ACCP指南 静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗
ACCP指南-静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗
ACCP指南静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗1.0深静脉血栓的初始治疗1.1下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗1.1.1对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者，我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗（1A级）。
1.1.2对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者，医学教|育网搜集整理在等待诊断检查结果期间，推荐进行抗凝治疗（1C+级）。
1.1.3对于急性深静脉血栓，我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少5天（1C级）。
1.1.4我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素，在国际标准化比值（INR）稳定并大于2.0后，停用肝素（1A级）。
1.2下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用1.2.1如果采用静脉肝素治疗，我们推荐持续静脉给药并调节剂量，达到并维持部分凝血活酶时间（aPTT）延长至相当于血浆肝素水平从0.3-0.7IU/ml的抗因子Xa活性水平（酰胺水解法测定）（1C+级）。
1.2.2对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到aPTT治疗水平的患者，我们推荐通过测定抗因子Ⅹa的水平来指导用药剂量（1B级）。
1.3下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用1.3.1对于急性深静脉血栓形成的患者，我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗（1A级）。
1.3.2对于接受皮下普通肝素治疗的患者，我们推荐初始剂量为3.5万U/24小时，随后维持aPTT至治疗范围（1C+级）。
1.4低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.4.1对于急性深静脉血栓患者，如住院患者有必要（1A级），或门诊患者如果有可能（1C级），我们推荐1-2次/天的皮下低分子量肝素优于普通肝素。
1.4.2对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者，我们推荐不要常规进行抗因子Xa水平的测定（1A级）。
1.4.3对于严重肾功能衰竭的患者，我们建议静脉普通肝素优于低分子量肝素（2C级）。
ACCP静脉血栓栓塞抗栓治疗指南
4.5. 肺动脉血栓切除
4.5.1. 对极度危急，因出血风险，无法接受溶栓治疗或没 有足够时间允许全身溶栓的极度危险的病人，建议进 行肺动脉血栓切除(2C)
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4.6. 腔静脉滤器
4.6.1. 对绝大多数PE患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静 脉滤器(1A)
4.6.2. 急性PE ，担心出血而无法抗凝治疗者，推荐IVC滤器 (1C)
4.1.5.急性PE ，选择IV UFH ，推荐先团注80U/kg或5000U ， 后续18U/kg/h或1300U/h维持，使APTT维持在血浆肝素抗 Ⅹa水平0.3- 0.7IU/ml(amidolytic assay)。上述给药方式优 于一般的定时IV团注或不监测的给药方式(1C)
4.1.6.急性PE,选择监测皮下注射 UFH给药方式，推荐起 始 17500或250IU/kg Bid，6小时后测定并维持APTT在血浆肝 素抗Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml。上述疗效优于小剂量的(1C)
1.9.2. CDT成功后建议应用angiophasty及支架处理残余 病灶(2C)
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1.9.3 就缩短疗程而言，药物-机械联合溶栓优于单纯 CDT(2C)
1.9.4.急性DVT患者，CDT成功后，后续抗凝力度及持 续时间与不用CDT者相同(1C)
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1.10. 全身溶栓治疗急性DVT
1.10.1. 广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d ， 全身情况好，寿命超过1年) ，若不适于CDT 者，建议全身溶栓治疗，以减轻急性期症状 及血栓后遗症(2C)
suggest that rutosides, in the form of micronized purified flavonoid fraction administered orally, or sulodexide administered intramuscularly and then orally, be added to local care and compression (Grade 2B).
第9版《ACCP临床实践指南》
第9版《ACCP临床实践指南》第9版《ACCP临床实践指南》之围手术期的抗栓治疗管理围手术期血栓栓塞的危险因素分层美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，在权衡血栓形成和出血风险后，为正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者的抗栓治疗管理提供了推荐，旨在便于患者的管理以及降低恶性临床预后。
对于手术前需要维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停用VKAs时间为术前5天，而不是少于术前5天（推荐级别：1B级）。
对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K拮抗剂治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗（推荐级别：2C级）。
若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。
对于维生素K拮抗剂治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续维生素K拮抗剂治疗，同时口服止血药前体制剂，或者术前2-3天停用VKA，而不是选择其他方法（推荐级别：2C级）。
对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前7-10天停用（推荐级别：2C级）。
对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入6周后再行手术，而不是在6周内就行手术（推荐级别：1C级）；若在6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10天停药（推荐级别：2C级）。
对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6个月后再行手术，而不是在6个月内就行手术（推荐级别：1C级）；若在6个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10天停药（推荐级别：2C 级）。
第9版ACCP临床实践指南之周围动脉疾病的抗栓治疗急性肢端缺血手术治疗与溶栓治疗的比较美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，对周围动脉疾病患者抗栓药物的使用用于心血管疾病初级预防和二级预防以及下肢症状和严重缺血的缓解做了相关推荐。
美国accp10抗栓指南手册
对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者
不建议使用下腔静脉滤器
（1B级）
弹力袜预防血栓后综合征
对于腿部急性DVT患者
不建议常规使用弹力袜预防PTS
（2B级）
备注： 该建议侧重于预防PTS的慢性并发症，而非对症治疗。 对于有急性或慢性症状的患者，尝试使用有压力梯度的弹力袜通
肺栓塞的全身溶栓治疗
伴有低血压（如收缩压<90mmHg）的急性肺栓塞患者
出血风险不高时
建议全身性溶栓治疗 优于不给予全身性溶栓（2B级）
对于大多数不伴有低血压的急性肺栓塞患者
不建议全身性溶栓治疗（1B级）
开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，
如未发生低血压且出血危险低
建议至少暂时换用低分子肝素治疗
（2C级）
备注：接受治疗剂量抗凝治疗期间，静脉血栓栓塞症复发不常见，提示 要进行以下评估：
（1）重新评估是否确实是VTE复发； （2）评价抗凝治疗的依从性； （3）考虑潜在的恶性肿瘤。
暂时换用低分子肝素通常至少持续1个月。
谢谢！
Thank You!
备注：对于全身溶栓治疗出血风险较高的患者，如果 有实施CDT的专业人员和所需资源，很可能选择CDT而 非全身溶栓治疗。
经导管血栓清除用于肺栓塞的 初始治疗
伴有低血压的PE患者
(i)出血风险高 (ii)全身溶栓失败 (iii)可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）
因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，建 议导管辅助血栓清除，优于不进行上述干预（2C级）
美国ACCP-10抗栓指南
Chen Jia Orthopaedics 2
解读ACCP 溶栓指南
解读ACCP（美国胸科医师学会）-7抗栓和溶栓治疗指南美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。
它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。
２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。
新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。
ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。
概述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。
指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。
一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。
与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。
指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。
强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。
与以往指南不同，ＡＣＣＰ－７在髋关节和膝关节置换术中强力推荐使用戊聚糖钠预防血栓。
ＡＣＣＰ－７修改的主要建议包括：在冠脉干预中，有其他治疗时不建议使用噻氯匹定抗血小板（即往指南中为一线治疗）。
此外，多数不稳定型心绞痛患者，推荐抗血小板药物联合应用氯吡格雷加阿司匹林。
静脉血栓栓塞性疾病指南
静脉血栓栓塞性疾病指南静脉血栓性疾病（VTE）是血管外科最常见的疾病，美国胸科医师学会（ACCP）最新一期关于VTE的指南AT10于2016年1月在CHEST 网站上发表。
新的指南是对AT9的进一步更新和补充，仍然是根据证据等级的强度（A强,B中,C弱），给出不同程度的建议（1强，2弱），共30条54个建议。
1.中央型深静脉血栓（proximal DVT）或肺梗（PE）患者，建议长期（long-term）（3个月）抗凝治疗优于其他治疗（1B）。
2.下肢DVT或PE患者，若不合并恶性肿瘤，长期抗凝药物建议使用达比加群（dabigatran）、利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）优于维生素K拮抗剂（VKA）（2B）。
此类患者若不使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，建议使用VKA优于低分子肝素（2C）。
3.DVT或PE患者，同时合并恶性肿瘤，建议使用低分子肝素作为长期抗凝药物，优于VKA（2C）、达比加群（2C）、利伐沙班（2C）、阿哌沙班（2C）、依度沙班（2C）。
4.DVT或PE患者，若需要终身治疗，建议不改变原抗凝药物（2C）。
5.因手术导致的下肢中央型DVT或PE患者，建议抗凝治疗三月优于a.短期治疗（1B），b.长期治疗（6/12/24个月）（1B），.c终身治疗（无终止计划）（1B）。
6.因非手术原因等其他短暂诱因导致下肢中央型DVT或PE患者，建议抗凝治疗3个月优于a.短期治疗（1B），b.长期治疗（6/12/24个月）（1B）。
若患者存在中低出血风险，建议抗凝疗程为三个月，优于终身治疗（2B），而对于高出血风险者推荐等级为（1B）。
7.无论因手术或其他短暂诱因所致的孤立周围型（isolated distal）DVT患者，建议抗凝治疗3个月，优于短期治疗（2C），优于长期治疗（6/12/24个月）（1B），优于终身治疗（1B）。
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读(全文)
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。
美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。
静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。
但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。
同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。
在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。
除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。
已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。
新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。
对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。
2016美国胸科医师学院（ACCP）新版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南解读（三）
2016美国胸科医师学院（ACCP）新版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南解读（三）重磅消息：AT10循证指南2016年元月Online发表，链接请见/article.aspx?articleid=2479255深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE)的抗凝疗程：包括初始治疗后的长期抗凝（3个月）与延展期抗凝治疗（无既定终止时间）的选择。
一、初始治疗后的长期抗凝疗程1. 对于近端DVT或PE患者，建议长期抗凝（3个月）；优于不按照此方案进行抗凝治疗（1B级）。
作者解读：但是根据目前的临床经验，3个月疗程对很多患者并不足以防治复发，因此建议在抗凝满三个月后结合临床进行充分评估。
2. 对于存在下肢DVT或PE患者，如果不是肿瘤者，长期抗凝（前3个月）推荐应用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于VKA（2B级）。
若不使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，建议应用VKA（2C级）。
备注：使用达比加群及依度沙班时，需要提前起始治疗选择胃肠外抗凝治疗，如低分子肝素，普通肝素等；而使用利伐沙班及阿哌沙班时不需要，但是需要初始治疗有负荷剂量；而选择VKA治疗时一定需要在前期与胃肠外抗凝药物重叠。
3. 对于同时存在下肢DVT或PE患者，如果合并恶性肿瘤，或称肿瘤相关血栓形成，长期抗凝（前3个月）推荐LMWH，优于VKA治疗（2C级）和新型抗凝药物如达比加群（2C级）、利伐沙班（2C 级）、阿哌沙班（2C级）、依度沙班（2C级）。
4.下肢DVT或PE接受延展期抗凝治疗者，推荐3个月后无需更换抗凝药物（2C级）。
备注：当患者临床状况或用药喜好变更时，抗凝方案选择可以做出相应调整。
二、不同情况下的抗凝疗程1. 与手术因素相关的下肢近段DVT或PE患者，推荐进行3个月的抗凝治疗，优于（i）较短时间抗凝（1B级）；（ii）更长疗程的抗凝（如6或12个月）（1B级）；（iii）延长抗凝治疗（1B级）。
2. 由非手术的暂时性风险因素导致的下肢近段DVT或PE患者，推荐3个月的抗凝治疗，优于（i）更短时间抗凝（1B级）；（ii）更长疗程的抗凝（如，6或12个月）（1B级）。
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ACCP指南静脉血栓栓塞性疾病抗栓治疗1.0 深静脉血栓的初始治疗1.1 下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗1.1.1 对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者,我们推荐短期进行皮下低分子量肝素或静脉或皮下肝素治疗(1A级)。
1.1.2 对于临床高度怀疑深静脉血栓的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐进行抗凝治疗(1C+级)。
1.1.3 对于急性深静脉血栓,我们推荐首先进行肝素或低分子量肝素治疗至少5天(1C 级)。
1.1.4 我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级)。
1.2 下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中静脉普通肝素的应用1.2.1 如果采用静脉肝素治疗,我们推荐持续静脉给药并调节剂量,达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3~0.7 IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解法测定)(1C+级)。
1.2.2 对于每天需要大剂量肝素治疗而又达不到aPTT治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗因子Ⅹa的水平来指导用药剂量(1B级)。
1.3 下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中皮下普通肝素的应用1.3.1 对于急性深静脉血栓形成的患者,我们推荐皮下普通肝素足可以替代静脉普通肝素的治疗(1A级)。
1.3.2 对于接受皮下普通肝素治疗的患者,我们推荐初始剂量为3.5万U/24小时,随后维持aPTT至治疗范围(1C+级)。
1.4 低分子量肝素在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.4.1 对于急性深静脉血栓患者, 如住院患者有必要(1A级),或门诊患者如果有可能(1C级),我们推荐1~2次/天的皮下低分子量肝素优于普通肝素。
1.4.2 对于接受低分子量肝素治疗的急性深静脉血栓患者,我们推荐不要常规进行抗因子Ⅹa水平的测定(1A级)。
1.4.3 对于严重肾功能衰竭的患者,我们建议静脉普通肝素优于低分子量肝素(2C级)。
1.5 下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中全身溶栓药的应用1.5.1 对于急性深静脉血栓形成患者,我们推荐不要常规使用静脉溶栓药(1A级)。
1.5.2 对于某些患者,如有较严重的髂股静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时,我们建议使用静脉溶栓药(2C级)。
1.6 导管溶栓在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.6.1 对于急性深静脉血栓形成的患者,我们推荐不要常规应用导管溶栓(1C级)。
1.6.2 我们建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如需要肢体救治者(2C级)。
1.7 导管取栓、碎吸术和外科取血栓术在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.7.1 对于急性深静脉血栓形成患者,我们推荐不要常规应用静脉取栓术(1C级)。
1.7.2 对于某些选择性患者,如存在较严重的髂股静脉血栓,因静脉阻塞有肢体坏疽危险时,我们建议使用取栓术(2C级)。
1.8 下腔静脉滤器在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗中的应用1.8.1 对于大多数深静脉血栓患者,我们推荐抗凝治疗时不要常规应用腔静脉滤器(1A 级)。
1.8.2 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症(2C级),或者充分抗凝治疗的情况下血栓栓塞症仍反复发作的患者(2C级),我们建议放置下腔静脉滤器。
1.9 非类固醇类抗炎药在下肢急性深静脉血栓形成初始治疗的应用1.9.1 在下肢急性深静脉血栓形成的初始治疗中,我们推荐不要使用非类固醇类抗炎药物(2B级)。
1.11 制动1.11.1 对于深静脉血栓患者,如果可耐受我们推荐下地行走(1B级)。
2.0 下肢急性深静脉血栓的长期治疗2.1 维生素K拮抗剂在深静脉血栓长期治疗中的应用2.1.1 对于继发于一过性(可逆转)危险因素的深静脉血栓初次发作患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂3个月优于更短期的应用(1A级)。
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用。
备注:后者适用于近端静脉血栓形成和有症状小腿静脉血栓形成患者。
2.1.2.1 对于特发性深静脉血栓的初次发作患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂6~12个月(1A级)。
2.1.2.2 对于初次发作的特发性深静脉血栓患者,我们建议应考虑无限期抗凝治疗(2A级)。
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对较少考虑出血和费用。
2.1.3 对于合并癌症的深静脉血栓患者,我们推荐最初3~6个月应用低分子量肝素的长期抗凝治疗(1A级)。
对这些患者我们推荐无限期抗凝治疗或直至肿瘤消除(1C级)。
2.1.4 对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变)的深静脉血栓的初发患者,我们推荐治疗12个月(1C+级)。
建议对这些患者进行无限期抗凝治疗(2C级)。
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件的再发生而相对较少考虑出血和费用。
2.1.5 对于有抗凝血酶缺乏、蛋白C、S缺乏、Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变、高半胱氨酸血症,Ⅷ因子水平高的深静脉血栓的初发患者,我们推荐治疗6至12个月(1A级)。
建议对这些特发性患者进行终生抗凝治疗(2C级)。
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生而相对较少考虑出血和费用。
2.1.6 对于有两次以上的深静脉血栓患者,我们建议终生治疗(2A级)。
2.1.7 我们推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.5(2.0~3.0)(1A级)。
与INR在2.0~3.0范围内相比,我们不推荐采用更高强度的维生素K拮抗剂治疗(INR为3.1~4.0)和更低强度的维生素K拮抗剂治疗(INR为1.5~1.9) (1A级)。
2.1.8 对于接受无限期抗凝治疗的患者,应定期进行风险效益评估,以决定是否继续该治疗(1C级)。
2.1.9 我们建议反复进行压迫超声来检查有无剩余血栓,或血浆D-二聚体测定(2C 级)。
2.3 低分子量肝素在深静脉血栓长期治疗中的应用2.3.1 对于合并癌症的深静脉血栓患者推荐至少最初3~6个月低分子量肝素的长期治疗(1A级)。
备注:低分子量肝素在长期治疗的随机试验中的已证实有效的用法是达肝素钠,200IU/kg/天,1个月。
随后150 IU/kg,或亭扎肝素钠175 IU/kg/天,皮下注射。
3.0 深静脉血栓形成后综合征的治疗3.1 弹力袜预防深静脉血栓形成后综合征3.1.1 在深静脉血栓后2年内,我们推荐患者使用踝压30~40 mmHg的弹力袜(1A 级)3.2 深静脉血栓形成后综合征的物理治疗3.2.1 对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢严重水肿的患者,我们建议使用间歇性气压治疗(2B级)。
3.2.2 对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢轻度水肿的患者,我们建议使用弹力袜(2C级)。
3.3 深静脉血栓形成后综合征的药物治疗3.3.1对于因深静脉血栓形成后综合征导致下肢轻度水肿的患者,我们建议使用芦丁(2B级)。
4.0 急性肺栓塞的初始治疗4.1 静脉普通肝素或低分子量肝素在急性肺栓塞的初始治疗的应用4.1.1 对于有客观依据证实为非大面积肺栓塞的患者,我们推荐使用皮下低分子量肝素或静脉肝素的短期治疗(1A级)。
4.1.2 对于临床高度怀疑肺栓塞的患者,在等待诊断检查结果期间,推荐抗凝治疗(1C+级)。
4.1.3 对于急性非大面积肺栓塞患者,低分子量肝素优于肝素(1A级)。
4.1.4 对于急性非大面积肺栓塞患者,我们推荐首先给予肝素或低分子量肝素至少5天(1C级)。
4.1.5 对于接受低分子量肝素治疗的急性非大面积肺栓塞患者,我们推荐不要常规检测抗-Ⅹa水平(1A级)。
4.1.6 对于严重肾功能衰竭患者,静脉普通肝素优于低分子量肝素(2C级)。
4.1.7 如果采用静脉肝素,我们推荐持续静脉给药,并调节剂量达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3升至0.7 IU/ml的抗Ⅹa因子的活性(酰胺水解法)(1C+级)。
4.1.8 对于每天需要大剂量肝素治疗而又没有达到aPTT治疗水平的患者,我们推荐通过测定抗Ⅹa因子水平指导用药剂量(1B级)。
4.1.9 我们推荐在治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级)。
4.2 全身和局部溶栓药在急性肺栓塞初始治疗中的应用4.2.1 对于大多数急性肺栓塞的患者,我们推荐临床医师不要全身应用溶栓药(1A级)。
对于某些选择性急性肺栓塞的患者,我们建议全身溶栓治疗(2B级)。
对于血液动力学不稳定患者,我们建议使用溶栓治疗(2B级)。
4.2.2 我们建议临床医师不要使用导管局部溶栓(1C级)。
4.2.3 对于接受溶栓治疗的肺栓塞患者,使用短期溶栓给药时间优于更长的给药时间(2C级)。
4.3 导管取栓和碎吸术在急性肺栓塞初始治疗中的应用4.3.1 对于大多数急性肺栓塞的患者,我们推荐不要常规应用机械方法(1C级)。
对于某些高度不适宜接受溶栓治疗或严重状况不允许有足够时间进行溶栓治疗的患者,我们建议使用机械方法(2C级)。
4.4 肺动脉取栓术在肺栓塞初始治疗中的应用4.4.1 对于大多数急性肺栓塞患者,我们推荐不采用肺动脉取栓术(1C级)。
对于某些高度不适宜接受溶栓治疗或状况严重不允许有足够时间进行溶栓治疗的肺栓塞患者,我们建议使用肺动脉取栓术治疗(2C级)。
4.5 下腔静脉滤器在急性肺栓塞初始治疗中的应用4.5.1 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或者在充分抗凝治疗情况下仍反复发作血栓栓塞的肺栓塞患者,我们建议放置下腔静脉滤器(2C级)。
5.0 急性肺栓塞的长期治疗5.1 维生素K拮抗剂在急性肺栓塞长期治疗中的应用5.1.1 对于继发于一过性(可逆转的)危险因素的初次发作急性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月(1A级)。
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用。
5.1.2 对于初次发作的特发性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月(1A级)。
5.1.3 对于初次发作的特发性肺栓塞患者,我们建议应考虑无限期抗凝治疗(2A级)。
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用。
5.1.4 对于合并癌症的肺栓塞患者,我们推荐在最初3~6个月的长期治疗中应用低分子量肝素(1A级)。
对这些患者,我们推荐随后无限期抗凝或直至肿瘤消除(1C级)。
基本的考虑和选择:这条推荐主要基于相对较多地考虑预防血栓栓塞事件再发生,而相对较少考虑出血和费用。