手术讲解模板：胸腔镜下胸腺扩大切除术
【实用】-胸腔镜下胸腺瘤切除术护理常规
胸腔镜下胸腺瘤切除术
胸腔镜下胸腺瘤切除术
麻醉方式：全身麻醉
手术体位：平卧位胸骨垫高背部纵向垫软枕右侧垫高45度双手固定于身体两侧约束双腿
手术用物：开胸包胸腔镜4#7#线 23#刀片子宫针大角针电刀胸科吸头腔镜保护套超声刀超声刀保护套小纱布一包手套一双手术贴膜 4-0滑线手术步骤：
1.常规消毒铺巾
2.递23号刀两把齿镊切皮
3.皮下及肌肉用电刀弯钳切开放伤口保护套
4.切两到三个口
5.备好环钳夹纱布探查胸腔超声刀分离粘连
6.用两把环钳找到胸腺肿瘤位置备超声刀分离肿瘤周围组织备好耙子挡住心包
7.用手套取出肿瘤冲洗胸腔检查有无出血
8. 放胸腔引流管用大角针七号线固定两针
9.缝皮下及肌肉用子宫针七号线缝皮用扣线或4-0的血管线
注意事项：
1.保持超声刀清洁
2.保护套要润滑便于使用。
- 1 -。
手术讲解模板：胸腺切除术
手术资料：胸腺切除术
概述：
皮细胞等，这些细胞均能表达AchR，结构 完全与突触后膜上的AchR相同，但在蛋白 水平AchR表达则仅见于胸腺肌样上皮细胞， 这种细胞主要位于胸腺髓质和皮髓质交界 区，其形态学和生物化学特点是细胞内含 有横纹肌肌管。生理情况下AchR与免疫系 统形成免疫耐受，不能诱导机体产生特异 性的Ach
手术资料：胸腺切除术
概述： 为男性，40岁以后起病，多合并胸腺瘤， 乙酰胆碱受体抗体检出率高。提示遗传在 发病中有着重要作用。
手术资料：胸腺切除术
概述：
胸腺切除术后重症肌无力症状缓解的原因， 可能是①去除启动自身免疫的胸腺肌样细 胞表面新的抗原决定簇；②去除乙酰胆碱 受体致敏的T细胞；③去除分泌乙酰胆碱 受体抗体的B细胞；④去除与免疫功能障 碍有关的其他胸腺因素。有些重症肌无力 病例胸腺切除效果不显著，其可能原因是： ①胸腺切除不完全；②神经
胸腺切除术
手术资料：胸腺切除术
胸腺切除术
科室：心胸外科 部位：颈部胸腺 麻醉：全身麻醉
手术资料：胸腺切除术
概述： 关于前纵隔肿物
手术资料：胸腺切除术
概述：
前纵隔肿物多为实性，可以经胸腔镜进行 肿物活检以明确诊断，也能完成某些肿瘤 切除手术。与经前胸入路接近后纵隔肿物 的胸腔镜手术一样，可经后胸入路接近前 纵隔肿物，便于观察肿物和周围组织的关 系，有利于操作。通常胸腔镜套管切口选 择在腋后线第5肋间，其余两个套管切口 选择在腋中线第3和腋前线第4
手术资料：胸腺切除术
概述：
的敏感性可达76%，单纤维肌电图可以提 高肌电图的敏感性和特异性，中度至重度 MG患者100%呈现异常，甚至单纯眼肌型患 者、单纤维肌电图的阳性率也可达60%～ 75%。大多数MG患者乙酰胆碱抗体水平特 异性增高，但抗体水平高低与疾病的严重 程度相关不密切。
三孔式胸腔镜下胸腺扩大切除术治疗MG伴发胸腺瘤的临床病例分析
三孔式胸腔镜下胸腺扩大切除术治疗MG伴发胸腺瘤的临床病例分析目的随着诊疗技术及多科合作模式的不断进步及完善,重症肌无力(MG)患者伴发胸腺瘤的发现及确诊率越来越高,探讨重症肌无力(MG)伴发胸腺瘤经胸腔镜下胸腺瘤扩大切除术的围手术期短期临床疗效及术后短期药物治疗后的远期疗效。
方法回顾性分析2012.10-2015.10就诊治疗于山东大学齐鲁医院胸外科并接受胸腔镜下胸腺扩大切除术(Video-Assisted Thoracoscopic Extended Thymectomy,VATET,以下称为VATET组)治疗的MG伴发胸腺瘤患者50例,用在同期就诊治疗于山东大学齐鲁医院胸外科并接受传统经胸正中纵劈切口手术(以下称为传统开胸组)治疗的MG伴发胸腺瘤患者18例作为对照,对两组的手术进行时间(包括开关胸时间及其过程中进行止血时间)、术中总出血量(包括开关胸时出血量及术中胸腔内操作过程中出血量)、术后带管时间及术后的住院时间进行对照,对其短期疗效进行对比。
同时将VATET组的患者按照改良Osserman分型,每型患者分为VATET术后短期内服用抗胆碱酯酶药物组及VATET术后短期内未服用服用抗胆碱酯酶药物组,对其远期疗效进行对比。
结果68例患者完成随访,获得完整资料。
50例患者手术为胸腔镜手术,18例患者为传统正中纵劈胸骨开胸手术,胸腔镜无术中转开放手术、两组皆无手术及术后出现死亡病例,VATET组1例患者术后出现肌无力危象,及时机械通气,评估患者各项指证基本恢复后,于插管7天后脱管,术后16天出院。
VATET组同传统开胸组在短期疗效上相比,两组间差异有统计学意义(P<0.05)。
VATET术后短期内(患者术后无明显肺部感染、大量胸腔积液或肌无力危象时,Osserman Ⅰ型、Ⅱ型术后5-7天内,Ⅲ型以上时间根据病情相应提前,3-7天内)行抗胆碱酯酶药物治疗后远期疗效判定,Ⅰ型患者VATET术后短期内服用抗胆碱酯酶药组,完全缓解1例,药物缓解2例,改善3例,无变化1例,恶化0例;Ⅰ型患者VATET术后MG症状出现后服用抗胆碱酯酶药组,完全缓解1例,药物缓解2例,改善3例,无变化5例,恶化1例。
双侧胸腔镜胸腺瘤扩大切除术治疗重症肌无力的体会
双侧胸腔镜胸腺瘤扩大切除术治疗重症肌无力的体会摘要】目的：总结双侧胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力的体会。
方法：11例重症肌无力患者行双侧胸腔镜手术，左侧30°后仰卧位，取右侧腋中线第6肋间1cm长切口为胸腔镜观察孔，腋前线第5肋间长2.5～3.0cm为操作孔，腋前线第3肋间1 cm长副操作孔，切除胸腺组织、无名静脉旁脂肪、右侧心膈角脂肪组织，放置胸腔引流管；翻转病人成右侧卧位，取左侧腋中线第7肋间1cm切口为观察孔，腋前线第4肋间2cm切口为操作孔，切除左侧前纵隔胸膜及心膈角脂肪组织。
结果：手术均顺利完成，全组无中转开胸。
平均手术时间118(85～145)min，平均出血量为110.5(55～140)ml，术后胸腔引流管带管时间平均3.5(2～6)d，术后平均住院时间为6.5(4～15)d。
结论：双侧胸腔镜能够清晰地显露左侧胸腔，尤其是左侧膈神经及心膈角，在胸腺扩大切除术中能够安全、彻底地切除前纵隔脂肪组织。
【关键词】双侧胸腔镜；胸腺扩大切除术；重症肌无力【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）09-0228-02重症肌无力(Myasthenia gravis,MG)是一种自身免疫系统异常的疾病，手术有效率70%左右，胸骨正中劈开入路术后并发症较多；而经右胸胸腔镜在前纵隔脂肪清扫的安全性及彻底性上一直争议不断；我科于2013年7月～2014年10月采用双侧胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力11例，效果良好，现报告如下。
1.临床资料与方法1.1 一般资料本组共11例患者，男4例，女7例；年龄19～42岁，平均年龄34.8 岁。
主要症状“上睑下垂”6例，“四肢无力”5例。
术前均作胸部CT存在“胸腺瘤”，肿瘤直径均在3cm以内。
1.2 手术方法11例均行双腔气管内插管吸入静脉复合麻醉，先取左侧30°后仰卧位。
于右腋中线第6肋间做1cm长切口为胸腔镜观察孔，腋前线第5肋间做一长2.5～3.0cm操作孔，腋前线第3肋间做一1cm长副操作孔。
手术讲解模板：胸腺移植术
手术资料：胸腺移植术
概述：
胞组成，良性多见，恶性主要根据肿瘤累 及周围组织、胸膜及心包。胸腺瘤多发现 在＞30岁的重症肌无力患者，男性居多。 儿童和青少年重症肌无力患者多为胸腺增 生。在光镜下观察到有癌特征的胸腺癌甚 为少见。近年的研究发现正常胸腺内有多 种细胞，包括肌样上皮细胞（myoid cell）、胸腺细胞和上
手术资料：胸腺移植术
手术步骤：
分离中遇到胸腺静脉予以结扎切断。最后游离胸腺之两上极，两上极可有 甲状腺下动脉的分支，予以结扎切断，即可将胸腺完整切除（图5.8.3.17）。
手术资料：胸腺移植术
手术步骤：
手术资料：胸腺移植术
手术步骤：
（3）电视胸腔镜下胸腺切除：于膈神经前沿纵行切开前纵隔胸膜，钝性 推开胸骨后间隙，显露胸腺右叶，用卵圆钳提起胸腺下极，沿包膜钝性和 锐性解剖胸腺后方，近无名静脉处仔细分离出胸腺静脉，钛夹钳闭后切断。 再向上解剖胸腺上极，予以切除。以相同方法分离解剖切除左叶
（1）经颈径路在显露胸腺后，可从胸腺 左上极开始，左上极靠近甲状腺下静脉， 结扎切断后，以胸腺上的结扎线作牵引， 向下钝性游离。然后游离右上极胸腺。向 下游离至胸骨切迹后，手指插入纵隔，将 胸腺与胸骨后、两侧胸膜及后壁无名静脉 细心分开，遇有条索应结扎切断，将整个 胸腺完整切除（图5.8.3.
手术资料：胸腺移植术
手术资料：胸腺移植术
概述： Rab，目前尚不知道MG时如何破坏已经形 成的自身耐受，激发自身免疫反应。
手术资料：胸腺移植术
概述： 6.2 2.发病机制
手术资料：胸腺移植术
概述：
目前认为AchRab在重症肌无力发病中具有 重要作用，其可能机制有：①加速突触后 膜上乙酰胆碱受体的退化；②调整或加速 受体和抗体复合物细胞内的退化；③减少 合成乙酰胆碱；④与受体结合后，占领空 间，妨碍受体与乙酰胆碱结合，加速受体 的降解和破坏。但也有研究发现：胸腺切 除后的患者，血清中抗体
(医学课件)胸腺扩大切除术
目录
CONTENTS
01 重症肌无力 02 认识胸腺 03 术式比较 04 手术配合
TRANSITION
01 重症肌无力
重症肌无力（myasthenia gravis）
重症肌无力MG，是一种由 神经-肌肉接头处传递功能障 碍所引起的自身免疫性疾病， 临床主要表现为部分或全身 骨骼肌无力和易疲劳（眼皮 下垂、视力模糊、复视、斜 视、苦笑容等），症状严重 会使呼吸肌无力，导致呼吸 困难，甚至危及生命。
重症肌无力治疗方式
药物治疗 1.胆碱酯酶抑制剂 2.免疫抑制剂 3.血浆置换
手术治疗：手术切除胸腺是 重症肌无力有效治疗手段
（胸腺扩大切除术是治疗重症 肌无力最重要的方法）
胸腺切除的理论基础
消除自身抗体介导的乙酰胆碱受体的损害
乙酰胆碱受体抗体大部分合成于胸腺
对乙酰胆碱受体抗体的产生有促进作用“肌样细 胞” 产生胸腺
胸骨 胸腺 主动脉弓
肺
认识胸腺--胸腺的形状
胸腺常分为不对称的左、 右两叶，呈上尖下宽的锥 体形或窄长形，前面略凸， 后面微凹，前后稍扁。
外科手术中胸腺一般分5 种形态：H型、蝶型、三 角形、条型和多叶型， 以H型多见。
认识胸腺--胸腺的功能
胸腺的功能
参与免疫反应
维持机体免疫平衡状态
1.中枢免疫器官 2.产生T淋巴细胞 3.协助发育外周免疫器官
•术野清晰、左右侧胸腺均可 以清晰分离 •切口小，损伤少，出血少 •住院时间短，费用少
•切口大，需劈开胸骨, •出血多，疼痛明显 •术后恢复慢,胸廓稳定性差 对心肺功能影响大 •术后并发症多，恢复慢 住院时间长
•易损伤肋间神经，发生肋间神 经痛 •胸腺切除或不完全，易损伤肺 •双侧入路手术时间长，损伤大 •术后要放胸腔闭式引流进入胸 腔
手术讲解模板：双侧乳房扩大根治性切除术
血、清洗脱落的脂肪组织和残余血块。缝 合切口时应使皮瓣在无张力的情况下对合， 自创口最低处置入负压吸引管，注意消灭 残腔。检查上肢位置复原后引流管顶端应 不会伤及腋血管，从切口旁戳孔将引流管 引出，固定在皮肤上。间断缝合切口时， 如中部切口张力过大难以对合，可扩大皮 瓣的游离面，有利于减张。否
手术资料：双侧乳房扩大根治性切除术
并发症： 1.因皮瓣设计不当，发生组织缺血坏死。 使用电刀切开止血，功率过大可导致大块 焦痂有碍伤口愈合。
手术资料：双侧乳房扩大根治性切除术
并发症：
2.第1～2肋间血管、腋动、静脉的分支与 主干相近的血管，不宜使用电凝止血。用 “0”号线结扎处与主干相距约1mm左右。 否则，可损伤主要血管。
手术资料：双侧乳房扩大根治性切除术
术后护理： 1.平卧位，用纱袋压迫患侧24～48小时， 上肢略抬高。
手术资料：双侧乳房扩大根治性切除术
术后护理： 2.如用全麻，待清醒后改为半卧位。
手术资料：双侧乳房扩大根治性切除术
术后护理： 3.凡肿瘤溃破感染者，应投放抗生素。
手术资料：双侧乳房扩大根治性切除术
手术资料：双侧乳房扩大根治性切除术
并发症：
3.腋窝处淋巴组织广泛切除会导致淋巴引 流障碍；腋窝解剖过程中，对腋静脉有粗 暴的机械刺激，导致内膜损伤或形成血栓； 静脉周围组织大块结扎或修复时缝合处遗 有缩窄处压迫静脉都可导致上肢水肿。
手术资料：双侧乳房扩大根治性切除术
并发症：
4.在肋间肌肉较薄处应用血管钳钳夹穿支 血管时，血管钳垂直插入肋间软组织可导 致气胸，发现后应及时修补，必要时还应 抽吸气胸。
手术资料：双侧乳房扩大根治性切除术
手术步骤：
则宜行植皮术以达到创口Ⅰ期愈合（图1.2.3-13）。 为减少术后创面大量血浆渗出，可在创面清洗、止血后，喷洒薄层纤维蛋 白胶，再缝合切口，术后创面血浆渗出量可明显减少。
手术讲解模板：腔镜下双侧乳房切除术
手术资料：腔镜下双侧乳房切除术
术后护理： 1.平卧位，用纱袋压迫患侧24～48小时， 上肢略抬高。
手术资料：腔镜下双侧乳房切除术
术后护理： 2.如用全麻，待清醒后改为半卧位。
手术资料：腔镜下双侧乳房切除术
术后护理： 3.凡肿瘤溃破感染者，应投放抗生素。
手术资料：腔镜下双侧乳房切除术
术后护理： 4.术后24～48小时拔去引流，7～10日拆 线。
手术资料：腔镜下双侧乳房切除术
手术步骤：
边皮瓣不等，尤其是肥胖和皮肤松弛者， 缝合后常在切口外侧形成“狗耳”状畸形。 Nowacki MP介绍“鱼形”切口，在梭形横 切口外侧加两个三角形切口，使切口两边 等长，切去多余的松弛皮肤。同时还能充 分显露腋窝，切口缝合后，呈T或Y形。
手术资料：腔镜下双侧乳房切除术
手术资料：腔镜下双侧乳房切除术
手术步骤：
织、淋巴和乳腺、癌肿组织以及乳腺部的 皮肤（图1.2.3-11）。 7.将乳腺、胸大肌、胸小肌和腋窝的淋巴 组织完整切除，保留胸长神经和胸背神经 （图1.2.3-12）。 8.检查创口内无活动性出血、清洗脱落的 脂肪组织和残余血块。缝合切口时应使皮 瓣在无张力的情况下对合，自创口最低处 置入
手术资料：腔镜下双侧乳房切除术
手术步骤：
在锁骨下缘喙肱肌浅面分离胸锁筋膜。显 露胸肩峰、腋动脉、腋静脉和臂丛（图 1.2.3-10）。 6.在重要血管、神经周围清除腋窝的淋巴 脂肪组织，剪开腋血管鞘，切断胸外侧及 肩胛下血管和供应前锯肌的血管，将腋窝、 锁骨下的淋巴和脂肪组织与胸壁分离。切 下的组织包括胸大肌、胸小肌、腋窝的脂 肪组
手术资料：腔镜下双侧乳房切除术
手术步骤：
负压吸引管，注意消灭残腔。检查上肢位 置复原后引流管顶端应不会伤及腋血管， 从切口旁戳孔将引流管引出，固定在皮肤 上。间断缝合切口时，如中部切口张力过 大难以对合，可扩大皮瓣的游离面，有利 于减张。否则宜行植皮术以达到创口Ⅰ期 愈合（图1.2.3-13）。 为减少术后创面大量血浆渗出，可在创
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手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术后处理： 2.严密观察呼吸、血压、脉搏变化，床旁 备好气管插管及气管切开（或环甲膜切开） 设备。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术后处理： 3.鼓励患者咳嗽、排痰、预防肺部感染。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术后处理： 4.使用抗生素，但避免用链霉素、新霉素、 卡那霉素、多粘菌素、庆大霉霉素。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术后处理：
好的鉴别方法，但目前已无此种药物生产。 因而对呼吸困难、痰多、已发生危象的患 者，应立即行气管插管或气管切开，机械 通气治疗，同时减少甚至暂时停用抗胆碱 酯酶药物，以后根据情况逐步调整剂量。 气管内分泌物多者，可用阿托品0.5mg皮 下或静脉注射。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
并发症：
好的鉴别方法，但目前已无此种药物生产。 因而对呼吸困难、痰多、已发生危象的患 者，应立即行气管插管或气管切开，机械 通气治疗，同时减少甚至暂时停用抗胆碱 酯酶药物，以后根据情况逐步调整剂量。 气管内分泌物多者，可用阿托品0.5mg皮 下或静脉注射。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术步骤：
的前面，向上常达甲状腺下极，这一径路创伤小，但由于显露较差，目前 较少采用。 （2）胸骨劈开径路：经胸骨劈开有两种径路，一为全胸骨劈开径路，即 上方起于胸骨切迹上1～2cm，下方至剑突，切开皮肤、皮下组织后，按常 规从胸骨切迹开始正中劈开胸骨，骨髓腔骨蜡止
概述：
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
概述：
首先探查纵隔结构，包括心包、主动脉、锁骨下动脉、神经等，结合术前 胸部CT检查确定病变部位。如果行肿物活检，最好先针吸以免损伤血管， 然后使用内镜活检钳夹取病变，电凝止血；如考虑为恶性病变，应将活检 组织装在内镜袋内取出。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术后处理： 5.对已采用皮质激素治疗者，术后应适当 增加剂量，以预防肾上腺功处理： 6.避免使用氯丙嗪、地西泮（安定）、苯 妥英钠、奎尼丁、吗啡、硫酸镁、巴比妥 钠等。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术后处理： 7.继续使用抗胆碱酯酶药物，用药剂量开 始时应比术前减少1/2～1/3，然后再根据 病情增减。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术步骤：
（1）经颈部胸腺切除：于胸骨切迹上方2cm，沿皮纹作弧形长约5～6cm 切口（图5.8.3.1-2），两侧达胸锁乳突肌，在颈阔肌深面游离皮瓣，上方 至甲状腺平面，下方至胸骨平面，正中向两侧分开胸骨甲状肌，即可见到 胸腺。胸腺位于胸骨甲状肌深面，甲状腺下静脉
适应证： 胸腺切除术适用于：
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
适应证： 1.所有不伴胸腺瘤的全身型MG患者，采用 抗胆碱酯酶药物效果不佳或剂量不断增加 者。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
适应证： 2.反复发生肺部感染，引起一次以上肌无 力危象或胆碱能神经中毒危象者。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术步骤：
全胸骨劈开与扩大胸腺切除径路，是基于 纵隔脂肪内可能含有异位胸腺，强调清除 所有纵隔脂肪组织，但并发症的发生率较 经颈径路和部分胸骨劈开径路高。几种径 路所行胸腺切除的远期效果，尚无严格的 对比研究证明其差异。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术步骤：
（4）电视胸腔镜下胸腺切除径路：于右 胸腋前线及腋中线之间第6肋间切一小口， 进入胸腔，置入胸腔镜探查，在胸腔镜指 引下分别于腋前线第3或4肋间及锁骨中线 第5肋间切开形成操作孔。
胸腔镜下胸腺 扩大切除术
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
胸腔镜下胸腺扩大切 除术
科室：心胸外科 麻醉：全身麻醉
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
概述：
前纵隔肿物多为实性，可以经胸腔镜进行 肿物活检以明确诊断，也能完成某些肿瘤 切除手术。与经前胸入路接近后纵隔肿物 的胸腔镜手术一样，可经后胸入路接近前 纵隔肿物，便于观察肿物和周围组织的关 系，有利于操作。通常胸腔镜套管切口选 择在腋后线第5肋间，其余两个套管切口 选择在腋中线第3和腋前线第4
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术步骤： 13.5 5.关闭切口
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术步骤： 胸骨采用不锈钢丝缝合，拉拢固定，分层 缝合皮下组织、皮肤。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
注意事项： 1.分离胸腺两侧时，避免损伤胸膜。如胸 膜损伤较小，可直接缝合或结扎封闭；损 伤较大者，可放置胸腔闭式引流。
术后护理： 1.对症状较重的全身型或手术结束后体力 恢复不佳的患者，可延迟拔出气管插管， 送入监护室后，继续人工呼吸机辅助治疗。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术后护理： 2.严密观察呼吸、血压、脉搏变化，床旁 备好气管插管及气管切开（或环甲膜切开） 设备。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术步骤： 13.2 2.胸腺切除
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术步骤：
（1）经颈径路在显露胸腺后，可从胸腺 左上极开始，左上极靠近甲状腺下静脉， 结扎切断后，以胸腺上的结扎线作牵引， 向下钝性游离。然后游离右上极胸腺。向 下游离至胸骨切迹后，手指插入纵隔，将 胸腺与胸骨后、两侧胸膜及后壁无名静脉 细心分开，遇有条索应结扎切断，将整个 胸腺完整切除（图5.8.3.
术前准备： 4.因危象已行气管切开者，对切口周围的 炎症，应予以控制。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术前准备： 5.症状严重或有吞咽困难者，术晨放置胃 管，以便术后按时给药。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术步骤： 13.1 1.手术径路
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术步骤： 虽然胸腺主要位于前上纵隔，但异位胸腺 甚多（图5.8.3.1-1）。由于有不同的看 法，因而有不同的手术径路。
手术禁忌： 1.全身情况差，严重心肺功能不全者。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术禁忌： 2.年龄超过60岁，对药物反应良好者。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术前准备： 1.掌握抗胆碱酯酶药物的应用规律，调整 用药剂量，待病情稳定，能维持一般生活。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术前准备：
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术步骤：
分离中遇到胸腺静脉予以结扎切断。最后游离胸腺之两上极，两上极可有 甲状腺下动脉的分支，予以结扎切断，即可将胸腺完整切除（图5.8.3.17）。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术步骤：
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术步骤：
（3）电视胸腔镜下胸腺切除：于膈神经前沿纵行切开前纵隔胸膜，钝性 推开胸骨后间隙，显露胸腺右叶，用卵圆钳提起胸腺下极，沿包膜钝性和 锐性解剖胸腺后方，近无名静脉处仔细分离出胸腺静脉，钛夹钳闭后切断。 再向上解剖胸腺上极，予以切除。以相同方法分离解剖切除左叶
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
注意事项： 2.仔细清除颈部及前纵隔脂肪组织，防止 异位胸腺存留。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
注意事项： 3.清除脂肪组织时，避免损伤膈神经，否 则，可加重术后的呼吸功能障碍。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术后处理： 1.对症状较重的全身型或手术结束后体力 恢复不佳的患者，可延迟拔出气管插管， 送入监护室后，继续人工呼吸机辅助治疗。
2.药物反应差，症状严重的全身型MG患者， 可行血浆置换疗法，使血中抗乙酰胆碱受 体抗体迅速降低，减轻抗体对突触后膜的 封闭，经1～2次血浆置换，病情改善后及 时手术。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术前准备： 3.术前应用镇静剂及抗生素，但避免使用 对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡、链霉 素等。
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手术步骤： 13.4 4.放置引流
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手术步骤：
冲洗切口。胸骨劈开径路可放置乳胶管或 硅胶管引流，纵隔部分剪多个侧孔，由剑 突处引出。部分胸骨劈开者可在第3肋间 平面胸骨右或左另戳一小口引出。电视胸 腔镜手术置胸腔闭式引流。术毕连接闭式 引流或负压引流器吸引。
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并发症： 7.继续使用抗胆碱酯酶药物，用药剂量开 始时应比术前减少1/2～1/3，然后再根据 病情增减。
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并发症： 8.24～48h后拔出引流。
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并发症：
9.MG术后应密切注意危象的发生，可因抗 胆碱酯酶药物过量而出现胆碱能危象，表 现为肌无力加剧，瞳孔缩小、出汗、腹痛、 肌束震颤，亦可因药物剂量不足而发生肌 无力危象，两种危象往往难以区别。注射 速效、短效的依酚氯铵（氯化腾喜龙）可 以改善肌无力危象患者的肌力，而对胆碱 能危象患者无效，是个很
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手术步骤：
1-3，5.8.3.1-4）。
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手术步骤：
（2）胸骨劈开径路：全胸骨劈开径路与扩大胸腺切除径路的胸腺切除方 法大致相同。撑开器撑开劈开的胸骨后，将胸膜往两侧分离，剪开胸腺前 之包膜，先分离胸腺的两下极（图5.8.3.1-5，5.8.3.1-6），分离后可用粗 线贯穿缝合作为牵引，再游离后壁及两侧。
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手术步骤：
血后，撑开切口，显露胸腺。另一径路为 部分胸骨劈开，即从胸骨切迹劈开胸骨至 第3肋间，并在第3肋间向左或右横断半侧 胸骨。
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手术步骤： （3）扩大胸腺切除径路：系前述之颈部 切口加全胸骨正中劈口径路。