肺动脉血栓内膜剥脱术的手术配合
动脉导管未闭合并慢性肺动脉血栓栓塞的外科治疗
常用药 ，但氯胺酮无 肌松 作用 ，也不 抑制 内脏 反射 ，给术 中及 术后 的麻 醉管理带来很大 困难 。具有拟 交感作用 ，易引起循 环 系统兴奋 ，使血压升高 ，心率加快 ，而单独使用 氯胺酮 的不 良反 应更 突出 。麻醉后恶 心呕吐发生率高 （３３％ ～４４％ ），术后 苏 醒延迟 ，有时 呈烦 燥 不安 。右美 托 咪 啶为高 新 型高 选择 性
【摘要 】 目的 探讨 动脉 导管未闭合并慢性肺动脉血栓栓 塞的外科 治疗疗 效。方法 回顾性 总结 ２０１０年 １ 月至 ２０１３年 ６月间 ９例 动脉 导管未闭合并慢性肺动脉血栓栓 塞患者的诊 治过程和 临床 经验 。患者均在 深低 温低 流量或停循 环下行动脉导管缝 闭或动脉 导管 结扎 术 ，肺动脉 切 开取 栓 术或 内膜剥脱 术 ，术 中持 续泵入 前列地 尔。 结果 术后 １例 因急性 灌 注肺 死 亡 ，其余 ８例 均存 活顺 利康 复 出院，肺 动脉 压 下 降 ３１～４５ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ： ０．１３３ ｋＰａ）；术后 随访 ２个月 一３年 ，Ｉ临床 症状均有 减轻 、无 明显 并发 症 ，活动 能力均 有 明显提 高，未见 复发病 例。 结论 动脉 导管未闭合并慢性肺动脉血栓栓塞 的外科 治疗能有效 的降低肺动脉 高压 ，缓解 临床 症状 ；围术期 处理 好肺再 灌注损伤 、肺 水肿 等并发 症是确保疗效的关键。
【关键词 】 动脉 导管未闭 ；肺动脉 高压 ；血栓栓塞 ；外科 手术
动脉导管未 闭 （ｐａｔｅｎｔ ｄｕｅｔｕｓ ａ￣ｅｒｉｏｓｕｓ，ＰＤＡ）是第 三大常 见 的先天性心脏病 ，但在 成人少 见… ，其合 并慢 性肺 动脉血 栓 栓塞则更为 罕见 ，相关报道较少 。本研 究对动脉 导管未 闭合并 慢性肺动脉血栓栓塞 的手术 治疗进 行探索 ，现将我 院手术 治疗
PE的治疗
介入治疗方法
导管内溶栓
导管血栓捣碎术
局部机械消散术
球囊血管成型术 腔静脉滤器置入术 电解取栓术 负压吸引取栓术
导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓
与外周静脉溶栓相比具有以下特点： 将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血 凝块溶解 局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较 高静脉药物浓度相同的疗效 局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时 导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落 一项研究对比了肺动脉内溶栓与外周静脉溶栓，证实两种途 径均可迅速、有效地降低肺动脉压及改善肺循环，疗效及大 出血副作用在两组间无显著差别。 因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。针对 有较高出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂 量选择有待进一步研究。
抗凝治疗并发症及处理
出血：最常见并发症，其危险同抗凝强度有关， INR大于3.0时出血更常见。 处理措施：
停药
口服或注射维生素K（1~2mg）拮抗。 如果病人严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜 血浆或凝血酶原复合物。 皮肤坏死：最重要的非出血性副作用，发生于治疗
第一周，与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。
肺动脉栓塞的治疗
江苏省徐州医学院附属医院心内科
潘德锋
定 义
肺栓塞：外源性栓子或来自静脉及右心系统的 内源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起心肺循环 障碍的临床病理生理综合征。 肺梗死：发生肺出血或坏死者。肺梗死多发生 在较大栓子阻塞肺动脉24~48小时，支配病灶 的支气管动脉同时受损的情况下。 肺栓塞中发生肺梗死者不足10%。
抗凝治疗
抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发
常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林 抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标APTT、PT及血 常规，明确是否存在禁忌症 抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素 对于存在暂时性危险因素复发率低的病人，3~6个月 对于第一次发作后无预知的危险因素的病人，6个月
手术后常见并发症的预防和处理规范实施方案
手术后常见并发症的预防和处理规范实施方案一）病因：术后切口感染是指手术切口处出现细菌感染。
其主要原因是手术切口处未能彻底清洁，手术器械或切口周围的皮肤等部位存在细菌，或手术中操作不规范，切口周围组织受到损伤，容易感染。
二）临床表现：手术切口处出现红肿、疼痛、渗液等炎症表现，有时伴有发热、寒战等全身症状。
严重的切口感染可导致切口裂开、脓肿形成等并发症。
三）防治措施：手术前应对手术切口周围的皮肤进行彻底清洁消毒，手术中应注意操作规范，避免切口周围组织受到损伤。
术后应及时更换敷料，观察切口情况，如有感染迹象应及时处理。
对于高危患者，可预防性应用抗生素。
三）防治措施：术前应评估病人的营养状况和手术风险，对高危人群应加强术前准备。
手术时应注意缝合技术，选择适当的缝线和缝合方法，避免局部张力过大。
术后应加强监护，及早发现切口裂开的迹象，及时处理。
对于完全性裂开的切口，应立即进行手术处理，对于部分性裂开的切口，可以采取保守治疗，如局部湿敷、口服抗生素等。
同时，加强营养支持，促进切口愈合。
切口感染和裂开是术后并发症中比较常见的两种，对于手术后的病人来说，早期发现和及时处理非常重要。
预防措施包括术前准备、手术操作技术的精细、加强术后处理和营养支持等方面，可以有效降低发生率。
对于已经发生的感染和裂开，应及时进行治疗，避免病情进一步恶化。
患者及家属了解术后疼痛的可能性、程度和处理方法，提高他们的心理预期和应对能力；2、术中使用多模式镇痛技术，如静脉镇痛、硬膜外镇痛、神经阻滞等，以减轻术后疼痛；3、术后尽早给予镇痛药物，根据疼痛程度及时调整剂量和给药方式，以达到有效控制疼痛的目的；4、采用非药物治疗措施，如冷敷、热敷、按摩、放松训练等，缓解疼痛和焦虑；5、加强术后康复训练，提高患者身体素质和自我康复能力，促进术后早期康复。
对于已确定手术时间的患者，术前指导非常重要。
需要了解每个患者的个性、职业、文化修养等因素，并针对性地解除患者的思想顾虑。
动脉栓塞术后护理常规
动脉栓塞术后护理常规一、疾病概念动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流停顿在口径相似的动脉内，造成血流障碍。
动脉栓塞主要由血栓造成，此外，肿瘤、空气、脂肪等异物也可能成为栓子。
二、病因病理发病原因和机制尚不完全清楚，高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等，是易患因素。
发病机制主要有以下几种学说：①内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。
②动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚：③血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位(如股动脉的内收肌管裂口处)，造成的慢性机械性损伤。
主要病理表现为内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血桂形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。
闭塞病变大致可分为：主-髂型、股-腘型、以及累及主-髂动脉及其远侧动脉的多节段型。
患肢发生缺血性病变，严重时可引起肢端坏死。
三、临床表现栓塞常在下肢的动脉分叉处。
其典型表现可概括为5“P”，即疼痛、苍白、无脉、感觉异常和麻痹。
具体的临床表现取决于栓子的大小及栓塞部位和平面。
大者可引起双下肢严重缺血、坏死，临床症状较重。
小的甚至可无症状。
疼痛是最早出现的症状。
是由栓塞部位动脉痉挛和近端动脉内压升高引起的疼痛。
开始疼痛位于动脉的栓塞处。
以后疼痛平面略下移并波及栓塞平面以下的整个肢体。
栓塞部位以下的动脉搏动消失，患肢皮肤苍白，后又变为花斑状。
患肢皮肤温度降低，触诊可感知变温带，并可根据变温带来估计动脉栓塞的部位。
由于周围神经缺血，在栓塞的远端肢体呈袜套形的感觉丧失区，在近端有感觉过敏区，感觉减退的平面一般低于栓塞平面。
在栓塞一定时间后，患肢可出现麻痹，表现为手或足下垂，提示已发生坏死。
四、诊断鉴别鉴于本症为全身性疾病，所有病人均需作详细检查：①一般检查：血脂测定、心电图、心功能检查等。
②无创伤性血管检查：超声多普勒血流检查及节段动脉压测定、电阻抗容积描记或光电容积描记等，了解患肢的血流状况。
肺动脉高压讲解课件
控制体重
保持适当的体重，避免过度肥 胖给心脏和肺脏带来额外负担 。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入，以降低 对肺动脉高压的负面影响。
家庭护理与康复
定期监测
定期监测血压、心率、 血氧饱和度等生理指标 ，以及病情变化和症状
控制情况。
合理用药
遵医嘱按时服药，不随 意更改药物剂量或停药
，以保持病情稳定。
避免诱发因素
详细描述
包括肺动脉分支狭窄球囊扩张术、肺动脉瓣狭窄切开术等，这些手术方法适用于特定的病因和病情，需要根据患 者的具体情况进行选择。
04
肺动脉高压的生活方式与护理
生活方式调整
健康饮食
保持低盐、低脂、高蛋白的饮 食习惯，多摄入新鲜蔬菜和水 果，减少油腻和辛辣食物的摄
入。
适量运动
根据身体状况进行适量运动， 如散步、慢跑、太极拳等，以 增强心肺功能和免疫力。
其他药物
总结词
辅助治疗，缓解症状，提高生活质量
详细描述
除了上述三大类药物外，还有一些其他药物如利尿剂、强心剂等，可以辅助治疗 肺动脉高压，缓解患者症状，提高生活质量。这些药物在治疗过程中需要根据患 者的具体情况进行个体化的选择和应用。
其他药物
适用人群
适用于各种类型的肺动脉高压患者。
不良反应
部分患者可能出现电解质紊乱、心律 失常等不良反应。
总结词
抑制环磷酸腺苷降解，扩张 肺血管，降低肺动脉压力
详细描述
磷酸二酯酶抑制剂通过抑制 环磷酸腺苷的降解，增加细 胞内环磷酸腺苷的浓度，松 弛血管平滑肌，扩张肺血管 ，降低肺动脉压力。这类药 物对于慢性血栓栓塞性肺动 脉高压的疗效较好。
适用人群
适用于慢性血栓栓塞性肺动 脉高压的患者。
肺动脉高压典型病例分享与疑难病例讨论
病例二：肺栓塞导致的肺动脉高压
总结词
该病例为一名老年男性，因下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞和肺动脉高压，病情危重，需紧急救治。
详细描述
患者因长期卧床导致下肢深静脉血栓形成，血栓脱落随血液循环进入肺部，引起肺栓塞。患者出现呼 吸困难、胸痛、咯血等症状，肺动脉压力急剧升高。经过紧急溶栓、抗凝等治疗，患者病情得到控制 。后续治疗中，患者还需接受肺动脉内膜剥脱术等手术治疗，以降低肺动脉压力。
03
疑难病例讨论
病例一：复杂先天性心脏病导致的肺动脉高压
总结词
该病例为一名年轻女性，因复杂先天性心脏病导致肺动脉高压，病情严重且复杂，需进行多学科联合治疗。
详细描述
患者患有法洛四联症，这是一种常见的先天性心脏病，包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚 等症状。随着病情发展，患者肺动脉压力逐渐升高，出现呼吸困难、乏力等症状。经过心内科、心外科等多学科 专家会诊，决定进行手术治疗。术后患者恢复良好，肺动脉高压得到有效控制。
02
这些治疗方法可以作为药物治疗 和手术治疗的辅助手段，根据患 者的具体情况选择合适的治疗方 法。
05
总结与展望
当前治疗现状与挑战
治治疗和手术治疗。药物治疗是 基础，主要针对肺动脉高压的发病机制 进行治疗，包括抑制内皮素、前列环素 等。介入治疗和手术治疗则针对特定类 型的肺动脉高压，如先天性心脏病等。
病例三：慢性血栓栓塞性肺动脉高压
总结词
该病例为一名中年男性，因慢性血栓栓塞性肺动脉高压导致右心衰竭，病情严重且治疗 难度大。
详细描述
患者长期处于高凝状态，反复出现下肢深静脉血栓形成和肺栓塞。随着病情发展，肺动 脉压力逐渐升高，出现右心衰竭症状。患者接受过多种药物治疗，但效果不佳。经过多 学科专家会诊，决定进行肺动脉内膜剥脱术和右心导管消融等手术治疗。术后患者恢复
肺动脉经导管溶栓术、血栓清除术
5、质量控制措施病人术区皮肤的无菌准备及术前应用抗生素；严格保持手术室的无菌状态；手术操作必须轻柔，减少组织创伤，尽量争取缩短手术时间，在伤口缝合前，用生理盐水反复冲洗伤口；在标准的肝素抗凝之前及时有效的减轻肺动脉机械阻塞可以有效的防止右心衰、低血压、休克的发生而对大面积肺栓塞的治疗是极其有利的。
6、疗效判定标准和评估方法
1.每例术后随访2-5年。2.按Harris评分系统对治疗效果进行评估并计算优良率，与同期采用传统治疗方法治疗的病例进行对比研究。3.统计术后并发症发生率并与同期采用传统治疗方法治疗的病例进行对比研究
7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（方法、疗程、疗效、费用等方面）
介入治疗技术的优越性有创伤小、起效快、死亡率低，最明显的优点在于经导管可以同时行肺动脉造影、导管内碎栓、取栓和溶栓，并放置下腔静脉滤过器以防止再发肺栓塞，即肺栓塞的诊断、治疗、预防可以经一根管进行操作。只要及早作出正确诊断，严格掌握适应证，应用理想的经导管栓子祛除装置，介入治疗急性肺动脉栓塞有广阔的应用前景。
2、适应证
1.有抗凝或溶栓禁忌பைடு நூலகம்；
2.经溶栓等积极内科治疗无效；
3.出现严重低血压、心源性休克、晕厥、心脏骤停、或严重的呼吸困难、发绀及难以纠正的低氧血症，超生提示右室后负荷增加和或肺动脉高压病人；
4.全身状况差难以耐受外科手术、或有开胸手术禁忌症；
5.肺动脉平均压低于6.67 kpa。
3、禁忌证
1.年老体弱，不能耐受手术者。2.严重糖尿病病人。
统计术后并发症发生率并与同期采用传统治疗方法治疗的病例进行对比研究7与其他医疗技术治疗同种疾病的比较方法疗程疗效费用等方面介入治疗技术的优越性有创伤小起效快死亡率低最明显的优点在于经导管可以同时行肺动脉造影导管内碎栓取栓和溶栓并放置下腔静脉滤过器以防止再发肺栓塞即肺栓塞的诊断治疗预防可以经一根管进行操作
肺动脉高压的症状和治疗方法
避免长时间暴露于高海拔、低氧环境，以及某些工业化学物质等有害因素。
日常护理方法
保持健康的生 活方式：戒烟、 限酒、合理饮 食、适量运动
等
定期进行体检： 早期发现肺动 脉高压，及时
治疗
避免长时间久 坐：适当活动， 减轻下肢静脉
前列环素：增加细 胞内环磷酸腺苷浓 度，扩张血管，降 低肺动脉压力
内皮素受体拮抗剂 ：拮抗内皮素收缩 血管作用，降低肺 动脉压力
磷酸酯酶抑制剂： 抑制磷酸酯酶活性 ，扩张血管，降低 肺动脉压力
手术治疗
肺动脉血栓内膜剥脱术 肺动脉瓣置换术 肺移植术 肺动脉分支狭窄球囊扩张术
介入治疗
定义：通过导管等器械对肺动脉进行干预，以降低肺动脉压力的治疗方法。 适用范围：适用于中重度肺动脉高压患者，可缓解症状、改善生活质量。 优势：创伤小、恢复快、疗效显著。 注意事项：需在专业医生指导下进行治疗，定期复查。
血液中肺动脉和主动脉的血红 蛋白含量
血液中白细胞计数和分类
血液中血小板计数和凝血功能
心电图检查
用于检测心脏电活动的异常
有助于早期发现肺动脉高压和评估 病情严重程度
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肺动脉高压患者的心电图可能出现 P波增高或右束支传导阻滞等异常 表现
是肺动脉高压诊断的重要辅助手段 之一
压力
注意保暖：避 免感冒和肺部 感染，加重病
情
注意事项
定期进行体检， 及早发现肺动脉 高压症状
保持健康的生活方 式，包括合理饮食、 适量运动和戒烟限 酒
对于有肺动脉高压 家族史的人群，应 加强监测和关注
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肺动脉血栓内膜剥脱术的手术配合
摘要目的总结慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者行肺动脉血栓内膜剥脱术的手术配合要点。
方法7例慢性栓塞性肺动脉高压患者为研究对象，建立体外循环行肺动脉血栓内膜剥脱术，总结手术配合要点。
结果7例患者行肺动脉血栓内膜剥脱术均取得成功，术后恢复良好。
结论提前了解、熟悉手术操作步骤，术中与术者密切配合，充分准备，有效的心肌保护，是手术成功的关键。
关键词肺动脉血栓；内膜剥脱术；手术配合
肺動脉血栓内膜剥脱术是目前认为可以治疗慢性栓塞性肺动脉高压的最有效方法之一[1]。
肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
大部分急性肺动脉栓塞患者经及时治疗后，可恢复正常肺循环，未能得到有效治疗或反复发作的慢性肺动脉栓塞患者则会出现肺动脉高压，称之为慢性栓塞性肺动脉高压[2，3]。
本院心脏外科在2013年8月～2017年3月，先后为7例慢性栓塞性肺动脉高压患者行肺动脉血栓内膜剥脱术，患者恢复良好，现手术配合报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料本院心脏外科2013年8月～2017年3月收治的7例慢性栓塞性肺动脉高压患者为研究对象，其中男3例，女4例，年龄43～63岁，中位年龄50 岁，病史1～19个月，患者出现胸痛、呼吸困难来本院就诊，经CT等检查诊断为急性肺动脉栓塞，合并有Ⅰ型呼吸衰竭。
入院内科治疗，给予抗凝、溶栓，患者的症状未缓解，活动耐力严重下降，患者活动后气促明显，吸氧治疗，血氧饱和度均低于正常，超声心动图提示合并有严重的肺动脉高压，右心室扩大明显，CT提示肺动脉内仍有血栓。
患者均确诊为继发于肺动脉栓塞的慢性栓塞性肺动脉高压，内科治疗效果不理想，决定进行外科手术：肺动脉血栓内膜剥脱术。
1. 2 手术配合
1. 2. 1 术前护理术前1 d做好术前访视，参加病例讨论，熟悉病情和手术方法。
手术当天，患者麻醉前，做好心理护理，减轻患者心理负担，消除紧张、恐慌心理。
1. 2. 2 器械准备术前备好心脏常规器械包，检查各种仪器设备，保证运行良好，准备带吸引装置、细小而长的剥离器。
1. 2. 3 手术药物和血液准备备常规的血管活性药物、止血药物、术前配好同型血液。
1. 2. 4 手术过程和配合患者平卧位，心前区垫一小枕，气管内插管，患者的桡动脉、颈内静脉穿刺置管，监测动脉压和中心静脉压，留置导尿管监测尿量。
取胸骨正中切口开胸，打开心包。
常规行主动脉、上下腔静脉插管，充分游离左右肺动脉至段级肺动脉。
建立体外循环后降温，阻断主动脉、心脏停跳后，在升主动脉和上腔静脉之间的右肺动脉行纵切口，探查右肺动脉，准备小刮匙，首先清除肺动脉内的残留血栓，使用带吸引装置的又长又细的剥离子，仔细剥离增厚的肺血管内膜，沿各级肺动脉依次剥离至亚肺段的肺动脉内膜，因支气管动脉回血会影响操作视野，手术采用深低温停循环，待温度降至20℃后停循环，停循环时间<15～20 min/次，2次停循环间隔时间≥15 min[4]，以避免术后出现神经功能障碍。
手术先行右肺动脉内膜剥脱，再探查左肺动脉，行左肺动脉内膜剥脱，剥脱范围和方法同右侧肺动脉，用5-0血管缝线缝合肺动脉切口，同时复温，恢复血流量。
心脏自动复跳，辅助循环，患者生命体征平稳后，停止体外循环，拔除各种插管，鱼精蛋白中和肝素，常规止血、放引流管，关胸，接闭式水封瓶。
术后患者送回监护室。
2 结果
7例患者的手术均十分顺利，平均手术时间480 min；主动脉阻断时间155 min；停循环平均3次，共45 min；术后返监护室均予以呼吸机辅助呼吸，早期给于降肺动脉高压治疗和预防肺再灌注损伤，术后给予强心、利尿、营养心肌、止血抗感染，常规予以华法林抗凝治疗等处理。
术后复查胸部CT和超声心动图，显示肺动脉内膜平整，均未见残留肺动脉血栓，肺血流通畅，各级肺动脉显影良好。
出院后随访最长2年，最短2个月，均未出现明显胸闷或呼吸困难症状，表示活动耐力较术前改善，生活质量较术前明显改善。
3 讨论
3. 1 肺动脉栓塞的复杂性肺动脉栓塞是一类严重的、高致死率的心血管疾病[5]，手术较复杂，手术操作有一定的难度，体外循环中要深低温停循环，尤其要注意脑保护[6]，术前在手术床上放置加温毯，以辅助患者体表升温，术前麻醉医生常规为患者放置漂浮导管，监测术中肺动脉压。
3. 2 防血栓栓塞的再形成与复发术后应予抗凝治疗，具体方法与急性肺栓塞术后相同。
3. 3 防止再灌注肺水肿停止循环限于20 min内，此时多可完成一侧手术，恢复循环8～10 min使混合静脉血氧饱和度（SvO2）恢复达90%～93%[7]，而后再停止循环行对侧手术，避免术后出现神经功能障碍。
3. 4 注意观察尿量，保持水电解质的平衡术中定期做血气分析，保持各指标在正常范围内，由于术中大量吸引肺内回流的血液，使血液破坏严重，注意观察尿量及其颜色，加强利尿[8-10]。
必要时血液超滤。
综上所述，肺动脉内膜剥脱术是治疗慢性栓塞性肺动脉高压的最有效方法
之一。
手术可以有效降低患者的肺动脉压力，改善患者生存和生活质量。
手术中外科医师的娴熟技术，和手术室护士术前对病情充分了解，术中集中精神，配合熟练，准备充分，和麻醉医生、体外循环医生，加强沟通配合，发挥团队精神，正确使用各种药物，术后严密监护和治疗是提高手术效果的关键。
参考文献
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[10] 吴永波，吴清玉，郭少先，等. 肺动脉血栓内膜剥脱术的围手术期处理. 中国循环杂志，2000，15（5）：300-301.。