手术讲解模板：胸腔镜下胸腺切除术
手术资料：胸腔镜下胸腺切除术
概述：
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适应证： 胸腺切除术适用于：
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适应证： 1.所有不伴胸腺瘤的全身型MG患者，采用 抗胆碱酯酶药物效果不佳或剂量不断增加 者。
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适应证： 2.反复发生肺部感染，引起一次以上肌无 力危象或胆碱能神经中毒危象者。
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手术步骤：
1-3，5.8.3.1-4）。
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手术步骤：
（2）胸骨劈开径路：全胸骨劈开径路与扩大胸腺切除径路的胸腺切除方 法大致相同。撑开器撑开劈开的胸骨后，将胸膜往两侧分离，剪开胸腺前 之包膜，先分离胸腺的两下极（图5.8.3.1-5，5.8.3.1-6），分离后可用粗 线贯穿缝合作为牵引，再游离后壁及两侧。
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概述： 8.1?1.病理生理
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概述：
在大多数重症肌无力患者血清中，可测出 lgG类乙酰胆碱受体抗体（AchRab），重 症肌无力患者有功能的乙酰胆碱受体减少， 其原因可能是抗AchR抗体与神经肌肉接头 处的AchR结合，阻止乙酰胆碱与其受体的 结合，导致肌无力。
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概述：
的滴度从未转为阴性；血浆置换后，血清 中抗体滴度的下降是短暂的，而临床症状 的缓解可持续数周或数月。因此认为，血 清中抗体滴度与临床症状并无直接关系。
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概述：
有研究发现补体C3、C9也可能在重症肌无 力发病机制中起作用，这可能是抗体与受 体结合后激活补体，破坏突触后膜，进一 步发展到突触后膜由补体介导的融解。实 验性研究发现后期患者，其周围循环血中 的T细胞减少，主要减少T细胞的亚类3AI 和OKT4。切除胸腺后，这些变化恢复正常。 在动物实验性重
胸腔镜下胸腺 切除术
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胸腔镜下胸腺切除术
科室：心胸外科 麻醉：全身麻醉
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概述：
重症肌无力是以横纹肌神经肌肉传导障碍 为特点的自身免疫性疾病。由于突触处传 导的安全系数降低而致骨骼肌易疲劳和无 力，临床表现为活动后横纹肌无力、容易 疲劳、休息后可以缓解。这种疾病并不多 见，其发病率为0.5～5/10万人，可发生 于任何年龄，但女性多见于20～30岁，男 性多见于50岁以上，女性与男性之比为 3∶2。
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概述： 为男性，40岁以后起病，多合并胸腺瘤， 乙酰胆碱受体抗体检出率高。提示遗传在 发病中有着重要作用。
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概述：
胸腺切除术后重症肌无力症状缓解的原因， 可能是①去除启动自身免疫的胸腺肌样细 胞表面新的抗原决定簇；②去除乙酰胆碱 受体致敏的T细胞；③去除分泌乙酰胆碱 受体抗体的B细胞；④去除与免疫功能障 碍有关的其他胸腺因素。有些重症肌无力 病例胸腺切除效果不显著，其可能原因是： ①胸腺切除不完全；②神经
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手术步骤： 13.4 4.放置引流
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手术步骤：
冲洗切口。胸骨劈开径路可放置乳胶管或 硅胶管引流，纵隔部分剪多个侧孔，由剑 突处引出。部分胸骨劈开者可在第3肋间 平面胸骨右或左另戳一小口引出。电视胸 腔镜手术置胸腔闭式引流。术毕连接闭式 引流或负压引流器吸引。
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手术步骤：
胸腺，并行纵隔脂肪清除（图5.8.3.1-8）。 13.3 3.纵隔脂肪清除
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手术步骤：
胸腺切除后，应将膈神经前方的脂肪组织 尽可能清除，包括颈部上极周围，大血管 及心包前方。全胸骨劈开径路及扩大胸腺 切除径路，脂肪组织清除更为彻底。
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术前准备： 3.术前应用镇静剂及抗生素，但避免使用 对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡、链霉 素等。
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术前准备： 4.因危象已行气管切开者，对切口周围的 炎症，应予以控制。
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术前准备： 5.症状严重或有吞咽困难者，术晨放置胃 管，以便术后按时给药。
手术步骤：
（1）经颈径路在显露胸腺后，可从胸腺 左上极开始，左上极靠近甲状腺下静脉， 结扎切断后，以胸腺上的结扎线作牵引， 向下钝性游离。然后游离右上极胸腺。向 下游离至胸骨切迹后，手指插入纵隔，将 胸腺与胸骨后、两侧胸膜及后壁无名静脉 细心分开，遇有条索应结扎切断，将整个 胸腺完整切除（图5.8.3.
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概述：
重症肌无力除累及横纹肌外，还有胸腺的 病理改变，早期的尸体解剖和近年来胸腺 切除标本的大量观察发现：80%～90%的MG 患者胸腺有病理学异常，其中65%～75%的 患者伴有胸腺滤泡增生，接近10%的患者 伴有胸腺瘤，其他10%～20%的MG患者表现 为胸腺萎缩。胸腺瘤一般由上皮细胞或淋 巴细
手术步骤：
血后，撑开切口，显露胸腺。另一径路为 部分胸骨劈开，即从胸骨切迹劈开胸骨至 第3肋间，并在第3肋间向左或右横断半侧 胸骨。
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手术步骤： （3）扩大胸腺切除径路：系前述之颈部 切口加全胸骨正中劈口径路。
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手术步骤：
全胸骨劈开与扩大胸腺切除径路，是基于 纵隔脂肪内可能含有异位胸腺，强调清除 所有纵隔脂肪组织，但并发症的发生率较 经颈径路和部分胸骨劈开径路高。几种径 路所行胸腺切除的远期效果，尚无严格的 对比研究证明其差异。
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概述： Rab，目前尚不知道MG时如何破坏已经形 成的自身耐受，激发自身免疫反应。
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概述： 8.2?2.发病机制
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概述：
目前认为AchRab在重症肌无力发病中具有 重要作用，其可能机制有：①加速突触后 膜上乙酰胆碱受体的退化；②调整或加速 受体和抗体复合物细胞内的退化；③减少 合成乙酰胆碱；④与受体结合后，占领空 间，妨碍受体与乙酰胆碱结合，加速受体 的降解和破坏。但也有研究发现：胸腺切 除后的患者，血清中抗体
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概述：
症肌无力急性期，神经肌肉接头处有严重 的淋巴细胞浸润；重症肌无力患者胸腺和 周围血的淋巴细胞对体外培养的肌细胞有 细胞毒性作用，直接破坏突触后膜，上述 说明细胞免疫在发病机制中有可能起一定 作用。
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概述：
重症肌无力与遗传的关系尚无定论，目前 认为自身免疫性疾病多发生在遗传的基础 上，具有HLA-A1、A8、B8、B12、DW3的重 症肌无力患者多为女性，青年起病，胸腺 增生，无肿瘤，乙酰胆碱受体抗体检出率 低，用抗胆碱酯酶药无效，早期切除胸腺 疗效好。具有HLA-A2、A3的重症肌无力患 者多
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适应证： 3.育龄期妇女要求妊娠者。
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适应证： 4.MG伴胸腺瘤者。
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适应证：
5.单纯眼肌型有20%～30%的自然缓解率， 手术适应证应从严掌握，特别是学龄前儿 童。长时间药物治疗反应不佳者，方可考 虑手术治疗。
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手术步骤：
的前面，向上常达甲状腺下极，这一径路创伤小，但由于显露较差，目前 较少采用。 （2）胸骨劈开径路：经胸骨劈开有两种径路，一为全胸骨劈开径路，即 上方起于胸骨切迹上1～2cm，下方至剑突，切开皮肤、皮下组织后，按常 规从胸骨切迹开始正中劈开胸骨，骨髓腔骨蜡止
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概述： 肌肉接头处的损伤已不可逆；③在胸腺外， 位于脾脏和周围淋巴结中的淋巴细胞群仍 有类似胸腺的影响。
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概述： 8.3?3.临床表现
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概述：
主要是变化不定的肌肉无力，一般清晨较 轻，活动后加重，可选择性的累及眼外肌 及全身的骨骼肌。眼外肌受累者表现为复 视及眼睑下垂，可为单侧或双侧，甚至交 替出现。咬肌受累可出现咀嚼无力、吞咽 困难、食物从鼻腔反流，部分患者可有语 言含糊及鼻音重等。呼吸肌受累，可引起 呼吸困难。Osserman根
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概述：
胞组成，良性多见，恶性主要根据肿瘤累 及周围组织、胸膜及心包。胸腺瘤多发现 在＞30岁的重症肌无力患者，男性居多。 儿童和青少年重症肌无力患者多为胸腺增 生。在光镜下观察到有癌特征的胸腺癌甚 为少见。近年的研究发现正常胸腺内有多 种细胞，包括肌样上皮细胞（myoid cell）、胸腺细胞和上
手术资料：胸腔镜下胸腺切除术
手术步骤：
（4）电视胸腔镜下胸腺切除径路：于右 胸腋前线及腋中线之间第6肋间切一小口， 进入胸腔，置入胸腔镜探查，在胸腔镜指 引下分别于腋前线第3或4肋间及锁骨中线 第5肋间切开形成操作孔。
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手术步骤： 13.2 2.胸腺ຫໍສະໝຸດ 除手术资料：胸腔镜下胸腺切除术
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手术步骤：
分离中遇到胸腺静脉予以结扎切断。最后游离胸腺之两上极，两上极可有 甲状腺下动脉的分支，予以结扎切断，即可将胸腺完整切除（图5.8.3.17）。
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手术步骤：
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手术步骤：
（3）电视胸腔镜下胸腺切除：于膈神经前沿纵行切开前纵隔胸膜，钝性 推开胸骨后间隙，显露胸腺右叶，用卵圆钳提起胸腺下极，沿包膜钝性和 锐性解剖胸腺后方，近无名静脉处仔细分离出胸腺静脉，钛夹钳闭后切断。 再向上解剖胸腺上极，予以切除。以相同方法分离解剖切除左叶
普胸外科手术编码要点
普胸外科手术编码要点肿瘤根治术临床上很常见，但不是一个好的手术名称，应按具体的切除部位编码。
一般良性肿瘤用病损切除，恶性肿瘤用全切、大部、部分切除，看手术记录。
注意：恶性肿瘤不要编码到肺病损切除术（肺的良性肿瘤或者如：囊肿、脓肿、肺大泡等可以用肺病损切除术）有的术式包括了淋巴清扫，没有的需另编码淋巴结区域性清扫40.3-40.5（一）肺恶性肿瘤的手术：要编码到肺叶切除术（32.4）或全肺切除术（32.5）开放：肺叶切除术32.4902肺门淋巴结清扫术40.5905纵隔淋巴结清扫术40.5906腔镜：胸腔镜下肺叶切除术32.4100或胸腔镜肺叶节段切除术32.3000胸腔镜纵隔淋巴结清扫术40.5914肺门淋巴结清扫术40.5905注意：不要编码到肺叶切除术伴淋巴结清扫术32.6（胸腔结构的根治性切除，它包括支气管、肺叶、臂丛、肋间结构、肋骨和交感神经的整块清扫）特殊：胸腔镜下肺叶伴邻近肺叶节段切除术32.4101胸腔镜下复合肺叶切除术(右肺中下叶或中上叶）32.410x002 肺叶伴肺段切除术32.4900x002肺叶伴邻近肺叶节段切除术32.4901如曾行单侧肺叶手术，现行这一侧剩余肺叶切除术：余肺肺叶切除术32.4900x003全肺切除术32.5900x001其它术式：肺叶袖状切除术（32.4903）支气管袖状切除术（32.1x01）支气管成形术（33.4802）胸腔镜下支气管成形术（33.4801）胸腔镜下支气管袖形切除术（32.1x00x004）胸腔镜下肺叶节段切除术32.3000（指的是胸腔镜下肺段切除术）肺节段切除术32.3901（指的是肺段切除术）（二）肺良性病灶楔形切除（或仅行楔形切除的肺癌）：开放：肺楔形切除术32.2904腔镜：胸腔镜下肺楔形切除术32.2001如果是肺良性病变，但行肺叶切除术+淋巴结切除术的：开放：肺叶切除术（32.4902）+纵隔淋巴结切除术（40.2904）+肺门淋巴结切除术（40.2902）腔镜的：胸腔镜下肺叶切除术（32.4100）+纵隔淋巴结切除术（40.2904）+肺门淋巴结切除术（40.2902）注意：肺病损切除术（32.2901）与胸腔镜下肺病损切除术（32.2003）适用于如：囊肿、脓肿等（三）气胸、肺大疱：胸腔镜下肺大疱切除术32.2002胸腔镜下肺大疱缝扎术32.2100x005结合手术实际，有胸膜摩擦的需加填：开胸：胸膜划痕术34.6x00腔镜：胸腔镜下胸膜划痕术34.6x02（四）纵隔疾病腔镜：胸腔镜下纵隔病损切除术34.3x04开放：纵隔病损切除术34.3x02胸腺病变：胸腺病损切除术（胸腺部分切除术）07.8101胸腺扩大切除术（胸腺其他全部切除术）07.8201胸腔镜下胸腺病损切除术07.8300x002（胸腔镜下胸腺部分切除术）胸腔镜下胸腺扩大切除术07.8401（胸腔镜下胸腺全部切除术）（五）食管癌（包含4步）1、食管部分切除术：颈胸腹三切口食管部分切除术42.4102----三切口(未使用胸腔镜）胸腔镜颈腹切口食管部分切除术42.4104----三切口(使用胸腔镜）胸腹联合切口食管部分切除术42.4101-----单切口（胸腹联合切口）胸腔镜食管部分切除术42.4103----其他切口(使用胸腔镜）部分食管切除术42.4100----其他切口(未使用胸腔镜）2、食管胃吻合术（体现吻合的部位）胸内食管胃吻合术42.5200----主动脉/奇静脉弓水平部位吻合或未写明弓上还是弓下胸内食管-胃颈部吻合术42.5200x005----颈部吻合食管胃弓上吻合术42.5201----主动脉/奇静脉弓上吻合食管胃弓下吻合术42.5202----主动脉/奇静脉弓下吻合胸骨前食管食管吻合术42.6100----胸骨前吻合（临床基本不用）3、淋巴结清扫术淋巴结区域性切除术40.3x00x002腹腔淋巴结清扫术40.5908锁骨上淋巴结清扫术40.5903纵隔淋巴结清扫术40.59064、空肠造口术46.3900x002空肠（营养性）造口术46.3901食管癌常见编码问题：1、切口没有体现，或切口没编对2、食管重建漏编或误编3、漏编淋巴结清扫4、食管切除范围：能做食管吻合的是部分切除（六）食管良性病变：食管病损切除术42.3201胸腔镜食管病损切除术42.3311（七）贲门失迟缓症食管肌层切开术42.7x00食管贲门肌层切开术42.7x00x001改良食管肌层切开术[改良Heller手术]42.7x01 腹腔镜食管贲门肌层切开术42.7x02内镜下贲门肌切开术(POEM)42.7x03胸腔镜食管肌层切开术42.7x04如行胃底折叠的则需添加：胃底折叠术44.6600x001。
胸腔镜手术记录汇编
胸腔镜手术记录汇编(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除VATS肺楔形切除术右肺上叶占位性质待查双腔插管全麻成功后，取左侧90°卧位。
取右侧第8肋间腋中线、第4肋间腋前线和第7肋间腋后线分别作小切口，置入胸腔镜及操作器械。
术中探查胸腔内少量粘连，肿物位于右肺上叶尖段，直径约3cm，光滑，质韧，边界不清，活动度差，表面脏层胸膜无凹陷。
将肿物提起，沿基底部正常组织距肿物约1cm处以内镜直线缝合切开器将肿物连同周围部分正常肺组织完整切除。
胸腔内以生理盐水反复冲洗，严密止血，确认无活动性出血后放置胸腔引流管一根，关胸，术毕。
VATS胸腺切除术前纵隔占位性质待查双腔插管全麻成功后，取左侧30度后倾侧卧位。
取右侧第5肋间腋中线、第3肋间腋前线和第5肋间锁骨中线分别作小切口，置入胸腔镜及操作器械。
术中探查胸腔，脏壁层胸膜，肺组织表面，肿物位于右前纵隔胸腺右下极，大小约4*2cm，囊性，光滑，活动好，界限清楚。
囊肿来源于胸腺，与胸腺组织之间无明显界限，遂决定行胸腺切除术。
以电钩打开右侧纵隔胸膜，范围上至左右无名静脉交汇处，下方至心包表面，前方至胸骨后，后方至膈神经前方。
钝性结合锐性游离胸腺及其周围脂肪组织，顺序为胸腺右下极，胸腺峡部，左下极，右上极，左上极。
以钛夹夹闭并切断胸腺静脉后将全部胸腺组织连同肿瘤完全切除。
胸腔内以生理盐水反复冲洗，严密止血，确认无活动性出血后放置胸腔引流管一根，术毕。
VATS右侧肺大疱切除术双腔插管全麻成功后，取左侧卧位，常规消毒、铺单，取右侧第7肋间腋中线、第4肋间腋前线，第6肋间腋后线分别做小切口置入胸腔镜及操作器械，探查胸腔内多发膜状及条索状粘连，未见明显胸腔积液，分离全部粘连后见右肺上叶尖段，前段，后段及下叶背段可见多发宽基底肺大疱，直径约为2—10cm，薄壁，上叶斜裂边缘、中叶边缘可见多发肺小泡。
胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力26例的疗效
腺切 除与传统劈胸骨手术在 中远期疗效上没有差异 ， 且具有创伤 小、 恢 复快和疗效可靠等优点。
【 关键 词】 重症肌无力 ； 胸腺切除术 ； 电视胸腔镜 ； 胸骨劈开
胸腺切 除术是 已经得 到公认 的治疗重 症肌无 力
各 自的优 劣。
１ 资 料 与 方 法
的有效方法 。近年来 随着 电视 胸腔镜 （ ｖ ｉ ｄ ｅ ｏ —ａ ｓ － ｓ ｉ ｓ ｔ ｅ ｄ ｔ ｈ ｏ ｒ ａ ｃ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｖ Ａ Ｔ Ｓ ） 技术 的发展及 成熟 ， 有研究表 明 ， 与传统开胸手术 相 比， 胸腔镜 下胸腺 切 除术 的患者 可 以得 到相 等 的获 益 。而 我科 自 ２ ０ ０ ３ 年起开展 胸腔 镜 下胸 腺扩 大 切 除术 ， 至今共 ２ ６例患 者， 现 尝试通过 这些患者来 总结胸 腔镜 下胸腺 扩大切 除与传统劈胸骨手术在 中远期疗 效及手术 安性方面
１ ． ３ 手术入 路
胸 骨正 中人 路 ： 单腔 气管插 管全 麻 ，
患者取平卧位 。于胸 骨正 中行 纵行切 口， 胸 骨锯劈 开 胸骨 ， 分离纵隔显 露胸腺 及周 围脂肪淋 巴组织 。完全
切除胸腺及清扫前纵 隔所有淋 巴脂肪组织 。 胸腔镜入路 ： 术前完善胸 部 Ｃ Ｔ检查 ， 评估胸 腺分
科临床实际应用 中将不需服用胆碱酯酶抑制剂 的完全
稳定缓解及药物缓解合并统计为缓解率 。 １ ． ５ 统计学方 法 使 用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ３ ． ０统计软件 ， 计量资 料如符合正态分布的 ， 两组 间使用 ｔ 检验， 如不符合 正 态分布 ， 使用非参数检验 中的两独立样本 的秩 和检验。 计数 资料使用 ） Ｃ 检验。
普胸外科常见病名称及术式
普胸外科常见病名称及术式
食管癌：1、食管癌切除纵膈淋巴结清扫食管胃吻合术2、食管癌切除纵膈淋巴结清扫结肠代食管术3、胸腔镜下食管癌切除纵膈淋巴结清扫食管胃吻合术
贲门癌：贲门癌切除淋巴结清扫胃食管胸内吻合术
食管良性肿瘤：1、食管良性肿瘤切除术2、胸腔镜下食管良性肿瘤切除术
贲门失弛缓症：1、食管贲门粘膜外肌层切开术2、胸腔镜下食管贲门粘膜外肌层切开术
肺癌：1、肺楔形切除术2、肺叶切除术3、全肺切除术4、支气管血管成形术5、纵膈淋巴结清扫术6、胸腔镜下肺楔形切除术7、胸腔镜下肺叶切除术8、胸腔镜下纵膈淋巴结清扫术
气管肿瘤：1、气管切除术2、支气管切除术
肺大疱：1、肺大疱切除胸膜粘连术2、胸腔镜下肺大疱切除胸膜粘连术
支气管扩张：
原发性纵膈肿瘤：1、纵膈肿瘤切除术2、胸腔镜下纵膈肿瘤切除术
胸部损伤：1、胸骨骨折内固定术2、胸壁内固定术3、胸壁外牵引固定术4、剖胸止血手术5、凝固性血胸清除及胸膜纤维板剥脱术6、肺裂伤修补术
气胸：
脓胸：1、胸腔闭式引流术2、胸膜纤维板剥脱术2、胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术
漏斗胸：1、漏斗胸矫正术2、NUSS手术
鸡胸：鸡胸矫正术
胸膜间皮瘤：胸膜肿瘤切除术
重症肌无力：1、胸腺切除术2、胸腔镜下胸腺切除术
肺气肿：1、肺减容术2、胸腔镜下肺减容术。
胸腔镜下纵膈肿瘤切除术护理配合PPT课件
1.概念及相关解剖
纵膈肿瘤概念：
它不是一个器官，而是一个解剖区域。 纵膈里面有大血管，气管，主支气管， 心包，食管，胸腺及大量脂肪，神经和淋巴组织。因先天发育过程异常和后天 囊肿或肿瘤形成，就成为了纵膈肿瘤。
1.概念及相关解剖
纵膈肿瘤相关解剖：
解剖及肿瘤的好发部位通常采用四分法，以胸骨角和第四胸椎下缘的平面上纵 膈和下纵膈，下纵膈又以心包的前后壁为界分为前纵膈，中纵膈和后纵膈。
检查仪器设备是 否完好，物品准 备是否齐全，杜 绝安全隐
术前
严格执行安全核 查制度
7.小结
巡回护士
巡回护士要掌握巡回 流程，工作得心应手， 全程做好病人安全管来自理术中器械护士
器械护士要提前准备 好所有用物，熟悉相 关的解剖，精准快的 配合手术
7.小结
患者平安出入手术 室是我们的责任
患者康复是我们 的心愿
4.物品准备
5.器械护士的配合
1）提前20min洗手上台整理器械用物，与巡回护士共同 清点台上所有物品
5.器械护士的配合
2）协助医生消毒铺巾
5.器械护士的配合
3）连接、检查及调 节腹腔镜摄像系统
5.器械护士的配合
4）操作孔位置
❖ 前纵膈肿瘤：取左侧或右侧第5、6肋间隙与腋中线交界处 做小切口为胸腔镜入口
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胸腔镜下纵膈肿瘤切除术护理配合
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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目录
1
概念及相关解剖
2
临床表现体征和诊断
3
麻醉方式与体位
4
物品准备
5
器械护士的配合
6
巡回护士的配合
胸外科常用医疗知情同意书
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
手术潜在风险和对策
医生告知我纵隔镜手术可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
9)术后出血，可致死亡；
10)术后切口种植转移；
11)术后伤口感染，伤口愈合不良；
12)术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；
13)术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；
14)术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；
15)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需胸腔穿刺或置管引流；
将适当大小的病灶连同周围少量肺组织直接从肺实质中切除下来的手术方法，称为肺楔形切除。该手术方式多用于处理以下情况：肺功能及全身情况不理想的原发性早期肺癌；直径较小，位置靠近肺表面的肺良性肿瘤；肺转移性肿瘤；性质不明的肺周围结节；弥漫性肺病变等。尤其对于其他方法不能取得病理诊断，临床不能完全排除恶性肿瘤的患者，多先行楔形切除，根据冰冻病理决定进一步治疗。与传统开胸手术相比，胸腔镜肺楔形切除术手术创伤小、痛苦轻、恢复快，手术效果同开胸手术。
剑突下胸腔镜胸腺切除术的安全性和可行性研究
剑突下胸腔镜胸腺切除术的安全性和可行性研究江文坛,杨建胜,林良安,吴敬阳,林贤宾摘要:㊀目的㊀探讨剑突下胸腔镜胸腺切除治疗胸腺肿瘤及重症肌无力(MG )的安全性和可行性.㊀方法㊀回顾性分析５４例接受胸腔镜胸腺切除术患者的临床资料,其中剑突下胸腔镜胸腺切除术２７例,经肋间胸腔镜胸腺切除术２７例,分析比较两组的临床指标㊁术后疼痛评分及并发症等情况.㊀结果㊀所有患者均顺利实施手术,无术中麻醉意外情况出现,剑突下组无中转开胸,肋间组中转开胸１例.剑突下组的手术时间㊁术中出血量㊁术后胸液量及胸管留置时间,与肋间组比较差别无统计学意义(P ＞０．０５);剑突下组术后住院时间明显少于肋间组,分别为(４．２２ʃ１．９９)d 和(７．４４ʃ２．１２)d ,两组比较差别有统计学意义(P ＜０．０５);剑突下组术后２４,４８,７２h 疼痛视觉模拟评分(V A S )明显低于肋间组,分别为(２．５２ʃ０．８５),(１．７４ʃ０．８１),(１．３３ʃ０．７３)分和(３．７４ʃ１．９７),(２．６３ʃ１．８０),(２．００ʃ１．５７)分,两组各时间点比较差别均有统计学意义(P ＜０．０５);剑突下组围术期并发症低于肋间组,分别为７．４％和１８．５％,但差别无统计学意义(P ＞０．０５).㊀结论㊀剑突下胸腔镜胸腺切除术安全㊁可行,具有疼痛轻㊁恢复快等优点,是治疗胸腺肿瘤和MG 较为完美的手术方法,适合推广.关键词:㊀胸腔镜;剑突;胸腺切除术;胸腺肿瘤;重症肌无力中图分类号:㊀R ６５５;R ６５５．３;R ７３６．３;R ７４６．１㊀㊀文献标志码:㊀A㊀㊀文章编号:㊀１６７２Ｇ４１９４(２０２０)０１Ｇ００４０Ｇ０４收稿日期:２０１９Ｇ０１Ｇ３０基金项目:泉州市科技计划项目(２０１８Z １０１)作者单位:福建医科大学附属第二医院胸外科,泉州㊀３６２０００作者简介:江文坛,男,主治医师,医学硕士通讯作者:杨建胜．E m a i l :ji a n s o n ＠１６３．c o m ㊀㊀根据C h A R T 数据库分析,２２．８％的胸腺肿瘤患者存在重症肌无力(m ya s t h e n i a g r a v i s ,MG )[１],而MG 患者往往有胸腺肿瘤或胸腺增生异常.胸腺肿瘤根治需要完整切除肿瘤及周围的胸腺和脂肪组织,并进行彻底探查排除非连续但可切除的病变[２Ｇ３].MG 患者除了切除整个胸腺和周围脂肪组织外,还必须去除双侧心膈角脂肪组织以达到最佳效果.传统的胸腺切除手术路径是经正中胸骨途径,视野清晰但创伤大,且存在胸骨感染等严重的并发症.随着微创理念的深入及外科技术的进步,胸腔镜胸腺切除已在世界范围内广泛开展[４Ｇ７],主要方法为经右胸(或左胸)的肋间入路,近年来,剑突下入路才逐渐受到重视.针对剑突下胸腔镜胸腺切除术的可行性和安全性方面,笔者所在团队作了一些探索.现收集２０１４年１月－２０１８年９月实施剑突下胸腔镜胸腺切除术的患者２７例,另收集经肋间胸腔镜胸腺切除术患者２７例作为对照,回顾两组患者的临床资料,并进行分析和比较,报告如下.１㊀对象与方法１．１㊀对象㊀剑突下胸腔镜胸腺切除术患者２７例(剑突下组),男性７例,女性２０例,年龄(４６．０４ʃ１４．７８)岁(１８~７６岁),体质量指数(b o d ym a s s i n d e x ,B M I )(２３．２６ʃ１．５４)k g /m ２(１９．８~２６．０k g/m ２).术前被诊断为MG１０例,按MG F A 分型,Ⅰ型４例,Ⅱa 型３例,Ⅱb 型２例,Ⅲa 型１例.术后病理确诊为胸腺肿瘤２１例,胸腺增生６例.２１例胸腺肿瘤患者按照M a s a o k a 分期,Ⅰ期１４例,Ⅱ期３例,Ⅲ期４例,Ⅳ期０例;按WH O 分型,A 型６例,A B 型４例,B １型４例,B ２型４例,B ３型２例,C 型０例,混合型１例.入选标准:(１)患者术前诊断胸腺肿瘤㊁MG 合并胸腺增生或胸腺肿瘤;(２)M a s a o k a 分期处于Ⅰ~Ⅲ期的胸腺肿瘤患者;(３)既往无胸腔或者纵隔手术,无肺结核㊁胸膜炎病史,无严重胸廓畸形如漏斗胸㊁胸骨塌陷等;(４)患者完善常规术前检查和准备,术前需再次评估手术指征,排除手术相关禁忌证.排除标准:(１)肿瘤直径＞５c m 或与周围脏器关系不清楚㊁广泛粘连的患者;(２)术中发现为肿瘤晚期,直接转开胸手术;(３)B M I ＞２６．０k g/m ２.㊀㊀另收集同期采用经肋间胸腔镜胸腺切除术的患者２７例作为对照组(肋间组),男性１２例,女性１５例,年龄(４７．７８ʃ１３．６７)岁(２１~７２岁);B M I(２３．０４ʃ１．７７)k g /m ２(１９．５~２６．０k g/m ２).本研究经医院伦理审查委员会批准,所有患者或委托人均签署知情同意书.１．２㊀手术方法１．２．１㊀剑突下组㊀患者取 人字 分腿仰卧位,下胸部垫高.全身麻醉,单腔气管插管.剑突下取约２．０c m 纵向切口作为腔镜孔(如有必要,可延长),０４福建医科大学学报㊀２０２０年２月㊀第５４卷第１期双侧肋弓下作长约０．８c m 小切口作为操作孔.手术步骤:取剑突下纵向切口,切开皮肤㊁皮下组织㊁白线,钝性分离剑突后方的结缔组织至胸骨后形成胸骨后隧道.向左㊁右钝性分离近双侧锁骨中线肋弓下缘处,在手指引导下分别于双侧肋弓下作长约０．８c m 小切口,放置５m m 穿刺套管,拔除套管芯,剑突下切口放置１０m m 穿刺套管,拔除套管芯,接气腹机建立人工气胸,压力控制在８~１０c mH ２O (１c mH ２O＝０．０９８k P a ),置入３０ʎ(１０m m )腔镜,右侧肋弓下套管置入抓钳,左侧肋弓下套管置入超声刀.使用超声刀分离胸骨后组织,往双侧纵隔胸膜分离并切开纵隔胸膜,沿胸骨后往上分离前纵隔组织,上至胸骨上切迹后方胸腺上极顶部,双侧达胸廓内静脉内侧约０．５c m (如为胸腺肿瘤患者,术中需探查肿瘤情况,包膜是否完整,肿瘤是否转移或侵犯纵隔胸膜及肺组织,以便决定是否继续微创手术或中转开胸等).于心包中下部㊁膈神经前方约５m m ,紧贴心包往上分离前纵隔组织,分离至无名静脉时应注意胸腺静脉游离和切断,无名静脉上㊁下方如有淋巴结,应予清扫,游离胸腺上极组织时,应将气管前及颈总动脉前脂肪组织一并清除,完整切除胸腺组织.MG 患者还需切除双侧心膈角脂肪组织.将切除的胸腺组织㊁淋巴结㊁心膈角脂肪组织等置入标本袋中取出,并送病理检查.充分止血后,经双侧肋弓下切口分别置入负压引流管于双侧胸腔,并接负压球(图１).术后处理:所有患者在术后第１天接受胸部X 线片检查,如果双肺充气良好,胸腔无明显积液,胸腔引流量＜１００m L /d ,则拔除胸腔引流管.A :手术切口;B :胸腺切除后显露左右无名静脉;C :手术切除的胸腺及心膈角脂肪组织;D :留置胸腔引流管接负压球．图１㊀剑突下胸腔镜胸腺切除术F i g １㊀Su b x i p h o i d t h o r a c o s c o p i c t h y m e c t o m y １．２．２㊀肋间组(以经右胸肋间为例)㊀麻醉后单腔气管插管,患者取右侧垫高３０ʎ~４０ʎ卧位,以右侧第６肋间腋中线处切口长１．５c m 作镜孔,置入１０m m 穿刺套管并接气腹机建立人工气胸,压力控制在８~１０c mH ２O ,置入３０ʎ胸腔镜,右侧腋前线第３肋间和第６肋间分别做０．８c m 切口为操作孔,置入５m m 穿刺套管,经操作孔分别置入抓钳和超声刀.探查前纵隔及肿物情况,然后按从胸腺下极往胸腺上极㊁从右侧到左侧的顺序,使用超声刀分离并切除胸腺组织,随后切除心膈角脂肪组织.手术完毕将标本置入标本袋后取出,视标本大小酌情延长操作孔切口.充分止血后,于右侧腋中线第６肋间放置引流管并接水封瓶.术后处理同剑突下组.１．３㊀评价指标㊀收集患者的临床资料,包括性别㊁年龄㊁B M I ㊁MG 病史㊁肿瘤直径㊁切口长度㊁手术时间㊁术中出血量㊁术中麻醉情况㊁术后胸腔积液量㊁术后胸管留置时间㊁术后住院时间㊁术后(２４,４８及７２h )疼痛评分㊁术后WH O 分型㊁M a s a o k a 分期㊁并发症.术后疼痛采用疼痛视觉模拟评分(v i s u a l a n Ｇa l o gu e s c a l e ,V A S ),ȡ５分者必要时给予止痛药.１．４㊀统计学处理㊀采用S P S S１７．０软件进行统计学分析,计量资料采用x ʃs 表示.计数资料采用χ２检验.P ＜０．０５为差别具有统计学意义.２㊀结㊀果㊀㊀两组在性别㊁MG 例数㊁胸腺肿瘤及M a s a o k a 分期等方面比较,差别无统计学意义(表１).两组在手术时间㊁术中出血量㊁术后胸液量㊁胸管留置时间等方面比较,差别也无统计学意义.剑突下组术后住院时间为(４．２２ʃ１．９９)d,明显少于肋间组的(７．４４ʃ２．１２)d ,两组间差别有统计学意义(P ＜０．０５,表２).剑突下组术后２４,４８,７２h 的V A S 明显低于肋间组,分别为(２．５２ʃ０．８５),(１．７４ʃ０．８１),(１．３３ʃ０．７３)分和(３．７４ʃ１．９７),(２．６３ʃ１．８０),(２．００ʃ１．５７)分,两组间各时间点比较差别均有统计学意义(P ＜０．０５,表３).剑突下组围术期并发症发生率低于肋间组,分别为７．４％和１８．５％,但差别无统计学意义(P ＞０．０５,表３).１４江文坛等:剑突下胸腔镜胸腺切除术的安全性和可行性研究表１㊀两组患者基本资料比较T a b１㊀C o m p a r i s o no f b a s i c d a t a o f t w o g r o u p s o f p a t i e n t s分㊀组男女M G胸腺肿瘤胸腺增生胸腺肿瘤M a s a o k a分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期剑突下组７２０１０２１６１４３４肋间组１２１５１０２０７１０４６㊀㊀n＝２７．㊀MG:重症肌无力．表２㊀两组患者手术相关指标比较T a b２㊀C o m p a r i s o no f s u r g i c a l i n d i c a t o r sb e t w e e n t w o g r o u p s o f p a t i e n t s分㊀组t手术/m i n V术中出血/m L V术后胸液/m L t胸管留置/d t术后住院/d 剑突下组１１１．４４ʃ４０．８８３４．０７ʃ２６．８９３８．６３ʃ１５．５０１．０４ʃ０．１９４．２２ʃ１．９９肋间组１０２．４４ʃ２２．３０３５．７４ʃ２０．９７３６．８５ʃ１８．０８１．０７ʃ０．２７７．４４ʃ２．１２ʀ㊀㊀n＝２７．㊀与剑突下组比较,ʀ:P＜０．０５．表３㊀两组患者术后疼痛V A S评分及围术期并发症比较T a b３㊀C o m p a r i s o no f p o s t o p e r a t i v e p a i nV A Ss c o r e a n d p e r i o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s i n t w o g r o u p s分㊀组V A S评分术后２４h术后４８h术后７２h并发症一过性心律失常肺部感染肌无力危象剑突下组２．５２ʃ０．８５１．７４ʃ０．８１１．３３ʃ０．７３１１０肋间组３．７４ʃ１．９７ʀ２．６３ʃ１．８０ʀ２．００ʃ１．５７ʀ１３１㊀㊀n＝２７．㊀并发症数据为n．㊀与剑突下组比较,ʀ:P＜０．０５．３㊀讨㊀论㊀㊀胸腺切除术在治疗胸腺肿瘤和MG中起重要作用.目前临床上针对胸腺疾病的胸腔镜微创手术基本上采用经右胸(或左胸)的肋间路径,其缺陷在于:对侧前纵隔区域显露较差,术中往往难以见到对侧膈神经,同时对于胸腺上极区域的显露也明显不足,存在治疗不彻底的可能.此外,经肋间途径容易损伤肋间神经和肋间呼吸肌,患者术后疼痛相对明显,不利于术后早期的呼吸锻炼.剑突下胸腔镜胸腺切除是近年来逐渐兴起的手术方式,虽然H s u在２００２年就曾提过剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除具有独特的手术视野优势[８],但当时少有医生尝试.２０１４年以来,国内外多位专家再次认识到剑突下入路的重要性,并探索了经剑突下胸腔镜胸腺切除手术的临床应用,取得一定的疗效,尤其是疼痛减轻方面[９Ｇ１３].㊀㊀本研究结果显示,与经肋间胸腔镜手术相比,剑突下胸腔镜胸腺切除术可以减少术后疼痛,缩短术后住院时间,且不增加围术期并发症发生率,同时能更好地显露前纵隔区域,包括双侧膈神经前方的脂肪组织及心膈角脂肪组织,手术切除更彻底.笔者团队的手术经验如下:(１)体位:取 人字 分腿仰卧位,适当垫高后背,主刀站立于患者双下肢中间,操作会方便些;(２)距离剑突下方１c m左右行纵行切口,与双侧肋弓下切口构成三角形,顶部角度越大越好操作,顶部角度如果＜６０ʎ,容易导致手术器械互相干扰,给操作带来较大困难,如果患者双侧肋弓夹角较小,尤其＜６０ʎ者,不宜行剑突下入路手术; (３)剑突下的切口最好沿白线切开,勿切断腹直肌,建立胸骨后隧道很关键,双侧肋弓下的切口置入５m m穿刺套管时可在手指引导下进行;(４)排气:可使用带排气孔的穿刺套管置入排气管道,或经胸骨旁穿刺置入中心静脉导管接吸引器,必要时去除烟雾以保证视野清晰;(５)操作时,左手持抓钳分离,右手使用超声刀操作,在处理胸腺静脉等细小血管时可使用超声刀直接切断;(６)注意显露双侧膈神经,避免误伤,切除左上纵隔脂肪组织时注意别误伤左侧迷走神经,部分患者左迷走神经紧挨着膈神经; (７)一般先行胸腺切除,后切除双侧心膈角脂肪组织,分步骤手术比较容易.㊀㊀综上所述,剑突下入路胸腔镜胸腺切除术安全㊁可行,具有疼痛轻㊁恢复快等优点,是治疗胸腺肿瘤和MG较为完美的手术方法,适合推广.由于本次研究患者例数偏少,研究时间亦偏短,尚需积累更多患者,中远期疗效有待进一步随访证实.２４福建医科大学学报㊀２０２０年２月㊀第５４卷第１期参考文献:[１]㊀方文涛,傅剑华,沈㊀毅,等．胸腺肿瘤的诊疗:基于中国胸腺肿瘤协作组多中心回顾性研究的共识[J ]．中国肺癌杂志,２０１６,１９(７):４１４Ｇ４１６．[２]㊀W r i g h t CD ,K e s s l e rKA ．S u r g i c a l t r e a t m e n t o f t h y m i c t u m o r s [J ]．S e m i nT h o r a cC a r d i o v a s c S u r g ,２００５,１７(１):２０Ｇ２６．[３]㊀T o k e rA ,S o n e t t J ,Z i e l i n s k iM ,e t a l ．S t a n d a r d t e r m s ,d e f i n i Ｇt i o n s ,a n d p o l i c i e s f o rm i n i m a l l y i n v a s i v e r e s e c t i o n o f t h ym o m a [J ]．中国肺癌杂志,２０１４,１７(２):９０Ｇ９３．[４]㊀S u g a r b a k e rDJ ．T h o r a c o s c o p y i nt h em a n a ge m e n t of a n t e r i o r m e d i a s t i n a lm a s s e s [J ]．A n n T h o r a c S u rg ,１９９３,５６(３):６５３Ｇ６５６．[５]㊀张㊀毅,支修益,许庆生,等．电视胸腔镜下扩大胸腺切除治疗重症肌无力[J ]．中国胸心血管外科临床杂志,２００８,１５(６):４７３Ｇ４７４．[６]㊀X i eA ,T j a h jo n oR ,P h a n K ,e t a l ．V i d e o Ｇa s s i s t e dt h o r a c o Ｇs c o p i c s u r g e r y v e r s u so p e nt h y m e c t o m y f o r t h y m o m a :as ys Ｇt e m a t i c r e v i e w [J ]．A n nC a r d i o t h o r a c S u r g ,２０１５,４(６):４９５Ｇ５０８．[７]㊀C h e nSX ,C h e nSJ ,X uJ J ,e t a l ．S i n g l e p o r t t h o r a c o s c o p ys u r g e r y i n t r e a t m e n t o f a n t e r i o rm e d i a s t i n a l t u m o r [J ]．C h i n J C l i nT h o r a cC a r d i o v a s cS u r g ,２０１６,２３(６):６３４Ｇ６３５．[８]㊀H s uCP ,C h u a n g CY ,H s uN Y ,e t a l ．S u b x i p h o i d a p pr o a c h f o r v i d e o Ｇa s s i s t e d t h o r a c o s c o p i ce x t e n d e d t h y m e c t o m y int r e a Ｇt i n g m y a s t h e n i a g r a v i s [J ]．I n t e r a c t C a r d i o v a s cT h o r a cS u r g ,２００２,１(１):４Ｇ８．[９]㊀S u d aT ,A s h i k a r i S ,T o c h i iD ,e t a l ．D u a l Ｇp o r t t h y m e c t o m yu s i n g s u b x i p h o i da p p r o a c h [J ]．G e nT h o r a cC a r d i o v a s cS u r g ,２０１４,６２(９):５７０Ｇ５７２．[１０]㊀S u d aT ,H a c h i m a r uA ,T o c h i iD ,e t a l ．V i d e o Ｇa s s i s t e d t h o Ｇr a c o s c o p i c t h y m e c t o m y v e r s u s s u b x i p h o i d s i n g l e Ｇp o r t t h ym e c Ｇt o m y :i n i t i a l r e s u l t s d a g g e r [J ]．E u rJ C a r d i o t h o r a cS u r g ,２０１６,４９(１):１５４Ｇ１５８．[１１]㊀卢㊀强,李小飞,陈㊀召,等．新型三孔式 微创术式治疗重症肌无力[J ]．中华胸心血管外科杂志,２０１６,３２(５):２８７Ｇ２８８．[１２]㊀汪㊀灏,李继军,丁建勇,等．胸骨抬举法辅助经剑突下胸腔镜微创手术治疗胸腺病变的初步尝试[J ]．中国临床医学,２０１７,２４(２):１８８Ｇ１９０．[１３]㊀陈舒晨,余绍斌,林济红,等．经剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术学习曲线分析[J ]．福建医科大学学报,２０１７,５１(５):３１１Ｇ３１４．S a f e t y a n dF e a s i b i l i t y S t u d y o f S u b x i p h o i dT h o r a c o s c o p i cT h y m e c t o m yJ I A N G W e n t a n ,Y A N GJ i a n s h e n g ,L I NL i a n g ᶄa n ,W UJ i n g y a n g,L I NX i a n b i n D e p a r t m e n t o f T h o r a c i cS u r g e r y ,T h eS e c o n dA f f i l i a t e dH o s p i t a l o f F u j i a nM e d i c a l U n i v e r s i t y,Q u a n z h o u ,３６２０００,C h i n a ㊀㊀A B S T R A C T :㊀O b je c t i v e ㊀T oe x p l o r e t h e s af e t y a n d f e a s i b i l i t y o f s u b x i p h o i d t h y m e c t o m y f o r t h y m i c t u m o r a n dm y a s t h e n i ag r a v i s ．㊀M e th o d s ㊀Ar e t r o s p e c ti v e a n a l y s i sw a sm a d e o f ５４p a t i e n t sw h o u n d e r w e n t t h o r a c o s c o p i c t h y m e c t o m y s i n c e ２０１４．㊀A m o n g t h e m ,２７u n d e r w e n t s u b x i p h o i d t h y m e c t o m y a n d２７u n Ｇd e r w e n t i n t e r c o s t a l t h y m e c t o m y ．㊀T h e c l i n i c a l i n d i c a t o r s ,p o s t Ｇo p e r a t i v e p a i n s c o r e s ,a n d c o m pl i c a t i o n s o f t h e t w o g r o u p sw e r ea n a l y z e d ．㊀R e s u l t s ㊀A l l o p e r a t i o n sw e r ec a r r i e do u t s m o o t h l y ．㊀N o i n t r a o p e r a t i v e a n e s t h e s i a a c c i d e n t o c c u r r e d ．㊀T h e r ew a s n o c o n v e r s i o n t o t h o r a c o t o m y i n s u b x i p h o i d g r o u p a n d t h e r ew a s １c a s e o f t h e c o n v e r s i o n i n i n t e r c o s t a l g r o u p ．㊀T h e r ew a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n o p e r a t i o n t i m e ,i n t r a Ｇo p e r a t i v eb l e e d i n g v o l u m e ,p o s t o p e r a t i v e p l e u r a l f l u i dv o l u m e ,a n d t h o r a c i c t u b e i n d w e l l i n g t i m eb e t w e e n t h e s u b x i p h o i d g r o u p a n d t h e i n t e r c o s t a l g r o u p (P ＞０．０５)．㊀T h eh o s p i t a l i z a t i o nt i m e i nt h es u b x i p h o i d g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y s h o r t e r t h a nt h a t i nt h e i n t e r c o s t a l g r o u p [(４．２２ʃ１．９９)d a ys v s (７．４４ʃ２．１２)d a y s ],a n d t h e d i f f e r e n c ew a s s i g n i f i c a n t (P ＜０．０５)．㊀T h eV A Ss c o r e so fS u b x i p h o i d g r o u p a t ２４,４８,a n d ７２h o u r s a f t e ro p e r a t i o nw e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a nt h o s e i nt h e i n t e r c o s t a l g r o u p [(２．５２ʃ０．８５),(１．７４ʃ０．８１),a n d (１．３３ʃ０．７３)v s (３．７４ʃ１．９７),(２．６３ʃ１．８０),a n d (２．００ʃ１．５７)]．㊀T h e d i f f e r e n c e sb e t w e e n t h e t w o g r o u p sw e r es i g n i fc a n t (P ＜０．０５)．㊀P e r i o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o n s i nS u b x i p h o id g r o u p we r e l o w e rt h a nt h o s e i ni n t e r c o s t a l g r o u p (７．４％v s １８．５％),b u t t h e r e w a sn os i g n if i c a n td i f f e r e n c e (P ＞０．０５)．㊀C o n c l u s i o n ㊀S u b x i p h o i d t h y m e c t o m y i s s a f e a n d f e a s i b l e ,w i t h l igh t p ai n a n d q u i c k r e c o v e r y．㊀I t i s a r e l a t i v e l yp e r f e c t s u r g i c a lm e t h o d f o r t h y m i c t u m o r a n dm ya s t h e n i a g r a v i s ．K E Y W O R D S :㊀t h o r a c o s c o p e s ;x i p h o i db o n e ;t h y m ec t o m y ;t h y m u s n e o p l a s m s ;m ya s t h e n i a g r a v i s (编辑:何佳凤)３４江文坛等:剑突下胸腔镜胸腺切除术的安全性和可行性研究。
微创胸腔镜下纵膈切除术治疗纵隔肿瘤的疗效
微创胸腔镜下纵膈切除术治疗纵隔肿瘤的疗效陈楠;张莹;郭刚;马千里;向旭东;李高峰【摘要】目的:探讨微创胸腔镜手术治疗纵膈肿瘤的疗效,减少术后并发症. 方法:对2014年1月至2015年6月收治的纵膈肿瘤患者40 例(研究组)前瞻性实施微创电视胸腔镜下纵膈切除术治疗,并回顾性分析2012年7月至2013年12月实施开胸手术治疗40例纵膈肿瘤患者(对照组)的临床资料,比较两组手术情况及并发症发生率. 结果:两组手术时间比较差异无统计学意义( P>0.05);研究组术中失血量,引流管留置、下床活动、住院时间均少于对照组( P<0.05);术后1d、术后3d研究组切口疼痛评分(VAS),血浆中皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度均低于对照组(P<0.05);研究组并发症发生率低于对照组( P<0.05). 结论:微创胸腔镜纵膈切除术治疗纵膈肿瘤疗效好,创伤小,患者应激反应低,并发症少,临床应推广适用.%Objective:To investigate the effect of of minimally invasive thoracoscopic mediastina resec-tion in the treatment of mediastinal tumor and reduce complications. Method: 40 patients with mediastinal tumors ( study group ) from January 2014 to June 2015 were prospectively implemented minimally invasive thoracoscopic mediastina resection,and clinical data of 40 patients with mediastinal tumors ( control group) from July 2012 to 2013 implemented thoracotomy surgury were analyzed, then surgery and complications inci-dence were compared. Result:Operative time had no significant difference ( P>0.05);intraoperative blood loss, drainage tube indwelling, ambulation, hospitalization time in the study group was less than those in the control group ( P<0.05); postoperative 1 day, 3 days incision VAS,COR and ACTH concentrations in the study groupwere lower than those in the control group ( P<0.05); morbidity in the study group were lower than those in the control group ( P<0.05) . Conclusion:Minimally invasive thoracoscopic mediastinal medi-astinal tumor resection has good efficacy, less invasive, and the patients have low stress, fewer complica-tions, which is worthy of clinical application.【期刊名称】《河北医学》【年(卷),期】2016(022)002【总页数】4页(P201-204)【关键词】纵膈肿瘤;电视胸腔镜;纵膈切除术;微创【作者】陈楠;张莹;郭刚;马千里;向旭东;李高峰【作者单位】云南省肿瘤医院,云南昆明 650118;云南省肿瘤医院,云南昆明650118;云南省肿瘤医院,云南昆明 650118;云南省肿瘤医院,云南昆明 650118;云南省肿瘤医院,云南昆明 650118;云南省肿瘤医院,云南昆明 650118【正文语种】中文随着微创手术的成熟及可视技术的发展，微创胸腔镜手术逐步应用于纵膈肿瘤的治疗。
电视胸腔镜下肺叶楔形切除手术的护理配合
电视胸腔镜下肺叶楔形切除手术的护理配合发表时间：2010-12-15T11:58:56.717Z 来源：《中国美容医学》(综合)10年第3期供稿作者：沈丹萍张欣欣张艳[导读] 电视胸腔镜手术具有创伤小、术中出血小、术后疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间明显缩短、对美容影响较小沈丹萍张欣欣张艳（南京军区南京总医院麻醉科江苏南京210002）作者简介：沈丹萍(1985－)，女，护师，本科，主要从事手术护理工作。
通信作者：张艳(1969－)，女，副主任护师，本科，主要从事手术护理管理工作。
【摘要】目的：探讨电视胸腔镜用于肺叶楔形切除术的护理要点。
方法：对50例电视胸腔镜肺叶楔形切除术的病人进行回顾性分析。
结果：患者住院时间短，恢复快。
结论：高质量的护理配合对于安全和有效地开展胸腔镜手术具有重要的临床意义。
【关键词】胸腔镜；肺叶楔形切除；护理配合【中图分类号】R655.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0311-01电视胸腔镜手术具有创伤小、术中出血小、术后疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间明显缩短、对美容影响较小，基本上达到了安全、美容、微创的效果［1］。
我院2009年1月至2010年1月在电视胸腔镜下肺良性肿瘤楔形切除术50例，效果满意，现将护理配合报道如下。
1临床资料本组肺部良性肿瘤50例，年龄34-63岁，均无胸腔粘连，凝血障碍，心肺功能、肝肾功能良好，均在全麻下行VATS手术，手术时间为65-185分钟，平均为124分钟，手术顺利，术中未见并发症，术前2小时应用抗生素，术后7-8天出院。
2麻醉与体位采用双腔气管插管健侧单肺通气，静气复合全身麻醉。
病人取健侧90°卧位，不需要抬高腰桥［2］。
3手术护理配合3.1术前护理3.1.1术前心理护理:术前1天最好由巡回护士到病房查阅患者的病历资料，了解其术前准备情况，向患者自我介绍，介绍手术大体步骤以及其安全性、优点，以及术中、术后的注意事项，认真解释患者提出的各种问题，消除其不安情绪以取得患者的信任。
(修订版)胸外科手术分级名录
(修订版)胸外科手术分级名录一、分级原则为了确保手术安全、提高手术成功率，根据患者的病情、手术难度及风险，对胸外科手术进行分级管理。
手术分级分为一级、二级、三级，具体分级标准如下：1. 一级手术：手术过程简单，手术时间短，风险较低，患者术后恢复快。
适用于 routine procedures，如良性肿瘤切除、皮肤伤口处理等。
2. 二级手术：手术过程较为复杂，手术时间较长，有一定风险，患者术后恢复较慢。
适用于具有一定的 surgical difficulty 的疾病，如胸腔镜下肺叶切除、食管良性肿瘤切除等。
二、手术分级名录根据以上分级原则，对胸外科手术进行分级名录如下：一级手术1. 良性肿瘤切除术2. 皮肤伤口处理术3. 胸腔闭式引流术4. 胸膜粘连松解术5. 肺大泡切除术二级手术1. 胸腔镜下肺叶切除术2. 食管良性肿瘤切除术3. 电视胸腔镜下胸膜肿瘤切除术4. 电视胸腔镜下胸腺切除术5. 电视胸腔镜下肋间神经冷冻术三级手术1. 复杂胸部创伤处理术2. 肺癌根治术3. 食管癌根治术4. 纵隔肿瘤根治术5. 大血管病变手术治疗三、手术分级管理1. 各级手术由具有相应资质的医师主持。
一级手术由主治医师及以上职称的医师主持；二级手术由副主任医师及以上职称的医师主持；三级手术由主任医师及以上职称的医师主持。
2. 各级手术前，医师应充分评估患者病情，并根据手术风险、难度及患者身体状况制定合理的手术方案。
3. 各级手术过程中，医师应严格遵循操作规程，确保患者安全。
术后密切观察患者病情，及时处理并发症。
4. 医院应设立胸外科手术分级管理小组，负责对手术分级及执行情况进行监督、评估和指导。
通过以上分级管理，我们旨在为患者提供更为安全、高效的胸外科手术治疗。
各级医师应严格按照手术分级管理原则执行，不断提高手术质量，确保患者利益。