宫内节育器放置-取出手术记录表
放取环同意书
手术情况宫腔深度_____ cm
宫颈未扩张、扩张自____号至____号
IUD类型码型号号
无尾丝、有尾丝_____cm
术中情况顺利、不顺利出血量ml腹痛：有、无
取出情况类型（原因）
顺利、不顺利
完整、有断裂但完整、不完整
未能取出
出血量ml
术后Байду номын сангаас理
手术医师
放取宫内节育器手术记录放取时间经后流引产后产后天手术日期年月日妇科检查外阴阴道宫颈宫体附件手术情况宫腔深度cm宫颈未扩张扩张自号至号iud类型码型号号无尾丝有尾丝cm术中情况顺利不顺利出血量ml腹痛
放（取）宫内节育器手术记录
放、取时间经后、流引产后、产后_____天
手术日期年月日
妇科检查外阴_____阴道_____宫颈_____
VCu记忆型宫内节育器放置术记录表
VCu记忆型宫内节育器放置术记录表姓名受试号单位编号接收记录一般情况：1.年龄岁2.职业1=农民 2=工人 3=职员（包括教师、医生、公务员等） 4=经商 5=无业6=学生 7=其他，简述3.文化程度1=文盲/半文盲 2=小学 3=初中及以上 4=大专 5=大学及以上月经史：1.周期天2.经期天3.末次月经年月日4.经量1=少（标准日用卫生巾﹤10片） 2=中（10～20片） 3=多（＞20片）5.痛经1=无 2=轻 3=中（需服药） 4=重（影响工作）孕产史：1.孕次产次2.请在下述方框内填写次数，无则填01=阴道分娩 2=剖宫产 3=自然流产 4=人工流产/引产（手术及药物）5=宫外孕 6=葡萄胎3.末次妊娠结局（参见上述编码）4.末次妊娠终止时间年月日避孕史：1.末次避孕方法0=未避孕 1=IUD 2=口服避孕药 3=皮下埋植 4=避孕针 5=避孕套 6=杀精剂 7=安全期 8=体外排精 9=两种方法，（按6+7,5+8等表述）2.IUD使用史1=从未用过 2=曾经用过，IUD类型及终止原因既往病史：1.既往疾病史1=无 2=有(详述及目前是否患有慢性病或长期应用某种药物，如结核、抗风湿、铁剂或激素等)2.异常妇产科史1=无 2=有（详述)临床检查：1.血压 / mmHg ,体温℃2.血红蛋白克/升3.妇科检查1=正常 2=异常（详述）外阴阴道宫颈子宫附件阴道分泌物放置记录放置时期：1=月经干净后3-7天 2=阴道分娩时 3=剖宫产时 4=人流吸宫术后5=钳刮术后 6=中引清宫术后 7=紧急避孕（未保护性交5d内） 8=其他，简述一般情况：1.手术日期年月日2.末次月经年月日3.子宫位置1=前倾、前屈 2=中位 3=后倾、后屈4.宫腔· cm5.宫颈扩张1=否 2=是，·至· mm6.麻醉情况1=无 2=静脉麻醉 3=麻醉性镇痛药，详述7.术中出血1=少量 2=中量 3=大量8.术中疼痛1=轻度 2=中度 3=大度医生签名日期VCu记忆型宫内节育器放置随访记录表（1个月、3个月、6个月、1年）姓名受试号单位编号1.随访形式1=门诊 2=电话2.自上次随访以来，受试者有否不适（不可提示或暗示）1=无 2=有，最多填写3项主诉，根据程度，最明显的为“主诉1”，第4和6项主诉需详述主诉1 主诉2 主诉3 1=月经量增加 2=经期延长和/或周期缩短3=不规则出血 4=疼痛 5=白带多 6=其他，详述3.妇科检查1=正常 2=异常（详述） 3=未做外阴阴道宫颈子宫附件阴道分泌物4.血红蛋白克/升（三个月复查时必查）5.是否进行了超声检查 1=否 2=是6.IUD位置（如未行超声检查，则根据主诉填写）1=完全脱落 2=部分脱落 3=下移 4=带器妊娠 5=意外妊娠6=宫外孕7=子宫穿孔、IUD异位 8=其他7.是否继续随访1=是 2=否，填写终止表。
宫内节育器取出术记录表
宫内节育器取出术记录表姓名_________年龄____职业______门诊号______日期______年____月____日单位___________家庭地址_____________________邮编________电话_______ 孕 /产次_______/_______末次妊娠终止日期_________年______月_______日末次妊娠结局_____________哺乳:否是(___________个月)月经史:经期/周期_______经量: 多中少痛经: 无轻重末次月经 : ________年_______月________日避孕史:宫内节育器放置年限______年宫内节育器定位检查:尾丝____Cm B超X线既往史:____________________________________药物过敏史___________体格检查:血压____/____mmHg 脉搏_____次/分体温______℃心___肺___ 妇科检查: 外阴_____________阴道_____________宫颈_________________ 子宫大小________周附件_________辅助检查 :血常规_________ 滴虫________ 念珠菌____ 清洁度 ___ 度诊断 :_____________________________________________取器日期:________年____月_____日取器原因______________________________术时情况:子宫______位宫腔深度____Cm 扩宫口:从____ 号扩至_____号手术:顺利困难 (详述____________________________________________) 取出节育种类_______节育器: 正常异常 (嵌顿散开断裂下移残留其它______)特殊情况记录_______________________________________________________检查者:宫内节育器放置术记录表姓名__________年龄_____职业_______门诊号______日期_______年____月_____日单位______________家庭地址______________________邮编_________电话_______孕 /产次_______/_______末次妊娠终止日期__________年_______月________日末次妊娠结局_____________哺乳:否是(___________个月)月经史:经期/周期_______经量: 多中少痛经: 无轻重末次月经 : ________年_______月________日避孕史:宫内节育器放置年限______年宫内节育器定位检查:尾丝____Cm B超X线既往史:____________________________________药物过敏史___________体格检查:血压____/_____mmHg 脉搏______次/分体温_______℃心___肺___妇科检查: 外阴_____________阴道_____________宫颈_________________子宫大小________周附件_________辅助检查 :血常规___________ 滴虫__________ 念珠菌____ 清洁度 ___ 度诊断 :_____________________________________________取器日期:________年_____月_____日取器原因_______________________________术时情况:子宫______位宫腔深度____Cm 扩宫口:从_____ 号扩至_____号手术:顺利困难(详述______________________________________________)取出节育种类_______节育器: 正常异常 (嵌顿散开断裂下移残留其它______)特殊情况记录________________________________________________________检查者:。
宫内节育放置病历
宫内节育放置病历编号:宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效，安全、简便、可逆对哺乳无影响：了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。
因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。
我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术。
其特点是：1．2．3．受术者（或家属）签名：_________（家属关系）医生签名:_______ 日期______年___月______日日期______年___月______日高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名年龄岁职业就诊日期年月日家庭住址：电话邮政编码：主诉：月经史：经期/周期/ 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次/产次 / 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是、否（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它B超诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）、其它：手术情况：子宫位宫腔深度： cm宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利困难（详述）：出血：有无：少量、大于100 ml 腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（ cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可存放年限：术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项(是否), 预约随访日期：年月日手术医生签字：年月日宫内节育器放置/取出手术后随防记录姓名：年龄：岁住址：联系电话：手术日期：年月日施术单位：放置/取出宫内节育器种类：手术医师：随防记录表注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。
宫内节育器放置记录表
人工流产（负压吸宫、钳刮）术前知情同意书姓名年龄岁，末次月经，初诊断为。
我自愿于年月日行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）术是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
医生已向我说明了术中可能发生人流统合征、出血、极少数人可能出现空吸、漏吸、吸宫不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经紊乱、继发不孕等情况，当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解。
根据自己目前的情况我自愿配合医生行人流产（负压吸宫、钳刮）术。
受术人签名：电话号码：身份证号：家属签名：与受术人关系：医生签名：人工流产记录表编号年月日宫内节育器放置记录表服务机构名称：门诊号：编号：姓名年龄职业日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次次：/ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：既往史：药物过敏史体格检查：血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃心肺子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌清洁度度诊断：放置日期：年月日放置时间：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位宫腔深度 cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUD TCu3800A Tcu220C 母体乐375 活性y型VCu200 铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他大小号尾丝：无有（留 cm）襟状尾丝特殊情况记录预计可存放年限手术者：人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录服务机构名称：门诊号：编号：姓名年龄职业日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次次：/ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是月经史：经期/周期经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：既往史：药物过敏史体格检查：血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃心肺子宫大小附件辅助检查：血常规尿妊娠试验性滴虫念珠菌清洁度度 B超胚囊平均直径 mm.诊断：手术日期：年月日术时情况：子宫位子宫大小宫腔深度：术前 cm 术后 cm 扩张宫颈：号至号吸管号：负压 mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量 ml 刮宫：无有术中用药术中特殊情况处理：药物：休假天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：人工流产随访记录。
宫内节育器放取置术记录表
宫内节育器放置术记录表姓名________ 年龄______职业______门诊号______日期：______年____月____日单位______________ 家庭地址______________________邮编_______电话________孕/产次___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是(_____个月)月经史：经期/周期_______ /_______经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________ 年______月_____日避孕史：______________________既往史：______________________ 药物过敏史：______________体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温_____ C 心______肺______ 妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小___________周附件____________辅助检查：血常规________ 滴虫______ 念珠菌______ 清洁度______度诊断：____________检查者：______放置日期________年______月______日放置时期：月经净后______天行经期______天阴道分娩时剖宫产时产后______天(恶露净未净)人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他______术时情况：子宫____位宫腔深度____Cm 宫颈扩张：未从_____扩至____号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性γ型VCu200铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他______ 大小：______号尾丝：无有(留丝______cm) 襻状尾丝特殊情况记录：______________________________________________________预计可存放年限____________手术者：______随访记录表姓名________ 年龄______职业______门诊号______日期：______年____月____日单位______________ 家庭地址______________________邮编_______电话________注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。
宫内节育器取出手术记录表
宫内节育器取出手术记录表姓名ـــــــــــــــــــــــــــــــــ年龄ـــــــــــــــــــــ职业ـــــــــــــــــــــ就诊日期ـــــــــــــــ年ـــــــــ月ـــــــــــــ日ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ邮编ــــــــــــــــــــــــــــــــ电话ــــــــــــــــــــــــــــــــ家庭住址主诉：ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ月经史：ـــــــــــــــ经量:_多_中_少，痛经__ 无_ 轻_ 重，末次月经_ 年_ 月_ 日婚育史：未婚已婚孕次__ 产次__，阴道分娩剖宫产ــــــ现有子女_ 男_ 女末次妊娠终止日：ـــــــــ年ــــــ月ــــ日，末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）避孕史：末次避孕方法ـــــــــــــــــــــ既往史ــــــــــــــــــــــــــــــ药敏史ـــــــــــــــــــــــــــــــــــ℃脉搏ـــــ次/分、血压__∕___mmH g、心肺ــــــــــــــ肝脾ـــــــــــــ体格检查：体温ـــــ妇科检查：外阴ــــــــــــــــــــــــــــ阴道ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ宫颈ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ子宫位置ــــــــــــــــ大小ــــــــــ软硬度ــــــــــــــ活动度ــــــ附件ـــــــــــــــــــــ辅助检查：血常规ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ白带常规：清洁度ـــــــــــــ滴虫ـــــــــــــ念珠菌ــــــــــــ妊娠试验ــــــــــــــــــــــــB超ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ诊断ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ处理ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ医生签名：ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ年ـــــــــ月ــــــــ日ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ取出日期：ــــــــ年ـــــــ月ـــــــ日上环日期：ـــــــ年ـــــــ月ـــــــ日取出原因：ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ术时情况：术时情况：子宫ـــــــــــــ位宫腔深度ـــــــــــــCM宫颈扩张：未扩从ـــــــــــــ号扩张至ـــــــــــــ号手术：顺利，困难（详述）ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ出血：无有：少量，大于100ML 腹痛：无有（轻、中、重）取出节育器种类：宫铜形IUD CTcn380A Tu220C 母体乐铜形活性Y型其他ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ大小ـــــــــــــــــــــــ号尾丝：无有（留丝ـــــــــــــcm）特殊情况记录：ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ预计可存放年限ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ宫内节育器生产企业：ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ术后处理：1.给药2 告知术后注意事项（是否），预约随访时：ـــــــــ年ــــــ月ــــــــــــ日手术医生签名ــــــــــــــــــــــ年ــــــ月ــــــــــــ日放置宫内节育器生殖健康教育处方放置术后请您注意：一，休假ـــــــــــــــــــــــ天1周内避免从事体力劳动；21 周内禁止性生活和洗盆浴； 3 个月内在月经期或大小便时，注意是否节育器脱落。
宫内节育器放置取出手术记录表
宫内节育器放置（取出）手术记录表（统表14-3）
门诊号：编号：
姓名年龄: 岁职业：住址：日期：年月日
孕/产次： / 末次妊娠终止日期：年月日
末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）
月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重
末次月经：年月日
避孕史：
既往史：药物过敏史：
体格检查血压： / mmHg 脉搏次/分体温：℃心：肺：
妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫大小：附件：
辅助检查：血常规：滴虫念珠菌清洁度：度
妊娠试验：诊断：
放置（取出）日期：取器原因：
放置（取出）时期：月经净后天行经期天
阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）
人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他
术时情况：子宫位。
宫腔深度 cm 宫劲扩张：未从号扩张至号
手术：顺利困难
宫内节育器种类：园宫形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性
γ型 VCu200 药铜165 左炔诺孕铜IUD 铜固
定式IUD
其他
大小：号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝
预计可存放年限：年
取出宫内节育器类型：节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
特殊情况记录：
手术医生签名：
年月日。
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开州瑞康综合门诊部
宫内节育器放置手术记录表
姓名年龄岁职业初诊日期年月日身份证
家庭住址电话邮编
主诉：
月经史：经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重
未次月经：年月日
婚育史：未婚已婚孕/产次/一次阴道分娩次剖宫产次现有子女：男女
末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）
计划生育手术史：无有（则记录历次避孕方法或意外妊娠原因）：
既往病史:药敏史
体格检查：体温0C脉搏次/分血压/mmHg心肺肝脾其他
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位置大小软硬度活动度附件其他
辅助检查：血常规
白带常规：清洁度滴虫念珠菌
妊娠实验其他
B超：
诊断：
处理：
医生签名：年月日
放置时间：年月日，放置原因：
放置时期：月经净后天，本次经期第天、阴道分娩时、剖宫时、
产后天（恶露净未净）、人流吸宫术既时、钳刮术后既时、中引清官术后既时、哺乳闭经：否、是（个月）其他：
术时情况：子宫位宫腔深度cm。
宫颈扩张：未扩从号扩张至号
手术：顺利、困难（详述）
出血：无有：少量、大于100ml腹痛：无有（轻中重）
宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（留丝cm）襟状尾丝。
术中用药及特殊情况：
宫内节育器生产企业：预计可放置年限：
术后处理：1.给药：
2.告知术后注意事项（是否），预约随访日期：年月日
手术医生签名:年月日。