护 ，增强 自我保护意识 ，提高护理记 录水 平 ，从 而 减少 医疗 纠纷 。 ４．３ 建立 并 完善护 理记 录 书写质 量监控 机 制 护理 部须高度重视护理记录书写质量 的管理 ，并抽 出专 人负责监督 。对记录 中存在的共性问题应组织专题 讨论 ，提 出改进 的方 法 ，形 成文 字 下发 学 习 。对检 查 中发现的规 范的护理记录应 积极推荐给大家 ，参考
见 表 １。 表 ｌ ８３份 护理 文件质 量 问题 分 布情况 （ｎ，％）
化知识水平的体现 瞳］。在以往记 录中，记 录内容大 多为患者 的生命特征 、生理指标 以及医嘱的一些 内 容 。它 们 的缺 点 主要 是 没 有 突 出护 理 专 业 的 特 点 ， 即 没有 对 患 者住 院 过程 中 出现 的病 情 变 化 、处理 经 过和结果等进行记 录 ，或与医生 的病历记录雷同或 仅仅 着 重对 精神 症状 进 行记 录却 忽 视对 患者 基 础疾 病和并发症 的预防以及健康教育等方 面的内容 ，容 易导 致护 患纠纷 ］。 ３．１．２ 护士 的法 律 意识 淡 薄 随着 我 国法 律制 度 日 益健全 ，患者及其家属的法律意识不断增强 ，但不少 护士法制观念却未因此而提升 ，导致护士在记录工 作 中不认 真加之管理 ，管理层对护理人员 的法制教 育 不够 ，使 得缺 乏 自我 保护 意识 ，未 充 分重 视 护理 文 件书写在处理各种医疗纠纷时的重要作用 。 ３．１．３ 记 录 质 量 理 念 落后 某 些 护 士缺 乏 与 医生 、 患者 的沟 通 ，没 有 意 识 到记 录质 量 对 医生 和患 者 的 重 要作 用 ，工作 责 任 心不 强 ，工作 中不 注 意观 察 和总 结 ，导致 护理记录 内容词贫 、空洞 ，护理措施针对性
精神科护理工作中存在的护患纠纷原因与对策
１ 护患纠纷产生的原 因
１１ 未 能 认真 履 行 告 知 义 务 ． 按 照 我 曰 有关 法 律 规定 ， 者 应 患 该 享 有 生命 权 、 知情 同意 权 、 密 权 、 保 自主 权 、 私 权 。住 院 的精 隐
加强专科 知识 的学习 ， 变服务理念 ， 转 改善服务 态度 ， 掌握危重
１３ 专 科护 理 知 识 不 足 ． 由于 长 期 以来 所 形 成 的 护理 习惯 ， 忽 视 患 者 心理 护 理 ， 乏 整 体 护 理 知 识 ， 加 上 精 神 病 学 深 奥 难 缺 再 学 ， 校 又 很 少 系统 地 教 这 门课 ， 护 理 人 员识 别 精 神 症 状 和 学 因此 患 者 沟通 交 流 的 技 巧 缺 乏 、 知 如 何 针 对 病 情 实 施 心 理 护 理 。 不 在与 精 神 患 者接 触 时 ， 多 护 士 由于 尊重 患 者 的 意 识 淡 薄 ， 很 以致
患 者抢 救 技 术 ， 高 对 突 发 事 件 的应 变 能 力 。 提 ２ ２ 认 真 履 行 告 知 义 务 ， 免 纠纷 发 生 ． 避 在 患 者 人 院 时 医 务 人
神患者是有损害行为倾 向的高危 人群 ， 护士 往往认为跟 患者说
员即将患者 的现状 、 诊断 、 治疗 、 药 、 用 药物的副作 用、 患疾病 所
纠纷是 当务之急。精神科的护理Ｔ作 由于长期 以来传统 护理习
２ １ 加强业务培训 ， 高综合素 质 ． 提
通过各 种讲座 、 学习班等
惯的影 响， 加上 精神患 者病情特 殊 ， 人们对 精神 患者 既存在 偏 见， 又存在很大 同情心 ， 精神卫生行业医务人员易发生其他 医
理人 员 的法 律 意识 ， 而有 效 提 高 在护 理 工 作 中防 范 护理 纠 纷 的 能 力 。 从
精神科护理记录书写问题
规范护理文件书写的要求
（4）书写过程中若出现错误，应在错字上 用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：
记 王XX 2009-8-15 纪录
规范护理文件书写的要求
（5）实习、试用护士书写的护理文件应当 经过本院具有执业证书的护理人员审阅、 修改并签名。署名方式：老师姓名\学生姓 名。 （6）进修和下级护理人员应该由上级护理 人员审查、修改，并注明修改日期、签名， 并保持原记录清楚、可辩。
存在的问题及分析
往往只遵照规定的护理频率记录， 没有按照具体的病情情况连续记录。 如：病员的主诉、情绪、皮肤、伤口、 步态、肢体活动等的变化情况，有时 需要连续几个班次或数天的记录。
存在的问题及分析
有问题无措施：
如有明显的幻觉妄想、药物副反应、呕吐腹泻、 情绪变化明显、生命体征异常等表现，但没有护 理措施和请示医生的处理意见。 例：病员问答切题，否认有病，四肢凹陷性水肿 明显，步态不稳。协助完成个人卫生，进食好。 记录中体现出病人有四肢水肿和步态不稳的现象， 但没有护理措施和通知医生处理的意见，一旦病 员发生跌伤或其他病情的变化，责任将会是谁的 呢？显易而见
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观 记录。
护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
对
策
一、提高护理人员的法律意识及自我保护意 识 应积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高 护士理论水平，同时加强护士法律知识的学 习，组织护理人员学习《医疗事故处理条例》 及相关法律，使大家真正理解护理记录的举 证作用和维护医患双方合法权益的意义 。
精神科护理的安全问题与对策
护理工作是精 神科 工作的重要问题之一 。 目前 ， 精 神科 的安全 隐患问题 已经引起 了护理人员的广泛关注。本文对精神科护理过程 中存在的安全隐患做如下汇总 ： １ ． １ 缺 乏相应的护理工作规 范， 影响护理质量 护理人员 在工作过程 中没有按 照规章制度 进行操 作 ， 影响 护理Ｔ作 的质量 ， 常常容 易诱 发 安全问题 。首先 ， 护 理人 员在Ｔ作过程 中不 注重按规范填写 护理
的差异 使得 医院无法查 找过失 原因 。还 有些护理 人员为 了节省时 间， 甚 至单凭 自己的想象 和Ｔ作经 验填写护 理记 录 ， 违反 了尊重事 实的原则 ， 这一点也为医院埋下了安全隐患。另外 ， 即使 医院针对精
２ ． １ 落实规章制度 ， 改善管理体制 改革精 神科 的管理体 制是消除安 全 隐患 的一剂 良药 。 首先 ， 精神科护理应 当明确职责 ， 强化安全 管理ｌ 】 ｌ 。各级领导应 当层层 强化安全 问题的管理 ， 明确各个 护理小 组的安全 职责 ， 由各 组负责人牵头 ， 签订安 全管理责任状 ， 制定安全管理应 急预案 ， 按照
规定进行定期巡查 ， 排 除安全 隐患 。开展流水式安全管理作业 ， 将安 全工作进行分类 ， 优化管理 资源 ， 提高管理效率。
神科护理Ｔ作 ｍ台了相应的规章制度 ， 其执 行力度却不甚理 想。例 如， 精神 科对患者 的抗精神 病类药 物有严格 的规定 ， 对 催眠类 药物
的规定不是 ． 卜 分详 细 ， 有些 医护人员则在使用催 眠类药物时不 考虑
摘要 ： 随 着 我 国经 济 社 会 的 不 断 发 展 和 法 律 的 日趋 完善 ， 人 们 对护 理 工作 的要 求 也 越 来越 高。 然而， 由 于精 神 患 者 的特 殊 性 ， 精 神 科 的 护 理 工作
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精神科护理记录常见的问题与原因分析
精神科护理工作有其特殊性，所面对患者的精神状态复杂多变，一是无家属陪伴，二是精神病患者由于精神症状的作祟，没有正确的主诉，而需要护士严密的临床观察，将患者病情，治疗与护理正确无误的在护理记录上反映出来，因为护理记录不仅是反映患者在住院期间接受医疗和护理过程中的护理记录，同时为患者今后的预防复发，检查、治疗提供参考资料，也为医疗护理纠纷提供主要的法律依据，现针对精神科护理记录中常见的问题和分析报告如下。
1、资料与方法
随机抽取20XX年8月～20XX年9月我院精神科80份护理病历，对护理记录中存在的问题进行回顾性分析。
2、存在问题
抽查的80份护病记录中，59份存在不同质量的护理问题，其中病情不符6份，记录带有主观性5份，记录不完整10份，记录不及时5份，涂改8份，字迹潦草7份，内容空洞8份，记录不具体5份，执行后不记录5份。
3、问题分析
3.1记录与病情不符。
护理记录是观察证实护理经过的记录，是传递信息的工具。
由于精神病患者的特殊性，如果护士不深入病房与患者家属接触交流，不仔细观察患者的病情和行为，就很难收集到真实有效的资料，既影响了护理质量，又增加的医疗事故发生的概率。
3.2首次记录不全面。
生命体征交待不清，如写生命体征正常，或与体温单不符；由于护理体检不全面，如皮肤完整性交待不清，患者的牙齿，手指、脚趾等缺失未写清；有时由于时间关系，对遗嘱未对下一班交待，对入院时采取的特殊护理措施未写清，甚至有一份护
理记录是两名护士的笔记书写。
3.3记录欠认真。
在临床工作中，护理记录不够认真，常有不规范的涂改，用手术刀片刮，橡皮擦等。
文字书写不规范，错字、别字较多，字迹潦草、签名不认真，致使无法辨认，标点符号实用不正确。
3.4记录欠严谨。
病情变化时护理记录比较凌乱，治疗时间顺序矛盾，不能重点突出，有些还带有主观性判断，尤其是在抢救患者的过程中，书写不严谨。
3.5记录简单，内容空洞。
对护理记录认识不足，认为患者家属均看不到，公式化，千篇一律。
护理记录主次不分，关键词问题忽略，内容显得空洞。
3.6护理不及时，执行后不记录。
写的护理记录为回顾性或总结性，有时间上不能动态的反映病情变化，造成并请观察的连续性中断，加上事后记录，病情变化及处理时间的不确定性，使记录存在矛盾，失去了护理记录真实的全面的意思。
护理措施的实施与记录不是同一个人，导致了执行后不记录，因此从记录中不能反映护理措施实施的情况。
4、原因分析
4.1护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识。
护理人员法律意识淡漠，没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用。
《病历书写基本规范》规定：书写过程中出现错字时应当用蓝笔双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
部分护理人员既往已经习惯于用小刀或橡皮涂刮，造成涂改现象多见。
尤其是一些关键词句或重要数据出现涂改或模糊，一旦发生医疗纠纷将失去其可信度。
4.2护理观察不严密，资料收集不全，记录不完整。
护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，记录不严谨，致使医护记录不一致。
精神病患者不同于一般的患者，他有他的特殊性，大部患者都是被家人或单位领导哄骗住院的，对疾病无自知力，不安心住院，也不会主动主诉躯体不适，故护理观察显得很重要。
护士不仅要观察他的精神症状、躯体症状，还要注意其心理状态、所服药物的副作用及服药后的不良反应。
如医生和护士对同一个忧郁症患者在记录上描述不一致，医生描述为“患者目前心情较好，能与其他病友交谈，接触时诉：我不想自杀，我想好好活着，以前的想法不对，现在我想通了，我会好好配合医生治疗”。
而护士的记录描述为“患者情绪仍较低落，仍有想死念头”。
据证实医生的记录是正确的，护士是凭意向推测的，带有主观性。
对一些精神症状描述不确切，有时相互矛盾，如一护士描述精神分裂症患者的症状为：“患者表现为安静，兴奋，要回家”。
对一些异常的实验室检查、物理检查经常有漏记现象。
4.3护士短缺、职责不明影响护理记录书写质量。
目前，由于护士严重缺编，工作繁忙，每天忙于常规处置，对书写各种记录出现厌烦情绪，她们认为对患者护理到位就是效果，没必要浪费时间书写各种记录，把护理记录当成包袱。
同时，还要花费大量的时间和精力去处理一些非护理工作。
在这种情况下书写护理记录，其质量根本无法保证。
4.4护士的素质、管理方法影响护理记录书写质量。
职称、学历是护士综合素质的体现，职称、学历越高，其临床经验、理论知识越丰富，书写水平也越高，出现的书写缺陷越少。
而低职称护士从事专科时间短，对专科知识了解肤浅，势必影响书写质量。
护理记录书写质量管理方法欠妥，护士长对书写质量不够重视，使书写质量达不到
应有的要求。
5、改进措施
强化法制意识，转变记录观念。
组织全科护理人员学习《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》。
增强护理人员对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，以规范护理行为。
加强专科知识的学习，提高护士素质。
建立三级质控网络，加强督促检查力度。
一级质控由病区护士长、总专业护士负责。
新患者的病历一周内查阅；一级护理半月查阅一次；二级护理一月查阅一次。
二级质控由科一级负责，检查人员由科护士长、病区护士长和总专业护士组成。
每月抽查各病区2～4份病历。
三级质控由护理部负责，每季度每病区抽查2份病历。
6、小结
精神科的护理记录，在精神科的安全管理中有着十分重要的作用。
一份好的护理记录，标志着一位护士的职业素质，也反映了整体护理实践水平，由于护理记录不当而发生的医疗纠纷屡见不鲜，所以写好一份护理记录，是每位护士所必须掌握的技能。