大血管手术的麻醉
手术讲解模板：颈总动脉-腋动脉人工血管搭桥术
手术资料：颈总动脉-腋动脉人工血管搭桥术
术前准备： 2.旁路移植术的方式有多种。术前要根据 病变部位、范围和程度，设计好移植血管 支数和移植方式（图6.52.1.1-1）。
手术资料：颈总动脉-腋动脉人工血管搭桥术
术前准备：
手术资料：颈总动脉-腋动脉人工血管搭桥术
手术步骤： 1.上胸部正中切口，从第4肋间横断胸骨， 上方延向颈根部，或在颈部另做切口（图 6.52.1.1-2）。
手术资料：颈总动脉-腋动脉人工血管搭桥术
适应证： 升主动脉-头臂动脉搭桥术适用于：
手术资料：颈总动脉-腋动脉人工血管搭桥术
适应证：
头臂血管狭窄或闭塞引起大脑缺血性障碍 病死率很高，对此类病人即使无症状，管 腔狭窄50%以上，均应进行重建血运的手 术。
手术资料：颈总动脉-腋动脉人工血管搭桥术
手术禁忌： 1.病变尚处于早期不稳定阶段，管腔尚无 明显缩窄，应积极进行药物治疗，控制病 情发展。
注意事项：
2.阻闭头臂动脉前应静脉注射肝素 （1mg/kg），严防气栓、血凝块或组织碎 片脱入脑内。在开放阻闭钳前，必须彻底 排气，并让部分血液冲出吻合口，再结扎 最后缝线。
手术资料：颈总动脉-腋动脉人工血管搭桥术
注意事项：
3.头臂动脉之间虽有丰富的侧支循环，在 做升主动脉转流术时，短时间（＜10min） 阻断血流一般无问题，如需要更长时间， 应考虑建立临时内转流，确保脑部供血， 这对已有晕厥发作病例尤为重要。
手术资料：颈总动脉-腋动脉人工血管搭桥术
并发症： 3.周围神经损伤
手术资料：颈总动脉-腋动脉人工血管搭桥术
并发症：
迷走神经位于颈内静脉和颈动脉之间，常 位于颈动脉鞘后方，但也有2%病例位于颈 总动脉前外侧；喉返神经从迷走神经分出 后，于右侧从锁骨下动脉绕过，左侧从动 脉韧带绕过。在分离这类血管时，即使未 直接离断，过度牵拉时也可以引起神经功 能障碍，应细心加以保护。
麻醉科普之什么是麻醉的风险
麻醉科普之什么是麻醉的风险麻醉风险是指在麻醉过程中可能发生在病人身上的任何严重危害生理功能的干扰事件，甚至会危害生命安全。
麻醉风险存在于整个围术期，若处理不及时或方法不当，会严重影响病人的健康。
下面我们一起了解下什么是麻醉风险。
一、麻醉风险的原因麻醉风险事件属于偶然事件，发生的都很突然，但既然发生一定就有病理基础和相关诱发因素，麻醉风险发生的因素有很多，总结以下几点：1、病人因素：麻醉的承受者是病人，病人年龄的大小、身体素质如何、疾病严重程度、疾病性质、有无发生脏器功能受损、患者有无潜在的慢性疾病、治疗操作如何以及各种处理等，都会影响麻醉的安全性。
小儿身体还在发育，尚未成熟，各脏器功能不全，所以在麻醉过程中发生风险的几率高于成年人，4岁以内小儿进行麻醉治疗发生心脏骤停的危险比12岁以上的儿童高出3倍。
而老年人身体各功能都在变差，特别是脏器代偿能力明显下降，因此会增加麻醉风险。
2、疾病因素：很多疾病都会造成生命危险，特别是心血管疾病，对这类危重病人进行麻醉，风险是非常大的。
心梗是围术期病人死亡的重要因素，发病几率与死亡几率都非常高。
3、麻醉因素：麻醉师是麻醉成功安全进行的重要关键，且对意外的预测和并发症的预防都起着决定性作用，麻醉师理论知识是否扎实，临床经验是否丰富，操作技巧是否娴熟，以及是否具有快速的应变能力和正直的工作作风等，都会影响病情观察和判断。
4、麻醉选择不当：主要有麻醉方法选择与药物选择，若病人出现休克或低血容量没有得到纠正，要选择椎管内麻醉；若病人气道不畅没有进行气管插管处理，要选择全身麻醉；若病人有高血压，应选择氯胺酮药物；若病人发生截瘫、身体大范围烧伤，或者受到严重创伤，应选择琥珀先胆碱药物。
5、麻醉准备不足：对于病人的病情医护人员还未进行全面了解，或者没有做好手术前的各种准备，就突然进行手术；或者没有做好手术风险的预测以及应对方案等。
6、麻醉操作失误：本来要进行硬膜外穿刺，结果误穿入蛛网膜下腔，造成全脊麻；局部麻醉时药物剂量过大，引发中毒危险；神经阻滞引发气胸；行气管插管时却误入食道。
外科学—麻醉—全身麻醉
（3）地氟烷：麻醉性能较弱。对心肌有轻度抑制作用，对心率、血压和心排血量影响较轻；随着浓度 的增加可引起外周血管阻力降低和血压下降；对呼吸有轻度抑制作用；可增强肌松药的效应；可抑制大 脑皮质的电活动，降低脑氧代谢率。可用于麻醉的诱导和维持，麻醉诱导和苏醒都非常迅速。因对循环 功能的影响较小，对心脏手术或心脏病患者行非心脏手术的麻醉更为有利
3 芬太尼 镇痛作用为吗啡的75～125倍，持续30分钟。对呼吸有抑制作用，虽镇痛作用仅20～30分钟， 但其呼吸抑制可达1小时。临床应用镇痛剂量（2～10μg/kg）或麻醉剂量（30～100μg/kg）都很少引起 低血压。麻醉期间作为辅助用药（0.05～0.1mg），或用以缓解插管时的心血管反应（2～5μg/kg）。芬 太尼静脉复合全麻时，用量为30～100μg/kg，常用于心血管手术的麻醉
2 常用肌松药
（4）罗库溴铵（爱可松）：为非去极化肌松药，肌松作用较弱，属于中效肌松药，是目前临床上起效 最快的非去极化肌松药。用量为1.2mg/kg时，1分钟后即可以行气管内插管。罗库溴铵有特异性拮抗剂， 可拮抗其引起的任何程度的神经肌肉阻滞。无组胺释放作用。静脉注射 0.6～1.2mg/kg，1.5～2分钟后可 以行气管内插管。术中可间断静注0.1～0.2mg/kg，或以9～12μg/（kg·min）的速度静脉输注维持全麻期 间的肌松弛
麻醉科手术患者术中大出血应急流程
6.血压过低时做好心脏骤停抢救准备，及时完成麻醉记录，输血签字。
4.2.处理流程图
签发人： 签发时间：****年**月**日
2.评估出血原因、部位、出血量，压迫止血，必要时要求手术医师暂停手术，压迫止血或修补损伤出血处，彻底止血。
3.及时予止血药物（如氨甲环酸、止血芳酸、立止血等）和（或）血液制品（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等），必要时加压输血。
4.迅速、准确处理并维持生命体征平稳。空安瓿或药瓶留下待抢救结束后备查。纠正酸碱平衡失调，及时抽取血气分析。观察并准确评估出血量、尿量、补液量，观察补液速度和输血情况。
文件标题
麻醉科手术患者术中大出血应急流程
文件编号
43
适用范围
麻醉科
制定部门/科室
拟稿人
审核人
1.目的：患者术中大出血应急处理流程
2.参考文献床麻醉管理与技术规范（第二版）
3.名词定义：无
4.内容
4.1.应急流程
1.评估周围血管情况和已开放静脉通道。迅速建立多条静脉通道，尽快补充液体。要求巡回护士尽快配血、取血，输注血液制品。必要行深静脉置管输液，应先快后慢，避免过快、过多引起心力衰竭和肺水肿等并发症。
麻醉科常见有创操作规程
麻醉科常见有创操作规程一、中心静脉穿刺常规（一）适应症：１、各类重症休克、脱水、失血和容量不足者。
２、心肺功能不全者。
３、各类心血管手术及其他大而复杂的手术。
４、大量输血和换血疗法。
５、长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法。
６、外周静脉穿刺艰难者。
（二）禁忌证：１、血小板减少或者其他凝血机制严重障碍者，避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。
有条件者可在超声引导下实施。
２、局部皮肤感染者应另选穿刺部位。
３、血气胸患者应避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。
（三）中心静脉置管途径：首选颈内静脉，其次为股静脉、颈外静脉及锁骨下静脉（四）深静脉穿刺操作常规：１、患者评估：适应症，有无相对禁忌症，凝血功能，胸片，评估胸部颈部解剖结构。
２、签署知情允许书。
３、准备用物：深静脉穿刺包，2％利多卡因，肝素钠等。
４、操作方法：摆体位、定位、常规消毒铺巾，根据不同部位选择操作方法。
具体如下：（１）、颈内静脉穿刺操作方法优点；最常用的中心静脉插管途径之一。
穿刺和插管较容易成功，损伤胸膜和动脉几率较小，相对安全。
缺点：穿刺时体位要求较严格（头低位），对心力衰竭、肺水肿、哮喘等不能平卧的患者不适宜。
导管及接头固定在患者颈部，颈部活动受限。
颈内静脉解剖：从颅底颈静脉孔穿出，进入颈血管鞘，及颈内和颈总动脉伴行。
上段：位于胸锁乳突肌内侧、颈内动脉后方。
中段：位于胸锁乳突肌两个头的后方，颈内和颈总动脉的后外侧。
下段：位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉的前外侧，最后及锁骨下静脉汇集成头臂静脉。
注意：因为：左侧颈内静脉及锁骨下静脉汇集处，另有粗大的胸导管汇入。
所以：若行左侧穿刺，易损伤胸导管。
颈内静脉穿刺最好选右侧（其胸导管细小，损伤机会小）穿刺路径前侧、后侧和中间路径三种，以中间路径最常用。
中间路径：由于颈内静脉下段位于胸锁乳突肌两个头之间的三角间隙内，解剖标志明显，且在颈总动脉的前外侧下行，穿刺时不易损伤动脉，故此为最佳部位。
主动脉夹层手术麻醉
① 浓缩红细胞、血浆：推荐人体血容量的1/2
② 新鲜冰冻血浆（FFP）：推荐10-15/ kg
③ 血小板：推荐5-10人份
④ 冷沉淀：推荐20-40单位
询证医学证据表明：血制品准备不足是早期患者麻醉手术死
亡的重要原因。
主动脉夹层手术麻醉
麻醉诱导与维持
麻醉诱导：原则是维持稳定的血流动力学状态。
① 推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用 ② 避免高血压及血压显著波动，维持收缩压100~120 mmHg ③ 维持心率在术前基础水平，避免呛咳
主动脉夹层手术麻醉
主动脉夹层病理生理特点
主动脉通道功能严重受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形 成双腔主动脉。
主动脉通道功能丧失：
冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等血管断流 肾重要脏器缺血
心、脑、
主动脉夹层手术麻醉
主动脉夹层病理生理特点
心脏压塞、心律失常等心脏 并发症
B
A
循环衰竭
主动脉夹层破裂
C 心、脑、肾等
☆研究表明快速大量的出血 血液性缺氧、循环性缺氧， 是患者多脏器损伤的重要病理生理基础。
失血的补充：大量失血期间要维持必要的血容量、血红蛋 白和凝血因子。
主动脉夹层手术麻醉
主动脉夹层手术麻醉
麻醉管理重点
失血的 补充量
FFP：每单位FFP可使成人增加2%-3% 的凝血因子，使用10-15ml/kg的FFP， 就可维持30%的凝血因子，达到正常凝 血状态。
多器官缺血
主动脉夹层手术麻醉
主动脉夹层手术麻醉
主动脉夹层手术麻醉
主动脉夹层手术麻醉
主动脉夹层手术麻醉
麻醉前访视与评估
1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型。 2.血压状况、高血压的控制程度。 3.重要脏器受累程度, 尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等 器官的受损程度。 4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。
麻醉医师资格分级授权管理制度与程序、各种手术麻醉授权申请表、考核表
绥阳县人民医院关于印发“麻醉医师资格分级授权与再授权管理制度”的通知麻醉科手术室：为加强医院麻醉技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强我院各级麻醉医师资格分级授权管理，根据《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定我院“麻醉医师资格分级授权管理制度”。
同时，为加强麻醉操作权限化管理，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理，制定“麻醉医师能力评价与再授权制度及程序”，现一块印发给你们，请科室负责人根据通知要求，积极组织，仔细学习，认真落实。
医务科二〇一三年四月二十五日麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级ASA分级标准：第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。
3、新开展项目、科研手术。
4、参考手术分级目录（2011版）。
二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。
所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。
2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
麻醉分级授权管理制度
麻醉分级操作规定一、助理医师在各级医师指导下担任一定范围的麻醉工作，如神经阻滞麻醉(包括臂丛、腰丛、颈丛)，部分推管内麻醉(包括腰麻、骶管、胸腰段硬膜外麻醉)，部分全身麻醉(包括普外、妇产、泌尿、骨、耳鼻喉、口腔、整形等科手术的各种全身麻醉法)和气管插管术。
二、低年住院医师[(大学毕业后从事麻醉工作三年以内) 独立或指导助理医师进行上述各种麻醉操作和管理，掌握术中常规监测技术以及输血补液。
初步掌握心、肺复苏术。
三、高年住院医师(大学毕业后从事麻醉工作三年以上)除低年住院医师的内容外，逐步掌握高位硬膜外麻醉，部分开胸手术的麻醉(包括食管、纵隔、肺的手术)，脑外科脑膜瘤、听神经瘤等手术的麻醉。
部分特殊病例的麻醉(如柯兴氏综合征、胰岛细胞瘤等)，支气管及双腔管插管技术。
在上级医师指导下操作部分心脏手术麻醉、低温麻醉、控制性低血压麻醉。
熟悉术中各种监护技术，掌握心、肺、脑复苏术。
四、主治医师主治医师是手术麻醉的中坚力量，如人员编排合理，应采用主治医师负责制度，指导助理医师及住院医师进行上述各种麻醉操作和管理，独立操作病危、疑难病例的麻醉。
掌握各种特殊病例的麻醉(如嗜铬细胞瘤、肾移植术等)，心脏直视手术的麻醉。
掌握术中各种监护技术，熟练掌握心、肺、脑复苏术。
五、正、付主任医师指导各级医师操作比较疑难病例的麻醉及解决各级医师麻醉操作意外，开展有关麻醉的新方法及新技术。
麻醉与镇痛医师分级授权制度目录(一) 麻醉与镇痛病人的分类(二) 麻醉与镇痛医师级别(三) 各级医师麻醉与镇痛权限(四) 麻醉与镇痛审批程序(五) 麻醉与镇痛审批权限(六) 特除手术麻醉与镇痛审批权限(七) 附录麻醉与镇痛医师分级授权制度细则【一】麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻...>>针对此问题，我想直接在线咨询专家（点击咨询）<<目录(一) 麻醉与镇痛病人的分类(二) 麻醉与镇痛医师级别(三) 各级医师麻醉与镇痛权限(四) 麻醉与镇痛审批程序(五) 麻醉与镇痛审批权限(六) 特除手术麻醉与镇痛审批权限(七) 附录麻醉与镇痛医师分级授权制度细则【一】麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I~V级ASA分级标准是：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
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大血管手术的麻醉第一节胸、腹主动脉瘤手术的麻醉【概述】胸、腹主动脉瘤是指因胸、腹主动脉中层损伤，主动脉壁在管腔内高压血流冲击下形成局部或广泛性的永久扩张。
病因为先天性主动脉发育异常(如Marfan 综合征)、动脉粥样硬化、创伤和感染等。
病理学分类包括夹层动脉瘤、真性动脉瘤和假性动脉瘤。
麻醉处理要求充分了解病理生理、熟悉复杂的手术过程，掌握血流动力学剧烈变化的处理方法，同时要具有单肺通气、体外循环(深低温停循环)、重要脏器(脑、肾等)和血液保护等方面的临床经验。
动脉瘤的病理生理变化取决于病变的部位、性质和程度，以及涉及到的重要脏器及其并发疾病，其主要病理生理变化如下。
1. 动脉瘤增大和破裂动脉瘤逐渐增大，随时可因血压的突然升高而破裂，导致死亡。
2. 主动脉瓣关闭不全、左心功能不全根部动脉瘤多伴有主动脉瓣关闭不全，可累及冠状动脉。
3. 周围脏器的局部压迫压迫神经、支气管等。
4. 压迫近端血压增高尤其是夹层动脉瘤，可以导致左、右或上、下肢体的血压差别很大。
5. 粘连、血检形成和栓塞6. 重要脏器供血障碍累及到主动脉弓及其分支引起大脑缺血，累及肾、肠系膜动脉造成肾功能障碍和肠坏死等。
手术方法及潜在问题包括：1. 升主动脉瘤采用胸骨正中切口，根据主动脉瘤病变的不同、是否累及瓣膜或瓣环，行单纯升主动脉置换、升主动脉和主动脉瓣置换加冠状动脉移植、升主动脉置换加主动脉瓣成形等不同术式。
升主动脉夹层的患者，切开主动脉根部，明确内膜撕裂的部位，切除包含内膜撕裂的主动脉，缝合真腔与假腔的边缘部分，用一段人工血管替代切除的主动脉。
升主动脉或股动脉插管、右心房或股静脉插管建立体外循环。
2. 主动脉弓部采用胸骨正中切口，根据病变情况的不同，行全弓或半弓移植术。
因手术方式的不同，术中供应脑部血管被部分或完全阻断，借以切除动脉瘤或主动脉弓夹层的节段。
多数病例经股动脉插管行深低温停循环(DHCA)，部分病例经右腋动脉插管行深低温停循环和选择性脑灌注。
3. 胸、降主动脉瘤采用左侧第4、5肋间胸部切口，阻断病变近端及远端，切开主动脉，用人工血管置换病变部分。
部分病例需要在体外循环下进行，目的在于保证远端灌注及近端解压，通过股静脉插管入右心房或左心房直接插管引流，环路内应用氧合器与否决定于引流血是否为氧合血，血液引流到体外泵内，通过股动脉或其他插管部位灌注阻断以远的主动脉。
4. 腹主动脉瘤腹部正中切口，充分显露动脉瘤后，解剖近端瘤颈和双侧骼动脉并上带，分别阻断瘤体近端和双侧髂动脉，切开动脉瘤，选择适当的分叉血管置入。
5. 手术并发症出血、神经系统并发症(偏瘫、截瘫)、假性动脉瘤、肾功能不全、呼吸功能不全、乳糜胸等。
【麻醉处理】1. 常用技术(1) 常温阻断技术：用于非体外循环下全弓置换术，和阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉或腹主动脉手术。
(2) 常规体外循环(股动脉一右房插管)：用于主动脉根部和升主动脉手术。
(3) 部分体外循环(股一股转流)：用于弓降部以远的近端可阻断的胸、腹主动脉手术。
(4) 深低温停循环(右腋动脉一右心房、股一股转流)：用于弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术。
2. 升主动脉瘤麻醉处理(1) 监测。
病变和手术操作往往累及右锁骨下动脉，须行左桡动脉或股动脉部位监测血压。
高龄或心功能不良、伴有严重系统性疾病者，可放置Swan-Ganz导管。
在升主动脉瘤较大时放置TEE探头要格外慎重，以防瘤体不慎破裂。
鼻咽温度探头要正确到位，以便对脑温有准确的评估。
(2) 降温与复温。
升主动脉瘤手术多采用低温体外循环，如果累及主动脉弓则需要深低温停循环。
如采用股动脉插管，降温与复温会较慢。
(3) 涉及到冠状动脉的手术要特别注意有无心肌缺血，尤其在脱离体外循环困难时，要严密观察心电图的变化。
3. 主动脉弓部手术麻醉处理(1) 监测。
如果无名动脉或左锁骨下动脉未被累及，可选择左、右桡动脉穿刺置管；如果均已累及，须同时行股动脉置管监测血压边口果对动脉压力有任何怀疑，检查主动脉根部压力作对照。
选择性采取必要的脑监测措施。
(2) 多数病例需要采取深低温停循环和选择性局部脑灌注技术，须将鼻咽温度降至15～22°C，取头低位和头部冰帽，使用必要的脑保护药物，避免使用含糖溶液等。
4. 胸降主动脉瘤麻醉处理(1) 监测：阻断近端主动脉时可能累及左锁骨下动脉，用右桡动脉或肱动脉置管监测阻断处以上的血压，同时监测阻断部位以下的血压(股动脉或足背动脉置管)。
对心功能欠佳者，可放置Swan-GanZ导管。
注意尿量，尤其对涉及肾动脉手术者。
(2) 单肺通气：为便于外科术野显露、肺保护、提高手术的安全性，通常采用双腔气管插管行单肺通气，尽管左侧双腔管容易操作、到位率高，但建议使用右侧双腔管，因为瘤体常常压迫左主支气管。
手术结束时在充分吸痰后可将双腔管换成单腔气管导管，以利于术后呼吸管理。
(3)主动脉阻断：主动脉阻断所引起的病理生理改变与许多因素有关，包括阻断水平、心功能状态、阻断近端和远端的侧支循环血容量、交感神经系统活性及麻醉药物和技术等。
①阻断近段血压显著增高，远端明显低血压，阻断远端的平均动脉压仅为近端的10%～20%。
阻断的位置越高，血流动力学波动越大，对生理干扰也大。
可导致急性左心衰竭、灾难性脑血管意外(脑动脉瘤破裂)、肾血流量和脊髓血流量下降及内脏器官缺血。
②高位阻断时由于动脉血管床的急剧减少，外周血管阻力急剧升高，同时肝、脾等内脏器官血供减少，体内儿茶酚胺升高，导致肝、脾等内脏储血池收缩，血容量重新分布，由阻断远端转移到阻断近端。
③处理措施。
由于胸主动脉阻断是对循环系统稳定的最大挑战，应减轻后负荷、维持正常的前负荷、保证冠状动脉血供。
为保证阻断远端脏器的灌注，应维持阻断近端较高水平的平均动脉压。
(4) 主动脉开放①主动脉开放引起的血流动力学改变主要取决于阻断水平、阻断时间、血容量等。
以低血压最常见，原因有阻断远端反应性充血、手术野血液的大量丢失导致相对或绝对低血容量、外周阻力的突然下降等，从缺血组织中冲洗出来的乳酸、氧自由蒸、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子的毒性等。
②处理措施包括补足血容量、纠正酸中毒，暂时停止麻醉和停用扩血管药物，必要时给予缩血管药物，使血压回升至一定水平.缓慢开放主动脉。
如果出现严重低血压，可用手指夹闭主动脉、重新阻断，再补充更多血容量。
(5) 重要器官的保护措施脊髓保护措施①限制阻断时间。
②低温。
③保持远端灌注。
④脑脊液引流。
⑤药物，如巴比妥类药、糖皮质激素、钙通道阻断药、氧自由基清除剂和镁离子等。
⑥加强脊髓缺血的监护。
脑保护措施①低温。
②限制深低温停循环时问。
在12～15℃时脑部停循环的安全时间仅30～45min。
③选择性脑逆行灌注。
④选择性脑正行灌注。
通过右腋动脉或左颈总动脉插管，以10～15ml/(min·kg)的流量向脑部供血，维持灌注压在40～60mmHg。
⑤药物，如硫喷妥钠、丙泊酚、糖皮质激素、钙通道阻断药、氧自由基清除剂、镁离子和利多卡因等。
肾脏保护措施①低温②选择性肾脏动脉灌注③药物，如甘露醇、襻利尿药、多巴胺[3～5ug/(kg ·min)〕等。
第二节肺动脉内膜剥脱术的麻醉【概述】肺动脉内膜剥脱术是治疗慢性栓塞性肺动脉高压的最有效手段。
慢性栓塞性肺动脉高压是由于肺动脉内反复栓塞和血栓形成而造成的肺动脉高压(平均肺动脉压≥25mmHg)。
可由急性肺动脉栓塞演变而成，也可因下肢静脉血栓等反复栓塞肺动脉所致。
1. 慢性肺栓塞导致右心室压力负荷增加，右心室显著扩张、肥厚，右心室收缩功能减低。
2. 右心室扩大造成三尖瓣瓣环扩大，三尖瓣反流，有效右心室排血量减少。
3. 扩张的右心室使室间隔左移，致使左心室舒张功能受损，左心排血量减低。
4. 肺动脉血栓内膜剥脱术在深低温间断停循环下进行。
在血栓起始部位的肺动脉内膜和中层之间剥离到亚肺段水平。
5. 手术可引起再灌注肺损伤、神经系统并发症和反应性肺动脉高压.。
【麻醉处理】麻醉处理的基本原则是维护右心功能、改善肺的气体交换和氧合功能、降低肺动脉压力及肺血管阻力、避免增加肺动脉压及损害右心功能的因素。
同时注意脑及肺的保护。
1. 麻醉诱导及维持。
以依托咪酯、咪达唑仑、芬太尼类药物复合诱导，应特别警惕药物对循环的影响。
2. 监测。
常规监测ECG、桡动脉压及中心静脉压。
大部分情况下需要放置Swan-Ganz导管，监测肺动脉压、连续心排血量(CCO)和混合静脉血氧饱和度(SvO2)等，以便更全面地观察病人的血流动力学指标及氧供耗情况。
TEE在术中可用以评价右心功能。
3. 体外循环。
预充以胶体液(血浆和血浆代用品)为主。
手术需要在深低温停循环或深低温低流量下完成。
4. 由于病人术前就有右心功能不全，术中尤其是停体外循环后一般须使用正性肌力药。
5. 联合使用肺血管扩张药，降低肺动脉压，改善右心后负荷。
6. 积极纠正缺氧和酸中毒，术中适当过度通气，维持PaCO2<35mmHg。
7. 脑保护。
肺动脉栓塞范围广泛者，需要在深低温低流量或深低温停循环下施行手术，易导致脑损伤。
建议尽量缩短停循环或低流量时间，停循环的时间不宜过长，以20～25min为宜。
恢复流量灌注期间使静脉血氧饱和度达75%以上。
8. 肺保护措施(1) 限制液体入量，体外循环预充液中增加胶体含量，复温时超滤和利尿，停机后输人血浆或人清蛋白。
(2) 机械呼吸时用PEEP。
严重肺出血的病人，有时机械呼吸难以适应机体气体交换和氧合的需要，须改用手控通气。
手控通气时采取大潮气量，高气道压(40～50cmH2O)，在吸气末停顿，以增加吸气时间使气体较好氧合和交换。
术后机械呼吸应使SaO2>95%，PaCO2<35mmHg。
早期须吸入高浓度氧(80%～100%)，同时给予PEEP 5～10cmH2O。
(3) 必要时纤维支气管镜吸引。