【专论】直接盖髓术的现代理念与临床进展

【专论】直接盖髓术的现代理念与临床进展作者：韦曦凌均棨本文发表于:中华口腔医学杂志，2019,54(9):577-583DOI: 10.3760/cma.j.issn. 1002-0098. 2019. 09. 001摘要开展牙髓微创生物治疗，保存牙髓活力，预防根尖周疾病，提高患牙远期存留率，是当代牙髓治疗学的发展趋势。

活髓保存治疗方法中，直接盖髓术以其较小的侵入性、可最大程度保持暴露牙髓完整性的特点，达到以微创生物治疗手段改善患牙远期疗效的目的。

近年来，随着牙髓组织病理学、牙髓生物学的发展以及治疗手段的优化和新型盖髓材料的研发，应用直接盖髓术的治疗取得阶段性进展。

本文重点阐述直接盖髓术的适应证变迁、预后影响因素及未来发展趋势，旨在为牙髓损伤的微创生物治疗提供循证依据和参考。

牙髓根尖周病是临床常见的口腔疾病，主要由龋病发展导致细菌侵入髓腔、继发牙髓感染所致。

既往研究认为龋坏感染下的牙髓炎症范围不清，主张摘除全部牙髓以彻底去除感染。

然而，根管治疗牙由于丧失牙髓固有的营养、感觉、防御等功能，牙体硬组织脆性增加、本体感觉功能下降，且牙体缺损较大，远期牙体折裂的风险显著高于活髓牙［1-2］。

有研究显示根管治疗后5年7.5%的患牙因发生牙折而被拔除［3］。

此外，由于永久修复体边缘适合性降低以及口内生物环境变化等因素，根管治疗后的患牙较活髓牙更易发生继发龋［4］。

因此，保存牙髓活力，开展牙髓微创生物治疗，延缓或避免根管治疗，提高患牙远期存留率，是当代牙髓治疗学的发展趋势［5］。

活髓保存治疗包括盖髓术（间接盖髓术、直接盖髓术）和牙髓切断术（微型牙髓切断术、部分牙髓切断术、冠髓切断术），主要通过去除感染的牙体硬组织及受累牙髓，在近髓牙本质表面或暴露的牙髓创面覆盖盖髓材料，促进牙本质桥形成和受损牙髓的愈合［6-8］。

间接盖髓术通过保留近髓牙本质形成天然屏障，保护牙髓组织的健康及完整性，是活髓保存治疗中相对无创的治疗方法。

直接盖髓术将具有牙髓保护作用的药物覆盖于牙髓暴露处，减轻炎症反应、保存牙髓活力，对牙髓组织无侵入性，与牙髓切断术相比创伤性小，且更符合微创生物治疗的要求［5，8］。

2017年9月，美国儿童牙科学会（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）与，AAE）在对活髓保存治疗达成共识的基础上发表指南，提出直接盖髓术适用于机械性或龋源性露髓且牙髓健康的年轻恒牙［9］。

2014年董艳梅［10］指出保存活髓对年轻恒牙及牙根已发育完全的成熟恒牙均具有重要意义；2017年周学东等［11］提出直接盖髓术适用于去龋过程中意外穿髓、外伤或牙体预备穿髓、根尖呈喇叭口样的年轻恒牙。

近年来，随着牙髓组织病理学、牙髓生物学的研究进展，以及治疗手段的优化和新型盖髓材料的研发，直接盖髓术成功应用于龋源性露髓和（或）可复性牙髓炎的成熟恒牙逐渐被报道［12-14］。

笔者基于新近研究，归纳直接盖髓术的临床适用范围，分析直接盖髓术治疗成熟恒牙牙髓损伤的预后影响因素，以期为牙髓炎的微创生物治疗提供循证依据及参考。

一|直接盖髓术适应证的变迁基于传统操作理念和技术流程的临床研究显示，以氢氧化钙为盖髓剂对龋源性露髓的成熟恒牙行直接盖髓，术后10年成功率仅为13%~59%，牙髓坏死是治疗失败的主要原因［15-16］。

因此，直接盖髓术长期以来不适用于成熟恒牙的龋源性露髓。

近年来，直接盖髓术用于治疗露髓的成熟恒牙引起关注。

首先，牙髓组织病理学及牙髓生物学的研究揭示，牙髓炎症的临床诊断与组织病理学表现存在不一致性［17］。

临床表现为不可复性牙髓炎的病例，15.6%的患牙牙髓组织学表现为可复性牙髓炎，仅在龋坏下方有局部炎症细胞聚集、血管舒张以及大量的三期牙本质形成，未见坏死组织和细菌感染［17］；组织学显示牙髓可保存的患牙，临床上约40%曾有疼痛症状，而83%疼痛患牙的组织学表现为慢性局限性牙髓炎［18］。

此外，Widmer等［19］报道人健康牙髓中可检出罗尔斯顿菌、不动杆菌及葡萄球菌等多种菌属DNA，提示健康牙髓中可能存在特定微生物群，而牙髓的防御和修复潜能可重塑牙髓微生物稳态，改善局部微环境，恢复和维持牙髓健康。

因此，对因龋露髓及存在可复性或不可复性牙髓炎的成熟恒牙，在去除感染因素和控制炎症反应后，受损牙髓有可能实现自我修复。

其次，新型生物活性盖髓材料的应用使成熟恒牙直接盖髓术的治疗成功率显著提高，促使学者们开始重新审视直接盖髓术的适用范围。

生物活性牙髓水门汀（bioactive endodontic cements，BEC）是一类含有钙、硅及无机氧化物等多种化学成分，具有生物活性的新型盖髓材料，可释放钙离子、形成氢氧化钙，并在模拟体液环境中形成磷灰石结晶［20］。

此类材料包括三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）、生物活性牙本质替代材料Biodentine、富含钙的水门汀（calcium enriched mixture,CEM）、iRoot BP Plus/Endo Sequence Root Repair Material Putty、BioAggregate、Endo-CPM、EndoSeal MTA、MTABio、MTAPlus、OrthoMTA、Tech Biosealer、TheraCal LC等，其中MTA是最具代表性且临床应用最广泛的BEC。

MTA的主要成分为硅酸三钙、铝酸三钙、氧化钙、氧化硅和微量的无机氧化物如氧化铋，可诱导牙本质基质释放一系列生物活性分子，趋化募集人牙髓细胞并促进其增殖、分化，形成三期牙本质，封闭受损区域，保存牙髓活力［21］。

与氢氧化钙相比，MTA 生物相容性好，形成的牙本质桥厚且完整，较少管状缺陷，盖髓后无明显组织坏死，远期成功率高［16，22］。

Çalışkan和Güneri［22］使用MTA对无症状的龋源性露髓成熟恒牙行直接盖髓术，1、2及6年的成功率分别为93%、89%和71%；Mente等［16］回顾性队列研究发现，对机械性或龋源性露髓恒牙行MTA直接盖髓，术后10年以上的总体成功率达80.5%。

Biodentine是一种生物活性牙本质替代材料，主要由硅酸三钙粉末、氯化钙水溶液及赋形剂组成，可促进人牙髓细胞释放转化生长因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1），促进牙髓细胞的矿化，盖髓后的炎症反应及牙本质桥厚度与MTA相比差异无统后18个月及7年以上的成功率分别达96.4%和83.4%，且不引起牙体变色［23-24］。

iRoot BP Plus为膏状亲水性修复材料，主要成分包括硅酸钙、氧化锆、磷酸钙和氢氧化钙等，也不会导致牙体变色［20］。

本课题组体外研究发现，iRoot BP Plus中铬、铋、镍、铝等有毒金属元素的含量低于MTA，在模拟炎症的酸性环境中，释放Si和Ca能力增强，并促进MC3T3-E1 细胞的增殖［25］。

目前尚罕见iRoot BP Plus应用于活髓保存治疗的长期疗效报道。

2019年1月，欧洲牙髓病学会（European Society of Endodontology，ESE）发表指南指出，直接盖髓术适用于外伤或医源性露髓且牙髓健康、因龋露髓（伴或不伴可复性牙髓炎）的成熟恒牙［5］。

可见，在符合病例选择标准和患者充分知情的前提下，利用生物活性材料进行直接盖髓可作为成熟恒牙机械性或龋源性露髓的一种治疗方法。

鉴于临床诊断与组织学表现的不一致，有学者提出对出现不可复性牙髓炎症状的成熟恒牙（无论有无早期根尖周病变），以及较大范围牙髓暴露的活髓成熟恒牙，均可考虑使用侵入性小、相对简单和经济的直接盖髓术，使患者能以较低治疗成本保存患牙，达到微创生物治疗的目的［8，23-24］。

Harms等［23］对226例10~88岁患者的245颗无症状或有自发痛的因龋露髓成熟恒牙行Biodentine直接盖髓，治疗成功的标准为患牙冷诊敏感（无自发痛、叩痛、触痛或肿胀），平均随访2.3年，86.0% 的患牙具有牙髓活力，术后7.4年治疗成功率达83.4%；治疗失败的病例主要为使用玻璃离子行永久修复的患牙，其患牙存留率显著低于以复合树脂、银汞、全瓷冠或金属冠为永久修复体的病例，可能由于玻璃离子边缘封闭性不足，出现微渗漏，造成牙髓组织感染，导致治疗失败。

Asgary等［8］纳入牙髓健康、可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎（伴或不伴根尖周病变）的深龋成熟恒磨牙，去龋后未露髓的患牙采用间接盖髓术，露髓患牙行直接盖髓术、微型牙髓切断术或冠髓切断术，以钙硅基水门汀CEM作为盖髓剂，结果显示术后3个月及1年的成功率分别为98.7%和100%（间接盖髓术）、98.4%和94.7%（直接盖髓术）、98.4%和91.4%（微型牙髓切断术）、93.5% 和95.5%（冠髓切断术），临床及影像学检查显示4种活髓保存治疗均取得良好疗效，其中患牙的牙髓状况、根尖周状况、牙髓暴露类型和位置对治疗效果均无显著影响。

该项随机临床研究证实，对不可复性牙髓炎（伴或不伴根尖周病变）的露髓成熟恒牙，不同的活髓保存方式具有相似的治疗效果。

因此，对该类病例主张优先采用直接盖髓术或微型牙髓切断术［8］。

另一项随机临床研究对57例6~18岁患者的59颗龋源性露髓患牙分别行ProRoot MTA和Biodentine直接盖髓，其中包括牙髓健康、可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎伴或不伴早期根尖周病变（牙周膜增宽或致密性骨炎）、露髓直径达 2.5 mm的患牙，随访（18.9±12.9）个月，结果显示ProRootMTA和Biodentine组治疗成功率分别为92.6%和96.4%，二者差异无统计学意义；治疗失败的病例主要表现为不可复性牙髓炎的疼痛症状，可能与牙髓感染的发展及患者自身免疫力较低有关［24］。

该研究认为，不可复性牙髓炎或露髓直径达2.5 mm的患牙并非直接盖髓术的绝对禁忌证。

虽然以上研究提示，新型生物活性水门汀作为盖髓材料的直接盖髓术可用于不可复性牙髓炎（伴或不伴根尖周病变），以及较大范围牙髓暴露的成熟活髓恒牙，但尚需大样本、前瞻性、随机对照临床研究的循证依据，方能指导临床实践。

二|直接盖髓术预后的影响因素多项临床研究提示，病例选择恰当，使用生物活性材料行成熟恒牙直接盖髓术的成功率可达90%以上［6，8，22-24］。

然而，目前尚缺乏精准评估牙髓炎症状态的手段辅助病例选择。

此外，现有牙髓炎的临床分类较笼统，制约直接盖髓术适应证的定义及诊疗规范的建立。

准确评估牙髓炎症状态、更新牙髓炎临床诊断分类标准、建立直接盖髓术临床诊疗规范或技术流程，是直接盖髓治疗成功的先决条件，也是影响其预后的关键因素。